伤寒论讲义(北中医

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[转贴 2007-04-11 20:48:22] 字号:大 中 小 第一讲《伤寒论》内容概述........................................................................................... 1 第二讲《伤寒论》用方思路与方法............................................................................... 2 第三讲 汉代度量衡制和经方药量的换算.................................................................... 3 第四讲 柴胡剂群的临床应用....................................................................................... 4 第五讲 伤寒论中泻下诸方的临床应用...................................................................... 11 第六讲 桂枝汤类方的临床应用................................................................................. 14 第七讲 白虎汤类方(白虎汤，白虎加人参汤，竹叶石膏汤)................................. 18 第八讲 治水诸方的临床应用..................................................................................... 20 第九讲 治痞诸方的应用............................................................................................. 22 第十讲 四逆汤类方的临床应用................................................................................. 25 第十一讲 关于六经辨证............................................................................................. 28 第一讲《伤寒论》内容概述 伤寒目前三方面研究: 文献、辨证论治方法、方剂临床应用。 一、伤寒论内容: ,,,条,,,方、十卷、,,篇。 第,篇辨脉篇、第,篇平脉篇为仲景脉学集中体现，介于《内经》,《脉经》、《濒湖脉学》 之间过渡阶段 主表 例如: 浮脉 主热 轻即取得，重取滑数有力: 心下痞，按之濡，其脉关上浮…共 五处。 迟脉 主阳虚 主阴虚血少:发汗后，身疼痛，脉沉迟者…迟中迟者，此营血不足…沉主里，迟为营血虚少。?，芍养血，生姜引药达表。 应当学习此首二篇，以了解仲景脉学。 第,篇伤寒例:外感病成因、分类、命名、防治法、护理方法――韵文，汉以前用，故非后人(如王叔和加入)系仲景原文。《文心雕龙》:论也者，弥纶群言而讣理者也。 第,篇:痉湿暍，只有脉证，无治法方药。 一般,,,条不包括前四篇， 第,篇 辨太阳病脉证并治上 第,篇 辨太阳病脉证并治中 第,篇 辨太阳病脉证并治下 第,篇 辨阳明病脉证并治 第,篇 辨少阳病脉证并治 第,,篇 辨太阴病脉证并治 第,,篇 辨少阴病脉证并治 第,,篇 辨厥阴病脉证并治 第,,篇 辨霍乱病脉证并治 第,,篇 辨阴阳易差后劳复病脉证并治 中十篇――,,,条 ,,,方 第,,篇 辨可发汗病脉证并治(以下简称《可汗篇》) 例:凡发汗，欲令手足俱周，执 水执水然，一时间许…一时间(,小时，一昼夜,,段) 第,,篇 辨不可发汗病脉证并治 第,,篇 辨发汗后病脉证并治 例太阳病，七八日，其人不呕，清便欲自可… 同本以互证，别本以见例。 清通“圊”，欲通“续”，自可即“犹，宜”。 第,,篇 辨可吐病脉证并治 (以下简称《可吐篇》) 第,,篇 辨不可吐病脉证并治(以下简称《不可吐篇》) 第,,篇 辨可下病脉证并治(以下简称《可下篇》) 第,,篇 辨不可下病脉证并治(以下简称《不可下篇》) 第,,篇 辨发汗吐下后脉证并治(以下简称《汗吐下后篇》) 后,篇，应了解，特别是,篇中出现的而未在中十篇中的条文。通常我们学习的是《伤寒论》节本――中十篇。 以阴阳辨脉、辨病，辨预后。 二、学习《伤寒论》应注意的问 (一)学内容 (二)学思路和方法 思路:鉴别诊断的思路 例 ,,条:下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证，脉沉微… 除外了 少阳,呕 阳明,渴 太阳,见表证。 第二讲《伤寒论》用方思路与方法 一、辨病 识证 用方 太阳 中风 方:桂枝汤 古 病 证 结胸 热实 今 胃痛 寒凝气滞 二、抓主症，对证用方。注意:症非证 例,:,,条 太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。,不必辨其为太阳伤寒或太阳中风。例,:刘渡舟 柴陷合剂治疗 症见“呕而发热”，“正在心下，按之则痛，脉浮滑”并见的某军工厂中毒事故伤员，其中许多为肺水肿，无特效西药。 三、识病机、扩大应用 例,: 伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。 病机:气血两虚，心脏失养。伤寒，阳脉涩阴脉弦，法当(理当)腹中急痛，先与小建中汤…病机:少阳有邪，兼气血不足。 涩:气血虚 弦:少阳气郁。 例,: 乌梅丸 治蛔厥 又主久痢 病机:寒热错杂 例,:宋孝志 应用栀子豉汤治过敏性哮喘 例,:白头翁汤:里急后重便脓血，渴欲饮水，腹中痛。 近年:结膜炎，暴发火眼，淋巴结炎，肝炎，乳腺炎，带状疱疹，急性盆腔炎，急性泌尿系感染，前列腺炎。――肝经循行部位,抓病机 四、抓主症，兼识病机 例:真武汤证: 心下悸……水邪凌心，心脏病，心功能不全。 洋地黄中毒量和治疗量接近 四肢沉重疼痛(水肿) 咳……水邪犯肺 吐、利……水邪浸渍胃肠 头眩……水邪上冒清阳 美尼尔综合征(内耳水肿) 身瞤动，振振欲擗地 小便不利或小便利(小便清长) 五、抓副症，兼求病本 副症:或见症状 例,:本以下之，故心下痞。与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利，五苓散主之。 口渴，消渴，渴而欲饮水、烦渴………膀胱气化失司，津液不能敷布 五苓散主证 小便不利，小便少 …………膀胱气化失司，废水排泄障碍 少腹苦里急 …………气化不利，气机不畅 水邪上逆 使胃气上逆，渴欲饮水，水入则吐之水逆 水邪上逆，阻滞中焦气机…………心下痞 例,:猪苓汤……阴虚水热互结证 小便不利(仅量少，有尿涩痛短赤)…………水热互结 主症 渴欲饮水…………水热互结，津液不化，阴虚津液不足。 心烦不得眠…………阴虚火旺，心肾不交 副症 ――咳、呕、利…………水邪变动不拘浸渍胃肠，上犯肺藏 六、用合方，救治疑难 例:五苓散，桃核承气汤 治膀胱蓄水、蓄血共见症 第三讲 汉代度量衡制和经方药量的换算 一(方法 ,(查史书;,(看文物 重量:班固《汉书?律历制》:千二百黍米重十二铢(两之为两，十六两为斤，三十斤为钧，四钧为石(汉前读,,í) 晋后:,铢,,分 ,分,,两 文物: 汉光和司农铜权，重,,斤，汉,斤,,,,克 ,两,,,(,,克; 容量:《汉书》千二百黍实其龠，合龠为合，十合为升，十升为斗，十斗为斛(文物:,合,,,,, ,升,,,,,, 温取一升，本云黄耳杯(,黄耳杯,,,,,,) ,斗,,,,,,, ,斛,,,,,,,, 度量:《汉书》(一黍为分)，,,分为寸，,,寸为尺，,,尺为丈，,,丈为引(文物:汉 ,寸,,(,;,,尺,,,;, 晋?宋:,斤由,,,克?,,,克;,升,,,,,?,,,,,, ,尺 ,,;,?,,;, 但医药人命关天，天文涉及国运，仅此二条未改，一律追随古制、汉制。 宋?清 度量衡未变，清代实行库平制 宋代煮散，连渣服(用量少(如《太平惠民和剂局方》 宋用 两、钱、分、厘。 台湾、东北仍循库平制 ,钱,,克。宋代后开一次药即一次治疗量，以前为多次治疗量。 例:麻黄汤:麻黄,钱(,,克) 桂枝,钱(,,克) 甘草,钱(,,克) 杏仁,,枚(,,克) 煮取二升半，温服八合。一次治疗量相当于,,, 麻黄,,, 桂枝,,, 甘草,, 杏仁,, 煮药:一次提取生药药效,,,; 第二次提取生药药效,,,,,,,,仲景弃之 所以，换算长沙方应:,(换算成今量 ,(看药吃几次，以了解一次治疗量。 例如:干姜附子汤(救急) 干姜,两(,,,) 附子一枚(,,,) 且顿服 临床用应记住经方剂量比例，并因时因地因人变化剂量。 第四讲 柴胡剂群的临床应用 共七个方子，伤寒论方中应用最广 一、小柴胡汤的临床应用 (一)少阳病的特点: ,(病位:手足少阳经脉 ,(成因:,(外邪直接侵犯少阳经腑 ,(邪由它经传来， 太阳?少阳 厥阴?少阴 无阳明传少阳。?阳明居中，主土也，…无所复传。 ,(生理(三个角度) ?经络 循行部位见症:偏头痛、目眩、胸胁苦满。 皮部，外内分别影响太阳、阳明。 ?腑 ,(胆:藏精汁，寄相火，主疏泄 精汁排放贮藏有度 阳明可降(胃肠);太阴可升(脾) 相火(《内经》称一阳) 见下述阳气 里气调和 主疏泄、决断?正常 情志调畅 否则默默不欲饮食… 全身气机的调畅 ,(三焦:水火气机的通道，气化的场所，内寄相火。 焦:燔之近炭也。《内 经》:三焦膀胱也，腠理毫毛其应。 ?阳气:一阳、小阳、嫩阳、幼阳、稚阳。柯韵伯:如日初出，不亢不烈。 太阳主表;阳明主里;少阳主办表半里(不表不里)――少阳主枢 太阳主表 其气畏闭，发汗以启闭 阳明主里 其气畏亢，清下以平亢 少阳主枢 其气畏郁，和疏机解郁结 ,(少阳病的证候特点: ?经腑同病 (与太阳，阳明经腑分开不同) ?易化火，易气郁 (治要) ?易生水，生痰，生饮 (与三焦气机失畅互为因果) ?易兼太阳表气不和，阳明太阴里气不和 (二)小柴胡汤的方义 ,(组成 柴胡:解经邪 针对 解郁 针对 经腑同病 易气郁化火 黄芩:清胆热 清火 辛散 助柴胡以解郁 生姜 化痰消饮去水 针对证候特点? 半夏 和胃，降逆止呕 针对证候特点? 人参 半个 助少阳正气以祛邪 甘草 理中 小阳抗邪不力， 大枣 /四君 补太阴正气，防邪传太阴 邪气可入三阴之表,太阴 ,(服法:以水一斗二升，煮取六升去滓，再煎取三升，每服一升 考据 煮:药物加水后在火上加热煮沸的过程( 煎:《方言》有汁而干谓之煎 (将液汁状的物质加热浓缩的过程，如蜜煎方)，煎又可称“空煮”《金匮》晋唐以后煮煎含义混淆，按当时语言修改了(故《金匮》非仲景原样。如:麻黄升麻汤作分。铢(分)两钱厘。6铢,,分，,分,,两。但在散中，如四逆散、三物白散，用分,份，作为剂量比例，非衡重单位。熬:火干也，《方言》凡以火而干五谷类，自山而东，齐楚[1]以往谓之熬，关西陇冀谓之火备，秦晋[2]之间或谓之炒。不同字词一意义。如:杏仁熬黑，巴豆熬去油(巴豆不去油，力大如老牛。)。猪肤汤:白粉熬香。稻曰白。《伤寒论》龙牡都写熬，故龙牡均为生品，非煅制。渍:浸泡。如大黄黄连泻心汤，不取大黄苦泻，防止直下肠胃，非煮泡,,,,分钟，,,,,,分钟优。烊:把胶质药物在热药液中熔化的过程。(一般可压碎，放入热水中，不化者应为伪品。) 考《伤寒论》煮后再煎者七方，均为和解剂。调整半表半里之枢如:小柴胡汤、大柴胡汤、柴桂干姜汤三方。 调整中焦半上半下之枢:三泻心汤，旋覆代赭汤四方。 煮后再煎有利于方剂寒热并行、攻补同施。傅延龄实验:小柴胡汤中柴胡去滓再煎，提高解热作用。 (三)仲景用小柴胡汤: ,(少阳受邪，经腑不和 (第96、97、263、264、265、266、379条) ,(经邪:目赤，耳聋(两耳无所闻)，头痛(侧)，胸中满而烦。 满:水满谓之满(,ǎ,);气满谓之懑(,è,)《史记》通用“满”。汉后作懑，再后悶，简化为闷 烦:胆火扰心，足少阳胆经经别贯心?烦 ;足太阳经别当心入散?下焦蓄血见其人如狂 举例:协和医院，部分心脏病兼见肝胆系统病，治愈肝胆病，则心脏病缓解。名之“胆心病”。 胁下硬满(自觉)，往来寒热(自觉),,寒邪在经，少阳阳气抗邪之力差，正邪交争互有进退，邪胜则寒，正胜则热?重点是解经邪。 柴胡半斤(,,,,)黄芩三两(,,,)生姜三两(,,,)半夏半升(,,,)人参三两(,,,)甘草三两(,,,)大枣十二枚 三服,,,为一次量:如下:柴,,,芩,,,姜,,,夏,,,参,,,草,,,枣,枚 对于“柴胡伤肝阴”:从临床看病人无肺肾，肝阴不足又得少阳病，必用柴胡大量。柴胡解热用,,,,,, 解郁,,, 升阳,,,,(例:补中益气汤); 如病人伴有肝阴不足:如一贯煎 解郁疏肝用川楝子代之;林黛玉肺肝肾阴虚(肺结核，盆腔结核)，王太医用鳖血拌柴胡――因人而异。 黑龙江解热用上量开;北京，柴胡,,,,,,余,,,――因地而异。 ,(腑热:口苦(干苦):少阳郁火上炎，清晨重 主症 咽干: 少阳郁火伤津(轻于阳明热症) 目眩:少阳风火循经上扰。(目赤是经症，而目眩是自觉头晕目眩的腑症) 嘿嘿不欲饮食(心中不爽快的感觉):胆气内郁，胃气失和。精神抑郁症。 心烦喜呕:少阳胆腑郁热，胃气不和(少阳病指标) 呕而发热:少阳胆腑郁热，胃气不和。邪入胆腑，少阳内寄相火，故为 持续发热，伴呕吐，在经时为寒热往来。 故持续发热呕吐重时多用 主症 芩以清腑热，寒热往来重时多用柴胡以解经邪。 舌苔:苔白或淡黄、薄黄(小柴胡汤)而大柴胡汤是干黄、燥黄、老黄。 脉:弦细、沉紧(凡,见) 弦细是由于肾上腺素分泌多(应激状态)血管紧张度高 沉紧是由于长期精神抑郁紧张，气郁体内不外达 外症见面色无光，肘膝以下发凉 或见证:或渴(胆热伤津重)，腹中痛(太阴脾弱不和，胆木克脾)，心下悸，小便不利(三焦失畅，水邪内生，水气凌心)，咳(水邪犯肺)，身微热(太阳表气不和) ,(三阳同病(,,条) 身热恶风(病在太阳);颈(少)项(太)强(太少经气不利);胁下满，少阳经气不利，手足温而渴(阳明有热)……三阳同病――小柴胡汤和解疏机，治同少阳。 《伤寒论》中三阳同病有,条:,(,,,条:阳明内热重,白虎汤;,(,,条:太阳外邪，阳明内热均不重,小柴胡汤 ,(少阳不和，太阴脾虚(,,,条) 少阳阳脉涩，阴脉弦(沉弦)，法当腹中急痛。 按:为火旺脾虚脉象。法，犹理也，义隔而通。肝木克脾土，先与小建中汤和里缓急，“虚人伤寒建其中”，少阳症不瘥者，再用小柴胡汤和解少阳。后述柴胡桂枝干姜汤(少阳兼太阴里虚) ,(少阳不和，兼阳明胃热(,,,、,,,条) ,,,阳明病，发潮热，大便溏(非阳明燥结)小便自可(可，犹“宜”也。从此点看大便溏亦非热结旁流)――阳明热郁而非热结――小柴胡汤 ,,,阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤(说明非燥热阻结，而是少阳气郁致阳明胃气不畅)，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。按:伤寒，虽有阳明病而呕，不可下也。?呕非阳明病。 ,(少阳不和兼太阳表邪(,,,) 伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。抓主症，病机。 ,(差后复发热(,,,) 伤寒差以后更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之(桂枝汤)，脉沉实者，以下解之(大承气汤)。 ,(热入血室(胞宫) ,(外感病期间，来月经。/,(经期患外感。/;(月经初净患外感。……血室空虚，邪入血室，与血相结。?,组症，如下: ?肝经失和，胁下满痛，如结胸状;幕则谵语(肝不藏魂)?刺期门，随其实而取之。 ?少阳之气不和,寒热交错(例:恶露不尽):小柴胡汤，茜草、丹皮、赤芍等凉血止血 (四)后世,现代用小柴胡汤: 和疏机，解郁热，达三焦……攻补兼施，寒热同调，温而不燥，寒而不凝。热病用之解热，郁症用之可解郁，配合各种补药而祛邪，配合血分药而行气活血，配合生津药解热生津，配合利水药行气利水，配合化痰药畅气祛痰(如柴芩温胆汤)，配合温阳药疏郁以通阳，配合养阴药，调气以育阴。 当今:? 解热:往来寒热，呕而发热，发潮热，差后复发热 ? 用于肝胆胃胰肠等消化系统疾患 ?用于精神情志疾病:如郁症，精神抑郁症。 ?用于妇科疾病:小柴胡汤，逍遥散?单纯性闭经 刘渡舟用小柴胡汤加减治疗乙肝经验:乙肝病久，湿热毒邪内郁，用柴胡解毒汤，清热利湿，疏郁解毒。 柴胡解毒新汤: 柴胡,,, 黄芩,,, 土茯苓,,,,,, 茵陈,,,,,, 凤尾草,,,,,, 草河车,,,,,, 炙甘草,, 刘老晚年，叶下珠 ,,,,,, 看体重 轻者前量，重者后量。 加减:若兼血瘀，见肝区胁部刺痛，或TTT、TFT,α,球蛋白? ，红花、茜草、当归、白芍各,,, 有肝纤维化倾向(早期肝硬化)者:，土元,,, 泽兰,,, 生牡蛎,,, 鳖甲,,,。或配合鳖甲煎丸，增化瘀软坚功效。 兼湿(郁)毒(热)凝结，见面色黧黑而有油腻或肢体腰背酸胀或舌苔厚腻不脱。，生石膏,,, 寒水石,,, 滑石,,, 竹叶,,, 银花,,, 兼脾虚便溏:，茯苓,,, 白术,,, 兼脾寒泄泻:和柴胡桂枝干姜汤交替服用。 凝血机制异常，见衄:，白茅根,,, 仙鹤草,,, 丹皮,,, 乙肝表面抗原持续阳性，滴度高应从血虚论治，当归、白芍、茜草各,,,海螵蛸,,, 二(柴胡桂枝汤的临床应用 (一)组成和方义: 组成:小柴胡汤和桂枝汤二方之,,,相合，两方均有的药只取一方的,,,。三次治疗量。 柴胡,,, 黄芩,,,, 人参,,,, 半夏,,,, 桂、芍、姜各,,,, 枣二枚 甘草,, 方义:和解少阳，畅达气机(小柴胡汤)，解肌祛风，调和营卫(桂枝汤) (二)仲景用柴胡桂枝汤(,,,) 伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。 太阳病自然病程,、,天。太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。 微呕:胆火犯胃，胆火不甚盛; 心下支结(心下结滞):邪在经，少阳经气不利; 支节烦疼:烦(《说文》从火从页，热头痛也。《周礼》烦犹剧也) 食不下，自利益甚，时腹自痛 太阴病三个证型 太阳病，腹满时痛，此为系在太阴 太阴中风，四肢痛，脉阳微(小则病退)阴涩而(表转折，说明由涩 转长病退)长者为欲愈。 按:太阴中风 非太阳中风(发热恶寒)，阳明中风(缘缘面赤…) ;太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。(若本为太阳病，应建其中，或用桂枝人参汤。此指太阴中风) 太阴中风(见支节烦疼);太阳中风(发热恶寒)――并见，用柴胡桂枝汤而非“但见一证便是”。 (三)现代用柴胡桂枝汤: ,(外感 ,(肝胆病伴见四肢关节烦疼，既有肝胆湿热又有气郁 ,(痹证伴肝气郁结。 ,(神经官能证，精神抑郁症，出现周身窜疼，疼无定处，压痛不可得。多用逍遥散柴胡疏肝散不效。用此方有效。 精神抑郁症有三大特征:,(精神抑郁，低落,(思维迟钝。;(动作迟缓。,第一次发病持续,周以上。另见:常晨重夜轻，胆小;常自责内疚，思维与周围有关(区别于精神分裂症，为思维与周围割裂);自己痛不欲生，他人不理解。治疗:晨起重(沉重)胆小,心胆阳虚，气虚，小阳不足。一阳不足，温煦长养差。,温补心胆。故用桂枝汤补心阳;柴胡汤中参柴补胆气。……柴胡桂枝汤。化浊醒脑，温胆汤;心神不宁，眠少，定志、安神，定志小丸《千金要方》(人参、茯苓、菖蒲、远志);眠差，炒枣仁、生龙牡。郝万山定“柴桂温胆定志汤”重症者配西药百忧解，罗拉等。燥狂症服柴胡龙牡汤。对精 神燥狂抑郁症(燥狂、抑郁交替出现者)立停抗抑郁药。 ,(治脂膜炎:皮肤泛红(多见腹部)皮下结节，急性发作见发热怕冷，乏力。若伴肢节烦疼时，柴胡桂枝汤忧。有人认为:?柴胡主皮里膜外(半表半里) ,(不安腿综合征:四肢酸懒疼痛，坐卧不宁，多见下肢。，木瓜、川牛膝引药下行。白芍重用,,,,,,(体重者用,,,) 三(大柴胡汤的临床应用: (一)组成方义: 组成:小柴胡汤,参草，大黄、枳实(半个承气汤)，芍药。 一次量:柴,,,芩,,, 芍,,, 夏,,, 生姜,,, 枳实,,(四枚 ,,,/,)大枣,枚大黄,,, 煎后去滓，浓缩。 方义:少阳不和，兼阳明里实。 (二)仲景用大柴胡汤: ,(治少阳不和，兼阳明里实(,,,、,,,):,,,伤寒十三日不解(,个七日节律)，胸胁闷而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。(不大便，本条误下。丸药:指辛热泻下剂，本用于攻下寒积，本条用之大便虽通，毒热未去，而见利。故先用小柴胡汤以疏解少阳，再加用芒硝软坚润燥，泻体内毒热，);,,,同大结胸证相鉴别 伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，用大柴胡汤。 提示,:104条芒硝为盐类不溶于水，使肠壁内呈高凝状态，将肠内热带入肠道。见后三承气鉴别。提示,:中医治病给邪以出路，如汗法是通过体表半透膜将毒素排出体外;下法是通过肠壁半透膜将毒素排出体外。提示,:大便已通，里热未去少见，故现临床少用柴胡加芒硝汤了。 ,(治少阳胆腑热实证(,,,)胆热伤津，津伤化燥，因燥成实……邪热胆腑精汁相结， 形成胆腑热实证。(胆热犯胃,心下急，心中痞硬;胆热内迫胃肠,呕吐下利。)呕不止，心下急，郁郁微烦者……非阳明里实。心下硬满不可下，呕多虽有阳明证不可下……所以均非阳明里实证。反推，阳明里实多见绕脐痛，腹中痛故非阳明里实。,,,条:伤寒发热，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 提示: 少阳经证 前述 少阳病层次 少阳腑热 前述 少阳腑实 同样 阳明病层次;也有 阳明经证;阳明热证;阳明腑实。阳明经证典型表现见《医宗金鉴?伤寒心法要诀》:葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头疼，发热恶寒而无汗，目痛鼻干卧不宁。阳明热症:病在肌肉，未和里实相结，热邪弥漫。见大烦渴不解，欲得饮水数升，阳明四大症。 ,(代大承气汤治阳明腑实和杂病腹满属实证者。 《可下篇》:“阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大柴胡汤。”(节本中阳明三急下症是:(((宜大承气汤。)提示可代之。 又“腹满不减，减不足言，当下之，宜大柴胡，大承气汤。”(节本曰:(((宜大承气汤。) 又“病腹中满痛者，当下之宜大柴胡汤。” 《金匮》:按之痛者为实，按之不痛为虚。 ,(代调胃承气汤用。《可下篇》:宜大承气，调胃承气汤。 ,(治病后，余邪未尽，脉沉者。(,,,条) 伤寒差以后，更发热，(对比后文，提示,脉不浮不沉者)小柴胡汤主之。脉浮者，以??汗解之;脉沉实者，以下解之。 《可下篇》:伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大? 柴胡汤。 给出了三方面治法。 ,(治热厥,热邪内伏，阳气内郁不外达。 ,,,条 厥深者，热亦深，厥微者热亦微。厥应下之(因里热成实，可用大柴胡汤) (三)现代用大柴胡汤: ,(急性胆囊炎，胆石症急性发作。常，芒硝泻热，金钱草、鸡内金、海金沙(三金);，川楝子、元胡止痛(注意:川楝子中有川楝子素，若病人有胃溃疡等可引发疼痛。) 提示:对一些中药要知道其毒副作用，趋利避害，毒性大的不要用。如止痛药五灵脂为鼯鼠粪便，煎后有异味难以入口，尽量不用。木通(包括龙胆泻肝丸)，一北京老中医，认为现代人多肝火，让家人常服龙胆泻肝丸，后出现四个尿毒症病人。 ,(胰腺炎 南开医院创“清胰汤”组成:柴胡、黄芩、白芍、大黄(大柴胡汤)、黄连、木香、元胡、芒硝。――急性胰腺炎。 ,(急性肝炎:大柴胡汤，茵陈。 ,(急性阑尾炎:大柴胡汤，冬瓜子、桃仁。 ,(单纯性肠梗阻(绞窄性不可保守) ,(其他:流感、肺炎、高血压、急性胃炎、肋间神经痛、神经系统病(如癫痫) 四(柴胡桂枝干姜汤的临床应用。 (一)组成:柴胡,,, 黄芩,,, 桂枝,,, 甘草,,, 解经邪 清腑热 补心阳畅达三焦气机。太阳病，发汗后心下悸，桂枝甘草汤主之 干姜,,, 甘草,,,,温补脾阳，辛甘化阳 瓜蒌根,生津止渴 牡蛎,,,,软坚散结，散气机之凝结。(当今牡蛎用得多，,,,,,,) 服法:煮取,升，去滓，再煎,升(煮后去滓再煎，伤寒内七方) 功效:和少阳，畅气机，助心脾，升津液，散结聚。 (二)仲景用柴胡桂枝干姜汤: ,,,条 伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结(少阳经邪)，小便不利(三焦受邪，气机不利，非有水停，水停仲景必桂苓同用)，渴而不呕(少阳郁热伤津，轻则渴，重则咽痛)，但头汗出(热郁三焦，不得外越，身无汗，头为诸阳之会，阳热上蒸)，往来寒热，心烦者(胆热循经，上扰心神)，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。另:条中未写，临床可见(心)脾阳虚证之便溏 (三)现代用柴胡桂枝干姜汤: ,(慢性肝病:见胁痛、口干、便溏――病人肝胆湿热未退，脾阳气虚，津液不足。见前刘渡舟柴胡解毒新方，柴胡桂枝干姜汤交替用，见脾虚的用此方，好转后再用新方。 ,(糖尿病:症见口渴、便溏、情绪低落。，养阴生津之生地、玉竹、麦冬、山萸肉、五味子、人参。(祝谌予经验) ,(慢性结肠炎:腹泻伴口干、胸脘痞闷。，白术、山药。若有结肠过敏现象，见腹痛而泻;或结肠过激现象，见喝水后泻。，陈皮、白芍、防风(痛泻要方)、乌梅、白术、藁本(,,即可，治腹痛泻) ,(乳腺增生，肋软骨炎:见胸肋疼痛、口干、便溏。，软坚散结之夏枯草、牡蛎?、海藻、昆布。 ,(发热性疾病:如疟疾，寒多热少可去黄芩;热入血室，寒热交作如疟，，赤芍、茜草、丹皮。 ,(胸膜炎、胆囊炎:见发热、便溏、口渴(抓三个主症)。 ,(感冒发热见心脾阳虚者。 