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全身体格检查

2017-09-01 14页 doc 50KB 88阅读

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全身体格检查全身体格检查 complete physical examination 第一节 全身体格检查的基本要求 交代3节课的安排 在前阶段,我们已经学习了各个器官系统的体格检查。我们知道,5分钟 病人是一个整体,某个疾病也并非仅仅表现在某个单独的器官系统。 因此,如何将各器官系统的体格检查融汇贯通、综合应用,成为我们 全面了解患者整体身体状况的重要手段。 全身体格检查,“十字”要求:全面(total)、有序(order)、重 强调要求: 点(emphasis)、规范(regular)、正确(correct)。全面,要求我们...
全身体格检查
全身体格检查 complete physical examination 第一节 全身体格检查的基本要求 交代3节课的安排 在前阶段,我们已经学习了各个器官系统的体格检查。我们知道,5分钟 病人是一个整体,某个疾病也并非仅仅表现在某个单独的器官系统。 因此,如何将各器官系统的体格检查融汇贯通、综合应用,成为我们 全面了解患者整体身体状况的重要手段。 全身体格检查,“十字”要求:全面(total)、有序(order)、重 强调要求: 点(emphasis)、规范(regular)、正确(correct)。全面,要求我们要 全面、 尽可能地收集到最为完整的客观资料;而实现全面的唯一手段,就是 规范、 遵照合理的、规范的逻辑顺序,采用正确的检查方法,完成体格检查。 有序、 同时,在全面的基础上,还要求我们要做到重点深入。我们都知道, 正确、 体格检查之前我们会首先对病人进行问诊,这也就是说,在进行全身深入。 体格检查之前,我们对于患者的病情已经有了大概的认识,而这些认 识,需要我们对某些特定器官系统进行更深入的体格检查加以确认。 因此,在进行整个全身体格检查的过程中,要求我们一定要做到:全 面(total)、有序(order)、重点(emphasis)、规范(regular)、正确注意点: (correct)。 ?顺序性 在进行全身体格检查时,还需要我们注意以下几个方面: ?合理性 1、顺序性 ?灵活性 规范、合理的逻辑顺序,不仅可以帮助我们全面系统地完成体格检检查顺序总原则: 查,更可以保证体格检查的效率和速率。通常,全身体格检查要求遵自上而下 先前再后 循自上而下、由前到后、左右对比的顺序原则。 左右对比 2、合理性 我们必须时刻提醒自己,病人是已经身患疾患的个体,需要我们 的关心和照顾。因此在全身体格检查中,我们也要充分考虑病人的个 体情况,尽量做到避免给病人增添更多的负担。如尽力避免过多的体 位改变,不要一会儿让病人躺着,一会儿让病人坐着,一会儿又让病 人躺下,这样反复折腾,一方面作为检查者的我们思路会混乱、容易 遗漏项目,也会让病人产生不安情绪,甚至于不愿配合。 另外,还有些特定部位的检查,正如我们前面已经学过的。心肺联 合检查时,需要按照视触叩听的顺序,而腹部检查则不尽相同,考虑 到腹部的触诊是非常重要的环节,因此腹部的检查顺序是按照视听叩 触完成的,把触诊这个重点检查放到最后进行, 3、灵活性 作为一名医生,我们需要牢记,“治病救人、救死扶伤”是我们的 职责,因此,在体格检查中,我们要注意灵活性。