2012年优势病种--膝痹病--诊疗方案及评分

三、膝痹病（膝关节骨性关节炎） （TCD编码：BNV090、ICD-10编码：M17.901) 【概述】 膝关节骨性关节炎又称膝骨关节病、退行性关节病、增生性关节病、肥大性关节病、是一种常见的慢性、进展性关节疾病。其病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成。临床上以关节疼痛，僵硬，活动受限，活动时可有摩擦响声为特征，属中医“膝痹病”范畴。 【病名】     中医病名：膝痹病     西医病名：膝关节骨性关节炎 【诊断】     参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》（2007版） 1、临床现 膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍   2、影像学检查 X线检查：骨关节炎的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。 3、实验室检查 血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性 4、具体诊断 ① 近1个月内反复膝关节疼痛 ② X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成 ③关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个/ml ④中老年患者（≥40岁） ⑤晨僵≤3 min ⑥活动时有骨擦音（感） 综合临床、实验室及X线检查，符合①+ ②条或①+ ③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条，可诊断膝关节骨性关节炎。 5、骨性关节炎的分级 根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级： 0级：正常； I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘； II级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄； III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨骨质轻度硬化改变，范围较小； IV级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。 【分期】 根据临床与放射学结合，可分为以下三期： 早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。X线表现（0～I级） 中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。X线表现（II～III级） 晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。X线表现（IV级）。 【辨证】  1.风寒湿痹证 肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。 2.风湿热痹证 起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征。可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。 3.瘀血闭阻证 肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。 4.肝肾亏虚证 膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。 【治疗】  （一）中医治疗 1.辨证论治 ①风寒湿凝结 治则：祛寒除湿止痛 代表方剂：防己黄芪汤加减 方药：  防己6g    黄芪15g  防风12g  羌活12g  独活12g  桂枝9g    秦艽9g    当归12g  川芎12g  木香6g    甘草6g。 中成药：可酌情使用益肾蠲痹丸等。 ②风湿热痹 治则：清热疏风，通络止痛 代表方剂：大秦艽汤加减 方药：  秦艽15g  羌活12g  当归12g  甘草6g    防风9g    白芷12g  熟地10    茯苓9g  石膏30g  川芎9g    白芍12g  独活9g 黄芩12g  生地12g  白术12g  细辛3g ③瘀血闭阻 治则：活血化淤、通络止痛。 代表方剂：身痛逐瘀汤加减； 方药：  桃仁10g  红花6g    当归10g  五灵脂9g  地龙9g    川芎9g    没药6g    香附12g  羌活12g  秦艽20g  牛膝9g    甘草3g. ④肝肾亏虚 治则：滋补肝肾、强壮筋骨。 