五、柴胡加龙牡汤 (一)、组成:柴胡,,,龙骨,,牡蛎,,黄芩,,生姜,,铅丹,,人参,,桂枝, ,茯苓,,半夏,,大黄,,,大枣,(,枚。 ,次量 一次为,,, 桂苓,畅三焦、利膀胱，安心神。大黄,清泻阳明。龙牡、铅丹,镇心胆、安神志。 ,,,条 伤寒八九日，下之，胸满(少阳经气不利)烦惊(胆热扰心，心虚则悸，胆虚则惊)，小便不利(三焦不畅)，谵语，一身尽重不可转侧(邪气弥漫三焦，热邪壅滞气机)。热邪甚则身重，寒邪甚则身痛。(,条 风温为病，(((身重) O,易发生铅中毒，应,(布包煮,(用量<,,,;(不要长期服 服法:注意铅为P,,4 ,(可代以生铁落、磨刀水、琥珀粉、珍珠粉。 功效:和少阳，畅三焦，清阳明，镇心胆。 (二)、现代用柴胡龙牡汤: ,(小儿外感,邪在少阳，兼阳明饮食积滞所致的惊悸，心胆不宁、发热、谵语、便闭。 ,(精神疾病(精神抑郁、燥狂症，精神分裂症)，小儿夜啼。 ,(更年期综合征及内分泌失调出现精神不宁。 ,(高血压病，美尼尔综合征、眩晕。 六四逆散 (一)组成、方义: 各十分(,份)，等份;白饮:白，稻曰白，即稻米。白粉:粉，研末使分散。例如:猪肤汤，熬令香。熬:炒。方寸匕:取散以不落为度。 柴胡:疏肝畅气，主升主散。枳实:降气、利气和胃气。柴枳:和用升降并用调畅气机。芍药:柔肝调脾，养肝酸收，配柴胡收散升降并用。甘草:甘缓和中，调和诸药。配芍酸甘化阴，和里缓急。 方义:疏肝解郁，调脾和胃、升清降浊。 (二)仲景用四逆散(,,,条)少阴阳郁证 少阴病，四逆……阳郁体内，不能外达 或 咳或悸,气郁之后，水湿痰饮及内气 ，干姜温化水饮，五味子敛肺气。 小便不利,阳郁，气化不利。 ，苓桂助心阳，抑水气。 腹中痛,寒凝气滞，阳郁寒凝，筋脉拘挛。，炮附子，温阳消阴。 泄利下重,寒饮下注。下重为气机不畅 ，五味子干姜温化水饮，薤白通阳宣痹。 (三)后世应用: 作为疏肝主方:《景岳全书》之柴胡疏肝散,治肝气郁结，肋胁疼痛，往来寒热、痛经。血府逐瘀汤，四逆散，桃红四物汤。逍遥散等。 提示:对地位高者(尊容人,)，不易分寒热虚实，可先予四逆散投石问路，调畅气机解郁， 各再治本。一老中医常用方:柴胡,,,枳壳,,,陈皮,,,黄芩,,,生熟山楂炙,,,甘草,, 其中黄芩――心烦急躁，缘久病心情压抑，气郁。生熟山楂，胃病病人，胃酸过多，代之以麦谷芽。 第五讲 伤寒论中泻下诸方的临床应用 一、三承气汤 全身热盛之证 阳明腑实证, 腹部实证表现 阳明证，抓住以下症:身热，汗不出，不恶寒反恶热。 热结在里，表里俱热,白虎加人参汤。 蒸蒸发热，里热炽盛的样子。大承气汤:日晡所发潮热。日晡:申时之别称，为,,,,,。所:不定指代词。,热邪与阳明实邪相结内敛之时见。 白虎加人参汤?调胃承气汤?大承气汤 变化是热邪由弥散?内敛的过程。 小承气汤主在内实故热型不典型(非主要症)。出汗:热迫津液。全身症为主,调胃承气汤;腹部症为主,小承气汤;二者俱重,大承气汤(中医界有人仅见腑实证即诊为阳明腑实，应，全身毒热症候(三承气有层次不同)。(提示:实验:干姜附子汤对离体蛙心灌注,药效持续时间短，起效快，心肌收缩频率幅度???，但随后心肌功能衰竭;四逆汤(干姜附子汤，甘草)反之(有稳定持久的强心效果。故甘草使药物作用和缓，药效时间延长，故后世温病学泄热用三承气，草,和缓泄热 阳明经别 “上通于心”，故见神志异常;太阳经别“当心入散”，故见发狂。 心烦重症的心中懊憹，伤寒论中凡,证:大承气汤、栀子豉汤、大结胸证、湿热发黄证。 迫津外越,多汗(外周血管扩张) 燥热 迫津下泄,下利清水、色纯青 人的体质不同，不可能并见。 迫津偏渗,小便数(内脏血管扩张) 外邪,正气抗邪于表,不能顾护于里，里气相对不足故见:纳差(受纳运化失司);不大便(胃不能降浊);腹泻(清气不升,) 其小便清者，知不在里，仍在表也。(《医宗金鉴?伤寒心法要诀》:小便数多知便硬，无苦数少是津还(203条:今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也( 三承气汤应用: ,(传染性或感染性疾病，急性细菌性痢疾(,,:大黄,,, 甘草,,,(看病人体质);流行性出血热(见大承气汤证)脑膜炎，胆道系统病，腹膜炎( ,(内科:肝昏迷，尿毒症，中风昏厥(中风急性期化痰通腑(夏、蒌、大黄、枳实)，燥狂症、过敏性疾病( ,(急腹症、单纯性肠梗阻(食物团、蛔虫团)、阑尾炎、胆石症、胰腺炎(可加疏通气机的柴胡剂)( 提示:绞窄型伴见肠壁血液循环障碍见发热、谵语、其人呕多，虽有阳明证不可下，造成肠穿孔，弥漫性腹膜炎(机理:加强肠壁蠕动，将肠内物压至肠外，加重腹腔感染(故穿孔禁用承气汤( ,(其他:目赤，牙龈肿痛(阳明经所过)，以泄热为主( 二大陷胸汤 组成:大黄、芒硝、甘遂,泄热逐水 甘遂末不溶于水，先煮大黄，另二药烊(冲)(大黄煮10,15分钟,通便;泡,泄热( 适应症:水热互结于胸膈脘腹证候，见心下痛，按之石硬(局限性腹膜炎)，脉沉紧(,从心下至少腹硬满而痛不可近((弥漫性腹膜炎)(水热互结，郁热扰心,心中懊憹(阳热上蒸,但头汗出( 和大承气汤鉴别,腹肌不硬(和湿热发黄症,胁痛多见，心中懊憹，但头汗出，无腹膜刺激征((肝炎多见) 第六医院:三二一胶囊:甘遂0.9g大黄0.6g 芒硝0.3g 装3,4个胶囊，,次,天 据大便情况，保持通畅( 治疗:胆道结石，肝总管结石(见寒战高热，上腹痛、黄疸，反复发作者,夏科氏,综合征,大陷胸汤(见腹膜刺激征)或大柴胡汤(，金钱草、海金沙、鸡内金)更优(40例病人:轻者用三二一胶囊;重者用汤药,大黄,,芒硝,,甘遂,,(一次冲1.5g)结果:全部穿孔愈合(其中,例是胃癌;直径:1.5~2cm，也可促进腹膜包绕) 《伤寒论》有大黄的方子:15处。,处非/不归为泻下剂:大黄黄连汤(热痞)附子泻心汤(寒热痞)桂枝加大黄汤(气滞血瘀大实痛，活血化瘀)大柴胡汤(和解为主)柴胡加龙牡汤(邪热弥漫三阳，以少阳为主，兼清泻阳明)。10处:三承气汤、大陷胸汤,丸、抵当汤 /丸、桃核承气汤、茵陈蒿汤、麻子仁丸,泻下剂。 三大陷胸丸的临床应用: (一)组成:大陷胸汤，葶苈子,泻肺、杏仁,宣肺。水热互结胸中(膈),结于高位。故需药效时间长，作用温和。,加白蜜两合(?药效时间及温和作用;不加甘草，因为有甘遂反药) 功效:泻下逐水，俊药缓攻。(提示:临床治疗顽固而高位病可用甘缓起到上述作用。) (二)仲景用大陷胸丸: 大结胸病位偏高者。症见:胸痛(水热互结胸膈);短气(邪气实，不用行气，因为正气虚)《论》省略此,症。“项亦强，如柔痉状”,水热互结，颈部筋脉失养而拘急。结合临床，可能是胸膜炎。 (三)现代用大陷胸丸 急性胸膜炎，(热象为主，疼痛严重,结胸;热象不明显，疼痛不严重,悬饮;有人认为可能是急性肺水肿，但咳吐大量粉红色泡沫样痰，原文未见) 四茵陈蒿汤: (一)组成:茵陈、栀子、大黄(??茵栀退黄作用)三药为利胆退黄要药，清利三焦。 (二)仲景用茵陈蒿汤:湿热发黄症 阳明主燥、降、受纳;太阴主湿、升、运化。 阳明之热,太阴之湿,湿热相合,发黄,(热不得越，见身无汗，但头汗出(头为诸阳之会),(湿不得泻，见小便不利(短赤),湿热郁结，壅遏气机 热>湿,阳证,归于阳明;热(微)<湿,阴证,归于太阴(故郝万山认为:太阴、阳明篇无寒湿而是湿热发黄，阳明病法多汗( 黄疸中医见胆黄说、脾黄(脾之本色外露),说( 湿热郁遏气机见腹满;郁热扰心见心中懊憹( 郝万山谈茵陈蒿汤用法:,(腹泻者亦可用，三药必共用(,(重症一天服,次，一般,,,次(,(连续给药，直至黄疸消退，黄疸指数正常才可罢手(谈变法:,(久服，对于湿热未尽，脾阳脾气虚，一天大便溏薄,次以上(用栀子柏皮汤,清热利湿，保中焦(，加甘草)(,(对于又并发表症感冒，湿热仍未退者(用麻黄连轺赤小豆汤,内清湿热，外解表症(,表解后，黄疸仍在仍可用上二方((栀柏、茵陈蒿) (三)现代用茵陈蒿汤: 急性黄疸性肝炎( 五 麻子仁丸: (一)组成:二仁、一芍、小承气(适应症:脾约，见小便多，大便硬((仲景解释:趺阳脉浮(胃有热)而涩(脾阴虚)，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相博，大便则坚，其脾为约(理解:胃制约脾输布津液(,(布达全身;,(津液还入胃肠道)(提示:浮主热:,(白虎汤，脉浮滑，表有寒，里有热(,(小陷胸汤,正在心下，脉浮滑(;(大黄黄连泻心汤,心下痞，按之濡，其脉关上浮(,(麻子仁丸。,(栀子豉汤,论中凡五处。此主热之浮脉，重按滑数有力(后世《濒湖脉学》不称之为浮(而主表之浮如水漂木() (二)治法:清胃热，促进肠蠕动，增津液(内有热但无毒热，无腹部实证，所以不用芒硝( (三)现代应用麻子仁丸(常用成药:麻仁滋脾丸;麻仁润肠丸,老年、习惯性便秘(服法:早晚各一丸或先一天一丸，不知渐加并服一段时间(效果不一定理想，可配以按摩胃肠，饮食调节( 六 桃核承气汤 (一)组成:桃仁、桂枝，调胃承气汤(其中桃仁:化瘀;桂枝:开血热之互结( 功效:邪热化瘀开结((桂枝凡,用:,(桂枝汤,麻黄汤中解表,10g?,(桂枝加桂汤, ,(温补心阳,(降逆平冲 ,(桂枝甘草汤，桂枝甘草龙骨牡蛎汤，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤，炙甘草汤等,温补心阳 ,(桃核承气汤,开结气(,.黄连汤,交通上下，协调寒热。)陈慎吾用逍遥散以桂枝,钱代薄荷，认为温可通，以疏调气机( (二)仲景用桃核承气汤:太阳蓄血(太阳表邪入里化热，血热结于下焦(抵当汤他觉症重提示瘀,热;少腹急结，其人如狂，自觉症重，提示热,瘀)提示:热症，自觉症多重:如，随吃随吐，多胃热;热症下利，急迫((为何下焦病变可见神志异常,(心主血，血分瘀热，上扰心神(,(从经别解释，足太阳经别当心入散( (三)现代应用:,(流行性出血热,见:泌尿系统微循环障碍，似蓄血症(,(其他见血热互结症者:,(泌尿系统感染 ,(闭经 ;(瘀血头痛;(外伤瘀血 ,(精神情志病 ,(下肢静脉炎( 郝万山:治每于月经期周期性精神分裂症，胞宫蓄血症((注意:一般经前用药，否则经量可能大大增加() 七 抵当汤: (一)组成:水蛭、虻虫、桃仁、大黄((提示:此四药分别为水中、空中、果仁、根之中最擅长活血化瘀者(,海陆空立体作战，八面包围)协和医院用一味水蛭研末装胶囊,治老年斑、抗老化((以西瓜生于酷暑之季，而能滋阴清热解暑，附子生于荫翳之处而能温阳(讲中医对大自然的认识，朴素唯物主义观::天覆地载，万物悉备:( (二)仲景用抵当汤:太阳蓄血，血热互结，热敛瘀重,少腹硬满，有形瘀结(见精神症状:其人如狂或发狂(功效:破血逐瘀(中医方药中活血化瘀最强的方子()宋孝志:剧烈头痛，伴一侧偏盲(脑血管造影视神经通路上有血管瘤)服法:保证大便一天,,,次，稀软便，胶囊服(半年消失( 八 抵当丸 太阳蓄血，但热微瘀缓(症见:有热，少腹满(用丸,化瘀缓消( 第六讲 桂枝汤类方的临床应用 桂枝汤 一 组成方义:桂枝15g芍药15g生姜15g甘草10g大枣,枚。,/,量。原方桂,两芍,两生姜,两甘草,两大枣,,枚。 分三服 四药来源于食疗 方义:桂姜辛甘化阳，辛温散寒，解表祛邪。芍草枣酸甘化阴，芍药养血敛汗，和营，加甘草大枣，酸甘化阴养营阴营血。酸甘相调，营卫相调。调和脾胃，营卫。“此方为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，解肌发汗，调和营卫之第一方，凡中风伤寒杂病，脉弱汗自出而表不解者，咸得而补之”,柯韵伯。“外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳。” 二 仲景用桂枝汤(仅限于《伤寒论》不包括《金匮》) (一)治太阳中风(,、,,、,,)病机:风邪袭表，卫强营弱，营卫失和。发热,卫强,卫阳因抗邪出现病理性亢盛，浮盛于外的表现。卫阳被伤，卫外失司，风主疏泄，营阴外越故见汗出，汗出伤营,营弱。主症:发热、汗出、恶风。浮缓:非指节律、指脉形，松弛柔软和紧相对而言。(风寒，阴邪，脉管紧张。中风，阳邪，脉管松弛，营阴伤软弱) 兼证:鼻鸣(肺窍不利)，干呕(正气抗邪于表，不能顾护于里，里气失和升降失调，见:食欲不振，不大便…)提示:外感不可进补厚味、不易消化、刺激性的食物，正气卫外抗邪消食难以兼顾。 (二)凡太阳病，只要见到头痛、发热、汗出、恶风(寒)者。(,,),只辨证不辨病(中风或伤寒)，对症用方的例证。扩大了桂枝汤的用方范围。 (三)太阳表症兼里实热。先解表(桂枝汤)后攻里(44、45、164)，即使表症是无汗的也用桂枝汤，因为麻黄汤纯辛温，伤阴、助实热。 (四)太阳病兼里虚寒(91、327、387)。先补里，里气恢复后表随之解，不解者用桂枝汤。即使表症无汗亦然。因为里气刚复，不受纯辛温。 (五)太阳病，汗下后，正气受挫，表症仍在者不论有无汗均用之。(57、15) (六)非外感性营卫失和(53、54)病常自汗出，脏无他病，时发热自汗出而不愈者，卫气不与营气谐和(说明病情主要矛盾在卫)。 无发热、脉浮、恶风寒、头项强痛等表症，似植物神经功能失调、更年期综合征。先其时发汗则愈，即发作前,,1.5,服药。以发汗调营卫。并用桂枝汤服法。亦常用二仙汤。 (七)阳明中风，阳明经表证的证候类型。 阳明经表证 ,(葛根汤(前述),(无汗,麻黄汤 ;(有汗,桂枝汤。共见症:“额头疼”。