面对特殊病例如急 症、重症患者,可能仅仅只能对重点部位做简单体检后即要开始抢救 治疗,而遗漏的内容只能待病人病情稳定后再做补充;另对于固定体 位如无法坐起的患者,背部的检查只能侧卧进行;而对于肛门、直肠、 外生殖器等部位的检查则必须要根据实际病情需要进行,并且要注意 保护患者的隐私。 4、其他 边查边想、正确评价;边查边问、核实补充;掌握进度,40分内完成。 全身体格检查的顺序 卧位:一般情况和生命征,头颈(不含甲状腺,含颈静脉),前、侧胸(心肺), ? 改坐位:甲状腺、后背(肺、脊柱、肾区、骶部), ? 改卧位:腹部,上下肢,肛门直肠、外生殖器,神经系统 ? 站立位:共济运动、步态与腰椎运动 坐位:一般情况和生命征,上肢,头颈(含甲状腺,不含颈静脉), 后背(肺、脊柱、肾区、骶部) ? 改卧位:前、侧胸(心肺),腹部(加颈静脉),下肢,肛 门直肠,外生殖器,神经系统 ? 站立位:共济运动、步态与腰椎运动 第二节 全身体格检查示范(平卧位开始) 强调10个 全身体格检查的基本项目根据上述要求拟定,遵循这一基 方面基本项目 本内容和逻辑顺序,有利于初学者养成良好职业习惯和行为规 范。这些看似机械、繁琐的项目是全身筛查必不可少的,亦极 有利于保质保量完成住院病历的各项要求。 由于各项检查手法已在器官系统教学中反复学习和实践, 此处不再重复。学生按此项目要求学习,经过反复实践可以熟 能生巧,应用自如,面对具体情况也能根据临床工作要求合理 取舍。 病人取平卧位 3分钟 一、一般检查,生命征 边讲边示范 1、准备和清点器械; 被检查者起始体2、自我介绍(职务、姓名,简短交谈以融洽医患关系); 位:平卧位 3、观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态: 提问一般状况包括发育是否正常,判断病人的体型:瘦长型(无力型)、矮胖 哪些方面, 型(超力型)、匀称型(正力型);判断营养状况:良好、不良、 中等,有无消瘦、肥胖(通过视诊大致判断并通过后面的检查 证实);观察面容表情,有无急性面容、慢性面容、病危面容、 贫血面容、甲亢面容、二尖瓣面容、肢端肥大面容等、满月面 容、粘液性水肿面容;判断神志是否清楚(配合问诊),若不清 判断意识障碍的程度:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄(大 致判断并通过后面的检查证实)体位:自然体位、被动体位、 强迫体位。 4、洗手(当被检查者在场时); 强调T、P、R、BP5、测量体温(腋温,10 分钟); 生命体征的重要性 6、触诊桡动脉至少30 秒,用双手同时触诊双侧桡动脉, 边讲边示范 检查其对称性; 7、计数呼吸频率至少30 秒; 血压至少测2次 8、测右上肢血压。 二、头面部 3分钟 1、头颅:观察头部外形、毛发分布、颜色、有无脱落,视触同时 头皮颜色、头皮屑,有无头癣、疖痈、外伤、血肿及瘢痕,头 部有无异常运动;触诊头颅有无压痛、异常隆起,测量头围。 2、面部:皮肤颜色、有无皮疹、紫癜、蜘蛛痣、水肿、注意检查顺序: 溃疡与瘢痕、多汗。 头部:眼/耳/鼻/口 3、眼: 腔; (1)视诊双眼(眼睑有无水肿、睑裂有无增宽、眼球有无突 出、内陷等)及眉毛(有无脱落); (2)检查上睑结膜(嘱患者向下看,拇指食指捏住上眼睑边 缘,向下向前拉、再向上捻转,用拇指将上眼睑压在眶上缘)、 下睑结膜(嘱患者眼向上看,用拇指将下眼睑稍向下拉)、球结 昏迷者做角膜反膜(有无充血、水肿、出血点)和巩膜(黄染); 射,清醒者不需要,(3)检查角膜是否透明光亮,有无混浊、白斑、云翳、溃疡、但要示范要领 老年环、Kayser-Fleiseher环,角膜反射检查; (4)检查泪囊; (5)检查眼球运动(检查六个方位)、眼球震颤(嘱患者随H形 检查者手示方向做上下左右、旋转运动); (6)瞳孔大小、形状、两侧是否等大等圆,检查瞳孔直接、手电筒 间接对光反射,集合反射; 4、耳 (1)耳廓有无畸形、外伤疤痕及结节、牵拉痛; (2)外耳道有无出血、溢脓; 可借助手电筒 (3)乳突有无压痛。 