安徽省妇幼保健院临床用血评价表

安徽省妇幼保健院临床用血评价表 患者姓名 性 别 年 龄 科 别 床 号 住院号 临床诊断 经治医师 用血日期 输血成分及数量 申请单填写是否 是, ,否, , 申请是否分级审核 是, ,否, , 同意书是否已签署 是, ,否, , 大量用血是否有审批 有, ,无, , 输血前传染病检查 有, ,无, , 输血添加药物 有, ,无, , 输血指征: 实验室检测结果: Hb: HCT: PLT: PT: Fib: APTT: 其他输血指征: 输血疗效评价:有, , 无, , 不完整, , 输血治疗效果: 输血不良反应:有, , 无, , 类型: 处理:有, , 无, , 回报:有, ,无, , 备 注: 评 价:合理, , 不合理, , 其他: 检查日期: 检查组长: