预防性健康检查管理办法

预防性健康检查管理办法 预防性健康预预管理预法　　【预布预位】 预生部 　　【预布日期】 19950602 　　【预施日期】 19950602 　　 注,,,,,年,月,,日 预预预;,,,,,第,, 号构文中指出本文中的“食品预生预督机”改预“预生行政部预”～文中 的“《中预人民共和食品预生法;预行,》”改预“《中预人民共和国国 食品预生法》”。 　　【章名】 第一章 预 预 　　第一 预加强预生预督管理～保预预防性健康预预的预量～依据条国 家预行有预预生法律、法预的预定～特制定本预法。 　　第二 预防性健康预预是指预食品、预用水生预预预人预、直接条从 事化预品生预的人预、公共预所直接预预客服预的人预、有害作预人预、 放射工作人预以及在校生等按家有预预生法律、法预预定所预行的学国从 预前、预和就期预的健康预预。 从学 　　第三 预防性健康预预工作由省预政府预生行政部预预一管理～各条 预预生行政部预主管本预的预防性健康预预工作。 区 　　【章名】 第二章 预位管理 　　第四 承预防性健康预预工作的预预生机必预预政府预生行条担医构 政部预预预批准后～方可在指定范预预展预防性健康预预工作。 内 　　第五 健康预预预位预预置候预室、化预室、案室及预生预等～条档 并档配预相预预器预预～要有健全的预床预预、预预室预预、,光预预和 案管理等常预工作程序～预格预行消毒、隔和各预预技预操作预离医范。 　　第六 健康预预预位预根据健康预预预象和容定相预的预预人条内确 预加预防性健康预预工作。主预人预预由主治;管,;技,预以上或参医 相预预的预预人预任。 称担 　　第七 健康预预预位不得意增健康预预预目和预次。必预接受条随减 上预预预机的预预指预和预生预督机预量控制、技预考核等全面预督构构 管理。每年定期向预生预督机预告预防性健康预预工作情～按预定做构况 好疫情、预预病预告和预生预预工作。 　　第八 预防性健康预预工作人预必预遵预守法、恪守德、秉公预条医 事、廉预自律。 　　第九 各预政府预生行政部预每年要预本地承预防性健康预预条区担 预位的预防性健康预预工作预行一次全面预预。 　　【章名】 第三章 工作程序和容 内 　　第十 各预预生预督机预制定预防性健康预预工作预。 条构划 　　第十一 受预预位预按预定向预生预督机提交受预人预名预～条构并 由受预预位预预建立人健康案。 个档 　　第十二 承健康预预的预位根据预生预督机定的受预人预名条担构确 预～按预定的预预预目安排健康预预。具健康预预工作按家有预技预体国 预范预行。 　　第十三 健康预预预位预受预人预的预预、预预等原始预预及健条将 康预预预果预送预生预督机。 构 　　第十四 预生预督机根据健康预预预果～预预防性健康预预合格条构 者预预健康合格预明。预不合格者提出预理意预预督预行。原始材料同并预交受预预位或预定的存预位存。 档档 　　第十五 预生预督机预按年度管预范预的预防性健康预预情条构将内 况并当构预一预预、分析及预预送地预生行政部预和上预预生预督机。 　　第十六 预防性健康预预的容, 条内 　　;一,预事食品、预用水生预预预人预、化预品生预人预、公共预从 所直接预预客服预人预～主要预预病毒性肝炎、痢疾、预寒、活预性肺预 核和皮预病等疾病。 　　;二,预有害作预人预和放射工作人预主要预预预预禁忌症、预预病 及预预有预的疾病。 与 　　;三,预在校生主要预预生预预育、健康以及常预病、预染病学状况 和地方病。 　　;四,有预预生法律、法预预预防性健康预预容有预定的按有预内另法律、法预预定预行。 　　;五,根据预预情～需增的预防性健康预预的具预目～预预况确减体 预省、自治、直预市政府预生行政部预批准后～方可预行。 区 　　第十七 预防性健康预预的预次依照相预的预生法律、法预或预章条 的预定预行。 　　第十八 健康预预预位根据家和地方政府有预预定收取健康预预条国 预～不得擅自提高收预预准～预禁收预。 乱 　　第十九 预防性健康预预工作使用由预生部预一制定的预防性健康条 预预用表。 　　【章名】 第四章 附 预 　　第二十 预未预政府预生行政部预预预批准～擅自预展本管理预法条 第二预定范预的预防性健康预预的预位～由政府预生行政部预预令其停条 止预活预～收非法所得。 体没 　　第二十一 预玩忽预守、预用预预、徇私舞弊、弄作假的工作人条虚 预～由主管部预预予行政预分。造成预重后果成犯罪者～由司法机预依构法追究刑事预任。 　　第二十二 全预防性健康预预预一使用中预人民共和预防性健条国国 康预预用表～包括, 　　,、预人预健康预预表～ 从 　　,、有害作预人预健康预预表～ 　　,、放射工作人预健康预预表～ 　　,、生健康预预表。 学 　　第二十三 本预法由预生部预预解预。 条 　　第二十四 本预法自公布之日起预施。预去有预预防性健康预预的条 预定本预法相与触号抵的～以本预法预准。预,,,,,,, ,,,,,,, 　　中预人民共和预防性健康预预用表 国, , 　　, 像 , 　　预人预健康预预表 从, , 　　, , 　　, , 　　, 片 , 　　, , 　　,,,,,,,体预日期, 年 月 日,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,预位, 预位性预,全民、集体、 三预、 个体 　　,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,姓名,,,,,,性预,,,,,,年预,,,,,民族,,,,,,文化程度,,,,,,,工预,,,,,,工预,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,往,既病 名, 肝炎 , 痢疾 , 预寒 , 肺预核, 皮预病, 其 它 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病史,患病预预, , , , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,体 心, ,肝, 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, 脾, ,肺, 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,皮预,手预 指甲预 手部湿疹 预屑;或预屑,病 渗出性皮预病 化预性皮预病征,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,其它医, ,预 预名,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,或,预胸,胸部,透拍,片, 医预预名,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, 预 预 预 目 , 预 预 预 果 , 预 预 预 预 名预 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,化,大便, 痢疾杆菌 , ,预 , ,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,预,培预, 预寒或副预寒, ,室 ,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,预, 肝, 谷丙预预 氨, ,预 , ,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,附, 功 , ,,,,, , ,预 , ,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,后, 能, ,,,,,, , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, 其 它,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,预预预预, , 预生预督机意预, 构 　　, 　　, 　　, 　　主预预预名, 医, 　　;公章, , ;公章, 　　年 月 日 , 年 月 日,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,阳性者需作,,,,,预预。此表用于公共预所、食品生预预预、化预品生预和供水预人预的预防性健康预预。 从 　　中预人民共和预生部制预,国号,,,,,, ,,,,,,, 　　中预人民共和预防性健康预预用表 国, , 　　有害作预人预健康预预表 , 像 , 　　, , 　　, , 　　, , 　　, 片 , 　　, , 　　,,,,,,,预位, 预位性预,有、国体集、三 预、 预预, 工预, 个体 　　,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,, ,, ,,, ,,,姓名,,,,,,性预,,,,,民族,,,,,婚姻,,,,,出生日期,,,,,年,,月出生地,,,,,,,家庭住址,,,,,,,,,,,,,,,预预日期,,,,,年,,月预工预,,,,,,,接害工预,,,,,,,,,,,毒害名,称,,,,,,,,,,,,一、预预史,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,起止日期 , 工 作预 位 , 预预 , 工预 ,有害因素, 防 预 措 施,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, , , , , 　　, , , , , 　　, , , , , 　　, , , , , 　　, , , , , 　　, , , , , 　　, , , , , 　　, , , , , 　　, , , , , 　　, , , , ,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,二、既往病史,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,三、急慢性预预病史病名,,,,,,,,,,,预日期,断断,,,,,,,,预预位,,,,,,,,,,,是否愈痊,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　预期四、月预史 ;初潮,,,停预年预, ,,,,,,, 　　周期五、生育史,预有子女,,,,人、流预,,,,次、早预,,,,次、死预,,,,次、 　　常异胎,,,,次六、烟酒史,不吸烟、偶吸烟、预常吸,,,,包,天、共,,,,年～ 　　不预酒、偶预酒、预常预,,,,,,,日、共,,,年。七、其 它,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,八、症 状,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, 预 预 日 期 , , 预 预 日 期 　　预 目 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 预 目 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, 年 月 日, 年 月 日, 年 月 日, , 年 月 日, 年 月 日, 年 月 日,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,预痛 , , , ,,,,短气 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,预;预,昏 , , , ,,,,胸预 , , ,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,眩预 , , , ,,!,胸痛 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,失眠 , , , ,,,,咳嗽 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,嗜睡 , , , ,,,, 咳痰 , , ,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,多梦 , , , ,,,,血咯 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,!,预预力退减 , , , ,,,,哮喘 , , ,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,易激预 , , , ,,,,心悸 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,疲乏无力 , , , ,,,,心前不区适 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,低预 , , , ,,,,食 欲退减 , , ,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,汗盗 , , , ,,,,消瘦 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,多汗 , , , ,,,,预心 , , ,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,全身酸痛 ,, , ,,!,预吐 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,性欲退减 , , , ,,,,腹预 , , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,预物模糊 , , , ,,,,腹痛 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,预力下降 , , , ,,,,肝区痛 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,!,眼痛 , , , ,,, ,腹预 , , ,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,羞明 , , , ,,,,便秘 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,流泪 , , , ,,,,尿预 , , ,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,嗅预减退, , , ,,,,尿急 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,鼻干 , , , ,,,,尿血 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,鼻堵 , , , ,,,, 皮下出血 , , ,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,流鼻血 , , , ,,!,皮预搔痒 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,流涕 , , , ,,,,皮疹 , , ,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,耳预 , , , ,,,,浮预 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,耳预 , , , ,,,,脱预 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,!,口渴 , , , ,,,,预 预痛 , , ,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,流涎 , , , ,,,,四肢麻木 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,牙痛 , , , ,, ,,预作不活 灵, , ,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,牙预松预 , , , ,,,,月预常 异, , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,刷牙出血 , , , ,,,, , , ,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,口腔异味 , , , ,,,, , , ,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,口腔预预 , , , ,,!, , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,咽痛 , , , ,医生 预名, , , ,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,有上述症用“状，”表示～无症用“状体,”表示。九、 征,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, 预 预 日 期 　　预 目 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, 年 月 日, 年 月 日, 年 月 日 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,一般状况 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,一,?体温 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,般,率脉 次,分 , , ,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,情,血预 ,,, , , ,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,况,面色 , , ,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,身高 ,, , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,体重 ,, , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,医生预名 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外眼 , , ,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,晶体 , , ,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,五,眼底 , , ,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外耳 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 听, 左 , , ,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 力 , 右 , , ,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,鼻 , , ,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,口腔 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,官,咽喉 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,医生预名 , , ,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,心预 , , ,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,内,肺 , , ,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,肝 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,脾 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,科, , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,医生预名 , , ,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, 预 预 日 期 　　预 目 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, 年 月 日, 年 月 日, 年 月 日 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腹部 , , ,外,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,四肢 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,皮预及附件 , , ,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,浅表淋巴预 , , ,科,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,甲腺状 , , ,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,医生预名 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腱反射 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,肌力 , , ,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,肌预力 , , ,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,神,共预预 运, , ,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,感预常 异, , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,三预 , , ,预,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,皮预预症 划, , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病理反射 , , ,系,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,白指 , , ,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,皮预度 温, , ,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,预,冷水预预 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,甲预微循预 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,医生预名 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, , , ,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,其, , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,它 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, , , ,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,十、化预及其它预预,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, 预 预 日 期 　　预 目 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,, 　　, 年 月 日, 年 月 日, 年 月 日 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 9 , , ,,白预胞×,, ,, , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中性 ,, , ,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,淋巴 , , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血,预核 , , , ,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 12 , , ,,预预胞×,, ,, , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血预蛋白 ,,, , , ,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 9 , , ,, 血小板×,, ,, , , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,尿蛋白 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,尿糖 , , ,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,尿,预预胞 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,白预胞 , , ,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,管型 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,肝,,,,, , , ,功 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,能,,,,,, , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胸部,预预预 , , ,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,心预预 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,超 , , ,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,尿,预预预预预 砷氟, , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血,预 , , ,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,尿,δ,基乙氨预丙酸 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血,预预原 啉 , , ,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,尿,β,,微球蛋白 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,全血,预预 胆碱 , , ,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,: , , , ,肺,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,功,,,,, , , , ,能,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,: , , , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, 预 预 日 期 　　预 目 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, 年 月 日, 年 月 日, 年 月 日 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,,, , , ,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,,, , , ,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,,, , , ,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,,, , , ,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,预预预预, , , , 　　,主预预预名 医医医,主预预预名 ,主预预预名 　　, , , 　　, , , 　　, , , 　　, ;公章, , ;公章, , ;公章, 　　, 年 月 日, 年 月 日, 年 月 日 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,预生预督机意预,构, , , 　　, , , 　　, , , 　　, , , 　　, , , 　　, , , 　　, ;公章, , ;公章, , ;公章, 　　, 年 月 日, 年 月 日, 年 月 日 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,填表预明, 　　,,体状体它预表中的症、征、化预及其预预预目～可根据不同有害因素预用或添加必要 　　的预目。 　　,,音噪体既听作预工人预预的往史预重点预预预染病史～可能预预力的用预史～耳病史 　　及高血预史。 　　,,月预史按预定上相预的填数—字～初潮,,预、预期,,天、周期,,,—,天、停预年预 　　,,预～预成, 写 　　,, — 　　,,,,,,,, ,, , 　　,,,—, 　　,,化预及其预预预告预预在附预。 它 　　中预人民共和预生部制预,国号,,,,,,, ,,,,,,, 　　中预人民共和预防性健康预预用表 国, , 　　放射工作人预健康预预表 , 像 , 　　;就预前预预, , , 　　, , 　　, , 　　, 片 , 　　, , 　　,,,,,,,预位,,,,,,,,,,,姓名,,,,,,,,性预,,,,,,,民族,,,,,,,,,家庭住址,,,,,,,,,出生日期,,,,,,出生地,,,,,,文化程度,,,,,,,预预日期,,,,,,,准预事的放射工作,非从密封型 密封型 混合型 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,一、预预史,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,起止日期 , 工 作 预 位 , 工 预 , 接预预触危害预预 , 防预措施,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, , , , 　　, , , , 　　, , , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,二、病史,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,呼吸系预 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,循预系预 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,消化系预 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,造血系预 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,内分泌系预 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,泌尿生殖系预 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,皮 预 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,其 它 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,三、婚姻、月预及生育史;男性填写婚姻和配偶生育史,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,婚 , 预 婚 日 期 , 年 月 ,配偶接放射预情触况, 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,姻 ,配偶预预及健康状况,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,孕 次, ,活预次, 男 女 , 早预次 , ,死预次,生 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,多胎次, ,畸胎次, ,不孕育原因,育 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, 子女健康 状况,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,月预, ;初潮年预, 停预年预, ,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,四、家庭史;有无预预性、出血性、预性预瘤等疾病,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,五、人生活个史;多年居住地、预食预预、区烟酒嗜好用量,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,六、预患病及主要症状,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,七、健康预预,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,血预 , , 脉内率 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,心预 , , 肝脾 , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,预预预育 , ,精神状预,科 , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,其 它医, , 生预名,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,淋巴预 , ,甲腺状 ,外 , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,脊柱 , ,四 肢 ,科 , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,其 它医, , 生预名,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,指甲 , 预横沟剥离它裂 预脊 指甲板薄易脆 其 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,皮 ,皮预 , 萎预 斑痕 疣状突起 色素褪减沉或着 预预 　　, , 水预 皮疹 角化预度 其他 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,预 ,指预 , 右 左 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,其 它医, , 生预名,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, , 右 , 左 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,预, 裸眼 , , 　　, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,力, 预正 , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, 角膜预 构, , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, 玻体璃 , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, 眼底 , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, , , , 　　,晶, 前囊下, , 　　,,体 , ,眼 ,裂, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,隙, , , 　　,,灯 后囊下, , 　　,预, , , 　　,预,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, , , , 　　,散, 赤 道, , 　　,瞳, , , 　　, , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, 晶切体面 , ,科 , 正 面预 , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, 预色力 , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, , 　　, , 　　, , 　　, 预 断, 　　, , 　　, , 　　, , 生预医 名,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,其 , 　　, 　　,它 , 　　, 生预医 名,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　中预人民共和预生部制八、预预室预预国,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, , 12 , ,血 ,预预胞数 , ×,, ,,,血预蛋白, ,,, 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,, 　　, , 9 , , 　　,白预胞预 数, ×,, ,, ,血小板 , ×,,9,, 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,象 ,白预胞分预;,,, 中性 嗜酸 嗜碱 淋巴 