5、鼻 (1)观察外形有无异常、红肿、有无酒渣鼻、鞍鼻; (2)触诊外鼻有无压痛,鼻腔有无分泌物、出血、结痂、可借助手电筒 疖肿,鼻中隔有无偏曲; (3)左右鼻道通气状态检查; (4)鼻窦检查:上颌窦、额窦、筛窦。 6、口腔:呼吸气味 (1)唇:颜色正常为红润,有无苍白、紫绀、深红、樱桃 红等,有无口角糜烂、口唇疱疹; 可借助、手电筒压(2)牙齿:有无龋齿、缺齿、残根、义齿; 舌板 (3)牙龈:有无出血、溢脓、疏松黑线; (4)舌:伸舌(舌下神经)是否居中、有无震颤,舌体有 否肥大、肿胀、颜色异常,舌苔有否厚腻、剥脱,舌面有否裂 隙; (5)口腔黏膜:正常为光洁呈粉红色,有无色素沉着、斑 点、瘀斑、白斑、溃烂; (6)咽、扁桃体、喉:咽部黏膜有无红肿、充血、出血点、 滤泡增生,扁桃体有无红肿、渗出、假膜、增大及分度。 2分钟 三、颈部 1、视诊:颈部皮肤有无红肿、瘢痕、皮疹、血管痣;颈部 是否对称、有无肿胀;有无颈静脉怒张、颈动脉搏动;甲状腺 有无肿大; 2、触诊:颈部运动检查(屈曲及左右活动)、甲状腺触诊颈部:甲状腺/气管(前面触诊法)、气管是否居中; /颈动脉/淋巴结 3、听诊:肿大的甲状腺及颈部血管听诊; 注意头颈部淋巴结头颈部浅表淋巴结触诊:耳前、耳后、乳突区、枕骨下、颌检查顺序 下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上淋巴结。 四、前、侧胸部 10分钟 心肺联合检查顺序、原则:先心后肺,左右对比。 先心后肺 视诊: 由前到后 1、胸廓和胸壁: 视触叩听 (1)胸廓:两肩同高、两侧对称、横径与前后径之比1.5:1、左右对比 腹上角(肋骨角)约90:(70-110:)。 (2)胸壁:皮肤颜色、有无皮疹、水肿、静脉怒张和包块。 女性 (3)乳房:形状,大小,是否对称,有无红肿、溃破或桔皮 样改变,乳头有无分泌物、内陷等。 2、心脏(切线方向): (1)心尖搏动: 位置:左锁骨中线内侧第五肋间处。 范围:搏动范围的直径2.0~2.5cm。有无弥散。 强弱:与胸壁厚薄有关,正常人中约1/4看不到。 节律:初步检查、听诊确定。 (2)心前区有无隆起或其它搏动 3、肺部:观察呼吸运动频率:16~20次/分。 (1)节律:均匀。 (2)深浅度:适中。 (3)两侧是否对称:基本对称。 (4)呼吸类型:女性主要是胸式,男性及儿童主要是腹式。 触诊: 边讲边示范 1、胸廓和胸壁: 注意检查顺序: (1)皮下气肿:握雪感。 1、胸部(乳房/腋(2)胸壁压痛,包块。 窝淋巴结/胸壁) (3)乳房:压痛,包块,结节。 2、心肺联合 (4)腋窝淋巴结触诊。 心肺联合检查顺序 2、心脏: 验证视诊检查的结果,特别是心尖搏动视诊看不出时,常 需触诊才能确定。以全手掌、手掌尺侧或指尖触诊,适当用力。 (1)心尖搏动的位置、范围、强弱、节律。 (2)细震颤:各瓣膜区、心前区触诊,正常心脏是没有细震 颤。(猫喘) (3)心包摩擦感:心前区或胸骨左缘3、4肋。 3、肺部: 肺:自上而下,由(1)呼吸动度:检查呼吸运动是否对称。 外向内,双侧对比 方法:病人取平卧位,检查者两手分置于病人两侧下胸部 的对称部位,左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突,两拇指尖在 前正中线两侧的对称部位,其余四指摊开紧贴肋骨,病人深吸 气,观察两拇指离正中线距离是否相等,拇指移动较少的一侧 表示呼吸运动减弱。 