另见“脉迟”，“微恶寒”(234、189、190)提示:桂枝汤麻黄汤不仅为太阳表证设。阳明中风证在临床上少见。 (八)太阴中风、四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者(脾气由虚转充实)，为欲愈。(274),参见前柴胡桂枝汤。非太阴里虚，顶多用桂枝人参汤。太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤(276) (九)身痛。霍乱证:霍乱止而身痛不休者，用桂枝汤小和之。(387) 三 桂枝汤的使用禁忌(共五点) (一)典型单纯太阳伤寒表实证不能用桂枝汤(16)所谓单纯，指不合并,(前述表证兼里实热，先解表，可用桂枝汤。,(前述表证兼里虚，先补里后解表，可用桂枝汤。应用纯辛温开表发汗，不可用桂枝汤，芍药酸收。 (二)酒客病。(17) 酒客，后世,种理解:,(长期大量饮酒之人得中风，湿热内盛。因辛甘温，甘助湿，温生热。可去甘味，芳香化湿，解酒醒脾之品，如葛花，枳椇子，佩兰等。,(饮酒过度造成湿热内盛，阻滞营卫气血，气血失和,见周身酸懒不适头痛，发(烘)热汗出，怕风。症似太阳中风(中风类症)。区别桂枝汤证:,(饮酒史 ,(舌红苔黄厚腻(桂枝汤证见淡红舌薄白苔) ;(胸脘痞闷，食欲不振，脉滑数，大便粘腻不爽。 (三)吐脓血(有内痈，毒热内结，腐破血络者)。(19)见:发热、汗出、头痛之中风类症。 辛甘温助热。《伤寒例》曰:“桂枝下咽，阳盛则毙(内热);承气入胃，阴盛以亡(阳虚)。”临床可用他药兼制，如，桂枝汤治痹证，桂枝可用,,,，胡黄连制之。 以上(二)、(三)条指出，阳热盛者，不可用桂枝汤。 (四)阴阳两虚兼表证。(29)伤阴见脚挛急，伤阳见厥逆。 (五)汗吐下后，表证已发生变化者。(15、16) 四 仲景关于桂枝汤的加减应用。 (一)桂枝加桂汤(117)火针，粗似车条，治沉寒痼冷。红肿热痛(感染)。病机:发汗过多，受惊恐怯，致心阳虚，下焦寒气上冲，发作奔豚。奔豚典型症:气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止。(受凉易发，舌淡，苔薄白)豚:指小猪，五行属“水畜”。,类病因(《伤寒》《金匮》),(心阳虚，下焦阴寒之气上冲,用桂枝加桂汤;,(心(脾)阳虚，下焦水气上冲(舌胖、苔水滑、小便不利、小便少，晨起头面轻度浮肿，晚间下肢肿。,发作前脐下悸动者，苓桂枣甘汤;无脐下悸动者，苓桂术甘汤。;(肝郁化火，郁火上冲,奔豚汤。红肿热痛为何用灸法,郝按:只灸一壮轻微，似热敷法，助消散。 (二)桂枝加芍药汤。(279)腹满时痛者，属太阴也。非脏虚寒症(273)因为:无吐利，病不在脏。(太阴经脉走腹)。属太阴指太阴经脉受邪，气血失和。太阴中风,桂枝汤。)，芍,养血柔筋，和里缓急。经脉受邪，气血失和后发展:,(虚:气血两虚，筋脉失养，致腹中急痛。(阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，小建中汤主之。),(实:气滞血瘀，大实痛(痛重),桂枝加大黄汤(桂枝加芍药汤加大黄，用大黄活血化瘀，未涉及脏腑，仅限于经脉)。提示:《伤寒论》中汤证相对偶统一:如，麻黄汤(表实);桂枝汤(表虚);小青龙，大青龙汤;桂枝，芍药，桂枝，芍，大黄;小柴胡，柴桂汤…。现代应用:肠痉挛，肠淋巴结炎。280条,宜减之。脾阳虚，中气虚。(提示:上二方仅见经脉未在脏腑，不见便、利。不同于理中汤。)对举四方:邪在经脉:桂枝汤;桂枝加芍药汤;桂枝加大黄汤。邪在脏腑:宜服四逆辈。 (三)桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤(62)脉沉(无表证)，“脉迟，血少故也”(营卫不足，气血失养。)“不荣则痛，失养则痛，虚则痛”不通则痛,郭士奇;失养则痛,任应秋。二者互为因果。方义:芍，养血;人参，补气;生姜，引药达表。刘渡舟，治产后身痛。生姜加至15g(三两)方效，汗出。 (四)桂枝加附子汤(20)恶风,阳虚，肌肤失温。小便难,阳虚气化失司，阴虚化源不足(两虚)。四肢微急，难以屈伸,阳气被伤，筋脉失温。 治法:解肌祛风，固阳以摄阴。“有形之阴液不能速生，无形之阳气所当急固。”后世演变为“有形之血不能速生，无形之气所当急固。”提示:仲景重视阳气。《伤寒论》重点讲寒伤阳气,强调扶阳;温病重点讲温热邪气耗伤阴液,后期强调救阴。 (五)桂枝加葛根汤(14)赵开美本大陆有五本，北京三本均有钩挑。几几，jǐ.成无己《注解伤寒论》作 shū。而《说文解字》 短尾鸟也。 几案。楷体均有钩挑。清代成林认为，短尾鸟应无钩挑。后世承之。正字音jǐ，为緊，古作qiān。緊与几通假。原则:或同本以互证，或别本以见义。《说文》连绵词，无定字。功效:太阳经脉邪气盛，经脉不利。寒邪，应无汗，反汗出与一般寒邪不同。说明为风邪袭于经脉,太阳经脉不利。加葛根，,(疏通经脉邪气，助桂枝以解表，不需啜粥。,(升津液，起阴气，滋润经脉。郝案例:怀柔中医医院，病理性项肌痉挛。临床:颈肩肌肉紧张综合征,桂枝加葛根汤，葛根一般30g，桂枝10g(非外感)，白芍30g，赤芍10g(或不用)，甘草10g，(姜枣可不用)，，鸡血藤30g。止痛不效可，祛风湿药(多见于值夜班受风寒湿)如，威灵仙30g，秦艽10g，姜黄(上肢)，等。 (六)桂枝加厚朴杏子汤(18,43)太阳病篇四个治喘方之一。18条:喘家新感中风，引发宿喘，以治新感为主。加厚朴杏子下气平喘。非用此方主之，而用之佳，不能治治宿喘。43条:太阳病，下之微喘者，主之。新感中风，误下，部分表邪陷于胸中致喘，去表邪，可平新喘。(郝按:手太阴肺为何未放在太阴病篇,认为:六经辨证来源于临床实际，是临床证候分类。而经络辨证非来源于临床，是臆测。)适应症:风邪袭表，继而风邪壅肺。区别于 ,(麻黄汤,寒邪闭表，无汗而喘;,(麻杏甘石汤,邪热壅肺，汗出而喘;;(小青龙汤,外寒内饮，水寒射肺。 (七)桂枝去芍药汤(21)太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。病机:胸阳心阳不振，表邪内陷胸中(虚性代偿，如上楼喘促)。去芍，纯辛甘化阳，温振胸阳，祛邪达表。无自汗出，失去芍药治疗作用，且芍酸敛阴柔，壅遏气机，不利胸中气机畅达。提示:仲景二个用药原则?凡脐下悸，脐上悸，均不用术(如，苓桂枣甘汤，理中汤加减症，脐上悸去术)。?凡胸满，均不用芍。(脐上下悸为自觉症)但现在治冠心病心绞痛，活血用赤芍，养血用白芍，推测若仲景必不用芍药。故此治法有待商榷。 (八)桂枝去芍药加附子汤((,,) 若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之( 许多版本作:脉微恶寒:解，即肾阳不足表阳不固，肌肤失温造成( 桂枝去芍药加附子汤用于:冠心病多夜发，多与心阳不足兼肾阳虚衰;对心动过缓，病窦综合征者(中医认为是心阳不足，胸阳不振者)，多用麻黄，细辛(可达,,,)( (九)当归四逆汤(,,,)手足厥寒，脉细欲绝者，主之(血虚寒厥(桂枝汤,姜，倍大枣，，归养血，，细辛通经散寒止痛，通草(即木通，注意木通，防己，马兜铃肾毒性问题)(美国当归四逆汤禁用(临证应代之以鸡血藤(养血通络)(当归四逆汤使用抓住三点症候，特别是在肝经循行部位出现的这三症:血虚，冷，痛(如:痛经冷痛(肝经抵少腹);疝气痛;冻疮(治疗又可预防，特别对周围循环不好者如南方人，未发及未破者可改善微循环，内服加泡手，郝妻,,年未复发);雷诺氏征:冷痛，肢端动脉痉挛症，有人有效( (十)其他:桂枝汤辛甘化阳，酸甘化阴药，其中第一类辛甘化阳者如下: ,(桂枝甘草汤:发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之(冒词源在:冂:部，,说文,:蒙而前也(,蒙目前行似捉迷藏(作为?遮盖，?头晕目眩讲(此 二意，,伤寒论,均见，在此作?(阳明病篇的:喘冒不得卧:作?(桂枝四两(,,,)，甘草二两(,,,)(顿服，温补心阳急救(说明上为急重症(心阳虚衰之心动过缓，心力不足(有人，细辛，附子，麻黄((参考北京阜外医院经验() ,(桂枝甘草龙牡汤(,,,)火逆(误用火疗(逆，错用)，下之(下:误用泻下)，因烧针而烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之(以方测证:心阳虚衰，心神浮越(温补心阳兼潜镇安神( ,(桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤(,,,)惊狂:因惊而似狂(卧起不安:在似睡非睡时大叫而起，心神不能潜敛者(蜀漆:常山的幼苗(阳虚之后阴寒邪气必然内生，痰浊扰心，故加化痰药(区别:桂枝甘草汤,心脏病，心律失常突现，心主血脉失调(本方,心主神志功能异常(神经衰弱)(桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤神经衰弱心阳虚，三者不是一类?五版教材说法误，从症候严重性讲:桂甘汤,桂甘龙牡汤，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤 桂枝汤辛甘化阳，酸甘化阴药，其中第二类酸甘化阴者如下: 芍药甘草汤(看做桂枝汤的加减方):(,,)阴阳两虚表未解，先调补心阳(阳虚则厥，阴虚则脚挛急(,说文,脚，胫也(小腿(此指小腿腓肠肌痉挛(功效:酸甘化阴，养血荣筋，解痉止痛(解痉止痛的基本方,用于缓解内脏(心，肾，胃，胆，痛经)，骨骼肌，支气管平滑肌痉挛，血管神经性头痛，带状疱疹后遗的疼痛(注意:血管扩张性头痛(充血性)，效果不好(松解肌肉效优，甚至可致肌肉:软弱无力:(,朱氏集验方,名:去杖汤:，治脚弱无力，行步艰难(郝案:患者，受寒疼痛，一侧梨状肌，见胸闷太息(方用芍,,,草,,,木瓜，附子，伸筋草，苏梗(自服,,付，凡是关节疼痛无效，抽筋者有效( 五(桂枝汤加减衍化思路及后世方例( ,(解肌和营卫:,金匮,栝楼桂枝汤:，天花粉(桂枝加附子汤:固阳摄阴(后世如:,皇汉医学,桂枝加桔梗汤:太阳中风证兼咽痛(原书:咽痛，咽部有粘痰难以咯出(,世医 得效方,桂枝红花汤(加了血分药):原治外有风寒表证兼四肢疼痛(后世治荨麻疹(夜重受风发作重)，蝉衣，防风，荆芥祛风止痒(有时可见效(余根初, 伤寒论,桂枝橘皮汤(加气分药):中风表虚兼脾虚湿盛，胸脘痞闷(,医学衷中参西录,加味桂枝代粥汤:粥鼓舞胃阳，黄芪补气，防风温散，知母黄芪温性(治过敏性鼻炎方:,,,,年,新中医,寒风刺激,桂枝汤，甜葶苈,,,蝉衣,,老师加乌梅,,,敛肺气，防风,,散，一收一散，辛荑,,,只要无舌红，咽痛有效(见黄浊涕者加鹅不食草,,,(鼻炎专药) ,(祛寒利血脉 桂枝，生姜，甘草,辛甘化阳，祛寒疏络。芍药，甘草,酸甘化阴，养血活血。 当归四逆汤;黄芪桂枝五物汤:桂枝汤,甘草，黄芪，用于血痹，肌肤不仁，游走性疼痛。有益气和营，通阳行痹的功效。郝案:多次注射预防乙肝疫苗，引起周身疼痛，开始用新加汤无效，后动则气促，考虑气虚，用黄芪桂枝五物汤而效。桂枝芍药知母汤:桂枝汤,枣，麻黄，白术，知母，附子，防风。《金匮》中风历节,风寒湿痹，邪气初化热见全身关节肿痛，肿处灼热，形体消瘦，头眩短气温温欲吐。。以温散，清热，通阳行痹，祛风胜湿，养阴清热。《千金要方》干地黄汤(桂枝汤，当归，干地黄，蒲黄)，祛寒利血脉，用于产后虚弱，血脉不畅造成的两胁满痛。因桂枝汤有祛寒利血脉作用，故以之加减可治疗冻疮，落枕，肩周炎，坐骨神经痛等。 ,(化气调阴阳。辛甘化阳，酸甘化阴,调气血，阴阳，脾胃，营卫作用。用于多种内伤病，如前述的桂枝加大黄汤，桂枝去芍药汤等。炙甘草汤,桂枝汤,芍药，人参，生地，麻子仁，麦冬，阿胶……气血双补，阴阳双调，通阳续脉，养血补心，用于伤寒脉结代，心动悸的气血不足，心神失养症。黄芪建中汤的温中补气，和里缓急之力胜于小建中汤，用于“虚劳里急，诸不足”。多用于胃溃疡胃脘疼痛属气血不足者。《千金要方》当归建中汤为小建中汤，当归，有温中补血，缓急止痛的作用，用于产后虚弱，腹中疼痛，呼吸少气或小腹拘急，痛引腹背。 ,(温阳祛阴邪，强调辛甘化阳，如桂枝甘草汤。 ,(养血柔筋脉，强调酸甘化阴(后世多不作为桂枝汤的衍化方)，如芍药甘草汤。 六(桂枝汤的双向调节作用。 双向调节现象:,(对体温:太阳中风(恶寒发热);而当归四逆汤证(手足厥寒，及肝经循行部位冷痛)。,(对汗液。,(对心率。发热病人心率快，减慢心率。桂枝甘草汤证，桂枝去芍药汤证的脉促胸闷，心率慢心下悸(并不一定是心率快)。,(对血压:黄芪建中汤(助心阳，补脾胃)，可用于心脾阳虚气虚的低血压(多见动则目眩，劳累气短乏力)。补气温阳的麻黄附子细辛汤。劳神过度，心脾受伤，痰浊不运而上扰的血压高，可用黄芪建中汤，龙牡或和温胆汤。 中医重调功能，西医重去病因。郝案:用莪术，白术等软坚散结，保护脾胃法治疗肝癌，未用白花蛇舌草等。 第七讲 白虎汤类方(白虎汤，白虎加人参汤，竹叶石膏汤) 一(组成方义: 知母六两 生石膏一斤 甘草二两 粳米六合 以水一斗(,,,,,,)，煮米熟，日三服。换算:一次量知母,,,石膏,,,甘草,,,粳米,,, 辛寒清热代表方。 石膏……辛甘大寒;知母……润,生津液，合用清热而不伤津。粳米，甘草补中气护胃气，防寒凉伤阳。