二甲资料--整形美容科

二甲资料--整形美容科 津市市人民医院二级甲等医院复评任务分解(整形美容科) 二、的项目分类 (一)基本标准 适用于所有二级综合医院(含县医院)。 (二)核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有?标志。 (三)可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 三、评审表述式 (一)评审采用 A、B、C、D、E 五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。 (二)标准条款的性质结果 A B C D 优 秀 良 好 合 格 不合格 有持续改进，成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章，未执行 PDCA PDC PD 仅 P 或全无 评分的制定遵循 PDCA 循环原理，P 即 plan，D 即 do，C 即check，A 即 act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。 表 2 标准条款的性质结果 四、评审结果 表 3 第一章至第六章评审结果 第一章至第六章基本标准 核心条款 项目类别 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级 甲等 ?90% ?60% ?20% 100% ?70% ?20% 乙等 ?80% ?50% ?10% 1O0% ?60% ?l0% 四、应急管理 1.4.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。 评审标准 评审要点 考评办法 【C】1.各级各类人员了解国家1.4.1.1 【查阅资料】(时限为1个年度) 有关法律、法规和各级政府制遵守国家法1、组织职工培训国家有关法律、法规和各级政府律、法规，严定的应急预案的内容。 制定的应急预案的资料。 格执行各级2.医院明确在应对突发事件中2、医院明确相关部门与人员在应急工作中承担的政府制定的应发挥的功能和承担的任务。 责任与任务的文件。 应急预案，主 3、医院制订的响应政府相关应急预案的实施方案。 3.根据卫生行政部门指令承担要承担本县 4、医院应急响应与完成相关指令性任务(医疗救域内突发公突发公共事件的医疗救援。 援、突发公共卫生事件防控)的资料。 共事件的医4.根据卫生行政部门指令承担【访谈调查】向卫生行政部门了解，医院应急机制疗救援和突突发公共卫生事件防控工作。 的响应情况，评价医院相关工作完成情况。 发公共卫生 5.有完备的应急响应机制。 事件防控工 【查阅资料】(时限为2个年度) 作。 1、医院对职能部门管理人员与相关科室人员进行 【B】符合“C”，并 应急管理培训的资料。 2、医院参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事1.有主管职能部门负责应急管 件防控工作的完整资料。 理工作，相关人员熟悉应急预 【访谈调查】询问职能部门有关管理人员(2名)案以及医院的执行流程。 处置突发公共卫生事件的应急预案与工作流程，以 2.有参与突发事件医疗救援和及组织、协调医疗救护的相关工作要求，知晓率 突发公共卫生事件防控工作的100%。 【跟踪核实】医院提供案例说明医院接受卫生行政完整资料。 部门指令，完成突发公共卫生事件医疗救援与突发 公共卫生事件防控工作的情况。 【A】符合“B”，并1.评审前 【跟踪核实】(时限为3个年度) 三年中对参与的每件重要医疗医院提供案例说明医院通过对参与的每一例医疗 救援(三人以上)或突发公共救援或防控工作进行总结与分析，不断改进医院的 卫生事件防控工作均有总结分应急管理工作。 析。 2.对存在缺陷与问有持续改 进措施，有成效(用案例说明)。 评审标准 评审要点 考评办法 【查阅资料】(时限为1个年度) 1.4.4.2 1、医院制订的医院发生停电事件医院有停电事件的应急 总体预案。 对策。 2、医务、护理、后勤部门提供的 部门应急预案。 【C】 3、医院开展的针对局部停电的演1.有停电的医院总体预案和主要部门应练资料(图片、影像)。 急预案。 【现场核查】 1、核查医院应对停电的预供电设2.明确应急供电的范围、实施应急供电施设备。 的演练，确保手术室、ICU 等主要场所2、医院应急供电范围实施应急供 电与照明的设备设施。 应急用电。 3、随机抽查病区设置的应急照明3.配备充分的应急设施，如各个病区都灯。 设臵有应急用照明灯。 【访谈调查】 1、询问手术室、ICU等病区的医4.员工都应知晓停电时的对策程序。 师、护士各2名，了解对停电时应5.供电部门24小时值班制，有完整的交急对策与程序的知晓度，知晓率接班记录。 100%。 2、询问3个病区的医护人员1名， 了解对相关应急预案和对策程序 知晓度，知晓率100%。 【查阅资料】(时限为2个年度) 1、医院备置的应急发电装置与线【B】符合“C”，并 路进行检查维护和带负荷试验的1.对本院备臵的应急发电装置与线路要记录(至少每月1次)。 定期进行检查维护和带负荷试验，并有2、职能部门与后勤维修部门对建 筑或设备设施接地系统、大型设备记录。 与计算机机房等重要部门、重点设2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成备应急启动系统进行常规维护、检的停电有应急措施。 查记录(至少每月有1次)。 3、医院制订的突发火灾、雷击、3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、 风灾、水灾造成的停电的应急预医技科室大型设备、计算机网络系统等案。 【现场核查】现场检查手术室、重要部门的接地有常规维护记录。 ICU、医技科室大型设备、计算机 网络系统等重要部门的接地设施 (至少查3处)，符合有关要求， 符合率100%。 【查阅资料】(时限为3个年度) 1、医院供电部门的排班表、交接 班记录、应急处置记录。 【A】符合“B”，并 2、职能部门的检查记录、督促整1.有停电及应急处理的完整记录，记录改报告、整改效果评估报告。 【跟踪核实】医院提供案例说明，时间精确到分，有处理人员的签名。 医院制订的应急突发停电事件预2.有主管职能部门的督导检查和持续改案具有可行性，能紧急启动应急发进资料。 电装置，保障重点单位供电，未出 现任何不良后果。 1.4.5 合理进行应急物资和设备的储备。 评审标准 评审要点 考评办法 1.4.5.1 【C】 【查阅资料】(时限为1个年度) 制订应急物资和设备储1.有应急物资和设备的储1、医院应急物资和设备储备计划。 备计划，且有严格的管理 2、医院制订的应急物资和设备管理制备计划。 制度及审批程序，有适量 度、审批程序。 应急物资储备，有应对应2.有应急物资和设备的管3、储备的应急物资和设备目录。 急物资设备短缺的紧急理制度、审批程序。 4、应急预案和设备使用登记本。 供应渠道。 5、医院与供应商签订的紧急供应协议3.有必备物资储备目录， (包括品种、到位时间、付款方式等)。 有应急物资和设备的使 用登记。 【B】符合“C”，并 【查阅资料】(时限为2个年度) 1.应急物资和设备有定期1、应急物资和设备自查、维护的记录维护，确保效期，自查有(至少至月1次) 2、职能部门的检查记录，整改报告。 记录。 【现场核查】 2.现库存的储备物资与目1、核查库存储备物资是否与目录相符录相符，有适量的药品器(至少有7天量的药品器材、生命复 苏设备、消毒药品器材与防护用品)。 材、生命复苏设备、消毒 2、抽查有使用有效期限的药品10件，药品器材与防护用品，有有效期内100%。 水与食品的储备。 3.有主管职能部门监管记 录。 【模拟演练】从医院与供应商签订的【A】符合“B”，并 紧急供应协议中,抽取2个品种,通知与供应商之间有应急物供应商紧急调用,是否能在协定的时 资和设备紧急供应的协间内到位,符合率100%。 议。 保障患者合法权益 2.6.1 医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。 评审标准 评审要点 考评办法 【C】 【查阅资料】(时限为1个年度) 1.有保障患者合法权 1、医院制订的保障患者合法权益的相益的相关制度并得到关制度。 落实。 2、医院制订的病情、诊断、医疗措施 2.医务人员尊重患者和医疗风险告知书文本。 的知情选择权利，对患3、职能部门的检查记录、与 整改效果评估报告。 者进行病情、诊断、医 【访谈调查】询问3名医务人员(医、疗措施和医疗风险告护、技各1人)，了解其对患者权益、知的同时，能提供不同2.6.1.1 知情告知等方面要求的知晓度，知晓率 的诊疗方案。 100%。 患者及其近亲属、授权委 3.医务人员熟知并尊 托人对病情、诊断、医疗重患者的合法权益。 措施和医疗风险等具有【B】符合“C”，并 【访谈调查】随机在2个临床科室，共1.患者或近亲属、授权知情选择的权利。医院有询问4名患者或家属，了解其对病情、 委托人对医务人员的诊断、医疗风险和医疗措施等方面的知相关制度保证医务人员告知情况能充分理解晓度，知晓率100%。 履行告知义务。(?) 【现场核查】随机抽取4份住院10天并在病历中体现。 以上的在架住院病历，查看相关告知是2.职能部门对上述工否落实，病程记录中是否有相关告知内作进行督导、检查、总容记录，符合率100%。 结、反馈，有改进措施。 【跟踪核实】医院提供案例说明，医院 在保障患者及家属对病情、诊断、医疗 【A】符合“B”，并 措施和医疗风险等方面有知情权和选 择权等方面所做的工作，所取得的成持续改进有成效。 效。 2.6.2 主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。 评审标准 评审要点 考评办法 【C】 1.医务人员在诊疗活 动中应当向患者说明 病情和医疗措施。需要 实施手术、特殊检查、【查阅资料】(时限为1个年度) 特殊治疗的，医务人员1、实施手术、特殊检查、特殊治疗的 应当及时向患者说明告知书(同意书)。 医疗风险、替代医疗方2、医院对相关告知程序、内容等方面 所作出的规定与考评办法。 案等情况，并取得其书 3、职能部门每半年对相关规定、制度面同意;不宜向患者说执行情况的考核结果与处理意见。 