边讲边示范 (2)触觉语颤(语音震颤,简称语颤): 由上而下,左右方法:两手掌轻置于胸壁两侧对称部位,嘱病人发长音 交替,不可按压“yi”,比较双手掌尺侧震动感是否相同,有无双侧、单侧或局 过紧 部有无增强、减弱或消失。 正常人:右胸,左胸;上胸,下胸 (3)胸膜摩擦感 前下侧胸壁较明显,听诊时亦可闻及胸膜摩擦音。 强调心界的叩诊顺 叩诊: 序:先左后右,由 1、心脏:叩出心脏相对浊音界,大致了解心脏有无增大。 外向内,自下而上, 步骤:先左后右,由外向内,自下而上。 (1)左心界:从心尖搏动最强点外2~3cm处,由外向内叩 诊,叩诊音由清音变为浊音时作一标记,如此向上逐一肋间进 行,直至第2肋间。 (2)右心界:先沿右锁骨中线自上而下叩,叩诊音由清音变 浊音时为肝浊音上界,在其上一肋间(通常为第4肋间)开始叩诊,从外向内,自下而上至第2肋间,分别作标记。 (3)测量:用硬尺平放到胸骨上测出各标记点距前正中线 的距离,同时测出左锁骨中线距前正中线的距离,记录。 正常心脏相对浊音界 右(cm) 肋间 左(cm) 2~3 ? 2~3 2~3 ? 3.5~4.5 3~4 ? 5~6 ? 7~9 (左锁骨中线距前正中线8-10cm) 2、肺部: 肺尖开始,由上 (1)双肺尖叩诊(测量) 而下,左右对比 (2)双侧前胸和侧胸叩诊 (3)双侧肺下界(锁骨中线) 正常人: 上胸浊于下胸 右上浊于左上(右上叶小,胸大肌厚) 背部较前胸浊(肌肉厚) 左3,4 肋间浊(近心脏) 右腋下浊(肝) 左腋下略鼓(胃泡) 听诊: 1、心脏: (1)瓣膜听诊区: 二尖瓣区:心尖部; 主动脉瓣区:胸骨右缘第二肋间处; 肺动脉瓣区:胸骨左缘第二肋间隙处; 三尖瓣区:胸骨体下端第四、第五肋间处; 第五听诊区(主动脉瓣第二听诊区):胸骨左缘第三、第四 肋间处。 (2)听诊的顺序:从二尖瓣区开始沿逆时针方向,即二尖瓣强调顺序 区?肺动脉瓣区?主动脉瓣区?主动脉瓣第二听诊区?三尖瓣 区。 (3)听诊的内容:心音的频率和节律(心率、心律),心音 的强弱和性质,有无杂音或心包摩擦音。 正常的心率与节律:60~100次/分,节律是规整的,窦性心 律不齐与呼吸周期有关。 正常心音:重点是区分第一、二心音,部分正常人可在心尖部听到第三心音。 心音增强:活动后,精神紧张,代谢亢进。 心音减弱:肺气肿,心包积液。 胸壁厚度的影响。 杂音:在肺动脉瓣区或心尖部听到音量轻微的心脏杂音,出 现于收缩期,为生理性杂音。 心包摩擦音:心包炎时脏层和壁层心包在心脏搏动时摩擦 而出现的声音,音质粗糙,发生在收缩期和舒张期,呈来回性, 与呼吸无关,屏气时仍存在(据此可与胸膜摩擦音鉴别)。 2、肺部: 呼吸音的性质、强度、有无罗音、摩擦音,必要时检查语 自上而下,左右音传导。 对比,上下对比 肺泡呼吸音:除支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音分布部 位外,其余部位都可听到肺泡呼吸音,正常人前胸部以乳房下 部最明显,其次肩胛下区,再次腋窝下部。 支气管呼吸音:正常人喉部、胸骨上窝、背部第六、第七颈椎、第一、二胸椎(C6-T2)附近可以听到。 支气管肺泡呼吸音:正常胸部胸骨角附近、肩胛间区和右 肺尖(右锁骨上下窝)可以听到。 语音传导:正常人语音传导于胸骨上窝及肩胛间区听得最 强且最清楚;右胸上部较左胸上部强,其他部位均较弱。 5分钟 病人取坐位 五、后背部 视诊:背部皮肤颜色、有无皮疹、水肿等;胸廓有否畸形:两肩同高、两侧对称;脊柱有否畸形:前凸、后凸、侧凸。 