(粳米:旱稻,无利尿作用;大米:水稻,有利尿作用。二者均补中气。俗谚云:吃稻米尿〔念,,ī〕多，烧稻米灰多。扩展:机乎所有利尿药都长在水多潮湿地，其不腐烂而能生长，因为有抗水作用，我们用以利尿。)故白虎汤粳米代以稻米，利尿伤津，不宜。 二(仲景用白虎汤。三条 (,,,)伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。《桂林古本?伤寒杂病论》为:此表无寒，里有热……。“表无寒”说明无白虎汤禁忌，“里有热”为白虎汤适应症。脉浮，浮主热，里有热鼓动气血，气盛血壅，而浮。,在《伤寒论》中有五处。后世《濒湖脉学》改为洪。(,,,)伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。(《伤寒论》中白虎汤证见上述,个脉象。未见《方剂学》所讲的“脉洪大”，此为白虎加人参汤的脉证。)厥,邪热内伏，使阳气内郁造成的，《伤寒论》名之热厥，即先热后厥，见厥而热不退。有发热又四肢厥冷，不能辨其是?热厥?真阳衰微，阴盛格阳，需从病史上辨。从症状上?见舌红口渴苔黄，小便短赤，大便干燥。且“厥深者，热亦深，厥微者，热亦微。”的热邪闭郁与厥成正相关的表现。(儿童见此症多轻，清热多效。成人多感染中毒性休克，应重视。)里热未成实，白虎汤证。成实者:“厥应下之”。参见《可下篇》宜大柴胡大承气汤，通过清里热，通畅气机，改善机体功能，治疗休克。?见脉微细，但欲寐。(,,,)三阳合病，腹满，身重难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。，自汗出，以阳明热症为主。腹满,热邪壅滞阳明经脉，气不利则满，血不利则痛。身重,论中多归于热病，为热邪壅滞经脉使人体气机壅滞，身重是经脉气机不畅之象，如(,)，伤阴热甚者如(,,,)。后世多归于湿热。“口不仁，面垢”,阳明病邪热充斥内外，面部失于荣养。“谵语”,阳明经上达心，上扰心神。“遗尿”,热盛神昏所致。“发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷”的“额上生汗”为阳气上脱的表现。阳气上脱的汗:汗出如油，粘而不流，临终者，汗久留不走。里热迫津之汗:濈然汗出，汗如流水不断。用清法,下法的关键是:全身毒热，大便情况综合判断。使用禁忌:(,,,):脉浮发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。后世总结“无汗不可用白虎，有汗不可用麻黄。”无汗说明表有寒，白虎易冰覆寒邪。 以下四方之间的关系，对发热者怎样把握。 麻黄汤 大青龙汤 麻杏石甘汤 白虎汤 证候 寒邪闭表里热，烦躁 邪热壅肺 纯表寒 表寒>里热 里热>表寒 纯里热 麻黄>石膏(鸡子大，古为柴鸡子，小于今用药 只用麻黄不用石膏 石膏>麻黄 只用石膏 日鸡蛋) 由纯表寒?纯里热过渡的四个阶段 如肺炎的演变:发热初起,麻黄汤，肺炎早期未实变,大青龙汤?汗出而喘,麻杏石甘汤，白虎汤(报道治疗大叶性肺炎)?承气汤证(有报道) 三(仲景用白虎加人参汤 白虎汤，人参。人参,益气生津。〔仲景用的人参，据考为山西上党地区一种五加科植物养阴效果优良(已绝迹)，而今党参为桔梗科。今人参易“上火”。仲景时代的人参主用于生津，介于西洋参，人参之间的药物。气虚应用生晒参。〕共,条原文。(,,)(,,,)(,,,)(,,,)(,,,)综合此五条见下面症候:,(发热:(,,,)热结在里(热源在里)，表里俱热(弥散周身，充斥内外)。比较大承气，调味承气，小承气汤的发热(参见《伤寒论》类方比较表)。(,,,)无大热,热郁于里，未结实，心烦(里热甚，热扰心神)。,(汗出:(,,)大汗出后。阳明病法(理)多汗。,(脉:(,,)脉洪大，似宽阔的河水来势猛，来盛去衰，表示邪盛于顶峰，正气(气阴)已转衰。纠正《方剂学》的误导。,(渴:五条均提到了渴，(,,)大烦渴不解;(,,,)大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升〔此为论中口渴最重的一条〕。(,,,)口燥渴。(,,,)渴欲饮水。(,,,)渴欲饮水，口干舌燥。提示白虎加人参汤口渴之重，热甚伤津，内有所缺，必外有所求,引水自救，而热盛耗气，气不化津，故饮不解渴(饮入之水不能及时化津)。综上，渴，汗，发热，脉象四大症应为白虎加人参汤的症候。,(其他临床表现:时时恶风，背微恶寒。病机:汗出汗孔开张，不胜风袭;热盛耗气，气不固表。,提示正衰的临床特征。禁忌:同前白虎汤的无汗不可用。此方立夏后，立秋前乃可服，立秋后不可服，正月二三月亦不可服之，与之呕吐腹痛，……得之则腹痛而利，温之当愈。是谁的话,,提示白虎和白虎加人参汤要注意时令。(水果服用的季节性，冬日室温高亦可吃西瓜，冬日若见此症亦可 用。) 四(白虎汤，白虎加人参汤的现代应用。 ,(感染性和传染性疾病。湿热外感，张錫纯用本方，连翘。中暑，麻疹，痘疹，斑疹之热毒盛者，乙脑等白虎汤加板兰根，大青叶，竹茹。必要时加银翘散。发热重，芩连清热，再重…白虎汤，承气汤。肺炎(双球菌感染，耐药不敏感)，中毒性肺炎:白虎汤，犀角(水牛角)，生地，丹皮，菖蒲，连翘，也可用于儿童急性支气管肺炎。急性风湿热:白虎汤，桂枝，苍术，表现在关节痛，心慌心悸的心脏病亦可。疟疾热多寒少:白虎汤，何人饮(首乌，人参，苡仁米，当归，常山，陈皮，神曲)。化脓性脑膜炎:白虎汤，公英，地丁。流感:见白虎汤证(高热汗出)白虎汤，连翘，葛根，桑皮，瓜蒌仁。流行性出血热:白虎汤，生地，玄参，连翘，板兰根。提示:反对中药过渡提纯，中医研究院,青蒿素抗疟原虫的研究，后抗青蒿素疟原虫的研究;,,年痢疾大流行:原三棵针提取的黄连素无效，黄连却有效。,中药提炼太纯，效果反而越差。 ,(杂病:糖尿病(多以为辛寒不可轻易用)诊断教研室第一任老师姜幼仁，用白虎加人参汤治胃热津气两伤，服两个月血糖下降至正常。郝用白虎汤类方治糖尿病，神经性多饮多尿症，尿崩症(效差，垂体病变,)，高血压。糖尿病可白虎汤，六味地黄丸，益胃汤，生脉饮,胃热津气两伤，以口渴为主症者。 五(竹叶石膏汤:白虎汤，人参汤去知母，竹叶，半夏，麦冬。清热力<白虎加人参汤，养阴和胃作用?,用于热病后期，形气两伤，余热在胃。(,,,)伤寒解后，虚羸(形伤)少气(气伤)，气逆欲吐(余热在胃)，不闻荤腥。清余热育气阴，和胃降逆。应用:消渴(中消，渴而能饮)，神经性多饮多尿症(竹叶石膏汤去夏，生地，知母，天花粉，五味子)，牙龈肿痛，胃热盛者(除外龋齿，感染，牙周炎)。 第八讲 治水诸方的临床应用 《伤寒论》中治水包括:?水气病:苓桂术(枣)甘汤。?蓄水病:茯苓甘草汤(苓桂姜甘汤)五苓散。?水结病:猪苓汤，真武汤，桂枝去桂加茯苓白术汤?泻水:大陷胸汤，丸，十枣汤?逐水:牡蛎泽泻散。本讲主要谈?,?。 关于水液代谢的名句:《内经》“饮入于胃，游移经气……五经并行”。《伤寒论》中水病涉及到以下脏腑:?肾阳虚衰?膀胱气化失司，下焦有热致水液内蓄。?脾阳(气)运化水湿?(土不制水)，水邪上逆。?心阳不足，镇摄水液之力?，下焦水邪上凌。《内经》较少论述。 一( 苓桂枣甘汤(,,):发汗后其人脐下悸者，欲作奔豚。成因:汗后。以药症测病机:心阳被伤，镇摄无力，心(脾)阳虚，下焦水气上冲。发汗后伤及何脏腑看人的素质“弱者先伤之”:如平素心阳不足，先伤心;脾阳不足，先伤脾…。下焦水邪，乘虚上冲。奔豚症:气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止(《金匮》中凡三证，见前述桂枝加桂汤)。现代理化检查多无阳性结果，常诊断为神经官能症。“脐下悸”水邪与正气相争，见腹部肌肉不自主，无规律地跳动;也可见病者对腹主动脉搏动的敏感性增高，可能由于组织间隙水液增多所致。多种表现不尽相同。“脐下悸”为奔豚发作的前兆症。临床上:苓桂枣甘汤也可治疗心阳虚，下焦水气上冲的奔豚。为何不用苓桂术甘汤,仲景在《伤寒论》中脐上下悸者，均不用白术。(如，理中汤加减云:若脐上筑者，肾气动也，去术。筑:古代一敲打乐器，名词作动词，指悸动。)，故不用此方。(仲景用白术芍药的两个用药原则，参见桂枝去芍药汤)苓桂枣甘汤在《伤寒论》中用于?心阳虚下焦水邪欲冲，欲作奔豚。?心阳虚，下焦水邪上冲，发作奔豚。 二(苓桂术甘汤 (苓桂剂的代表方)(,,) 伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。,外感误治，心脾阳气被伤，下焦水邪上逆(不同于上冲之奔豚)。心下逆满,气从少腹上逆，心下胸部胀满，胸闷，心悸(水邪阻遏胸中阳气)。头眩,水邪上冒清阳;或认为水邪阻滞清阳 不升。紧,即脉弦，(紧弦均为血管壁紧张度增高，沉为水饮在里)。发汗,伤经脉之气，经脉之气不利。“身为振振摇者”不是苓桂术甘汤的适应症，而是苓桂术甘汤证误用汗法后的变证，可用真武汤治疗。《金匮》“温药和之”，苓桂术甘汤是温药代表方。如老年人冬日咳喘(秋末冬初，痰盛咳喘，咳痰似水清稀)，不用小青龙汤(药重)，而代以苓桂术甘汤(轻者)，高龄老人心肺功能差，痰饮重者用真武汤。(刘渡舟老中医，体胖，每于冬日咳喘清稀痰，如法维持二十余年。)小青龙汤,水寒射肺，可见半痰盂水少许痰沫，断为水寒射肺。咳喘急性发作，吐大量泡沫清稀痰。本方辛温燥裂药过多，不可久用，三，四付以内观察，水饮未化尽，苓桂术甘汤善后。本方衍化方:苓桂味甘汤，苓桂苡甘汤，苓桂杏甘汤，，宣肺平喘的其他药。临床用苓桂术甘汤:心脏病，心肺功能差，胸闷，喘，心悸;老年性咳喘，小青龙汤的善后方。眩晕,心脾阳虚，水邪上逆(如美尼尔等);无原因的眩晕，不一定四症均有，为心脾阳虚，水邪上逆者即可应用。 三(苓桂姜甘汤(后世名，《伤寒论》名茯苓甘草汤),中焦蓄水症。苓桂术甘汤白术易为生姜。厥阴病篇:伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。(356)伤寒，汗出而渴者，五苓散主之;不渴者，茯苓甘草汤主之。(073) 太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸;小便少者，必苦里急也。(127)患外感病，饮水过多，水停胃脘，上犯于胃，水停中焦胃脘作诸症。提示感冒应多饮水，但应有度。(西瓜吃太多会上火,利尿过多，阴液损耗。可见口干，上颚粘膜感觉缺失;表症期间，若过量饮水〔同一成因〕+正气??停中焦;停下焦等不同结果。)主症,(胃脘胀满，心下悸动,胃阳和水邪相博(胃部水液储留)?震水声;,(厥:水邪阻滞中阳，中阳不达四末。(联想:贺普仁，火针刺中脘治疗冻疮，四肢微循环?),厥而心下悸，上腹部震水声(如囊裹水)。鉴别:,(口渴 水蓄下焦，津不上承(膀胱主司全身气化机能，故口渴);水停中焦胃脘，未影响全身气化机能，故口不渴。,(小便 膀胱气化不利，废水排出障碍，故可见小便不利;中焦与小便排出无关，故小便利。用药:生姜,温胃化饮，水停胃脘，胃液储留。 提示为何胃病易反复发作,胃气刚复，纳健后常饮食过度，故易复发。因此嘱病人忌口很重要。 四(桂枝去桂加茯苓白术汤: 服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。(028),脾虚水停 为何会汗下之,因膀胱气化不利见下面症状:,(“头项强痛，翕翕发热，无汗”误为表邪用桂枝汤发汗。,(“心下满微痛”，误为里实用下法。分析:“小便不利”提示水饮内停，阻遏太阳经脉致太阳经气不利见“头项强痛”;经气被郁见“翕翕发热，无汗”;水邪上犯阻滞中焦气机见“心下满微痛”。 后世认为“去桂”应为“去芍”。桂枝通阳化气，苓桂同用化气行水。个人意见:《伤寒论》方皆为对偶统一(见前述“桂枝加芍药汤”)，苓桂术甘汤,苓芍术甘汤加姜枣也为对偶方。真武汤为苓芍术甘汤去甘草加附子生姜。芍药《本经》曰:利小便。通过养血柔肝，助疏泄，促气化以利小便。不同于桂枝通阳化气。刘渡舟对小便不利者，常加白芍,,,或更多，以利小便。陈慎吾:本方把握治水病，治低热,年，见小便不利，头项强痛，无汗，胃脘胀满，三剂见效。 上述诸方关系:茯苓甘草汤(纯心阳虚);苓桂术甘汤(心脾两虚);苓桂姜甘汤(胃虚水停中焦);苓芍术甘汤(脾虚水停);真武汤(肾阳虚，水邪上犯)。 五(真武汤(,,,)(,,)苓芍术附生姜。芍药养肝助疏泄，利小便。 太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。(082),太阳病误治伤少阴肾阳。 少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。(316),素体肾阳不足，从阴化寒，水邪上犯。两条症状归纳如下: 四肢沉重疼痛(水邪浸渍四肢)重则水肿;心下悸(水邪凌心);咳(水邪犯肺);吐利(水邪浸渍胃肠);头眩(水邪上冒清阳);身瞤动，振振欲擗地(全身肌肉不自主跳动)可见走路摇摆不定(水邪浸渍经脉，苓桂术甘汤身为振振摇的变证);小便不利\清长(肾阳虚衰， 气化不利，固摄失司)。 临床应用:治证属阳虚水泛的各类水肿，如肾、肝、心源性水肿。心功能不全的终末期，洋地黄量不易掌握，加服本方几日后有?心肌储备力的功效，?心肌对洋地黄的耐受性。咳喘水饮未尽，可用本方善后(前述)。