尺动脉腕背支尺骨下端骨膜瓣修复三角纤维软骨的应用解剖

尺动脉腕背支尺骨下端骨膜瓣修复三角纤维软骨的应用解剖 尺动脉腕背支尺骨下端骨膜瓣修复三角纤 维软骨的应用解剖 福州总医院2003年9月第10卷第3期 尺动脉腕背支尺骨下端骨膜瓣 修复三角纤维软骨的应用解剖 郑和平张发惠郭涛 不同类型的三角纤维软骨复合体(triangularfibrocarti— lagecomplex,TFCC)损伤,均可引起腕尺侧疼痛,活动受限, 甚至桡尺远侧关节(DRUJ)不稳定等….TFCC因中心(占 8O%)区域无血管,自身修复困难,传统的手术治疗虽能缓解 症状,近期疗效好,但均破坏了TFCC稳定及DRUJ的功能, 远期疗效差[引.随着显微外科的发展,应用带血管蒂的骨膜 瓣移位术修复关节软骨缺损的报道不断增多,临床上也取得 了可喜的效果[].我们在解剖观测腕关节周围血供的基 础上.了以尺动脉腕背支为蒂尺骨下端骨膜瓣移位修复 三角纤维软骨缺损的术式.经6例临床应用,证实手术操作 简便,效果满意.现将术式有关的应用解剖道如下. 材料和方法 在4O侧经动脉灌注红色乳胶的成人上肢标本上,解剖 观测尺动脉腕背支的走行,分支及分布;另在1侧标本上摹 拟手术设计. 结果 1尺动脉腕背支:尺动脉腕背支恒定的在豌豆骨上3.9 ?1.2cm始于尺动脉的尺侧.起始外径1.3?0.2mm.动脉干 长为1.1?0.8cm.腕背支大多数(占7O%)经尺神经的 面,少数(30%)经尺神经的深面走向内下.并与尺神经的手 背支同穿行尺侧腕屈肌深面达该肌的尺侧缘时分出升支,降 支(图1A.B). 升支穿深筋膜沿前臂尺侧缘上行,与前臂尺侧其它皮支 相吻合,起始外径0.7?0.2mm;降支粗大.经尺骨头前方与 豌豆骨之问进入手背,与小指掌背动脉尺侧支或掌深弓小鱼 际支相吻合,沿途分出皮支支,关节支,肌支和骨膜支,滋养 了手背尺侧皮肤,小鱼际肌,肌腱,尺神经手背支,尺骨远端 和第5掌骨.起始外径1.0?0,lmm. 2尺动脉腕背支(尺骨)骨膜支:尺动脉腕背支在升支, 降支的起始部发1,3支,外径0.3,0.7mm骨膜支.分布于 尺骨远端前内面骨膜,并与骨间前动脉腕背支尺侧骨皮支, 作者单位:1.福州总医院军区临床解剖学研究中心 2.安徽省武警总队医院骨科. ? 167? ? 实验研究? 骨间前动脉主干尺侧肌骨膜支相吻合,形成骨膜血管网(图 1A). 升支 降支 肌支 皮支 尺动脉 腕背支 骨膜支 下背支 掌浅弓 小指尺侧动脉 吻合支 图IJt动脉腕背支起源,分支及分布永意图 3以尺动脉腕背支降支为蒂尺骨远端骨膜瓣移位摹拟 手术:(1)体位与切口:仰卧位,患肢外展置于手术床旁小桌 上.作腕背"L"形切口,自尺骨头背侧内缘上4cm处,纵行向 远端达尺骨头下缘再弧向腕关节外侧;(2)显露血管蒂:依次 切开皮肤,皮下组织,显露尺侧腕屈肌腱及小指伸肌腱.并分 别拉向尺侧和桡侧.在尺骨头前侧可见尺动脉腕背支降支, 沿该支向上追溯至起始部.并寻觅骨膜支;(3)截取骨膜瓣: 按术前设计截取所需量的尺骨远端前内面骨膜瓣后.用湿盐 水纱布加以保护待用(图2).(4)骨膜瓣移位:于切口内进一 步切开伸肌支持带,在尺骨头和豌豆骨之间横行切开腕关节 囊.显露并切除损伤的整个三角纤维软骨盘.将带血管蒂的 骨膜瓣置入原软骨盘位置,周围用3—0丝线固定(也可用生 物粘合剂固定),术后石膏托固定三周. 讨论 1骨膜瓣设计的解剖学基础:尺动脉腕背支虽仅 1.1cm,且骨膜支均发自升支,降支的起始部,由于降支行径 越过TFCC,在升,降支分支前结扎尺动脉腕背支.可以降支 为蒂设计逆行尺骨远端骨膜瓣由近向远转位修复TFCC的 术式.(下转第3页) 福州总医院2003年9月第10卷第3期 3.3.3截骨矫形椎的选择 就力学理论而言,将截骨椎确定于后凸的驼峰 处,其矫正角最大.但由于胸椎椎管相对较窄,脊髓 胸段移动度小,易出现严重的脊髓损伤并发症.将 矫形椎确定于.椎体,硬膜囊活动度大,安全系数 较高.与比较,除部分个体差异外,一般 截骨矫形效果略为显着,但椎体位置邻近圆锥部 位,术中应注意避免过度牵拉出现圆锥损伤.本组 4例出现神经症状均于椎体处截骨. 3.3.4内固定选择 术中切实有效的内固定也是手术成败的关键, 可保证术后截骨面的骨性愈合,并减少术后矫形角 度丢失.本组应用AF,TSRH,CD—HOILlZON, ISOLA等系统固定,效果良好.