触诊:甲状腺检查(配合吞咽)。肺部的触觉语颤,注意由上而下,左右对比,正常人:下背,上背(下背肌肉薄);肩胛间区,外侧区(距气管近);胸膜摩擦感;脊柱有否侧凸(用手指沿脊柱从上而下划线);脊柱压痛检查;脊肋角压痛检查。 叩诊:肺部由上而下,左右对比,肩胛上区?肩胛间区?肩胛下区,叩肩胛间区时,板指应与脊柱平行;双侧肺下界移动度(肩胛线);脊柱叩击痛(直接、间接);肾区叩诊。 听诊:肺部自上而下,左右对比,上下对比,肺泡呼吸音 肩胛下区较明显,支气管呼吸音背部第六、第七颈椎、第一、 二胸椎附近可以听到,支气管肺泡呼吸音肩胛间区可以听到; 语音传导:正常人语音传导于肩胛间区听得最强且最清楚;胸 膜摩擦音;肾区有无血管性杂音。 病人取平卧位 5分钟 六、腹部 检查顺序:视、视诊: 听、叩、触 1、 外形: 体位:平卧两腿 平坦、饱满、膨隆(普遍性、局限性),凹陷、舟状腹; 屈曲 2、 呼吸运动(呼吸类型、有无减弱消失); 3、 腹壁: 皮肤颜色、有无水肿、脱水、皮疹、色素沉着、腹纹、疤 痕、静脉曲张; 4、 脐: 脐平、稍凹陷、深陷、稍突出、明显凸出;搏动。 5、测腹围 听诊: 1、 肠鸣音: 正常4-5次/分,>10次/分为亢进,3-5分一次为减弱或 消失; 2、 腹部各区血管杂音听诊; 3、 摩擦音:肝周围炎、脾梗死时,可在深呼吸时听到。 叩诊:腹部各区叩诊;肝上、下界叩诊,肝区叩击痛;脾 区叩击痛,移动性浊音的叩法(经脐平面、先左后右)。 触诊: 边触诊边观察病人1、 腹壁触诊:一般按左下、左上、右上、右下的逆时针顺 序,病变时先健测后患侧,先浅触后深触; 的表情 2、内容:紧张度、压痛反跳痛、有无肿块;脏器触诊:肝脏强调与呼吸相配和 (左锁骨中线、前正中线,单/双手法)、肝颈回流征,胆囊点 压痛,Murphy征,脾脏(平卧位双手、右侧卧位再触诊,测量)、 肾脏(双手法)。液波震颤、振水音。 注意划线方向 腹壁反射。 2分钟 七、上肢 上肢检查顺序: 视诊:左右是否对称(必要时测量),皮肤颜色、有无皮疹、 由远至近, 疤痕等,有无骨腱结构异常(肢端肥大、关节畸形、痛风石等), 最后神经反射 有无肝掌,雷诺现象,指甲有无异常(杵状指、甲松离、横槽、 横线、出血点、水冲脉等),双手有无细震颤。 触诊:皮肤弹性(手背或上臂内侧),上肢远端肌力,腕关 节、肘关节及肩部活动,滑车上淋巴结,神经(上肢触觉或痛 3分钟 觉、Hoffmann氏征检查。 由近至远开始 叩诊:肱二头肌腱反射,肱三头肌腱反射。 八、下肢 最后神经反射视诊:左右是否对称(必要时测量),皮肤颜色、有无皮疹、 疤痕等,有无静脉曲张、橡皮腿、水肿、关节红肿、膝内外翻。 触诊:腹股沟淋巴、腘窝淋巴结触诊,动脉搏动触诊:股 动脉、腘动脉、足背动脉。 神经检查:膝腱反射、跟腱反射、Babinski氏征、颈强直、 Kernig氏征、Oppenheim、 九、肛门直肠(仅必要时) 通常根据病情决定 十、外生殖器(仅必要时) 或由相应专科检查 病人取站立位 2分钟 脊柱、四肢活动度检查:前弯、后伸、侧弯,行走并观察姿 势与步态。 小结:全身体格检查是临床医生和医学生必备的基本功 在分段学习的基础上学会融会贯通,综合应用 一、一般状况及生命体征检查的顺序、方法及内容 二、头颈部及淋巴结检查的顺序、方法及内容 小 结 三、前、侧胸及后背部检查的顺序、方法及内容 四、腹部检查顺序、方法及内容 五、四肢及神经系统的检查顺序、方法及内容 ? 要求学员记住系统体格检查顺序和内容 ? 学会规范书写一份系统体格检查记录
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