2.6.2.1 明的，应当向患者的家 属或授权委托人说明，向患者、家属或授权委托 说明内容应有记录，并人说明病情及治疗方式、 取得其书面同意。 特殊治疗及处置，并获得2.相关人员熟悉并遵 其同意，说明内容应有记循上述要求。 【B】符合“C”，并 【跟踪核实】从职能部门的检查记录中录。 抽了1个事件，评价职能部门的督查整职能部门对上述工作 改效果与成效评估。 进行督导、检查、总结、 反馈，有改进措施。 【跟踪核实】医院提供案例说明医院在 知情告知方面的工作效果，定期了解患 者或亲属对工作的满意度，采取的持续 【A】符合“B”，并 改进措施，使知情告知达到预期的效 果。 持续改进有成效。 【访谈调查】随机在2个临床科室，共 询问4名患者或家属，了解其对知情告 知内容的知晓，知晓率90%。 2.6.3 开展实验性临床医疗(临床人体试验)应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。 评审标准 评审要点 考评办法 【查阅资料】(时限为1个年度) 【C】 2.6.3.1 1、医院制订的实验性临床医疗管理办1.有开展实验性临床法。 开展实验性临床医疗应医疗管理的相关制度。 2、实验性临床医疗管理审核流程与考 核办法。 2.有开展实验性临床严格遵守国家法律、法规 3、实验性临床医疗管理的资料，做到医疗的审核程序。 及部门规章，有审核管理一案一档，有明确的管理责任人，实行3.实验性临床医疗实全程管理。 程序，并征得患者书面同行个案全程管理。 4、查看实验性临床医疗知情同意书。 意。 4.参与实验性临床医5、实验性临床项目评估报告(每年至 少1次)，整改报告和整改效果评估报疗的患者均能签署知 告。 情同意书。 【查阅资料】(时限为2个年度) 1、明确实验性临床医疗监管机构的文 件。 【B】符合“C”，并 2、职能部门全程监督检查的原始材料1.患者和近亲属、授权及阶段工作报告。 委托人充分参与诊疗3、患者和近亲属签署的知晓同意书。 决策。 【现场核查】抽查2例实验性临床医疗 盖历: 2.有独立的监督部门 1、核查相关告知、知情同意是否落实。 对相关的实验性临床2、病历记录中有无患者及亲属对相关医疗进行全程监督，并告知内容表达意见的报告。 有效履行职责。 3、按规定需要进行伦理审查的，有无 医院伦理委员会的审核报告与过程监 督意见书。 【跟踪核查】核查相关档案资料，符合【A】符合“B”，并 相关规定要求。 实验性临床医疗项目【访谈调查】医院提供案例说明，医院档案资料完整，对监管对实验性临床医疗项目实行严格监管，情况有评价，有整改措对发现的问题，落实整改措施，并持续施与持续改进。 改进相关工作，取得了一定的成效。 六、保障患者合法权益 2.6.4 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 评审标准 评审要点 考评办法 【C】 1.有保护患者隐私权的相【查阅资料】(时限为1个年度) 关制度和具体措施。 1、医院制订的保护患者隐私权的相关制度。 2.有尊重民族习惯和宗教2、医院对医务人员进行相关培训的资料。 2.6.4.1 信仰的相关制度和具体措3、职能部门的投诉记录本，无一起因泄露患施。 保护患者的隐私权，尊重者隐私而引发的投诉或纠纷。 3.医务人员熟悉相关制【访谈调查】询问5名医务人员(医、护、民族习惯和宗教信仰。 度，了解不同民族、种族、技、管理、后勤各1名)，了解其对相关制度、国籍以及不同宗教患者的措施的知晓度，知晓率100%。 不同习惯。 4.医护人员自觉保守患者 隐私，除法律规定外未经 本人同意不得向他人泄露 患者情况。 【查阅资料】(时限为2个年度) 【B】符合“C”，并 1、职能部门检查记录、年度总结报告。 1.能尽量满足患者特殊合2、医院相关会议记录，对患者提出的合理要理的需求。 求，进行专题研究，对能满足的特殊需求，2.有完善的保护患者合法限期落实解决。 权益的协调处臵机制。 3、医院建立保障患者合法权益投诉处置机制3.有主管职能部门监督检的文件、规定。 查。 【跟踪核实】医院提供案例说明，医院在保 【A】符合“B”，并 护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰 有监管情况分析评价，有方面所采取的措施，通过持续改进，工作得 整改措施与持续改进。 到进一步落实。 2.6.5 医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。 评审标准 评审要点 考评办法 【C】 【查阅资料】(时限为1个年度) 1.对医务人员进行维护患者合法权1、医院制订的投诉管理办法。 益、知情同意以及告知方面培训。 2、医院投诉管理部门与人员职责。 2.医务人员掌握告知技巧，采用患者3、医院投诉处理流程图。 易懂的方式进行医患沟通。 4、职能部门(或投诉接待机构)的投诉处理 3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、记录。 特殊诊疗(如化疗)或输血、使用血5、医院主要领导每月听取投诉情况汇报的记 液制品、贵重药品、耗材等时履行书录。 面知情同意手续。 6、设诉处理档案。 2.6.5.1 【现场核查】 医院针对医务人1、核查投诉接待室。 员开展维护患者2、查看医院制订的“首诉负责制”的落实情合法权益、医患况与处置投诉工作实施程序(可抽取1个案沟通等培训，相【B】符合“C”，并 例，观看录像和记录，并追踪受理、接待、关医务人员能够相关医务人员能够知晓并遵循。 答复、处理过程)。 知晓并遵循。 3、抽查临床、医质(各1个)科室的首诉记 录本，查看记录的职能部门的检查情况，以 及提出的改进措施与效果评价。 【跟踪核实】医院提供案例说明，医院实行 【A】符合“B”，并 “统一受理、分类处理”，根据投诉反映的情 有主管职能部门监督检查医务人员遵况，认真查找工作中存在的问题，及时督促 循的情况。 整改，较妥善地处理了投诉，并杜绝了娄似 问题的发生。 2.8.1 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。 评审标准 评审要点 考评办法 【C】 1.有咨询服务台，专人服 务，相关人员应熟知各服 【查阅资料】(时好为1个年度) 务流程。 1、医院制订的门急诊咨询服务人员2.有医院就诊指南或医 的工作职责、服务流程。 院建筑平面图，并有清 2、医院编印的最新就诊指南。 晰、易懂的医院服务标 3、医院配置的辅助用轮椅，推车等识。 设备清单。 3.有说明患者权利的图 【现场核查】 文介绍资料。 1、现场查看就诊接待、引导、咨询4.有便民设施(如残疾人服务场地、设施、标识、指南、平面无障碍设施及辅助用轮图等，符合评会标准要求。 椅、推车、饮水、电话、2、随机抽查20名医院职工是否按规健康教育宣传以及为老定佩戴标识，佩戴合格率100%。 年人、有困难的患者提供3、医院服务标识是否清晰，易懂。 导医和帮助的服务)。 4、查看相关就诊指南，说明患者权5.有通畅无障碍的救护利的图文介绍资料。 车通道，适宜的供患者停5、查看停车、无障碍通道、电梯服放车辆的区域。 务。 2.8.1.1 6.如有电梯应有服务管6、查看警示标示。 理人员。 为患者提供就诊接待、引 7.医院工作人员佩戴标 导、咨询服务。 识规范，易于患者识别。 【跟踪核实】 1、从职能部门的工作检查记录(或【B】符合“C”，并 整改意见书)中随机抽取1个案例，1.有卫生、清洁、无味、追踪其督促整改经过及整改效果评 估。 防滑的卫生间，包括专供 2、跟踪1名门诊患者，了解“首问残疾人使用的卫生设施。 负责制”落实情况，符合率100%。 2.实行“首问负责制”。 【访谈调查】询问1名咨询台工作人3.有预防意外事件的措员，了解其对服务流程、医院布局、施与警示标识。 科室设置、服务设施等方面的知晓 度、知晓率100%。 【A】符合“B”，并 1.职能部门对上述工作【跟踪核实】医院提供案例说明，医进行督导、检查、总结、院通过加强就诊接待与咨询服务，为反馈，有改进措施。 患者就诊提供方便，提高了患者对医2.持续改进有成效，病人院满意度。 满意度提高。 2.8.2 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。 评审标准 评审要点 考评办法 【C】 1.有明显的识别与路【现场核查】现场查看路径标识是否符 径标识，尤其与急救相合规范要求,标识即时维护,标识完好 关的科室与路径。 率、准确率为100%。 【查阅资料】(时限为1个年度)查看2.标识用字规范、清 指定职能部门的检查记录。 楚、醒目，导向易懂。 2.8.2.1 3.有指定部门监管。 急诊与门诊候诊区、医技【B】符合“C”，并 根据服务区域功能或部门、住院病区等均有明【现场核查】现场查看标识与实际指向 或内容是否相符，符合率100%。 路径变化，及时变更标显、易懂的标识。 识。 【A】符合“B”，并 【访谈调查】询问4名就诊患者(门诊、 住院各2名)。了解其对标识所指方向标识与服务区域功能与内容是否明白，借助路径标识能否最 或路径完全相符。 快到达目的地，满意率?95%。 2.8.3 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。 评审标准 评审要点 考评办法 【C】 【现场核查】现场抽查候诊设施、病房环境、 1.医院建筑布局符合患者就诊流程要求卫生设施及保洁情况、床单元设施及环境保洁、 和医院感染管理需要。 安全管理等，与有关规范要求的符合率?95%。 2.门诊工作区满足患者就诊需要，有配【访谈调查】 备适宜座椅的等候休息区。 1、询问20名就诊患者(门诊、住院各10名) 3.有候诊排队提示系统。 对医院环境、保洁、安全等方面的满意率? 4.有整洁宁静的住院病房，实际占地面90%。 积满足住院诊疗要求。 2、询问医院职工(10人)对保安、物业工作2.8.3.1 5.有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及满意率?90%。 就诊、住院的环防滑扶手装臵。 【查访资料】(时限为1个年度) 境清洁、舒适、6.有安全、舒适的病房床单元设施和适1、查看医院建筑布局图、门诊分区与流程图。 安全。 宜危重患者使用的可移动病床。 2、查看病房每年实际占地面积图。 7.有安全管理、保洁管理措施。 3、查看病床单元设施一览表。 【访谈调查】 1、询问20名就诊患者(门诊、住院各10名)【B】符合“C”，并 对医院环境、保洁、安全等方面的满意率?对医院环境状况有巡查、维护措施，保95%。 障就诊住院环境处于良好状态。 2、询问医院职工(10人)对保安、物业工作 满意率?95%。 【访谈调查】 1、询问20名就诊患者(门诊、住院各10名) 【A】符合“B”，并 对医院环境、保洁、安全等方面的满意率 100%。 医疗用房达到国家综合医院建设标准。 2、询问医院职工(10人)对保安、物 业工作满意率100%。 八、就诊环境管理 2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。 评审标准 评审要点 考评办法 【查阅资料】(时限为1个年度) 1、医院制订的职业行为规范中有明确的保护患 者隐私的相关规定。 2、投诉登记本，没有涉及侵犯患者隐私的投诉。 【C】 3、查询卫生行政部门的投诉记录，没有涉及侵有私密性良好的诊疗环境，在犯患者隐私对医院的投诉。 患者进行暴露躯体检查时提【现场核查】 供保护隐私的措施。 1(现场查看是否设有保护患者隐私的区域和设 施。 2、核对投诉登记，没有漏记、误记投诉的现象。 2.8.4.1 3、查看2个诊室，有主动保护患者隐私的措施。 有保护患者的隐私设【B】符合“C”，并 【现场核查】 施和管理措施。 1.多人病室各病床之间有间隔1、现场查看病房床位布置符合符合有关规定，设施。 符合率100%。 2.有私密性良好的医患沟通及2、每个病区至少设有1间私密性良好的谈话室。 知情告知场所。 【跟踪核实】从职能部门的检查记录(或整改通3.职能部门对上述工作进行督知书)中随机抽取1个案例，追踪到科室、病区导、检查、总结、反馈，有改的整改情况，整改符合率100%。 进措施。 【跟踪核实】医院提供案例说明，医院采取保护【A】符合“B”，并 患者隐私的措施，为患者就诊提供安全与方便，持续改进有成效。 提高了患者对医院满意度。 2.8.5 执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。 评审标准 评审要点 考评办法 【C】 【查阅资料】(时限为1个年度) 2.8.5.1 1.有执行《无烟医疗机构1、医院制订的控烟、禁烟规定，考评奖惩制执行《无烟医疗机构标准标准(试行)》及《关于 度、实施办法。 (试行)》及《关于 20112011 年起全国医疗卫生2、医院有成立的禁烟组织机制、制订的工作年起全国医疗卫生系统全系统全面禁烟的决定》的计划、具体措施，检查情况通报。 计划和具体措施。 【现场核查】 面禁烟的决定》。 2.有禁止吸烟的宣传教育1、现场查看禁烟标识是否符合要求。 计划并组织实施。 2、在门诊、病区等场所摆放的健康教育资料。 3.有禁止吸烟的醒目标【访谈调查】询问2名有吸烟史的住院患者， 识。 了解医务人员对其进行相关健康教育的情 4.对有吸烟史的住院患者况，了解其对吸烟危害的知晓率100%。 进行戒烟健康教育。 【访谈调查】询问控烟监督员(1名)，了解【B】符合“C”，并 医院所提供的戒烟咨询服务及服务的方式，开展多种形式的戒烟咨询其对相关职责、提供的服务内容知晓率服务。 100%。 【A】符合“B”，并 【现场】按照《无烟医疗机构标准(试行)》 达到无烟医院标准。 进行评价，达到无烟医院要求。 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 3.3.1 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 评审标准 评审要点 考评办法 【C】 【现场核查】(时限为1个年度) 1.有手术患者术前准备的相关管1、医院制订的患者术前准备的相关。 理制度。 2、科室相关制度落实情况的自查总结。 2.择期手术患者在完成各项术前3、职能部门的检查，评估记录，整改意见和整改效 检查、病情和风险评估以及履行知果评估报告。 情同意手续后方可下达手术医嘱。 【现场核查】 【B】符合“C”，并 随机抽取(2个外科病区，每个病区抽1例)2例次3.3.1.1 1.各科室对本科制度的执行力有日手术的患者(重点是三类、四类择期手术)，检查有手术患者 监管与评价。 术前检查、病情和风险评估、知情告知完成情况。 术前准备的 2.术前准备制度落实，执行率【现场核查】抽取职能部门检查记录中发现有问题，相关管理制 ?95%。 并提出了整改意见的1个案例，跟踪其整改效果及度。 改进情况。 【现场核查】随机抽取(2个外科病区、每个病区抽 1例)2次例次日手术的患者(重点是三类、四类择【A】符合“B”，并 期手术)，分别询问管床的主治、经治医师，测试对职能部门对上述工作进行督导、检患者术前检查、病情和风险评估，以及患者与家属查、总结、反馈，有改进措施。 心理状态的知晓度，知晓率100%。 3.3.2 有手术部位识别标示制度与工作流程。 评审标准 评审要点 考评办法 【C】1.有手术部位识别标示【现场核查】(时限为1个年度) 3.3.2.1 相关制度与流程。对标记方1、医院制订的手术部位识别标示管理的相关制度、流程有手术部位 法、标记颜色、标记实施者及与监督检查办法。 识别标示相 患者参与有统一明确的规定。 2、职能部门的检查、评价记录、整改意见和整改效果评关制度与流 2.对涉及有双侧、多重结构估。 程。 (手指、脚趾、病灶部位)、3、抽查2个病区与手术室的相关工作记录。 多平面部位(脊柱)的手术时， 对手术侧或部位有规范统一 的标记。 3.患者送达术前准备室或手 术室前，已标记手术部位。 【现场核查】随机查看手术室准备手术患者(查3个手 术间)，核对手术标记是否符合相关规定，与患者术式要【B】符合“C”，并 求的部位是否相符，符合率100%。 涉及双侧、多重结构、多平面【现场核查】查看2个外科病区科室记录中反映职能部手术者手术标记执行率门现场检查的记录，从记录中抽取1个案例，核对其发?95%。 现问题的真实、客观性，提出的整改意见是否有利于改 进工作，整改落实的效果。 【A】符合“B”，并 【现场核查】随机抽取(2个外科病区)4名医师(主治、职能部门对上述工作进行督经治各1名)，分别询问涉及双侧、多重结构、多平面手导、检查、总结、反馈，有改术患者，如何实施手术标记，知晓率100%。 进措施。 3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 评审标准 评审要点 考评办法 【C】 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录: (1)第一步:麻醉实施前:三方按《手术安全核查 表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、【现场核查】(时限为1个年度) 手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安1、手术安全核查与手术风险评估全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建制度与流程。 立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血2、手术安全核查人、复核责任人3.3.3.1 情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 的职责、考核办法与责任追究办有手术安全 (2)第二步:手术开始前:三方共同核查患者身份法。 核查与手术 (姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，3、手术室的相关记录单。 风险评估制 并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由4、职能部门的检查、评价记录、度与流程。 手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 整改意见和整改效果评估报告。 (?) (3)第三步:患者离开手术室前:三方共同核查患5、职能部门每季度对手术核查、者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中手术风险评估执行情况检查的报用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，告。 检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去 向等内容。 3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 4.手术安全核查项目填写完整。 【现场核查】 1、随机查看手术室(查3个手术 间)实施“三步安全核查”的情 况(随机性核查手术安全核查环 节的相关内容)，并对2台实施的【B】符合“C”，并 手术风险进行再评估，符合率1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术100%。 室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，2、核对2台实施的手术安全核查正确操作和正确病人。 单的项目填写是否正确、完整、2.手术核查手术风险评估执行率?95%。 符合率100%。 【现场核查】查看职能部门的检 查记录，抽取发现存在问题的1 个案例，评价其提出整改意见是 否落实，整改效果是否满意。 【现场核查】从手术室登记本中【A】符合“B”，并 抽取1个时间段的手术(三类、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，四类择期手术)患者的病历50份，有改进措施。 核对手术核查、手术风险评估单、 执行率100%，差错率为0。 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 3.4.1 按照《医务人员手卫生规范》，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手 卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 评审标准 评审要点 考评办法 【现场核查】(时限为1个年度) 【C】 1、手卫生管理相关规章制度、实施规范。 