肿瘤溶解综合征的诊断及治疗

肿瘤溶解综合征的诊断及治疗 发病率为死亡率可逆转 1. 1.淋巴瘤 淋巴瘤 伯基特淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴 伯基特淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴 瘤多见,偶尔也发生在投榷裥浴?卸榷裥?瘤多见,偶尔也发生在低度恶性、中度恶性 NHL NHL和和HL HL。 2. 2.血液病 血液病 急性淋巴细胞白血病最多见,偶 急性淋巴细胞白血病最多见,偶 见于慢性淋巴细胞白血病、急性髓性白血病、 见于慢性淋巴细胞白血病、急性髓性白血病、 慢性粒细胞白血病、多发性骨髓瘤和浆细胞 慢性粒细胞白血病、多发性骨髓瘤和浆细胞 瘤。 瘤。 3. 3.实体瘤 实体瘤 转移性乳腺癌、小细胞肺癌、神 转移性乳腺癌、小细胞肺癌、神 经母细胞瘤和睾丸癌,但很少见。 经母细胞瘤和睾丸癌,但很少见。 肿瘤负荷高 肿瘤负荷高 化疗前有肾功能不全 化疗前有肾功能不全 尿酸水平高 血尿酸水平高 血血LDH LDH高高 存在脱水 存在脱水 酸性尿 酸性尿 病理生理机制 病理生理机制 恶性肿瘤细胞 恶性肿瘤细胞 迅速破坏 迅速破坏,细胞内离子,核 ,细胞内离子,核 酸,蛋白质和代谢产物 酸,蛋白质和代谢产物突然释放 突然释放到细胞外, 到细胞外, 打乱体内正常平衡机制: 打乱体内正常平衡机制: 高尿酸血症 高尿酸血症 低钙血症 低钙血症 尿毒症 尿毒症 高钾血症 高钾血症 低镁血症 低镁血症 肾衰 肾衰 高磷酸血症 高磷酸血症 核酸 核酸 次黄 次黄 嘌呤 嘌呤 黄嘌 黄嘌 呤呤** 尿酸 尿酸** P P 3+ 3+ Ca Ca 2+ 2+ 磷酸钙 磷酸钙** 低钙血症 低钙血症 KK ++ 高钾血症 高钾血症 急急 性性 肾肾 衰衰 促 发 因 素 促 发 因 素 1. 1. 高尿酸血症: 高尿酸血症: 恶心、呕吐、嗜睡、血尿、肾功能不全。 恶心、呕吐、嗜睡、血尿、肾功??不全。 2. 2. 高磷血症及低钙血症: 高磷血症及低钙血症: 神经肌肉兴奋性增高,手足搐搦。皮肤瘙 神经肌肉兴奋性增高,手足搐搦。皮肤瘙 痒、眼和关节炎症、肾功能损害。 痒、眼和关节炎症、肾功能损害。 3. 3. 高钾血症: 高钾血症: 疲乏无力、肌肉酸痛、心率失常,甚至心脏 疲乏无力、肌肉酸痛、心率失常,甚至心脏 骤停。 骤停。 上述现可在化疗前出现,但更常见是在细胞毒药 上述表现可在化疗前出现,但更常见是在细胞毒药 物化疗后 物化疗后12 12--72 72小时内发生 小时内发生 4. 4. 代谢性酸中毒: 代谢性酸中毒: 疲乏、呼吸增快,严重者可出现恶心、呕吐、 疲乏、呼吸增快,严重者可出现恶心、呕吐、 嗜睡、昏迷 嗜睡、昏迷。 5. 5. 氮质血症和肾功能不全: 氮质血症和肾功能不全: 尿少,无尿,血肌酐和尿素氮逐渐升高。 尿少,无尿,血??酐和尿素氮逐渐升高。 TLS TLS 实验室诊断 实验室诊断: : 在治疗的前 在治疗的前33天内或化疗后 天内或化疗后77天天, ,同时 同时 出现以下 出现以下22项异常 项异常 血钾、血磷、血尿酸、血尿素氮升高 血钾、血磷、血尿酸、血尿素氮升高25 25%以上 %以上 血钙下降 血钙下降25 25%以上 %以上 临床诊断 临床诊断:: 肌酐> 肌酐>1.5 1.5倍正常高限值(年龄大于 倍正常高限值(年龄大于12 12岁或年龄调 岁或年龄调 整后) 整后) 心率失常 心率失常//猝死 猝死 心跳骤停 心跳骤停 1. 