扩展治疗范围:慢性胃肠炎的吐利,消化系统;头眩,美尼尔等病;振振欲擗地,帕金森氏综合征，美尼尔，小舞蹈病等，可试用。心下悸,心脏;咳,肺;白带多，阳虚水寒下注。 (山西一老医，善用家传药粉施吐法治疗癫痫，患者吐出胃中涎沫后,月不发。患者家人思之，是否可用镇吐药止吐，使药留胃中久些，定可延长药效。用镇吐的爱茂,止吐，患者不久即大汗淋漓，面色苍白，昏迷而亡。据考药粉为一味瓜蒂散。瓜蒂刺激胃粘膜产生大量粘液，排泄毒素，同时带走了很多毒物，并非真有痰涎。提示，中医治病给邪以出路，镇吐则闭其出路，毒素吸收过多呼吸麻痹死亡。另一例，栝楼薤白白酒汤，用今白酒煎药，患者心脏病发作心梗死亡。古代用的白酒与今不同。) 六(五苓散:白术，泽泻，猪苓，茯苓，桂枝。泽泻用量最多，桂枝最少。把握剂量。白饮(稻米汤)合服方寸匕，一方寸匕药匙(,(,;,)，本法便于吞咽，防止药粉末引起咳嗽。每服,,,,。白饮在此非补胃气，量少，米饭不补胃气,一点白饮无用。功效:太阳蓄水霍乱。成因有,个,(太阳表证，表邪不解，循经入腑，膀胱气化不利。,(太阳表证，抗邪于表，正气不足(膀胱气化机能低下者)，饮水过多，水停下焦。膀胱气化不利见:,(津液不能输布上承:口渴，消渴(渴而多饮饮不解渴)，渴欲饮水。,(排出废水功能下降见:小便不利(小便少，非涩痛不利)。 五苓散症非癃闭，组织间隙水液停滞。如流行性出血热，病毒细菌抑制肾功能一时不全，一二日可改善。,(少腹苦里急。,(心下痞:下窍不利，水邪上逆，阻滞中焦气机(兼证),(渴欲饮水，水入则吐之水逆证:水邪上逆。(兼证),(表证:脉浮/浮数，身微热。(兼证) 本方外疏内利，表里两解。郝案:小儿脑积水，长期服用散剂,例,头围可逐渐缩小，服用半年,,年。用于轻症，其中一例已上中学。重症需手术，甚死亡。 六(猪苓汤:清热利水育阴。《伤寒论》少阴病(,,,)阳明病(,,,),阳明经脉有热。 误下后，伤下焦之阴，水热结于下焦,阴虚水热互结。(,,,)平素阴虚阳旺，外邪从阳化热，热与水结,阴虚水热互结。见三个主症:,(小便不利,与真武汤五苓散不同伴见小便短赤，尿道热痛,水热互结，水湿下泄。,(渴欲饮水,水热互结，津液不化，阴虚津乏。,(心烦不得眠,阴虚阳亢，心肾不交。或见证:水热邪气犯肺,或渴;犯胃肠,或呕或利。水热互结，阴虚有热,发热(浮脉又主热，前述)。本方加减:血尿或镜下红血球，，三七，白茅根,,,仙鹤草。,,;，脓血球多，清热解毒公英地丁败酱草。刘渡舟常用此方治泌尿系感染。 第九讲 治痞诸方的应用 概述:心下痞,胃脘部胀满堵塞不通的自觉症状。痞证,以心下痞为主症的证候。包括:为五泻心汤(痞证)五方在病程中见心下痞。旋覆代赭汤(161)痞证。五苓散(水邪上逆阻滞中焦气机),痞为兼证;桂枝人参汤证(163);十枣汤(,,,);大柴胡汤证(,,,)。桂枝人参汤:人参汤(理中汤)，桂枝:脾虚寒下利兼太阳表证，可兼见心下痞(或见症);十枣汤证:水饮邪气停滞在胸膈(兼证)。大柴胡汤(痞为兼证)适应症:,(少阳不利兼阳明里实;,(胆腑热实证(前述)三大症:呕不止，心下急，郁郁微烦。《伤寒论》中十首见心下、心中痞硬。痞为主症,五泻心汤;旋覆代赭汤。痞为兼证余下,方。本论仅限于前,方。 痞证的成因:中焦的斡旋作用。人体的两个重要枢机:中焦,脾升胃降为半上半下之?枢,关系到心火肾水相交，肝气生发，肺气肃降，主调气机上下。中焦脾胃对人体气机，水火有主动的调控作用，此为中焦的斡旋作用。少阳,主调气机出入，为半表半里之枢。 在,(胃气虚，,(邪气干扰,致痞证。如五苓散(为水邪干扰);十枣汤(胸中水饮);桂枝人参汤(寒湿中阻);大柴胡汤(胆腑实热)等?阻滞中焦气机致痞。 (提示:肝之疏泄为气向四周输布，如男女精经病，气机下降，肺,肃者，缩也,内收，下 降。对五行气的运动的理解。五行,五材，天生五材，民毕用之。行，人之步趋也(运行，运动)汉《白虎通》:五行谓金木水火土，…言行之，欲言为天行之义也(代表天的运行)董仲舒:“天地之气，合二为一，分为阴阳，列为四时，判为五行，五行者，所行不同(,气的运行不同。)，比相生而间相胜也。”中医认识事物的基本思想是“仰观天文(太阳)，俯察地理(昼夜)，中知人事”,研究化育人类的大自然。昼，温暖明亮,阳;夜,寒冷黑暗,阴。天气,太阳光和热，地气,地球自转。天气地气的运动产生了昼夜阴阳。人的七日节律，,,天月经期，四季节律(脉春弦((()大自然的节律;人身的元素与自然大海相同，阴阳,气的性质，脏腑运动升降出入，收缩舒张(五行,气的运动(北斗七星的周年视运动(春，展放,木代之(植物向四周送营养);夏上升,火代之;秋，内收,金代之(冬，潜降,水代之( 木 火 土 金 水 ??? ? 平稳过渡 ??? ? ? ? 阳――――――――――――过渡―――――――――――――阴 五行相生相克(,生克制化,化育了万紫千红的世界(年轮树木，牙齿，贝壳，五行山，跳出三界外，不在五行中(无不打上了自然界阴阳的烙印(五行,五脏，如肝在五行总体存在运化演变的前提下突出生的功能(真正化育生命的是自然界的规律，是气是道，不是具体的器(自然界本来什么都没有，无中生有(看得见的器是形而下的，是不能化生生命的(红色,红纸洞房;灵堂孝服,黑白二色，气内收(借土补土(偏爱黄色者,脾虚,)音乐,心理乐感;古典音乐,补，迪斯科,泻( 角3 徵5 宫1 商2 羽6 木 火,利上升 土 金，利气内收 水 酸 苦(降) 辛(散) 木(展放) 火(炎上) 金(收) 《内经》五行，五运阴阳者，天地之道也。阴阳者天地之道也…生之本，本于阴阳。《伤寒论》天布五行，以运万类;人禀五常，以有五脏。关于阴阳五行观点《四季饮食养生丛书》郝万山从气的运动角度谈养生，高等教育出版社。 一(半夏泻心汤: (一)组成方义:小柴胡汤,柴胡(定位变化和解，半上半下中焦气机，半表半里少阳气机)，黄连，用干姜代生姜。半夏干姜,辛温辛开散结。和胃降逆，化痰止呕。温脾散寒，止泻。芩连,苦降,泄满清上热。参草枣,甘温补中气…………共凑辛开苦降甘调。 上热下寒(中焦气机不畅，寒热阻隔)煮后去滓再煎。见前和解七方(和解半表半里，半上半下枢机) 仲景用半夏泻心汤(,,,)伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。战汗作解，小柴胡汤与半夏泻心汤鉴别。《金匮》呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。误下后，中气虚斡旋失司，中焦枢机不利，气机痞塞，寒邪干扰?心下痞。脾寒气逆见呕;肠鸣下利(脾寒气陷)。慢性胃肠炎，呕吐便溏，苔厚腻。兼寒邪干扰。和大陷胸汤鉴别(水热互结，心下痛，按之石硬。)前者(心下痞，按之濡，无形邪气)。《内经》中满者，泻之于内，通畅中焦气机之壅滞。) (三)现代用半夏泻心汤。胃肠疾患，胃肠炎，神经性呕吐。溃疡病，消化不良《千金要方》吐泻寒甚，附子，口渴，天花粉，呕吐，陈皮，胃痛，当归。 二(生姜泻心汤。半夏泻心汤,干姜量为一两，四两生姜。共八味药。干姜(老姜，姜母) 生姜(嫩姜)如姜母鸭。煮去滓。伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。(157)干噫(饱食读ài,嗳，叹词念yì)食臭《说文解字》,气味。指嗳气有饮食的馊腐味。腹中雷鸣,水邪干扰，舌水滑，小便不利，轻度水肿。重则，茯苓/茯苓姜甘汤《医宗金鉴》。 现代应用:消化系统，慢性肝炎(表现症状入手)邓铁涛以四君子汤为基础方，调理脾胃治肝炎。治肝癌，攻毒药难取效，养肝血效差。补脾土，从脾胃论肝病有前途。 三(甘草泻心汤: (一)组成:半夏泻心汤，甘草加至四两。赵开美本,甘草泻心汤无人参，六味药。《千金》》外台》《金匮?狐惑》均有参，有人认为一方二法。本方,中气虚，斡旋失司，中焦疏机不利?心下痞硬的主症，下利日数十行谷不化。;胃气不降，脾气不升，客热(外来)上扰，胃热气逆?干呕心烦不得安。故不用参。现代人参不治热甚，但古人白虎加人参汤热更甚，为何用参呢,认为应有人参。伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。(158) “下利日数十行谷不化”三方中最重。《金匮》狐惑病,白塞氏综合征。寒热错杂，虚实兼见者用之有效。郝案:一患用之无效，玉女煎略见效。 现代应用:胃肠炎，消化不良，溃疡，胰腺炎，免疫机能低下(亚健康状态常咽干面赤口渴易腹泻心烦急躁易感染，常疲乏无力。) 半夏泻心汤 中虚痰阻 呕恶，舌苔厚腻 生姜泻心汤 兼水气。可，苓 舌苔水滑，小便少，浮肿。 甘草泻心汤 下利为主 四(大黄黄连泻心汤: 组成:大黄二两，黄连一两 ,:,,泄热清热 心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。(154)主症:濡同软字，上腹柔软,无形邪气，浮主热(重按滑数有力)，关,中焦……无形邪热留扰中焦，壅滞中焦气机，未和有形产物相结。因未见上热下寒,胃气上逆的呕吐，心下痞，故无须寒热同施。麻沸汤浸之须臾，约十分钟左右，取大黄寒凉之气，以清中焦无形之热，薄其苦泻之味，防直下肠胃。大黄开水浸泡,清热解酒，,,,,,分钟煮泻下作用最好，煮,,分以上，泻下作用下降，鞣酸逐步提取出。《金匮》治吐血衄血(热迫血旺行)。临床应用:,(充血性或出血性疾病，如脑充血(头胀目赤)脑溢血、咳吐衄血、尿便血。服用本方要煮，取其泻热作用，且常用三黄(芩连大黄)同用，大黄化瘀止血。,(血热造成的各类皮肤病:本方或三黄泻心汤。如血热眼病眼痛;血热咽病咽痛;血热口腔，牙齿舌肿痛。,(炎性胃肠病，如急性胃肠炎，痢疾,通因通用。有人不加辨证用大黄,,,生甘草,,,治痢疾，或捷效或留下久泻痢。 五(附子泻心汤:三黄加炮附子，附子温肾阳，三黄清中焦之热。心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。(155)心下痞,大黄黄连泻心汤;恶寒汗出,肾阳不足，表阳不固。寒热错杂(中焦有热，肾阳不足)……寒热并用。二黄麻沸汤浸,清热，炮附子,,,水煮,,分钟以上，破坏乌头碱，若,,,以上必须煮,个小时。日本高压锅,,分钟。临床应用:寒热错杂的胃肠炎久痢腹泻。温脾汤寒热并用，攻补兼施，优于附子泻心汤，因加入人参甘草似理中汤。 六(旋覆代赭汤 ,次量，七味药:旋覆花三两，代赭石一两，一次量分别为,,,，,,，与现代临床不同，化痰重镇降逆;半夏生姜，化痰降逆和胃消水;参草枣，补中气(同三泻心汤中补中药)。作用:胃虚痰阻。症见:心下痞硬，噫气不除,八个字。其中噫气不除,,(本症顽固久久不消除,(心下痞硬症不因噫气而消除,因为是有形痰浊阻滞，非纯气机阻滞。前四药有化痰作用。参草治胃气之虚。噫气因中虚者，故代赭石不可重用，否则重伤胃气，多则直抵下焦降肝气之逆。旋覆花多绒毛，施今墨指出本药包煎上浮，药效难以利用。故主张旋覆花代赭石同包煎。噫气《说文解字》，噫饱食之息。今本方多用于呃逆不止，而 呃逆即哕，为膈肌痉挛，有节律。北京地区，嗳气、呃逆均名打嗝，应分清。哕，宋前指呃逆,膈肌痉挛;宋后指干呕。膈肌痉挛用本方也效优。慢性病，消化系统，神经系统病等病程中常见。常伴肝气上逆，膈气上逆。胡老本方治疗脑血栓引起的呃逆不止。 第十讲 四逆汤类方的临床应用 四逆汤类方指以下两类:,(生附子、干姜同用，如四逆、通脉四逆、四逆加人参、白通加猪胆汁汤,回阳救逆。,(炮附子为主，如附子汤、真武汤,温里祛寒。 一(回阳救逆类方: (一)四逆汤:生附子、干姜、甘草。《伤寒论》凡与干姜同用均是生附子，起回阳救逆作用。仅乌梅丸例外，为干姜炮附子同用以温脾散寒，温里祛寒。 四逆汤适应症:,(畏寒蜷卧、冷汗自出(阳不摄阴)，手足厥冷，四肢痛。,肾阳虚衰，肌肤四末失温，阳不摄阴。,(下利清谷，自利而渴，吐利不止，内拘急(腹痛)。下利及清谷为两个并列的动宾词组。清当便排拉讲。清谷，拉不消化的食物。……肾阳虚衰，火(命门火)不暖土，腐熟无权。自利不渴者属太阴,寒湿下注，升降紊乱，无伤津，与热痢相区别;自利而渴者属少阴,肾阳虚衰，气化失司，津液不化，见喜热饮而不多饮。(提示:结石并非均用利湿通淋，阳气虚衰，津液不化亦可结成结石，并郁而化热。其根本问题是寒湿，王永炎肾结石，通阳法,附子,,,肉桂,,,。用药可能会心烦气燥等的副作用)以下利为主，不是以呕吐，肾阳虚衰阴寒内凝,腰痛。小便利,清长,阳虚不能摄阴，重则尿比重下降;小便不利,少,阳虚气化失司。精神症状,(但欲寐,精神萎靡不振，似睡非睡，睡不实，似醒非醒，醒不清。,(燥烦,肢体燥扰不宁。燥烦的病机,(阴精阳气虚衰，心神精神失养。,(真阳衰微，弱阳勉强和盛阴相争，争而不胜,肢体躁动不宁的表现，而不自知，甚则撮空理线，循衣摸床，均属阴盛则燥。如肝性肺性脑病，休克前期躁动属阴盛则燥。阳盛则烦，如大青龙汤阳热扰心，大承气汤实热扰心，栀子豉汤无形郁热。脉象:脉沉(轻者),脉微细，微者，薄也，浮中沉取衡量,阳气不足脉气无力;细者小也，阴血不 足，脉气无力。少阴病:阴阳虚衰，又以肾阳虚衰为主者，具有全身性正气衰微的表现。再重,脉微欲绝。前述一系列阳衰阴盛症。伴发热,虚阳外浮，不论发热与否均用四逆汤回阳救逆。 (二)通脉四逆汤:前症,畏寒蜷卧，身热反不恶寒,阴盛格阳。病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也;身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。