1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。 2、手卫生设备和设施配置的清单与配置2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便说明。 捷。手卫生依从性?60%。 3、职能部门的检查、评价记录、整改意3.4.1.1 见与整改效果的评估报告。 按照手卫生【现场核查】核查医院内5处手卫生设规范，正确配施设备及用品、配置情况，符合有效、置有效、便捷【B】符合“C”，并 齐全、使用便捷与预防医院内感染的要的手卫生设1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进求，符合率100%。 备和设施，为行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【现场核查】随机抽查职能部门对病区、执行手卫生2.手卫生依从性?70%。 医技科室、门诊诊室的检查、评价记录，提供必需的针对所发现的问题及提出整改意见(抽1保障与有效项)进行评估，整改效果满意。 的监管措施。 【现场核查】随机抽取4名医院职工(含【A】符合“B”，并 保洁员、送餐员)，观察洗手的程序、时手卫生依从性?95%。 间是否符合手卫生规范，手卫生依从性 95%。 3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。 评审标准 评审要点 考评办法 【C】 【现场核查】(时限为1个年度) 1.对员工提供手卫生培训。 1、手卫生相关知识培训资料。 2.有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科2、职能部门的检查、评价记录、整改意洗手#操作规程#等)的宣教、图示。 见和整改效果评估报告。 3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%。 【现场核查】 1、抽查手术室、新生儿病室在岗医务人3.4.2.1 员(不论专业、职位)各1名，观察洗医护人员在手、消毒的过程，手卫生正确率100%。 临床诊疗活【B】符合“C”，并 2、查看有关场所(不少于3个地点)的动中应严格1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总手卫生宣教、图示。 遵循手卫生结、反馈，有改进措施。 3、随机抽查2名医务人员(不论专业、相关要求。2.洗手正确率?90%。 岗位)，观察洗手过程、洗手正确率?(?) 90%。 4、现场核查职能部门对手术室、新生儿 病室的检查、评价记录，评估手卫生规 范程度是否逐步提高。 【现场核查】随机抽查2名医务人员(不【A】符合“B”，并 论专业、岗位)，观察洗手过程，洗手正不断提高洗手正确率，洗手正确率?95%。 确率?95%。 六、临床“危急值”报告制度 3.6.1 有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。 评审标准 评审要点 考评办法 【C】 【现场核查】(时限为1个年度) 1.有临床危急值报告制度1、医院制订的临床危急值报告制度与工作流程。 制度与工作流程。 2、医技部门(含临床实验室、病理、医学影像部门、电生 2.医技部门(含临床实验理检查与内镜、血药浓度监测等)“危急值”项目目录。 3.6.1.1 室、病理、医学影像部门、3、职能部门组织相关讨论的会议记录，制定相应措施，更根据医院实电生理检查与内窥镜、血 新和完善“危急值”报告的制度、流程。 际情况确定药浓度监测等)有“危急值”4、检验、影像科室追究踪和总结“危急值”报告的临床追“危急值”项项目表。 踪和总结(每月1次)。 目，建立“危3.相关人员熟悉并遵循上5、职能部门对“危急值”报告制度有效性的年度评估报告，急值”管理制述制度和工作流程。 制定相关整改措施。 度与工作流【现场核查】从检验、影像科室提供的“危急值”的临床追【B】符合“C”，并 程。 踪报告(时限为评审周期内)中，抽取1个案例、评价“危根据临床需要和实践总结，急值”报告制度、流程、项目表的更新、完善情况。职能部更新和完善危急值管理制门是否组织相关会议(每季度至少1次)，根据临床需要和度、工作流程及项目表。 实践总结，讨论及项目表执行中存在的问题，更新“危急值” 报告制度、流程，完善项目表。 【现场核查】询问5名医务人员(医生、护士、检验、影像、 管理各1人)，了解其对危急值报告制度与工作流程知晓度， 知晓率100%。 【现场核查】职能科室安排有专人对全院“危急值”报告病 【A】符合“B”，并 例进行抽查随访，了解制度落实的有效性，实施年度评估报 职能部门定期(每年至少一告，医院以1个年度的评价报告为例，说明医院不断更新完 次)对“危急值”报告制度的善制度、流程，并根据医院实际调整目录，提高了“危急值” 有效性进行评估。 报告制度的有效性。 3.6.2 建立“危急值”评价制度。 评审标准 评审要点 考评办法 【现场核查】(时限为1个年度) 1、查看临床、医技科室(临床、医技各1个)的危急【C】 报告记录本。2、抽查1个临床科室对“危急值”项目1.医技部门相关人员知晓本部及内容的病例讨论记录本。 门“危急值”项目及内容，能【现场核查】 够有效识别和确认“危急值”。 1、抽查2个病区在架病历各2份，查看“危急值”报2.接获危急值报告的医护人员告与处置的情况，医师有追踪、处置的病程记录。 应完整、准确记录患者识别信2、查看危急值报告记录本(2个病区)中记录的2个息、危急值内容、和报告者的病例的出院病历(共4份)，核查与规范要求符合度，信息，按流程复核确认无误符合率100%。 后，及时向经治或值班医师报3.6.2.1 【现场核查】 告，并做好记录。 1、询问检验、影像科室在岗人员各1人，测试对本部严格执行“危3.医师接获危急值报告后应及门“危急值”项目及内容的知晓度，知晓率100%。 急值”报告制时追踪、处置并记录。 2、提问2个涉及所在部门的“危急值”项目，评价其度与流程。 有效识别和确认“危急值”的能力，合格率100%。 (?) 【B】符合“C”，并 【现场核查】 信息系统能自动识别、提示危1、查看医院信息系统是否能够自动识别、提示危急值急值，相关科室能够通过网络功能。 及时向临床科室发出危急值2、演示医技科室通过网络及时向临床科室发生危急值报告，并有语音或醒目的文字报告，有文字或语言提示音。 提示。 【A】符合“B”，并 【现场核查】医院提供案说明，网络系统具备自动监控 有网络监控功能，保障危急值功能，保障危急值能在规定的时间内报告、处置，并能 报告、处置及时、有效。 为责任追究和绩效考核提供依据。 三、医疗技术管理 4.3.1 医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。 评审标准 评审要点 考评办法 【C】 【查阅资料】(时限为1个年度) 1.医疗技术服务项目符合医院1、查看医院执业许可证。 执业许可证中诊疗科目范围要2、查看医院开展医疗技术服务项目清单。 求，并与功能任务相适应。 3、查看医院经卫生行政部门核准的医疗技术项目清单 2.有指定部门负责医疗技术管与审批材料。 理工作，有统一的审批、管理4、查看医疗技术管理委员会和负责医疗技术管理部门 流程。 的相关材料。 3.有禁用未经批准或已经废止 和淘汰的技术制度与程序。 4.3.1.1 【访谈调查】询问管理人员、医务人员各2名，测试依据法律法规 对医疗技术分级管理制度的内容，知晓率100%。 开展医疗技术【B】符合“C”，并 【查阅资料】(时限为2个年度)查看医院提供的职能服务，与功能1.管理人员和医务人员知晓医部门对医疗技术进行安全性、有效性和合理应用等方任务相适应。 疗技术管理要求。 面情况的检查与评估报告。 2.职能部门履行监管职责。 【现场核查】核查5名医务人员的医疗技术档案，档 案的内容符合有关规定。 【查阅资料】(时限为3个年度)查看医院提供的完整 【A】符合“B”，并 管理资料。 有完整的管理资料，无违法违【现场核查】向卫生行政部门核实，医院在评审周期 规开展医疗技术服务的记录。 内依法依规开展医疗技术服务，没有违法记录，年度 医疗执业不良行为记分?12分。 4.3.3 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。 评审标准 评审要点 考评办法 【查阅资料】(时限为1个年度) 【C】 1、医疗技术风险处置与损害处置预案和1.有医疗技术风险处臵与损害处置预案。 中止实施诊疗技术的相关规定。 2.有可能影响到医疗质量和安全的条件(如技2、实施诊疗技术管理规定的文件。 术力量、设备和设施)变异时，有中止实施诊3、职能部门的检查报告，督查整改的记疗技术的相关规定。 录。 4.3.3.1 【访谈调查】询问管理人员、医务人员有医疗技术各3名，测试对相关预案、职责、流程【B】符合“C”，并 风险预警机规定内容的知晓度，知晓率100%。 1.管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流制和医疗技【跟踪核实】从职能部门的检查报告中，程。 术损害处置抽取1个事例作为案例，追踪其检查的2.职能部门履行监管职责。 预案，并组织方法，提出的整改意见，及整改措施落实施。 实情况，整改执行率100%。 【现场核查】 1、抽查手术科室(1个)和ICU，核查【A】符合“B”，并 是否按照失效模式效果分析，对所开展有医疗技术风险预警机制。 的医疗技术或使用的抢救设施建立风险 预警值。 评审标准 评审要点 考评办法 【查阅资料】(时限为1个年度) 【C】 1、医院制订的新技术、新项目准入管理 1.有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、制度(包括立项、论证、审批等管理程 论证、审批等管理程序。 序)与新技术应用风险预警管理规定。 2.申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措2、新技术、新项目的相关技术档案资料。 施和风险处置预案。 3、医院制订的新技术应用风险处置预 案。 【现场核查】 【B】符合“C”，并 1、抽取医院的1项新技术，核查其管理、4.3.3.2 1.