包皮手术告知书

包皮手术告知 XX () ?包皮过长 ?可以翻起 ?冠状沟潮红 ?包皮垢 ?炎性分泌物 ?新生物 ?溃疡 ?无法翻起 ?看不见尿道外口及龟头 ?其他： 99血常规：WBC ×10/L、HGB g/L、HCT 、PLT ×10/L、NE % 凝血功能常规：PT /S、APTT /S、TT /S、Fbg g/L、PTA % ?包皮过长 ?包茎 ?其他： 1．术中麻醉药物反应，导致心跳、呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡；2．不可避免的邻近血管、神经损伤；3．诱发原有或潜在的疾病恶化；4．除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况： 1．术后出血；2．术后包皮水肿、血肿；3．切口感染；4．切口裂开；5．包皮切除过多，引起牵拉感；6．再次手术；7．诱发原有或潜在的疾病恶化；8．除上述情况外本次手术还可能导致下列并发症： 1．术后要预防感染，防止切口感染、切口裂开；2．一周内切口不可沾水；3．二周内不要有性刺激；4．六周内不要有性行为；5．有情况随时联系，电话： 6．其他： 1．切口敷料(纱布)渗血、滴血；2．阴茎肿胀、疼痛；3．阴茎头部(龟头)肿胀、疼痛，呈紫黑色；4．无法排尿；5．其他： 医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不 相同，相同的诊治手段有可能出现不同的结果。因此，任何手术都有较高的诊疗风险，有些风险是 医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外；有些是能够预见，但无法避免和防范 的并发症。手术医生保证，将以良好的医德、医术为患者手术；严格遵守医疗操作，力争将风 险降到最低限度；密切观察病情，及时处理、抢救；如术中情况有变化，及时与家属取得联系。 医生签字： 年 月 日 患者签字： 年 月 日