预核,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,肝 ,谷丙预预 氨, ,,,,,,, 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,功 ,预预度预预 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,尿 ,常 ,预 , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,其 , 　　, 　　, 　　, 　　,它 , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,预预预预, 　　;公章, 　　主预预预名, 年 月 日医,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,预生预督机意预, 构 　　;公章, 年 月 日,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　中预人民共和预生部制预,国号,,,,,,,,, ,,,,,,, 　　中预人民共和预防性健康预预用表 国, , 　　放射工作人预健康预预表 , 像 , 　　;就预后预预, , , 　　, , 　　, , 　　, 片 , 　　, , 　　,,,,,,,预位,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 姓名,,,,,,,,,,,,一、放射工作预预史,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　预目,预预日期 , 年 月 日, 年 月 日, 年 月 日,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,工预 , , ,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,放射源预预 , , ,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,强度 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,累预受照预量;,,,, , ,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,异常受照射情 况, , ,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,机体反预 , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,二、健康预预,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　预目,预预日期 , 年 月 日, 年 月 日, 年 月 日,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,?体温 , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,内脉 ,率 次,分 , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,血预 ,,, , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,心 , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,肺 , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,肝 , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,科 ,脾 , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,其 它, , ,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外 ,淋巴预 ,, , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,甲腺状 , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,脊柱四肢 , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,科 ,其 它, , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,皮 ,指甲 , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,指预 , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,全身皮预 , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,预 ,其 它, , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,裸眼预力 , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,眼 ,预正预力 , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,预色力 , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,外眼 , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,角膜 , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,科 ,璃玻体 , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,眼底 , , ,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　预目,预预日期 , 年 月 日, 年 月 日, 年 月 日,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,晶, , , ,眼 ,,体 前囊下 , , , 　　,裂,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,隙, 后囊下 , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,灯 ,,,,,,,,,,科 ,预, 赤 道 , , , 　　,预, , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,晶正,切体面 , , ,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　其所预 它, , ,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,三、预预室预预,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　预目,预预日期 , 年 月 日, 年 月 日, 年 月 日,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, 9 , , , 　　,白预胞 ×,, ,, , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血 ,中性 , , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,淋巴 , , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,预核 , , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, 12 , , , 　　,预预胞 ×,, ,,, , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,液 ,血预蛋白 ,,, , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, 9 , , , 　　,血小板 ×,, ,, , , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,肝 ,,,,, , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,功 ,,,,,, , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,能 ,,,, , , ,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, , , 　　尿常预 , , , 　　, , ,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, , , 　　特殊预预 , , , 　　, , ,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　预预预预, ,主预预预名, 医医,主预预预名, ,主预预预名, 医 　　, , , 　　, , , 　　, ;公章, , ;公章, , ;公章, 　　, 年 月 日, 年 月 日, 年 月 日 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,, 　　预生预督机意预, 构, , , 　　, , , 　　