对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经评价的资料，评估其安全、质量、疗效有新技术准 济性进行全程追踪管理与随访评价。 与经济性是否达到相应的效果。 入与风险管 2.职能部门有完整的新技术档案资料，包括项2、抽取临床正在使用或推广的新技术、理。 目阶段总结与监管资料。 新项目(1项)，评价其准入、使用人员 资质，符合有关要求。 【跟踪核实】从职能部门的监督检查记 录中，抽取1个事例作为案例，追踪职【A】符合“B”，并 能部门的检查程序、内容与所发现的问职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管题，以及所采取的改提措施，评价医院理，确定新技术中止或转入常规技术。 在新技术使用监管上是否实施了动态管 理，所采取的措施是否有效、规范。 4.3.4 开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。 评审标准 评审要点 考评办法 【C】 1.有临床科研项目中使用医疗 技术的相关管理制度与审批程【查阅资料】(时限为1个年度) 序。 1、查看医院制订的临床科研医疗技术使用的相关管理 2.临床科研项目中使用医疗技制度与审批程序。 4.3.4.1 术应有充分的可行性与安全性2、抽查临床科研项目中使用医疗技术的可行性与安全有临床科研项论证、保障患者安全的措施和性论证报告。 目中使用医疗风险处臵预案。 3、制订的相关处置预案。 技术的管理制3.临床科研项目中使用医疗技4、医学伦理审批文件。 度与审批程术应有医学伦理审批。 5、抽查知情同意书。 序，充分尊重4.充分尊重患者的知情权和选 患者的知情权择权，签署知情同意书。 和选择权。 【B】符合“C”，并 【访谈调查】 1.医疗技术职能部门监管职责1、询问相关管理人员(2名)，测试对职责、制度、 明确，履行监管职能。 程序的知晓情况，知晓率100%。 2.相关人员知晓本部门、本岗位2、询问相关工作人员(2名)，了解其对本部门、本 开展的临床科研项目管理制度岗位开展的临床科研项目管理制度与管理要求的知晓 与审批程序的管理要求。 度，知晓率100%。 【跟踪核实】抽取1个使用了医疗技术的临床科研项【A】符合“B”，并 目，追踪了解其审批的过程及实施管理的情况，查看有全程追踪、阶段总结和结题 阶段总结、结题报告;并评价档案资料是否完整，调的效果评价，用以改进管理工 阅是否方便。 作，有完整的档案资料。 三、医疗技术管理 4.3.5 对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。 评审标准 评审要点 考评办法 【查阅资料】(时限为1个年度) 1、医院制订的高风险技术操作授权管理办法、审【C】 批程序。 1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊2、医院所开展的高风险诊疗技术项目目录。 疗等有创技术操作的卫生技术人员3、医院开展高风险技术操作授权的相关资料。 实行授权的管理制度与审批程序。 4、职能部门的检查报告、督查整改报告、整效果2.有需要授权许可的高风险诊疗技评估总结。 术项目的目录。 5、高风险医疗技术项目操作人员技能考核、能力4.3.5.1 评估及资质数据库。 对实施手术、【访谈调查】 麻醉、介入、【B】符合“C”，并 1、询问相关管理人员(2名)，了解其对所在岗位腔镜诊疗等1.职能部门履行监管职责，根据监管职责、制度等管理方面规定的知晓率、知晓率有创技术操情况，定期更新授权项目。 100%。 作的卫生技2.相关人员能知晓本部门、本岗位的2、询问从事技术操作的相关人员，了解其对所授术人员的授管理要求。 权的内容与技术风险要求的知晓度，知晓率100%。 权制度。(?) 3.抽查中无一例违反相关规定的行【跟踪核实】从职能部门的检查记录中，抽取1 为。 个更改授权项目，评价对高风险技术操作授权与 行为监管的有效性。 【现场核查】通过医院信息系统核查相关资料，【A】符合“B”，并 数据库内的信息及时进行了更新，抽查被授权的2有医疗技术项目操作人员的技能及名专业技术人员数据库的资料，定期进行了相关资质数据库，定期更新。 技能考核与能力资质评估。 五、住院诊疗管理与持续改进 4.5.1 由有资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。 评审标准 评审要点 考评办法 【查阅资料】(时限为1个年度) 【C】 1、医院制订的患者病情评估管理制度、操作1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与规范与程序。 程序，至少包括:患者病情评估的重点范围、2、全院具有法定评估资质医护人员名册。 评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、3、实施评估的医护人员的法定评估资质证记录文件格式等。 明。 2.实施评估的医务人员具备法定资质。 4.5.1.1 4、评估培训的相关资料。 3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培由具有法定5、职能部门的检查记录。 训。 资质的医务 人员为患者【现场核查】 【B】符合“C”，并 提供病情评1、抽查10份患者病情评估报告，评价对患1.依据患者病情评估的结果，为患者制訂诊估/诊断。 者诊疗方案制订的支持与参考价值。 疗方案提供依据和支持。 2、抽查职能部门的检查记录，评估督促整改2.职能部门对上述工作履行监管职责。 的措施是否适当、有效。 【跟踪核实】医院提供案例说明，医院在不 【A】符合“B”，并 断推出改进病情评估工作的措施，为患者提 持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。 供个性化、同质化的服务。 评审标准 评审要点 考评办法 【C】 【查阅资料】(时限为1个年度) 1.严格遵循临床检验、影像学检查、1、医院制订的临床检验、影像学检查、腔镜检查、 腔镜检查、各种功能检查、电生理、各种功能检查、电生理等检查的申请条件与检查 病理等各种检查项目的适应证。 适应证、禁忌证。 2.进行有创检查前，向患者充分说2、有创检查患者知情同意书。 明，征得患者同意并签字认可。 3、抽查2台大型设备检查阳性率分析评价报告。 3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及4、职能部门的检查记录与定期对临床检查适宜性 时进行变更与调整。对重要的检查、的分析评价报告。 4.5.2.2 诊断阳性与阴性结果的分析与评价 根据病情，选意见应记录在病程记录中。 择适宜的临【现场核查】抽查CT、MRI各20例检查资料，【B】符合“C”，并 床检查。 评价检查过程规范、拍摄部位正确完整、影片图有大型设备检查阳性率的定期分析像清晰、质量可靠、达到诊断要求，其阳性率均和评价。 ?70%。 【跟踪核实】从职能部门或科室提交的临床检验、 【A】符合“B”，并 影像学检查、腔镜检查适宜性分析与评价报告中 临床检查适宜性有定期分析和评价，抽取1个事例作为案例，评价其分析的客观性准 有持续改进。 确性，所发现的问题及所提出的改进措施是否督 促落实，并有明显的改进成效。 评审标准 评审要点 考评办法 【C】 【查阅资料】(时限为1个年度) 1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。 1、医院制订的抗菌药物临床应用管理制 2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导度、规范与考核办法。 原则》等规范。 2、医院对医务人员进行相关培训、考核 3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合的资料。 格后方可授予三级管理的处方权。 3、每月抗菌药物临床应用监测、评估报 4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按告与每季度细菌耐药监测信息报告。 细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。 4、抗菌药物使用处方权授权的相关文件。 【现场核查】 1、核查医院每个月组织抗菌药物处方点4.5.2.3 【B】符合“C”，并 评的资料(要求对25%的具有抗菌药物处规范使用与 落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物方权医师，每名医师不少于50张处方进管理抗菌药 使用。 行点评)。 物。 2、抽查5个重点临床科室的3名主治以 上职称医师接受医院处方点评的记录。 【现场核查】随机抽查一定阶段规定数量 的门诊处方、住院病历，借助医院信息系【A】符合“B”，并 统，计算:住院患者抗菌药物使用率、门1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范诊患者抗菌药物处方比例、抗菌药物使用围内，符合相关规定。 强度、?类切口手术患者预防使用抗菌药2.医院信息系统支持抗菌药物管理。 物比例，按照卫生部的相关标准进行判 定，符合度100%。 4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。 评审标准 评审要点 考评办法 【C】 【查阅资料】(时限为1个年度) 1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊1、医院制订的住院患者诊疗计划制订规范。 疗方案，包括检查、治疗、护理计划2、职能部门的检查记录、情况通报与整改意见 等。 与效果评估报告。 2.根据检查结果分析判断。适时调整诊3、查看科室(2个临床科室)制订的住院患者 疗方案。并分析调整原因和背景。 诊疗计划及调整讨论记录。 4.5.3.2 3.上述诊疗活动由高年资主治医师负4、住院医师实施患者病情评估的资料。 每一位住院患责评价与核准签字，并在病历中体现。 5、医院制订的医务人员向患者沟通诊疗方案、者均有适宜的4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院出院指导的内容与程序规定。 