代表方剂：肾气丸加减； 方药：    熟地30 g    山萸肉15    山药15    泽泻10    仙灵脾15g  骨碎补15g  土茯苓30g  川牛膝15g 炒莱菔子12g  秦艽10g  白芍10g    鸡血藤15g  鹿含草15 g  全蝎粉1 g(冲)  蜈蚣粉1 g(冲) 、 中成药：可酌情使用六味地黄丸、抗骨质增生胶囊、仙灵骨葆胶囊等 2.宋氏膝痛手法 1）循经点穴法：沿足太阳膀胱经点穴，以风市、伏兔、血海、犊鼻、阳陵泉、悬钟等穴为主，健患侧均点按，每穴10秒钟。总计约5分钟。 2）捋寻松解法：患者仰卧或俯卧或侧卧位均可，术者施以按、揉、弹拨、禅推、拿捏等手法，松解下肢肌肉（以股四头肌为主，以及腓肠肌、腘绳肌等）和膝关节及髌骨周围附着的肌腱、韧带；此过程尽量保证在松弛状态进行，强度和时间以患者无明显疼痛感为度，宜轻柔和缓。该过程持续约10分钟。 3）拔龙扭转法：以左膝为例，患者取仰卧位，助手立于患膝旁，持续牵伸膝关节，右肘挎住患者左大腿下端。左手搭扶患膝前，右手握住左腕：术者双手握住患肢足踝部，使患者膝微屈，与助手对抗牵引约1分钟。后在牵引下内收、外展和旋转膝关节。重复3次。幅度逐渐加大。然后牵引下屈伸膝关节。维持牵引状态下进行患膝屈伸被动活动，反复3次，每次屈伸活动时都让患者尽量放松，加大到最大幅度。当屈曲至最大范围时，助手右前臂轻缓地移出胭窝。此阶段约5分钟。 4）收功手法：揉捏放松膝周软组织，并对患膝部施以推法、搓法收功。该过程持续约5分钟。 3.中药外用 根据病情在膝部疼痛部位贴敷千山活血膏、舒通消痛贴等膏药。同时可以白脉软膏、青鹏软膏等中药膏剂外敷疼痛部位治疗。 4.特色针灸 以常用穴位为基础，以平衡针灸疗法为依托，结合艾灸特色疗法，创立温针灸治疗膝关节骨性关节炎。 ①体位：坐位或仰卧位，膝关节屈曲90度。 ②取穴：局部取穴：阳陵泉，阴陵泉，足三里，犊鼻穴，膝眼等； 远处取穴：昆仑，悬钟，三阴交，太溪等。 ③针具：30号（针体直径：0.3mm），长2.5寸（针体长：65mm或40mm）不锈钢毫针（中研太和牌）。 ④：进针前穴位皮肤安尔碘消毒；采用指切或夹持进针法，垂直于皮肤进针，针刺深度按部位不同在10-25mm范围，捻转得气（局部痠，胀，重，麻感）后留针，留针20分钟后起针，起针后以消毒棉球轻压针孔约3分钟。 ⑤剂量：每次20分钟，每日1次。 ⑥注意事项：明显关节肿胀者只以远道取穴方式治疗。 5.耳穴治疗 根据全息医学理论，在临床实践中出双耳“膝痛区”贴敷中药王不留行籽可有效改善颈部不适症状。同时配合相应脏器及特点穴位反应点，可进一步缓解其它伴随症状。 方法：医用橡皮膏剪成6×6mm斜型方块，将经过炮制的中药王不留行籽2-3粒贴压固定于“膝痛区”耳穴处，拇食二指分别按压耳穴，直至耳廓酸胀、热痛、潮红，并活动膝部。 6.套管生物离子针刀 经对古代中医“九针”疗法的深入研习，结合现代材料学技术的革新发展，将套管针与多种中药成分和远红外线负离子集合为一体，实现膝部局部病灶与人体经络腧穴整体一体化，阴阳五行辨证学说与膝部生理解剖中西结合一体化，根据膝关节骨性关节炎的特点，施治于临床，治疗膝关节骨性关节炎疗效较佳。 特色离子栓：将熊胆液结合多种中药提取物以及远红外线负离子等40余种超低温活性生物成分制成。 1）材料：止血钳、弯止血钳、中号镊子、尖剪、弯盘、特制套管针、酒精棉球、碘酒棉球、胶布、创可贴若干。 2）患者呈仰卧位，依照X线片定位病灶位置，以病灶位置为中心，确定为生物离子针刀植入点。皮肤常规消毒，将1.0cm-2.0cm的生物离子栓系入套管针内，垂直90°，以稳、准、轻、快手法将生物离子栓植入在膝关节局部痛点肌层（内侧痛配阴陵泉腧穴，外侧痛配阳陵泉腧穴，植入深度在1.0cm-2.0cm为宜）。退出套管针刀后，用豆大小的酒精棉球覆盖好，用胶布或创可贴呈+形固定好，三天撕下胶布。25-30天做一次，一般1-2次即刻达到临床治愈。 7.中药足浴： 按病人辨证分型加减不同方药，具体参考辨证论治。 [基本处方] 川芎15g    艾叶10g    牛膝30g    羌活12g 独活12g    桂枝18g    桑枝25g    伸筋草30g 透骨草30g  枳壳9g    海桐皮30g [方法]煎水滤渣取汁，将药液倒入腿浴治疗器，每天泡腿1次，每次40分钟。 8.中药离子导入： 按病人辨证分型选用不同方剂，具体参考辨证论治。 9.针刀治疗 [操作方法]： 个性化分析患者病情，明确患膝高应力点。于消毒处置室对患者病膝关节常规碘伏消毒、铺无菌单，针对造成膝关节骨性关节炎功能障碍的高应力点进行选择性的松解与解锁。