(011),阳虚阴盛。有畏寒发热,四逆汤，无畏寒，身热反不近衣者,本方。例:再障(易出血)病人，宋孝志，饮冷水实验，身厚衣，畏寒蜷卧，身大热反不欲近衣。用炮附子,,,干姜,,,红参,,,炙甘草,,即四逆加人参汤。每天降低半度退热。 (三)兼其人面色赤,白通汤症，为阴寒盛于内，戴阳于上，与阳明经缘缘面赤不同，颧部浮红如妆。,葱白为主药，附子干姜,破阴回阳，交通上下。(,,,)(,,,) (四)可能见格拒。下利不止，厥逆无脉，干呕烦者,寒症用热药，药量不足而格拒。加人尿(童便)，猪胆汁。人尿止血止吐，抗休克，可用于肺部出血(胸部外伤后)产妇大出血。二药合用有,用,(引阳入阴，防格拒，反佐。,(滋阴生津，纠正水电平衡“人尿是天然的生理盐水”(刘老语)。 (五) 四逆加人参汤:(,,,)恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。恶寒，伴脉浮表证，伴脉微,肾阳虚衰，表阳不足，温煦失司。畏寒后世才有，即指此现象。下利,肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权，。亡血,泛指阴液，下利耗伤阴液，阴液枯竭，利无可利。本方益气生津，以生津液为主。(前述，汉代人参与今人参不同)(临床参附注射液，中人参益气为主，具有抗休克作用)急性心梗(某些)心源性休克倾向，参脉生脉，有些升压药，用上撤不下来，血压维持偏低，四末厥冷，久可能致DIC，配合口服、静点协同西药升压保持稳定，助撤药。 干姜附子汤: 下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。(061)表证兼里实应先解表后攻下，汗下失序，伤及肾 阳，肾阳虚衰而烦躁，应是燥烦(四肢躁动不宁，而不自知，重则撮空理线，循衣摸床，为真阳衰微，弱阳勉强和盛阴相争，争而不胜，见此症)古人称“阴盛则躁”。与之相对为“阳盛则烦”，如太阳病，寒邪闭表，邪郁化热，阳热扰心的大青龙汤症;热扰胸膈的栀子豉汤症;白虎汤的大烦渴不解;大承气汤症等皆可见。均为阳热扰心，心烦而肢体躁动(因烦而躁)。不呕除外少阳胆热气郁证(心烦喜呕)。不渴，除外阳明里实里热证。无表证除外大青龙汤的烦躁(张孝骞对一反复发热不止应用各类抗生素都无效的病人指出，经各种病历分析，未见导致发热的原因，认为是药源性，停所有抗生素后,下降。)昼日,自然界阳气盛，助体内弱阳，可与阴邪相争;夜,阳气衰微，难与之相争。脉沉微,真阳衰微，一锤定音。身无大热,鉴别诊断，身大热反欲得衣者，热在皮肤寒在骨髓也，为真寒假热。未发展到阴盛格阳的程度。干姜附子汤治疗:联系以下几条:太阳中风，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。(038)伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。(039),桂枝二越婢汤 ,,，,,指出鉴别烦躁燥烦。有无甘草有何不同，联想前述的四逆汤和干姜附子汤二方对离体蛙心的作用比较，甘缓,药物作用温和，药效时间延长。顿服，救急，不可久服。应用四逆汤善后。提示救急药皆不可久用。《伤寒论》中的甘缓: 调胃承气汤 大承气汤 小承气汤 泻热为主 即泻热又通便 通便为主 ，甘草 只有硝黄则直下肠道。，甘草，作用温和时间延长，将体内毒热毒素排出体外。如大陷胸丸，水热互结胸膈，如柔痉状，迅速下肠胃则难去胸胁高位的水邪，故用白蜜两格甘缓使药物作用温和时间延长。十枣汤:水饮胸膈，三药直下胃肠，作用猛烈，很难除胸膈悬饮，十枣为名，驾驭诸药，缓排胸膈之水。上述四逆汤调胃承气汤用草的甘缓的思想应会临床应用。 二(温里祛寒 (一)真武汤，见前治水诸方。 (二)附子汤，上方(芍姜苓术附)，本方(芍参苓术附)。参，附 提高了补元气，温阳利水作用。,(功效:温阳益气，祛寒湿，治身痛。少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当炙之，附子汤主之。(304) 少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。(305)归纳附子汤适应症，见两痛两寒。两痛,身体痛，骨节痛;两寒,手足寒，背恶寒。两痛为肾阳虚衰，肌肤失温，寒湿凝滞于肌肤骨节;两寒为肾阳虚衰，四末失温，背阳补充(背为阳)。脉沉，鉴别太阳表证，寒邪闭表者。脉沉，沉为在里，阳虚鼓动无力，除外了伤寒表实，寒邪闭表。阳明胃热弥漫，津气两伤的白虎加人参汤证也见背恶寒，时时恶风。鉴别之，言口中和(口不苦，不燥，不渴)。主症，主脉，所有鉴别诊断，(304) (305)二条均讲到了。手足背是人体阳气最敏感处。治疗，扶阳气，祛寒湿。可灸，如太溪，气海，关元，命门。,(附子汤适应症:,(寒湿痹(身体骨节沉重疼痛甚，浮肿，小便不利，怕风，体倦乏力)四肢痛为主，桂枝走四肢，腰腿痛为主，川断，牛膝，寄生。,(治嗜睡，整日昏沉，吃饭掉筷子，走路跌倒。脉沉迟，甚不语不食，闭目倦卧。温阳祛寒湿，醒神窍，，炙芪，仙茅，仙灵脾振奋阳气。 (三)理中汤(,将本方归入四逆汤类方，因:从药物组成接近;自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。(277)归于四逆汤;自称张仲景的,,代孙张少祖保存的,,版《桂林古本伤寒论》,,,条云:宜服理中四逆辈。)组成:人参干姜白术甘草各三两，一次各一两。各,,,一次。丸剂，各等分，研成细粉，炼蜜为丸。今早晚各一丸，量太小。霍乱病篇云:日三四夜二服，腹中未热，增至三四丸，所以可能一天,,,,丸。然不及汤，所以临床用理中丸，附子理中丸剂量要足够大。五处理中丸适应症:伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。(159)(印会河，,,年代，撰文据此说仲景辨证不精，以药试人。当时卫生部部长郭子化撤其中共预备党员，印老至死对此耿耿于怀。)郝认为此误，此处为仲景用此种行文手法列举治利四法:,(泻 心汤,燮理升降法，在上:或呕或心烦…在下:或肠鸣下利。,(理中汤,温中补虚法，治脾阳不足，寒湿下利。;(赤石脂禹余粮汤,涩肠固脱法。,(五苓散,利小便实大便法。(此处未举方名，在霍乱病篇举方名了)。印老《新编内科学》,倾向辨病论治，见病名即用药。太阴病提纲证:太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。(273)脾阳脾气虚，运化失司，寒湿内盛升降紊乱。,基本病机，脾虚寒。主症两组:,(腹满，时腹自痛,寒湿之气凝滞气机，无有形湿邪痰阻，故时轻时重，喜温喜按，温按后缓解。腹满时减，减不足言。联系《金匮》腹满时减，复如故，此为寒，当以温药。腹满联系《伤寒论》下面三方 虚中夹实的发汗后腹满的厚姜半甘参汤，寒湿阻滞气机不畅，时轻时重，上午轻，下午和傍晚重，不喜按;理中汤,虚;大承气汤,实。,(吐食不下，自利益甚,寒湿内盛升降紊乱。对自利益甚的理解:,下利本身越拉越重,太阴脾阳虚?重则脾肾?肾阳虚(附子理中丸)?更重少阴下利，四逆汤。,呕吐利,后者重些。吴茱萸汤下利吐利以呕吐为主，应责之以胃寒，利重，责之脾虚。,吐，食不下，均伴随下利?越伤脾阳，他症更重。(举烛,衍文)自利不渴者属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。(277)此条为何不说××汤主之,因为里虚寒证有轻重之别:轻用理中汤，重四逆汤，甚至通脉四逆汤。自利:脾阳脾气虚，升降失司。不渴说明不存在三阳经伤津液问题。但少阴病下利清谷，完谷不化，肾阳虚衰，气化失司可见渴。霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之;寒多不用水者，理中丸主之。(386)霍乱:霍,突然，乱,逆乱。指突然发生的气机升降紊乱。以吐泻为主要特征，下利呕吐寒多不用水即自利不渴的另一说法。起病之初，见吐利,寒湿盛就是太阴病,也可叫霍乱。大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。(396)差念chài,老中医不正式念cuō《方言》差间知，愈也，当病愈解。间非不间歇，三者均指病愈。以知为度。胸上有寒,即胸上有寒饮，脾肺两太阴虚寒，饮邪不化。本方温化寒饮。吴茱萸汤《伤》见三条:食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之;得汤反剧者，属上焦也。(243),阳明胃家虚寒，受纳无权。少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。(309) ,胃寒气逆剧烈呕吐，造成气机升降紊乱。干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。(378),胃寒气逆，清稀涎沫唾液分泌过多。头痛,厥阴 肝寒上扰清窍。区别吴茱萸汤之吐涎沫和理中汤之喜唾久不了了。从症状上难区别。胃寒,吴茱萸汤，肝胃虚寒，寒饮不化;脾寒,理中丸，两太阴虚寒，寒饮不化。(提示:唾液古美其名为金津玉液，上池之水或神池之水。传统健身法，吞津口腔操，轻叩齿36次，舌搅36次,刺激唾液腺，分三小口，带声引入丹田。具养阴，灌溉四肢荣润面容，轻身不老，促进消化液分泌，胃肠气机调畅，吸收好。紧张者口干，唾液分泌多少是判断是否津伤的之一。)服汤如食顷，啜热粥一升(200ml)勿发揭衣被。(药食并用，《伤寒》见三方以粥助药力:×桂枝汤热粥助药力外散;×理中汤丸粥助药力内温;×三物白散，寒邪痰水互结，寒实结胸，见吐利，热粥助药力辛热之性，助排邪，因为诸药毒性太大不可妄加量，利过不止，饮冷粥。胃肠粘膜血管收缩使药物吸收减少，用冷粥制约药物辛热之性。还有十枣汤，补助正气，非助药力) 第十一讲 关于六经辨证 一(六经的含义:《伤寒论》从头至尾未见六经二字，是后世医家对《伤寒论》三阴三阳分证的简称。 二(三阴三阳本义:《内经》出现，源于阴阳学说。大自然孕育生命同时，也为其准备了延续生命，纠正健康失调的事物。中医基本思想认识，天气地气阴阳五行的认识(前述)。气的性质区别有阴和阳。又各分为三:阳,太阳(三阳);阳明(二阳);少阳(一阳)。阳气逐步?少阳,幼阳稚阳嫩阳;太者，巨也;少者，小也。阴,太阴少阴厥阴，厥,极也，阴气量少到极点。天人相应《内经》故用天人相应命名脏腑经络。但《内》中阳气多少脏腑不同。阳经命名,按接受阳光照射的多少命名:先，人俯行，四肢着地,太阳照在面背;阳明经，在前部足腿;少阳,侧面。阴经命名按脏腑接受阴液多少。李克绍《伤寒。。。。。。》脾运化阴液量最大，肾少阴主水，肝厥阴藏血，最浓缩最精华。 三(三阴三阳在《伤寒论》中的含义 汉代连绵广流行的传染病(序)，收集大量病历，进行分类归类规律,六经分类。含义:六 经,病位。太阳病包括，太阳经、太阳腑、体表营卫、肺部(肺主皮毛，太阳主表)。观察寒邪造成肺病变也多见于太阳病阶段，故未将其归于太阴病。麻杏石甘汤、小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤等。病性:阳证，阳证初起阶段。生理上:太阳，《内经》称三阳，巨阳。虽然最多阳气，总营卫…肥腠理、司开合,温阳阳气、防御外邪、调控体温。病理上:一个病理阴阳属性和其生理也和邪气属性有关。寒邪侵袭，阳气无力抗邪，成阴证;反之，抗邪有力成阳证。因太阳病初起抗邪有力，故而。阳明经，阳明腑，二阳<三阳阳气，为《内》称“盛阳”故感热邪，在表寒邪入里化热造成两阳相加，阳证之极期。见口渴汗大出等经热，与腑实相结见口燥腹满便秘谵语等腑热证。少阳,手足少阳经腑。病性,寒在经，为正邪交争，往来寒热，互有进退(邪胜则寒，正胜则热);热在腑，见呕而发热(热郁胆腑)。生理:少阳本阳气少，故远<阳明经的阳证。阳证的末期。比较: 太阳 阳明 少阳 阳证阶段 初起 中期 末期 病人不一定会见上述发展全程。 太阴:足太阴经脏、四肢。正虚为主(脾阳?);邪盛为主(寒伤脾阳)。《伤寒》是风寒邪气伤人阳气，故强调阳气盛衰，故正虚为脾阳虚。太阴病均是阴证的初起阶段，只及中阳盛衰，未及人体根本阳气。无手太阴肺，在外感(特别是寒邪外感)多涉及太阳病。 少阴,手足少阴经脏,心肾阳衰为主(心肾阴阳俱衰，以肾阳衰为主的具有全身性正气衰弱的证候);另一情况以寒盛伤阳为主，可自愈。正虚为主的太阴，少阳均不可能自愈，如仲景所说，属太阴…，当温之宜服四逆辈;少阴病…急温之，宜四逆汤。伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。(278)脉阴阳俱紧，可见于,太阳病，寸关尺均浮紧，寒邪盛于表，寸关尺均沉紧，寒邪盛于里。 厥阴病:赵开美本有小字 厥利呕哕附。本身并不是单纯的厥阴病，厥阴病实质。陆渊雷: 《厥阴病》篇皆是千古疑案。揭示:无规律，或愈或死，或寒或热，或虚或实…两极转化的厥阴病特点。厥阴病包括肝和心包，为阴证的末期。在心肾真阳衰微的基础上，伴厥阴相火的衰竭,“脏厥”四肢厥冷，其人躁无暂安时，予后极差，仲景未云治疗方法。阴尽阳盛，物极必反。阴证转阳的条件,阴寒邪气盛，寒邪郁遏厥阴相火，而脏厥为五脏六腑阳气尽衰则难以转化。 例如:寒郁厥阴之脏见干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。(378)手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。(351)若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。(352)寒邪盛在经脏两处。阳气来复，阳复阴退,自愈，但惯性多矫枉过正，阳复太过，阳盛则热，成热症。太阴病少阴厥阴病均有自愈的例子，均非正衰为主，而阴盛为主。厥阴病,咽痛发热不止，发痈脓(厥热胜负,寒热错杂，上热下寒(厥阴病,阴证末期，物极必反，也可发展致死(病位不完全等同于,素问?热论,(病性:三阳(多阳热证，三阴多阴寒证(病势,病情发展趋势(阳明病只有热病吗,食谷欲呕，属阳明也…吴茱萸汤主之(杂病与之鉴别( 四(六经的传经:(8)使经不传则愈( 由此经到彼经，后世名传经(,伤寒,规律:???笔记( 由太阳?阳明 称太阳阳明;阳明太阴升降相依，纳化相因，燥湿相济(太阳阳证下之，(((桂枝加大黄汤主之(太阳误治传少阴(邪气与腑实相结不可能传他经(阳明(((无所复传(而阳明腑实经久灼伤肝肾之阴，见目不了了(上迫肺见喘等均不是传而是伤(少阳?阳明(小柴胡汤 人参大枣甘草,扶太阴里气防邪内陷太阴((,,,)太阴?少阴(四逆辈(少阴?厥阴(四肢厥冷脏厥，躁无暂安时(少阴?外出太阳(表里经，寒盛伤少阴阳气，阳气恢复外出太阳(脏邪还腑，阴病出阳，一身手足尽热者(太阳少阴始得之，麻黄附子细辛汤，麻黄甘草汤(实则太阳虚则少阴,生理表里，水腑脏，病理,(,,)(,,)(干姜附子汤( 阳明病过用泻下，致太阴(脾阳脾气虚),伤寒,内无此条(太阴病外出阳明(伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日大便硬者，为阳明病也。(187)厥阴,少阳，疏泄谋略决断(厥阴病篇，呕而发热者，小柴 胡汤主之(厥阴脏邪还腑，阴病出阳(或认为肝热犯胃;肝寒易于犯脾(后世医家表里传，循经传，越经传，夫妻传((( 郝认为无规律(应按(,)(,)条据脉证:观其脉证，知犯何逆，随证治之(:阳明少阳证不见者，为不传也( 五(六经辨证和其他辨证方法的关系: 认为仲景未分八纲等复杂的内容((彼为后世总结的)八纲分配过细，只是大方向不错，临证意义不达，难以应病(而以各类病候归类，分成三阴三阳(脏腑经络辨证,是臆想编造的，可将六经归类(气血津液辨证六经已经分气血津液多少(卫气营血辨证三焦辩证主要辨温热伤人体阴液病变，汉代伤寒证多，伤寒伤人体表阳气(现代，气象变化，气候变暖，而温热病湿热病多见(体表阴液是肺主输布，故:温邪上受:体表阳气是太阳所主，故:伤寒自太阳始(六经辨证可辨杂症(如大实痛，脉结代，厚姜半甘参汤等例子( 七(太阳病概要 ,(涉及足太阳膀胱经腑;体表营卫,肺(,从临床实际来( ,(成因:风寒外袭( ,(生理:经:足太阳经脉循行最长，穴位最多，上连风府通督脉;下络腰肾，与肾相连(故借督肾元阳元气主一身之表阳(腑:(水腑)作用:司气化:化生太阳之气，参与水液代谢,内经,州渎之官，津液藏焉，气化则能出矣(膀胱不是西医解剖学上的，形而上的道，形而下的器(出:膀胱，在肾阳温煦下通过膀胱气化，化生阳气，通过三焦(焦者，燔之近炭也)，膀胱经脉向全身输布(:三焦膀胱者，腠理毫毛其应(:三焦，气道水道(水火气机通道(元气(能量)之别使(能量转化场所(参与水液代谢:化生津液向全身输布;排出废水(异常:上见口渴，消渴，渴欲饮水，水逆，悸;下见:小便不利，少腹苦里急(气，阳气(量，三阳，两阳合明(生成输布:化生于下焦，补充于中焦(腹中无食身上寒，腹中有食身上暖)宣发于上焦(太阳主表功能是由众多脏器协同完成，所以太阳体表受邪，必然出现多脏器的影响(如肺,咳喘;中,食欲不振，呕逆，下利等(桂枝加葛根汤);年高者， 肾阳虚衰，易太少同病(太阳阳气,卫气，体表阳气,卫气(太阳阳气在体表的功能,医宗金鉴,总结:肥腠理，司开合(((:，温阳体表，调节体温，防御外邪(太阳主表,太阳经阳气管理肌表;阳明主里,阳明经阳气主司内部( ,(太阳病分类:中风有汗，伤寒无汗(:项背强几几:偏经邪，桂枝加葛根汤，葛根汤(后世又分表之太阳，经之太阳(腑证:气分证,津液输布，废水排出;血分证(血热互结)如桃核承气汤，抵当汤丸(,伤寒,除太阳病本证还有变证，太阳病中因失误治，发生的新变化，不属于本经病，为变证，脏腑胸胁，寒热虚实复杂,无定法，:观其脉证:,伤寒,奠定中医辩证论治诊疗方法的基础，:观其脉证(((:十一个字充分体现了辩证论治的思想( 七(阳明病概要( ,(病位:手足阳明经脉，胃大肠，实则整个消化系统包括小肠(,灵枢,小肠大肠皆属于胃(,伤寒论,注家常引用此句表示小肠大肠皆属于胃肠系统，非,灵枢,本义，大小肠和胃的络属关系(胃，大肠，小肠(胃家)若不能食者，胃中必有燥屎五六枚也(胃指胃肠系统，并非指胃( ,(成因:,(外邪直接侵犯阳明经脉,正阳阳明(,(邪由他经传来(太阳，失误治，胃阴虚阳盛，太阳阳明;少阳之邪,少阳阳明((,,,)不论正阳少阳太阳阳明，均辩证论治，在临床上无意义无此名(;太阴之邪外出阳明，前述脾家实(后世注家:脏邪还腑，阴病出阳(:认为阳明太阴皆消化系统，故有:实则阳明，虚则太阴::热则阳明，寒则太阴:之说( ,(生理:限于对理解,伤,阳明病篇有关的生理(经,头面，胸腹运行，如目痛鼻干卧不宁(((络脾属胃，太阴阳明表里关系(腑:胃大肠，一腐熟受纳，一转化排出糟粕(胃肠气以降为顺(气:二阳，量不如太阳强大(腐熟，传化均需要热能阳气(后人称盛阳,太阳，巨阳(阳明主里;太阳主表(故体内阳气抗邪于内,阳明病(体表阳气抗邪于表,太阳病( ,(证候分类:,(经表证,相对而言(太阳病主表:腑证表证(阳明有经脉循行体表也有 表里(,伤,,,,条中无此条文，见,医宗金鉴,总结最好:葛根浮长表阳明(((:阳明经气被郁，葛根汤(额头痛，阳明经(头项强痛,太阳经(但阳明经表维持短暂仅一天(:始虽恶寒，二日自止(,(热证从,,,条，连续三个热证:若下之,热郁胸膈，(阳明经循行头面胸腹，由阳明传来，至上焦，清宣法，从上路近处祛邪((,,,)热在中焦,胃热弥漫，白虎汤，伴津气两伤，白虎加人参汤,辛寒折热法((,,,)误下，伤及下焦之阴，与水结下焦，成热在下焦，水热互结伴阴伤(,猪苓汤清热利水育阴,清利法(后世称:阳明起手三法:柯韵伯(:阳明清法三症:，对温病学论治上中下三焦病启示，体现中医给邪以出路的精神((如西医:精神分裂症，镇静抑制(((;中医:疏导，汗，下，吐，利尿，豁痰((();(阳明实证:,腑实,全身毒热，腹部实证(仅见前者用清法如白虎汤;仅见后证，只可诊为杂病的腹满(以全身毒热为主,调胃承气汤(腹部实证,小承气汤(全见,大承气汤(,脾约(脾不能为胃行其津液(可吸收胃的津液，不能将其还入胃中)见小便数多，大便干燥(麻子仁丸，润肠通便(,津亏便结:两法 导便,蜜煎方;灌肠,猪胆汁(远优于开塞露及西医灌肠(阳明经蓄血(前述)瘀血不去，新血不生，心神失养，其人喜忘，非瘀热上扰心神，不同于太阳蓄血(非实证(阳明热与太阴湿邪相合，湿热发黄(热,湿 属阳证，阳明病,用茵陈蒿汤，栀子柏皮汤，麻黄连轺赤小豆汤;湿,热 属阴证，太阴病(,五苓散，茵陈五苓散;寒湿发黄,茵陈理中，茵陈术附，茵陈四逆汤(太阳与阳明合病，喘而胸闷者不可下，麻黄汤主之(若阳明为里实，表证兼里实，一般仲景用桂枝，不用麻黄，在此为何自违其例,所以此必为阳明经表证，用麻黄(太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之(若为里实里热，下利是热结旁流还是燥热下迫(故非，是阳明经脉受邪，正气抗邪于表，不能顾护于里，里气升降失调)故用葛根汤(还有不下利但呕者，葛根加半夏汤主之(阳明病外证云何,病有得之一日，(((始虽恶寒，二日自止，阳明经表证的存在( 八(少阳病概要:参见柴胡剂( ,(病位:手足少阳胆三焦( ,(成因:直接受邪;太阳病失误治;厥阴阴病还腑，阴病出阳(经脉，循行头身(腑:胆 三焦，藏精汁，主决断，寄相火(肝胆主疏泄，影响阳明太阴里气(三焦,水火气机通道，调畅，可影响太阳表气(少阳，一阳，阳气量少，但作用部位却是全身,五脏六腑代谢，促进调节作用，不亢不烈，温煦长养，疏通气机协调表里，调畅情志(阳明,阳气主里气;太阳,阳气主表气(而少阳经脉阳气作用主全身，半表半里(非表非里，与表里均有关(为枢,门轴(阳明阳气怕亢，主里，用清下;少阳经气怕郁，主枢，用和疏机解郁结(特点:,(经腑同病(,(易气郁化火与生理特点密切相关，抓疏郁清火(;(易生饮，生痰，生水(与三焦气机不利互为因果(,(易伴阳明太阴里气失调;太阳表气失和(小柴胡汤配伍皆可看到( 九(太阴病概要( ,(病位:脾，脾经，四肢( ,(成因:,(外邪直中太阴，平素脾阳不足(,(邪由他经传来(太阳病最易，本太阳病(((因而腹满时痛者(((;少阳:小柴胡汤有参草枣，含补太阴正气防邪内陷太阴之意( ,(生理:经,行于腹部，脾主大腹(脏,主运化;主升清;主四肢，风寒邪气伤，四肢疼痛;主统血，太阴病篇未涉及到(少阴病，桃花汤未归于太阴病(气:略((因为，三阴主讲阴液，三阳主讲阳气;,伤寒论,主讲寒邪伤阳气，温病学主讲温邪伤阴液(, ,(证候分类:,(风寒侵袭四肢末稍，特点,四肢烦疼，脉浮((无发热，无耳聋，头痛不归三阳)脾主四肢,太阴表证(非兼太阳表)用桂枝汤治四肢关节痛(,(太阴经脉受邪证:腹满时痛证,桂枝加芍药汤(大实痛,桂枝加大黄汤疏通经脉，和里缓急，大黄化瘀止痛，气不利则满，血不利则痛(腹中急痛证,(,,,)阳脉涩阴脉弦，小建中汤(桂枝加芍药汤加饴糖)(邪在经不在脏，无腹泻下利(;(太阴脏虚寒证，前理中汤，适应症两条:提纲证;,,,条，脾阳虚脾气虚运化失司，升降紊乱见呕吐，寒湿内盛阻滞气机则腹满时痛(太阴病:表,四肢烦疼;经,时痛，大实痛;脏,吐利( 十(少阴病概要: ,(病位:心肾及肾经( ,(成因:,(直中,少阴(平素少阴阳气虚衰()病情重(,(传经:太阳(表里);太阴;,,,条，宜服四逆辈(,脾肾两虚( ,(生理:经:循喉咙，挟舌本(咽痛(痰热，毒热，寒邪(((),少阴经(故咽痛应考虑少阴经病(络膀胱属肾，与心相连，心肾表里关系(脏:心，主火，五脏六腑之大主，主血脉神志，主不明则十二官危;肾,水脏，内藏元阴元阳，为五脏六腑阴阳根本(病情危重，五条死证(,伤,未及主生长发育的内容( ,(证候分类(脏证为主:寒化(素体阳虚阴寒盛，从阴化寒);热化(素体阴虚阳亢，从阳化热)外邪感人，受本难知(因发知受，受本难辨(邪气致病看机体的反应状况，中医正是看重此(寒化(前述);热化:黄连阿胶汤心肾不交;猪苓汤证，水热互结(经证,咽痛证，四五版教材归于少阴变证(太少两感证，并见，已有胃寒厥冷，下利清谷，里阳衰微重，用温里回阳(若里阳虚不甚，可不用发汗散表寒(二日,麻黄附子细辛汤，二三天麻黄甘草汤，加甘缓，作用温化防伤正气，四五日仍不好，不论有无下利清谷，四逆均用四逆汤(老年人感冒热发不起来，肢凉，精神不振;病窦综合征，血压偏低(少阴急下三症与阳明急下三症讲同一问题(阳明燥热内盛伤损下焦阴液(从邪气角度称阳明病，急下阳明，以救少阴(从正气角度讲，称少阴病(亡阴失水，机体抗邪反应能力低下，无明显剧烈反应，故少阴病篇多轻描淡写，症状表现似乎很轻微(很多书上补充，必见腹满谵语(((在临床此阶段多不可见到( 十一( 厥阴病共,,条( 或寒或热或虚或实或寒热错杂(((错综复杂，陆渊雷:千古疑案: ,(病位:肝与心包，主疏泄内寄相火( ,(成因和证候分类:,(邪由少阴传来，少阴心肾阴阳俱衰，以肾阳衰微为主，全身正气衰弱的证候，故至厥阴，必心肾肝五脏真阳相火衰竭，名脏厥，厥者，尽也，极也(脏厥应 解为五脏六腑都衰竭(临床表现:肢厥肤冷，躁无暂安时甚至死亡，预后不良(,(寒伤厥阴之经(手足厥寒，脉细欲绝，当归四逆汤(,厥阴血虚经脉受寒(寒伤厥阴之脏，肝寒犯胃(干呕，吐涎沫头痛，吴茱萸汤((见三处)经脏两寒:上两组症相加，当归四逆加吴茱萸生姜汤(预后可(厥阴直中，病情不重(;(寒郁厥阴相火，相火郁极乃发，阳复之势猛烈((中医称厥阴相火暴发为雷火，喻猛烈)?阳复阴还，阴平阳秘,自愈(?阳复太过(人体惯性)阳盛则热，厥阴热证，见汗出，喉痹;大便脓血;身发痈脓;发热不罢(仲景未提治法，具体问题具体分析(?阳气时进时退，厥热胜负，阳进则预后佳;阳退，预后差(?局部阳复太过，又见阴寒未退，寒热错杂证(如:厥阴提纲证，蛔厥，干姜芩连汤，麻黄升麻汤证(厥阴病无主流，代表性的证候(故无特征性的治法，随证治之，法无定法(,(血证(肝藏血):血虚:当归四逆汤;出血,大便脓血，阳复太过，下伤阴液(无瘀血)(,(厥证,伤,手足厥冷，不包括昏厥，四肢失温失养，阴阳气不足，气机失调，与气机疏泄失调有密切关系(,(呕哕下利(((严格讲不在肝，心包，为六腑气机失调(呕(肝寒或肝热犯胃)(王叔和加小字:厥利呕哕附(原来未收入厥阴病篇，因原厥阴病篇条文太少，仅四条，与前五经病不能匹配(而这些病皆与厥阴气机失调有关故收入(,内经,一阴致厥作晦朔(晦，黑月(朔，满月(厥阴病，具阴尽阳生，两极转化的特性(虽本篇凌乱但附方白头翁汤，乌梅丸等还是很有效的(