1.判断是否为高危患者:肿瘤类型、肿瘤负 判断是否为高危患者:肿瘤类型、肿瘤负 荷、血清尿酸水平、 荷、血清尿酸水平、 LDH LDH水平、肾功能等 水平、肾功能等 指标 指标 2. 2.马上建立静脉通道(静脉插管) 马上建立静脉通道(静脉插管) 3. 3.别嘌呤醇口服 别嘌呤醇口服 4. 4.提前水化、利尿 提前水化、利尿 补液 补 液:3000ml/m :3000ml/m 22 /d;?10kg, 200ml/kg/d /d;?10kg, 200ml/kg/d 利尿 利尿::甘露醇 甘露醇 (0.5mg/kg) (0.5mg/kg)或速尿 或速尿1mg/kg, 1mg/kg,严严 重尿 重尿 少少:2 :2--4mg/kg 4mg/kg 预防性治疗 预防性治疗 55..碱化 碱化::静脉补碱,每次尿验 静脉补碱,每次尿验PH PH,维持尿 ,维持尿PH PH >>77。 碱性尿 碱性尿((尿尿PH PH>>6.5) 6.5)促进尿酸溶解。 促进尿酸溶解。 PH PH >>7.5, 7.5,尿酸达到最大的溶解。 尿酸达到最大的溶解。 6. 6.细胞分离:高白细胞血症> 细胞分离:高白细胞血症>30 30万,白细胞 万,白细胞 分离后随即小剂量化疗。 分离后随即小剂量化疗。 肿瘤溶解综合征的治疗 肿瘤溶解综合征的治疗 肿瘤崩解发生时,应按急症处理,争分夺 肿瘤崩解发生时,应按急症处理,争分夺 秒。处理不恰当,病人可在数小时内死亡。 秒。处理不恰当,病人可在数小时内死亡。 尿量是治疗肿瘤溶解综合征的关健 尿量是治疗肿瘤溶解综合征的关健 高尿量很少发生高钾血症 高尿量很少发生高钾血症 肿瘤溶解综合征的治疗 肿瘤溶解综合征的治疗 1. 1.监测生命体征、出入量、肾功能、电解 监测生命体征、出入量、肾功能、电解 质、尿 质、尿Ph Ph值值 2. 2.静脉水化和利尿:开始治疗前 静脉水化和利尿:开始治疗前24~48 24~48小时 小时 至治疗完成后 至治疗完成后48~72 48~72小时输液 小时输液 2500~3000ml/m 2500~3000ml/m 22 //天天,,必要时予利尿剂 必要时予利尿剂,,保持尿 保持尿 量量1500ml/d 1500ml/d 3. 3.碱化尿液: 碱化尿液:使尿 使尿Ph Ph值值7.0~7.5 7.0~7.5 肿瘤溶解综合征的治疗 肿瘤溶解综合征的治疗 44..处理电解质紊乱 处理电解质紊乱 55..控制尿酸 控制尿酸 ((11))别嘌呤醇:减少尿酸形成,但对已形 别嘌呤醇:减少尿酸形成,但对已形 成的尿酸无效 成的尿酸无效 ((2 2))尿酸氧化酶 尿酸氧化酶: : 直接降解尿酸 直接降解尿酸 6. 6.血液透析: 血液透析:经上述处理仍无尿,马上血透 经上述处理仍无尿,马上血透 肿瘤溶解综合征的护理要点 肿瘤溶解综合征的护理要点 做好患者的心理疏导工作 做好患者的心理疏导工作 对患者及其家属进行宣教,加强防护措施的 对患者及其家属进行宣教,加强防护措施的 宣传 对高危患者注意生命体征、尿量的变化,发 对高危患者注意生命体征、尿量的变化,发 现临床表现异常,及时通知医生紧急处理 现临床表现异常,及时通知医生紧急处理