这些高应力点主要包括：a、韧带(髌前韧带止点，内、外副韧带起止点，髌骨斜束韧带起点）；b、滑囊（髌上、下囊，鹅足囊，腘窝囊等）；c、关节内：翳状皱襞起点、脂肪垫、髌尖内血管袢）；d、神经卡压点（隐神经髌下支、腓总神经腓骨小头部卡压点）。 [使用器械]：汉章牌HZ一次性针刀-北京卓越华友医疗有限公司 [松解法时注意事项]：一问（病史）、二查（功能）、三触（ 痛点及结节条索）、四读（X线、CT或MRI片）、五定位（疼痛患者定位疼痛神经属性）。 10.功能锻炼   1）股四头肌等长收缩功能锻炼：直腿抬高（约30度），用力将腿伸直，尽可能坚持，双腿交替进行。每次15～20分钟，每天3～5次。   2）提踵训练：扶墙站立，脚跟抬起，脚尖站立，坚持20～30秒，双腿交替进行。每次10～15分钟，每天3～5次。   3）抱膝锻炼：仰卧位，将一侧膝关节屈曲，尽量贴向胸部，用双手将膝关节固定15～30秒，然后逐渐伸直。两腿交替进行。重复进行30～50次，每天3次。   4）坐位伸膝：坐在椅子上，逐渐将一条腿的膝关节伸直，并保持直腿姿势，双腿交替进行。重复练习30～50次，每天3次。   5）跪压法：跪坐床上，自行向后跪压以增加屈膝角度，感觉小腿稍有麻胀感为止。每次1～3分钟，每天60次。 （二）西医治疗 1、一般治疗 （1）物理治疗 中频治疗仪：患者仰卧位，每次双电极片，放置于双侧/单侧膝部，膝关节内外侧各放一片，采用标准处方，每次治疗20分钟，7天为一疗程。 半导体激光照射：患者仰卧位，电极板与皮肤间隔1-2cm左右，对正膝局部，治疗时间为20min，7天为一疗程。 电蜡疗：患者仰卧位，电蜡疗袋放置于膝上部，治疗时间为40分钟，7天为一疗程，注意避免烫伤。 红外线理疗仪：一般配合针灸进行电热针灸治疗。也可单独使用。患者仰卧位，灯头距离膝部30-40cm左右，以患者不觉灼烫为度，照射时间为30min，7天为一疗程。 （2）减轻关节负荷，保护关节功能。 2、药物治疗 （1）控制症状的药物：非甾体抗炎药（NSAIDs）及其它止痛剂。 （2）改善病情药物及软骨保护剂：如盐酸/硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖等。 （3）根据病情静点骨瓜提取物营养关节软骨，调节骨代谢；静点七叶皂苷钠改善局部循环，消肿止痛；静点赖氨匹林消炎止痛。 3、关节腔内药物注射 ① 透明质酸钠关节腔注射：适用于中度骨关节慢性期的治疗。帮助恢复软骨层高度及弹性并可保护软骨创面促进软骨修复，从而达到改善关节功能和症状的目的。 ② 臭氧关节腔治疗：适用于中度骨关节慢性期的治疗臭氧通过改变关节腔内的内环境，从而促进关节软骨的修复再生，延缓关节退行速度。 [治疗方法]：患者平卧屈膝，取内或外膝眼作为穿刺点定位，常规消毒铺巾，用普通5ml一次性注射器(7号针头)穿刺至膝关节腔内，回抽无回血后于每个病变关节腔内注入30 μg/L的臭氧气体8 - 10ml（或注射入玻璃酸钠）,注射时要缓慢,分次注射。注射完毕,以无菌敷料覆盖创口后活动膝关节1-2分钟，轻度屈伸膝关节数次，以保证药物在膝关节内弥散。成功注射后可感觉关节内气体的声音。治疗周期：臭氧2周，每周2-3次。透明质酸钠5周，每周1次。 4、手术治疗 关节冲洗术、关节镜下清理术等。 膝痹病（膝关节骨性关节炎）疗效评价标准 【疗效评价】 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》2002年5月制定。 1临床疗效判定标准： （1）临床痊愈  疼痛等症状消失，关节活动正常，积分减少≥95%，X线显示正常。 （2）显效  疼痛等症状消失，关节活动不受限，积分减少≥70%，＜95%，X线显示明显好转。 （3）有效  疼痛等症状基本消失，关节活动轻度受限，积分减少≥30%，＜70%，X线显示有好转。 （4）无效  疼痛等症状与关节活动无明显改善，积分减少不足30%，X线显示无改变。 注：计算公式（尼莫地平法）为：[（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分]×100%。 2症状、体征分级量化标准 膝关节骨性关节炎症状分级量化表 症状 轻 中 重 夜间卧床休息时疼痛或不适 偶有疼痛或不适 时有疼痛 频频疼痛 晨僵或起床后痛加重 有不适感，稍活动后消失 有疼痛，稍活动后减轻 疼痛明显，活动后不能减轻 行走时疼痛或不适 长途行走（≥1km）后出现 短途行走（＜1km）后出现 一行走就疼痛，行走后疼痛加重 从坐位站立时疼痛或不适 有轻度疼痛或不适 疼痛或不适明显，但无需要帮助 疼痛明显，需要帮助 最大行走距离（可以伴痛行走） ＞1km，但有限 300m~1km ＜300m 日常活动 偶有困难 时有困难 不能 登上标准登机梯 能 困难 不能 走下标准登机梯 能 困难 不能 蹲下或弯曲膝关节 能 困难 不能 在不平的路面上行走 能 困难 不能 注：症状积分标准按症状轻、中、重不同分别计2、4、6分