诊疗计划，由时能做好出院指导。 6、相关培训资料。 上级职称医师【跟踪核实】抽取2个临床科室(各1个病区)，【B】符合“C”，并 负责评价与核分别提供1个案例，说明科室在保证诊疗计划1.上述诊疗活动由高级职称医师负责准。 适宜性所采取的措施和所取得的成效。 评价与核准签字，并在病历中体现。 【现场核查】从2个科室(各1个病区)各抽2.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，取2份出院病历(C、D型)，评价院科二级医并落实。 疗质量监督管理制度对保证诊疗计划适宜性是3.有院科两级的质量监督管理，对存在否具有可操作性，能够起到督促落实各项诊疗问题及时反馈。 工作的作用。 【现场核查】抽取2个临床科室(内外科各1 个病区)出院病历(C、D型)各2份: 【A】符合“B”，并 1、是否有上级医师对诊疗方案进行核准，核准监管检查有成效，上级医师对诊疗方率100%。 案核准率?95%。 2、所制订的诊疗计划是否按规范制订， 并适宜患者的诊疗需要。 4.5.6 科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。 评审标准 评审要点 考评办法 【C】 【查阅资料】(时限为1个年度) 1.由科主任、护士长与具备资1、医院组建科室质量与安全管理小组的文件，明确组成 质的人员组成质量与安全管理人员、工作职责。 小组负责本科室医疗质量和安2、抽查2个科室的质量与安全管理小组制订的工作计划 全管理。 与工作记录。 2.有质量与安全管理小组工作3、抽查2个科室的规章制度、岗位职责、技术规范、操 职责、工作计划和工作记录。 作规程、诊疗规范。 3.有适用的各项规章制度、岗4、科室开展质量与安全管理教育的记录，以及参加相关4.5.6.1 位职责和相关技术规范、操作培训的记录。(结合4.6.8.1、4、7、8、1、4.9.5.1、4.11.4.1、由科主任、护规程、诊疗规范。 4.12.5.1、4.13.5.1、4.21.6.1、4.22.7.1的内容进行考核) 士长与具备资4.进行质量与安全管理培训与质的人员组成教育。 质量与安全管【跟踪核实】 理小组，负责【B】符合“C”，并 1、从2个科室质量与安全管理小组对本科室质量与安全本科室医疗质1.质量与安全管理小组履行职工作的评估、分析、整改的记录中抽取1个事例作为案量和安全管责，定期自查、评估、分析、例，追踪其科室质量控制的效果。 理。 整改。 2、从职能部门对科室质量与安全管理小组工作情况的评2.职能部门履行监管职责，定价、分析报告中抽取1个事例作为案例，追踪其对科室期进行评价、分析和反馈。 质量控制工作督促指导的效果。 【现场核查】抽查2个临床科室的质量管理资料，核实 【A】符合“B”，并 其相关内容，能说明科室质量与安全管理工作的措施持 有完整的质量管理资料体现持续改进，质量与安全管理水平不断提高。 续改进成效。 4.6.2 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。 评审标准 评审要点 考评办法 【查阅资料】(时限为1个年度) 【C】 4.6.2.1 1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、1、医院制订的手术患者医疗质量管理体格检查、影像与实验室资料等综合评估。 有患者病情评办法，其中有术前病情评估与讨论制度2.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病 规定。 情，确定参加讨论人员及内容，内容包括: 估与术前讨论 (1)患者术前病情评估的重点范围。 2、查看科室病情综合评估讨论记录本。 (2)手术风险评估。 3、查看相关岗位人员培训材料。 制度。 (3)术前准备。 【访谈调查】访谈调查2名外科医师，(4)临床诊断、拟施行的手术方式、手术风 询问对患者病情评估的内容、要求与注险与利弊。 (5)明确是否需要分次完成手术等。 意事项，知晓率100%。 3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病 历中。 4.对相关岗位人员进行培训。 【跟踪核实】从职能部门的检查记录、 【B】符合“C”，并 分析材料中，抽取1个事例作为案例，职能部门对制度落实情况定期检查，并有分 评价对术前讨论与病情评估制度落实析、反馈和整改措施。 的追踪整改情况。 【现场核查】抽取参加访谈2位医师各 【A】符合“B”，并 2份手术患者的住院病历，核查术前讨术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持 论与病情评估制度的执行情况，合格率续改进成效。 100%。 评审标准 评审要点 考评办法 【C】 【查阅资料】(时限为1个年度) 1.为每位手术患者制订手术治疗计1、医院制订的手术患者医疗质量管理办法，其中 划或方案。 有手术治疗计划或方案的内容、形式等规定。 2.手术治疗计划记录于病历中，包2、抽查2个手术科室的手术治疗计划记录，符合4.6.2.2 括术前诊断、拟施行的手术名称、相关规定。 根据临床诊可能出现的问题与对策等。 【现场核查】抽取参加访谈2位医师各2份手术住断、病情评估3.根据手术治疗计划或方案进行手院病历，符合评审要点要求，符合度100%。 的结果与术术前的各项准备。 前讨论，制订【跟踪核实】从职能部门的检查记录、分析评价材【B】符合“C”，并 手术治疗计料中，抽取1个事例作为案例追踪，评价其对所发职能部门履行监管职责，并有分析、划或方案。现问题及整改的效果。 反馈和整改措施。 (?) 【现场核查】随机抽取10份在架外科手术病历，【A】符合“B”，并 核查手术方案是否完善，各项术前准备是否充分，手术方案完善，术前准备充分，有 符合率100%。 质量持续改进成效。 六、手术治疗管理与持续改进 4.6.3 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。 评审标准 评审要点 考评办法 【C】 【查阅资料】(时限为1个年度) 4.6.3.1 1.有落实患者知情同意管理的相关制度与1、查看医院提供的手术患者医疗质量管理在患者手术程序。 办法，其中明确规定了患者知情同意的告前履行知情(1)手术前谈话由手术医师进行，知情同知内容、程序与相关人员的责任。 意结果记录于病历之中。 2、查看相关岗位人员培训材料。 同意。 (2)手术前应向患者或近亲属、授权委托3、职能部门的检查记录。 人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高【现场核查】抽取参加访谈2位医师各2值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他份手术患者的住院病历，符合评审要点要可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意求，术前知情同意应在术前72小时之内完书。 成，符合度100%。 (3)肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方 式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要 调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲 属、授权委托人充分说明，征得患方同意并 签署知情同意书。 (4)手术前应向患者、近亲属、授权委托 人充分说明使用血与血制品的必要性，使用 的风险和利弊及其他可选择办法等。 2.对术前履行知情同意有明确的时限要求， 并记录。 3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由 患者或家属、授权委托人签署。 4.对临床科室手术医师进行相关教育与培 训。 【访谈调查】 1、访谈调查2名外科医师，询问手术前知【B】符合“C”，并 情同意的内容、要求与注意事项，知晓率1.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确100%。 保知情同意的效果。 2、为确保知情同意的效果，采取了什么样2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈的措施与方法。 和整改措施。 【跟踪核实】从职能部门的检查记录中， 抽取1个事例作为案例，追踪对发现问题 的相关人员的处理，以及整改的情况。 【访谈调查】访谈2名术后在院患者的近 亲属、授权委托人，了解其对知情同意书【A】符合“B”，并 所介绍病情、手术危险性等知情内容知晓1.患者及近亲属、授权委托人对知情同意内情况，评价对医师告知方式与内容的满意容充分理解。 度?95%。 2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率【现场核查】随机抽取10份在架外科手术100%。 病历，核查知情同意书，是否规范，内容 是否完整，符合率 4.6.4 医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 评审标准 评审要点 考评办法 【C】 【查阅资料】(时限为1个年度) 4.6.4.1 1.有重大手术(包括急诊情况下) 1、医院制订的重大手术报告审批管理制度，其中报告审批管理的制度与流程。 有重大手术2.有明确需要报告审批的手术目明确了报告的程序与须报告的手术目录(含急诊手录。 3.对临床科室手术医师进行相关术)。 报告审批制教育与培训。 2、查看相关岗位人员培训材料。 4.相关人员知晓上述制度与流程。 度。 【访谈调查】访谈调查2名外科医师，询问对重大 手术报告审批的内容、程序、手术与相关要求的知 晓度，知晓率100%。 【跟踪核实】随机抽查医院规定需报告手术的住院【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，必要时参手术病例(1例)，追踪相关报告审批过程，查看手 加术前讨论。 术讨论记录，评价职能部门履职履责情况。 【现场核查】从医院明确的须报告审批的手术病例【A】符合“B”，并 中抽取10例出院病历，评价审批资料是否完整，审批资料完整，无违规案例。 