, , , 　　, ;公章, , ;公章, , ;公章, 　　, 年 月 日, 年 月 日, 年 月 日 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　中预人民共和预生部制预,国号,,,,,,,,, ,,,,,,, 　　中预人民共和预防性健康预预用表 国, , 　　生健康预预表 学, 像 , 　　, , 　　, , 　　, , 　　, 片 , 　　, , 　　,,,,,,,学称校名,,,,,,,,,,,,,班预,,,,,预预,,,,,建表日期,,,年,,月,,日生学姓名,,,,,,,,,,,,,性预,,,,,民族,,,,,出生日期,,,年,,月,,日家庭住址,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,往史既,肝炎 肺预核 先天性心预病 预炎 预病 地方病;病名,,湿它既,,其;病名,,,,,往疾病预日期,断,,,,年,,,,月,,,,日,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, 预 预 日 期 　　预预预目 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, 年 月 日, 年 月 日, 年 月 日 , 年 月 日, 年 月 日, 年 月,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,身高 ,, , , , , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,形 ,体重 ,, , , , , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,胸预 ,, , , , , , ,体 , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,肺活量 ,, , , , , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,机 ,血预 ,,, , , , , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, , , , , , ,能 , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, , , , , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, , , , , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,医生预名 , , , , , ,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,心 , , , , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,内 ,肺 , , , , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,肝 , , , , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,科 ,脾 , , , , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, , , , , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,医生预名 , , , , , ,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, ,右 , , , , , , 　　,力,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,听 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, ,左 , , , , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,五 ,耳 , , , , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,鼻 , , , , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,扁桃体 , , , , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,预预 , ? , ? , ? , ? , ? , ? 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,沙眼 , , , , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,色预 , , , , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, ,右 , , , , , ,官 , 预力,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, ,左 , , , , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, , , , , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,医生预名 , , , , , ,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, 预 预 日 期 　　预预预目 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, 年 月 日, 年 月 日, 年 月 日 , 年 月 日, 年 月 日, 年 月,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,预部 , , , , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,预部 , , , , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,胸部 , , , , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外 ,四肢 , , , , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,皮预 , , , , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,淋巴预 , , , , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,科 , , , , , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, , , , , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,医生预名 , , , , , ,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,血预蛋白,,,, , , , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,化 ,尿蛋白 , , , , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,蛔卵虫 , , , , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,肝功 , , , , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,预 , , , , , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, , , , , , , 　　,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,医生预名 , , , , , ,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,正常 , , , , , ,预 , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,需预预预目 , , , , , ,预 , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,病名 , , , , , ,预 , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　, , , , , , ,预 , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　,主预生预名 医, , , , , ,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 　　注,,,“既往重要病史”,预去患有本预中列出的某预疾病患者～在预病名预“画号?”～地方病 　　预注上病名。“其他”预亦填并断上病名～预预明预预预。 　　,,“健康预预”,在“健康预预”预各预中～预预预果无阳性预预者可“填阳,”～预预性预果者 　　可病名或性填写阳体征。形预、机能、预力、预预、血预蛋白等预～预预具据。 体数 　　,,形预机能预预、内科、外科和化预等预均留有空格～供需要增加的预预预目之用。 填写 　　,,预预预预预医完预预预名～以示预预。 　　中预人民共和预生部制 国