无既往应用鲁氏棒 所致内固定撬起致皮肤坏死等并发症J.如患者 伴有骨质疏松或椎弓根针固定不牢靠时可使用偏心 椎板钩系统,必要时应用横杆连结加强. 3.3.5手术技巧 截骨前预先放置椎弓根螺钉可减少截骨残端渗 血,减少手术出血量;且可避免截骨后造成的椎体位 置方向改变而引起椎弓根针放置方向失误,缩短手 ? 133? 术时l司. 术中椎弓根部位骨质及椎体后壁残留突出骨质 要注意予清除,防止神经根卡压及硬膜囊损伤.调 节弓型架时速度应缓慢,注意观察邻近组织位置变 化.放置内固定时可适当加压. 此外,术中刮除椎体后侧部份松质骨可增加纠 正角度,术中植骨可应用咬除的棘突及椎板等骨质, 必要时取髂骨植骨. 参考文献 1齐新生.卢希寅,岳成斌,等.Smith—Peterson腰椎截骨治疗强直 性脊柱炎.江苏医药杂志,2000,26(2):122—123. 2vaI1RogenBJ,deKleuverM,SbtGH.Pdysegmentallumbarposte- rbrwedgeosteotomiesforco~ecfionofkyphosisinankylosing spondy~tis.EurSpineJ.1998,7:104—110. 3BervenSH.DevirenV,SmithJA,eta1.Managementoffledsagittal planedeformity:res~mofthetransp~=diculawedgeresectionosteoto. my.Spjne,2001,26(18):2036—2043. 4邱勇,朱泽章,吕景瑜,等.强直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形两种截 骨矫形术的疗效比较.中华骨科杂志,2002,22(12):719—722. 5涂平生.周良实.脊柱后凸畸形术前测量对手术治疗的意义.中 国矫形外科杂志,1999,6(4):293—295. 6王东卯,姜洪如,王长纯等.椎弓椎体截骨矫正脊柱后凸畸形手 术并发症.中华骨科杂志,1997,35(12):722—724. (上接第167页) 根据骨膜能再生软骨的原理【】保留骨膜血供使成骨能力增 强及关节腔内低氧张力促使未分化的间充质细胞分化为成 纤维细胞和成软骨细胞的理论【,用带血管蒂的骨膜瓣移位 修复关节软骨缺损具有可行性,临床应用6例也证实效果满 意. 骨膜瓣 降支 幽2Jt动脉腕背文降支尺骨远端骨膜瓣移位d?意}芏j 2应用解剖学要点:(1)切开皮肤,皮下组织时注意保 护皮下尺神经手背支的分支;(2)骨膜瓣的生发层面朝关节 腔,促进未分化的间质细胞大量地分化为软骨细胞;(3)关闭 切口前,仔细冲洗腕关节;(4)游离血管蒂时,应保研1.0cm 的结缔组织袖. 3术式优缺点:(1)供区隐蔽,切口可直接缝合;(2)供 受区在同一切口内完成,减少创伤的感染机会;(3)带蒂就近 转位,操作简便,不需吻合血管;(4)此术式应用范围局限是 其不足. 参考文献 1PalmerAK.Tfiangularfibrocartflagecomplexlesions:aclassificatbn. JHandSurg,1989,14A:594—606. 2黄继锋,钟世镇,徐达传.三角纤维软骨复合体的血供及临床意 义.中国临床解剖学杂志,2001,19(2):118—119. 3李桂兰,周锡顺,李慧有.带隐血管胫骨骨膜瓣治疗膝关节骨性 关节炎的应用解剖.中国临床解剖学杂志.1992,10(1):9—10. 4陈秀洁,陈振光,喻爱喜,等.膝降血管髌下支胫骨骨膜瓣移位修 复膝关节面的应用解剖.中国临床解剖学杂志,2001,19(2):127 — 128. 5钟家云,吕西,黄汉春.带血管蒂岛状筋膜瓣移植的关节成形术 12例.中华显微外科杂志,1996,19(2):160. 6Engk~stO,SkoogV,Pastacal~P,eta1.Thecartilaginouspotonti~ ofthepefichondriuminrabbitearrib.Acomparativestudyinvivo andvitro.ScaddinaviaI1.JPlastReconstrSurg,1979,13(2):275— 280. 7汤雪明,柴本甫.骨生成细胞的超微结构研究.中华骨科杂志. 1986,6(2):137—141.