有无违规案例，符合度100%。 评审标准 评审要点 考评办法 【查阅资料】(时限为1个年度) 1、查看医院制订的急诊手术管理制度，其中有流【C】 1.有急诊手术管理的相关制度与程、知情同意、手术权限、报告审批等方面的规定。 流程。 2、查看相关培训材料。 2.对相关人员进行教育与培训。 3.相关人员知晓上述制度和流程。 【访谈调查】访谈调查2名外科医师，询问对急诊4.6.4.2 手术相关规定、流程的知晓度，知晓率100%。 有急诊手术 【跟踪核实】 管理措施，1、跟踪1例急诊手术患者，评价医院急诊手术绿【B】符合“C”，并 色通道的保障措施是否落实，协调机制是否有效。 保障急诊手1.有急诊手术绿色通道的保障措 施和协调机制。 2、从职能部门的检查记录中，抽取1个事例作为术及时与安2.职能职能部门部门履行监管职责，案例，了解职能部门是否定期检查，及时发现、改并有分析、反馈和整改措施。 全。 进工作中出现的问题，并有一定的成效。 【模拟演练】现场模拟1例急诊手术病例需抢救，【A】符合“B”，并 多部门协调机制有效，保障急诊手须启动多部门协调机制，评价整个流程中各部门协 术及时与安全。 调配合的情况，是否做到了急诊手术及时与安全。 4.6.5 按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南(试行)》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。 评审标准 评审要点 考评办法 【C】 4.6.5.1 【查阅资料】(时限为1个年度) 1.按照《外科手术部位感染预防和 按照《外科手1、查看医院制订的抗菌药物临床应用管理办法，控制技术指南(试行)》要求指导 并规范外科手术部位感染的预防术部位感染其中明确规定了手术预防性抗菌药物临床应用管与控制工作。 预防和控制理的相关制度、规范。 2.根据《抗菌药物临床应用指导原 则》，结合本院实际，制定手术预技术指南(试2、查看相关培训资料。 防性抗菌药物临床应用管理的相 行)》要求指3、职能部门的检查记录。 关制度、规范。 3.对相关人员进行培训。 导并规范外【访谈调查】访谈调查4名外科医师，询问对手术4.相关人员知晓并执行上述制度 科手术部位预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范的与规范。 感染的预防知晓度，知晓率100%。 与控制工作，【跟踪核实】从职能部门的检查记录，分析报告中有手术预防抽取1个事例作为案例，评价职能部门对手术预防 【B】符合“C”，并 性抗菌药物性抗菌药物临床应用管理的措施是否到位，相关的1.?类切口(手术时间?2小时)手临床应用的整改效果是否达到了有关要求。 术，预防性抗菌药使用比例?30%。 2.职能部门履行监管职责，并有分制度。 【现场核查】随机抽取一定时间段医院甲状腺、乳 析、反馈和整改措施。 腺、心脏、颅脑、骨科、妇科、眼科、泌尿外科? 类切口手术病例(手术时间?2小时)共100例， 核查预防性抗菌药物使用比例?30%。 【现场核查】抽查100例手术患者的出院病历，评 价使用的品种、用药的方法是否符合相关规定，核【A】符合“B”，并 查预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2手术预防性抗菌药使用符合相关规 小时，?类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不范。 超过24小时，符合率100%。 4.6.6 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中;手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。 评审标准 评审要点 考评办法 【C】 【查阅资料】(时限为1个年度) 1.手术主刀医师在术后1、医院制订的手术患者医疗质量管理办法，其中明确规定手24小时内完成手术记录术记录、术后首次病程记录的内容、完成时间、记录者等要(特殊情况下，由一助 求。 书写，主刀签名)。 4.6.6.1 2.参加手术医师在术后2、职能部门的检查记录。 即时完成术后首次病程按照《病历【访谈调查】访谈调查2名外科医师，询问对手术后相关记记录。 录规定的知晓度，知晓率100%。 3.相关人员知晓上述规书写基本规 定。 范》完成手【B】符合“C”，并 【跟踪核实】从职能部门的检查记录中抽取1个事例作为案 职能部门履行监管职责，术记录与术例，追踪职能部门的监管是否到位，对未执行规定人员的处并有分析、反馈和整改措理意见及落实情况。 后首次病程施。 【现场核查】抽查20例手术患者的出院病历，有以下之一者记录。 为不合格: 【A】符合“B”，并 手术记录和病程记录及1、缺手术记录。 时、完整，合格率100%。 2、手术记录关键性内容记录有错漏。 3、一助手书写手术记录无术者修改及签名。 4、缺术后首次病程记录。 5、缺术后连续3天病程记录。 合格率100%。 评审标准 评审要点 考评办法 【查阅资料】(时限为1个年度) 【C】 1、医院制订的手术患者医疗质量管理办法，其中明确规 1.对手术后(肿瘤)标本的病理学检查定手术记录、术后首次病程记录的内容、完成时间，记有明确的规定与流程。 录者等要求。 2.手术室有具体措施保障规定与程序的 2、职能部门的检查记录。 执行。 【访谈调查】访谈调查2名外科医师，询问对手术后相3.相关人员知晓上述制度及流程。 关记录规定的知晓度，知晓率100%。 4.6.6.2 【B】符合“C”，并 【跟踪核实】从职能部门的检查记录中抽取1个事例作 手术离体组织1.对病理报告(肿瘤)与术中快速冰冻为案例，追踪职能部门的监管是否到位，对未执行规定切片检查及术后诊断不一致时，有追踪人员的处理意见及落实情况。 (肿瘤)必须与讨论的规定与程序，其结果有记录。 2.职能部门履行监管职责，并有分析、做病理学检反馈和整改措施。 查，明确术后3.肿瘤手术切除组织送检率100%。 【现场核查】抽查20例手术患者的出院病历，有以下之诊断，并记录。 一者为不合格: 1、缺手术记录。 【A】符合“B”，并 2、手术记录关键性内容记录有错漏。 手术离体组织送检率100%。 3、一助手书写手术记录无术者修改及签名。 4、缺术后首次病程记录。 5、缺术后连续3天病程记录。 合格率100%。 4.6.7 做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。 评审标准 评审要点 考评办法 【C】 【查阅资料】(时限为1个年度) 1.有术后患者管理相关制度与流1、查看医院制订的手术患者医疗质量管理办法，程。 4.6.7.1 其中明确规定了术后患者管理相关制度与流程。 (1)手术后医嘱必须由手术医师 或由手术者授权委托的医师开具。 2、职能部门的检查记录。 制定患者术 (2)每位患者手术后的生命指标【访谈调查】访谈调查2名外科医师和手术、病区后医疗、护监测结果记录在病历中。 室护士各1名，询问对术后患者管理相关制度与流(3)在术后适当时间，依照患者理和其他服程的知晓度，知晓率100%。 术后病情再评估结果，拟定术后康 复、或再手术或放化疗等方案。 务计划。 (4)对特殊治疗、抗菌药物和麻 醉镇痛药品按国家有关规定执行。 2.相关人员知晓上述制度与流程。 【跟踪核实】从职能部门检查记录中抽取1个事例【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，并有分析、作为案例，追踪检查、处理及整改反馈过程，评价 反馈和整改措施。 整改效果。 【现场核查】现场查看1例术后患者从手术室转送【A】符合“B”，并 术后有医疗、护理、转送等多部门到病房的过程，评价医生、护理人员(手术室、病 协调服务计划内容完整、统一，有房)交接程序与各环节衔接的紧密性，医疗护理的 连续性。 连续性等方面的情况，能体现统一、协调、连接性。 评审标准 评审要点 考评办法 【C】 【查阅资料】(时限为1个年度) 1.医务人员熟悉手术后常见1、抽查2个手术科室的相关手术后常见并发症预防与并发症。 处理规范。 2.手术后并发症的预防措施 落实到位。 2、查看骨科制订的预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”等 3.对骨关节与脊柱等大型手高危并发症的替代 术、高危手术患者有风险评3、科室进行培训的资料。 估、有预防“深静脉栓塞”、 “肺栓塞”的常规与措施。 4.6.7.2 【跟踪核实】从职能部门的检查记录中抽取1个事例，手术后并发追踪相关处理、整改措施落实情况，评价监管是否到位。 症的风险评【访谈调查】 【B】符合“C”，并 估和预防措职能部门履行监管职责，并有1、访谈调查2名外科医师和病区护士1名，询问对预 分析、反馈和整改措施。 施到位。 防术后患者常见并发症的措施与规范，知晓率100%。 2、询问骨科病区医护各1名，测试术后并发“深静脉 栓塞”、“肺栓塞”的表现与预防处理方法，知晓率100%。 【跟踪核实】医院提供案例说明，医院定期(每半年)【A】符合“B”，并 对重大手术并发症的案例进行讨论分析，查找术后质量有重大手术并发症的案例分 管理、术后并发症预防等方面存在的不足，并有针对性析报告，持续改进术后质量管 理，术后并发症预防 采取相应的措施，统计评审周期内，每年重大手术后并 有效，并发症降低。 发症的发生率呈下降趋势。 4.6.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。 评审标准 评审要点 考评办法 【C】 【查阅资料】(时限为1个年度) 4.6.8.1 1.由科主任、护士长与具备资质的1、医院组建科室质量与安全管理小组的文件，明由科主任、人员组成质量与安全管理小组负确组成人员、工作职责。 责本科室医疗质量和安全管理。 护士长与具2、抽查2个手术科室的质量与安全管理小组制订 2.有适用的各项规章制度、岗位职的工作计划与工作记录。 备资质的人责和相关技术规范、操作规程、诊 疗规范。 3、抽查2个手术科室的规章制度、岗位职责、技员组成质量 3.有质量与安全管理小组工作职术规范、操作规程、诊疗规范。 与安全管理责、工作计划和工作记录。 4、科室开展手术质量评价与质量安全管理教育的 小组，并有4.定期开展手术质量评价。 记录，以及参加相关培训的记录。(结合4.5.7.15.将手术并发症的预防措施与控开展工作的的内容进行考核) 制指标作为科室的质量与安全管 记录。 理、评价的重点内容。 6.进行质量与安全管理培训与教 育。 【B】符合“C”，并 【访谈调查】听取1个临床科室质量与安全管理小1.质量与安全管理小组履行职责，组每月对手术风险评估、质量管理、防范并发症等定期自查、评估、分析，有整改措方面履职情况的口头工作报告，评价工作的成效与施。 不足。 2.职能部门履行监管职责，定期进行 评价、分析和反馈。 【现场核查】核查临床科室、职能部门(各1个) 的质量管理资料，评价职能部门、科室在手术质量【A】符合“B”，并 有完整的质量管理资料体现持续改与安全方面所做的工作，以及持续改进的成效(医进成效。 院提供评审周期内各类手术术后并发症发生率的 统计分析资料作为评判参考)。 评审标准 评审要点 考评办法 【C】 【查阅资料】(时限为1个年度) 1.有“非计划再次手术”相关管理制1、医院制订的“非计划再次手术”相关管理制度度与流程。 与流程。 2.将控制“非计划再次手术”作为对2、手术科室质量评价考核方案、手术医师资格认4.6.8.3 手术科室质量评价的重要指标。 定与手术授权管理办法。 有“非计划3.把“非计划再次手术”指标作为3、相关人员培训资料。 对手术医师资格评价、再授权的重再次手术” 要依据。 的监测、原4.对临床手术科室医师与护士培 因分析、反训。 【跟踪核实】从职能部门的监测分析报告中，抽取【B】符合“C”，并 馈、整改和 职能部门对“非计划再次手术”有1个检查发现的问题(或分析提出的)，追踪其督促控制体系。监测、原因分析、反馈、整改。 整改的情况，整改有效率100%。 (?) 【现场核查】核查职能部门的“非计划再次手术”【A】符合“B”，并 原因分析报告(每半年1次)，核查分析报告中所有效控制非计划再次手术，持续改 提出的整改措施是否落实，评判其措施是否起到非进有成效。 计划再次手术的目的，医院提供评审周期内每年 “非计划再次手术”统计数据作为评判依据之一。 4.23.2 按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。 评审标准 评审要点 考评办法 【C】 【查阅资料】(时限为1个年度) 1.医师要按照规范书写门诊、急1、查看医院制订的病历书写基本规范。 诊、住院患者病历。 2.保存每一位来院就诊患者的基2、从医院住处系统中能查找到每一位来院就诊患 本信息。 者的基本信彷。 3.住院患者的姓名索引: 3、职能部门的检查记录。(此项结合4.5.7.3考核) (1)患者个人的基本信息。 4.23.2.1 (2)项目包括:姓名、性别、出 生日期(或年龄)。应尽可能使用按规定为门二代身份证采集身份证号、住址甚 至照片信息。还应当包括联系人、诊、急诊、 电话、住院科室等详细信息。 住院患者写【B】符合“C”，并 【访谈调查】询问2名医师、了解对病历书写相关1.每一位医师知晓有关病历书写书符合《病要求的知晓度，知晓率100%。 的要求。 2.质量管理相关部门、病案科以及历书写基本 临床各科对病历书写规范进行监督规范》要求检查，对存在问题与缺陷提出整改 措施。 病历记录。 【现场核查】核查质量管理相关部门、病案科以及 【A】符合“B”，并 临床各科对病历书写规范进行监督检查的资料。 职能部门对病历书写质量整改措施 【跟踪核实】从职能部门对病历书定质量的检查记进行追踪与成效评价，持续改进病 录中，追踪检查所发现的问题及所提出整改措施落历质量。 实情况。 4.23.2 按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。 评审标准 评审要点 考评办法 【C】 【查阅资料】(时限为1个年度) 1.医师要按照规范书写门诊、急4.23.2.1 1、查看医院制订的病历书写基本规范。 诊、住院患者病历。 按规定为门2.保存每一位来院就诊患者的基2、从医院住处系统中能查找到每一位来院就诊患 本信息。 者的基本信彷。 诊、急诊、3.住院患者的姓名索引: 3、职能部门的检查记录。(此项结合4.5.7.3考核) (1)患者个人的基本信息。 住院患者写 (2)项目包括:姓名、性别、出 书符合《病生日期(或年龄)。应尽可能使用 二代身份证采集身份证号、住址甚 至照片信息。还应当包括联系人、历书写基本 电话、住院科室等详细信息。 规范》要求【B】符合“C”，并 【访谈调查】询问2名医师、了解对病历书写相关1.每一位医师知晓有关病历书写病历记录。 要求的知晓度，知晓率100%。 的要求。 2.质量管理相关部门、病案科以及 临床各科对病历书写规范进行监督 检查，对存在问题与缺陷提出整改 措施。 【现场核查】核查质量管理相关部门、病案科以及 【A】符合“B”，并 临床各科对病历书写规范进行监督检查的资料。 职能部门对病历书写质量整改措施 【跟踪核实】从职能部门对病历书定质量的检查记进行追踪与成效评价，持续改进病 录中，追踪检查所发现的问题及所提出整改措施落历质量。 实情况。 二十三、病历(案)管理与持续改进 4.23.2 按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病 历资料，保证可获得性。 评审标准 评审要点 考评办法 【C】 【查阅资料】(时限为1个年度) 1.每一位住院患者有姓名索引系 1、医院制订的住院病历质量临控管理规定，明确统，内容至少包括姓名、性别、出 生日期(或年龄)、身份证号。 实行唯一识别病案资料的病案号。 2.有唯一识别病案资料的病案号。 2、病案科(室)的相关服务措施。 3.有为患者及时调取病案具体时 间规定，保证患者就诊时对所需病 案的可及性。 【现场核查】 4.23.2.3 1、利用医院信息系统病案管理模块，随机抽取20【B】符合“C”，并 为每一位住1.通过一个病案的编号可获得所份连号病历，编号为一人一号，无空号、错号、重有的历史诊疗记录。 院患者建立号现象。 2.保证病案的完整性、连续性。 并保存病3.职能部门对病案保存与使用情况2、按姓名索引和病案号查找病历，能在15分钟内 进行检查，对存在的问题与缺陷提获得病案。 案。 出整改措施。 【访谈调查】询问10名医师，了解对病案科(室) 所提供服务的满意度，满意率100%。 【A】符合“B”，并 【跟踪核实】从职能部门对住院病历质量的检查记 职能部门对整改措施落实情况进行录中，追踪检查所发现的问题及所提出整改措施落 监督，病案保存规范，调取方便，实情况。 临床科室对病案室提供服务满意度 高。 评审标准 评审要点 考评办法 【查阅资料】(时限为1个年度) 【C】 1.病案首页上，各级医师签字符合1、查看职能科室的检查记录与检查情况通报。 病案首页填写相关要求，体现三级2、病案科(室)每月对病案道页填写准确性的统医师负责制。 4.23.2.4 2.病案首页诊断填写完整，主要诊计表。 断的正确率达到100%。 住院病案首 【B】符合“C”，并 【现场核查】随机抽取50份纸质病历，查看并统页应有主管1.病案首页中的疾病诊断顺序、主 计首页三级医师签名符合率、诊断填空写完整率、要诊断与主要手术、操作选择应符医师签字， 合卫生部与国际疾病分类规定要主要诊断的正确率，均为100%。 应列出患者求。 2.病案首页中的诊断在病程、检查 所有与本次化验报告中获得支持依据。 3.病历中各种手术与操作并发症、诊疗相关的使用药物、器材所致不良反应、病 程记录或检查化验报告所获得的诊断与手诊断应规范地填写在病案首页中， 无遗漏。 术、操作名 4.有临床科室自查及主管职能部 称。 门督查，有整改措施。 【跟踪核实】职能部门提供案例说明，各科室对住【A】符合“B”，并 职能部门对整改措施落实情况进院病历质量检查中发现的问题高度重视，采取了相 行追踪与评价，监管与持续改进有应的整改措施，有持续改进的效果。 成效。 评审标准 评审要点 考评办法 【C】 【查阅资料】(时限为1个年度) 1.病程记录及时、完整、准确，符看病案科(室)对评审周期内各年度的病历质量检合《病历书写基本规范》。 4.23.2.5 2.相关人员知晓岗位职责。 查资料进行统计分析的资料。 【B】符合“C”，并 病程记录及【现场核查】随机抽取10份在架住院病历(随机1.病程记录根据病情观察、查房情抽取，不限科室)核查病程记录是否符合国家，省时、完整、况结合检查结果有分析、有判断， 体现三级医师的诊断思路和处理级卫生行政部门制定的病历书写规范的要求，合格准确，符合方案。 率95%。 2.临床科室对本科室医师书写的病卫生部《病【记谈调查】询问2名临床医师、了解其对病程记程记录进行评价，促进提高病程记 历书写基本录质量。 录规范的知晓度，知晓率100%。 【跟踪核实】抽查2个病区，追踪临床科室质控员规范》。 【A】符合“B”，并 对医师病历书写平时检查、质控的情况，评价科室 用数据表明，病历质量改进有成效。 病历质量检查、评价措施是否落实。 评审标准 评审要点 考评办法 【C】 【查阅资料】(时限为1个年度) 1.保持病案的可获得性。 1、医院制订的病案报送、核对、校正、评价等环(1)有方法(如病案示踪系统) 控制每份病案的去向。 节的规范。 (2)病案如果没有其他替代品，2、病案科(室)对违反规定情形的通报。 如:影像、缩影，病案则不能打包 存放或远距离存放(委托存放)。 3、职能部门的检查记录。 2.有3年病案存放的发展空间。 3.对未归的病案有催还的实际记 录。 4.对病案使用期限和使用范围有 明确的规定。 5.患者出院后，住院病历在7个工4.23.2.6 作日之内回归病案科达?90%。 保持病案的【B】符合“C”，并 【现场核查】随机抽取已办毕出院手续?3天,51.患者出院后，住院病历在3个工 可获得性。 天的住院号(50个)，从病案室提取病历，可现场作日之内回归病案科达?90%。 2.病案科与职能部门对患者出院后提交率?90%。 病历未能及时回归病案科的科室进 行追踪、分析、改进管理，保障回 归率。 【现场核查】 【A】符合“B”，并 1.患者出院后，住院病历在2个工1、随机抽取已办毕出院手续?2天,4天的住院号作日之内回归病案科达?95%，在7 (50个)，从病案室提取病历，可现场提交率100%。 个工作日内回归病案科100%。 2.病案管理有序，去向明确，保持病2、从病历借阅登记本，追踪办理借出手续病历的 案的可获得性。 去向(10份)，并核实是否在借出人员处。