北京人民医院肝移植常规

北京人民医院肝移植常规 肝移植 一、肝移植的适应症 一般来说，患有内、外科常规不能治愈的肝病，预计在短期内可能死亡，同时上能耐受手术者，均适 合作肝移植。主要适应症如下： 良性终末期肝病 肝炎后肝硬化 酒精性肝硬化 继发性胆汁淤积性肝硬化 原发性胆汁淤积性肝硬化 慢性进行性肝炎 硬化性胆管炎 急性或有亚急性肝功能衰竭（如中毒、药物等） Budd-Chiari综合征 多囊肝 初次肝移植失活 严重的遍及两肝的肝内胆管结石 自身免疫性肝病 肿瘤性疾病 巨大肝血管瘤 多发肝腺瘤 肝脏纤维软骨瘤 (fibrolamellar hepatoma) 肝细胞性肝癌(特别是手术中以外发现的肝细胞癌和胚胎细胞瘤) 肝门部胆管癌 肝血管内皮肉瘤 平滑肌肉瘤 继发性肝癌(原发肿瘤已彻底根治，尤其是内分泌肿瘤) 先天性、代谢性肝病 先天性胆道闭塞 肝豆状核变性（Wilson病） 肝内胆管囊状扩张症（Caroli病） 糖原累计综合征 α1-抗胰蛋白酶缺乏症 酪氨酸血症 半乳糖血症 二、肝移植受体的选择和术前评估 1.受体选择的一般 患有不可逆的、进行性的、致死性的肝脏疾病。 除肝移植外无有效的治疗方法。 能够耐受肝移植手术。 无接受肝移植手术的禁忌症。 患者本人及家属对肝移植有充分的理解。 2.肝移植禁忌症 (1)相对禁忌证 肝癌伴门静脉主干瘤栓. 无严重并发症的糖尿病病人。 肝胆道感染所致的败血症。 中度酒精中毒者（戒酒不够半年）。 腹主动脉瘤。 年龄60岁以上。 有精神病既往史。 （2）肝移植的绝对禁忌症 肝胆道以外的、明显的全身性感染。 活动性结核。 肝脏以外的恶性肿瘤（包括转移）。 肝癌已有远处转移或腹腔内广泛转移。 心、脑、肺等重要生命器官功能衰竭者。 严重的精神、智力障碍，不能控制的心理变态。 对肝移植无充分理解者（小儿除外）。 HIV阳性。 吸毒者(应用毒品者)。 2.移植手术时机的选择 肝移植手术时机的确定是临床上的一大难题。过早，病人和家属难以接受；过晚，肝病太重，全身情况太 差，必然增加手术死亡率，降低长期存活率。因此，要充分考虑病人对手术的耐受能力以及术后恢复的可 能性。一般说来，当病人反复出现并发症，预计只有半年至一年的生存期，处于“住院依赖期”，此时施行 肝移植较为适合，即抢在“监护病房依赖期”之前施行为妥。 脑病、难治性腹水、反复曲张静脉出血、严重肌消耗与营养不良或肝功急剧恶化的病人应尽早进行手术。 除了有明确的肝移植指征外，病人还需具备能恢复的可能性。 当前，我国尚未确立“脑死亡”法，供体来源和时间难有确切的保障。在此情况下，对有一直手术指征的 病人，应将手术时机适当提前，以减少围手术期的死亡率。 3.受体术前评估 （1）病史：有关肝病史，出血史，输血史，结核病史，酗酒史，吸毒史，预防接种史等。 （2）体格检查：体温，血压，呼吸，脉搏，黄疸，门脉高压，全身感染灶，脐点腹围，剑突点胸围，体重、 身高等。 （3）化验检查 A血液学：ABO血型，HLA配型，Rh因子，血常规，凝血功能。 B生化检查：肝、肾功能检查，血电解质，Ca，Mg，P，血糖，血氨，血气分析。 C免疫血检查：淋巴细胞毒性试验(最好阴性或<20%)，淋巴细胞混合培养，血清补体测定，免疫球蛋白测定（IgG，IgA，IgM），淋巴细胞计数。巨细胞病毒抗体（IgG，IgM），EB病毒抗体，HSV抗体（IgG、IgM）测 定。 D肝炎、肝癌标记物检查：乙、丙、戊肝，AFP。 E微生物学：血、尿、体液细菌培养+药敏。真菌检查。 F尿常规，便常规。 （4）影像学检查 X-线：胸片，上消化道造影。 B超：肝、脾、肾、胰、胆道、门脉系统、肝静脉及下腔静脉。 CT：肝脏。 MRI：肝脏、胆道、门脉，肝静脉及下腔静脉成像 血管造影：腹腔动脉，肠系膜上动脉（必要时） 骨扫描：肿瘤病人 （5）心、肺功能检查 4.肝移植的危险因素 原位肝移植的主要危险因素包括：病人年龄、营养状态、昏迷、腹水、活动出血与既往手术史。 以下术前评价表可用来预测肝移植术后病人的存活率 分 数 表 现 ---------------------------------------------------------------------------------------- 昏迷 6 术中为昏迷状态 2 ?至?期昏迷 1 间歇性混淆 0 无肝性脑病 肌营养不良 2 重度肌营养不良 1 中度肌营养不良 0 无 既往手术使 2 多次胆道再建术 2 门腔静脉分流术 1 1次开腹术 0 无 腹水 2 难控制型 1 可控制型 0 无 其他 2 血胆红素 > 300 umol/L 1 曲张静脉出血 1 胆系感染 0 无 ------------------------------------------------------------------------------------------ 6.肝移植候选受者病人的术前全面评价 由其他医疗机构推荐至移植中心的拟作肝移植的病人，经移植门诊初选后，应收入院作全面的肝移植前评 价，以决定是否列为移植病人，初步拟订肝移植的时间及术前计划。首先应由胃肠内科医师主持做全面检 查，外科医师协助参加，必要时再收入外科。 A. 诊断: 不可逆肝病的诊断，首先应得到证实。同时要从临床与心理学角度确证病人符合进行肝移植的条件。进一 步要明确病情所处在的阶段，以便估价预后，确定移植术的合适时间。必要情况下，可以考虑重复作肝活检。有时经过广泛的检查，导致肝衰竭的原因仍不明确。这种现象主要见于暴发性或急性肝衰竭病人。 B. 全面检查: 在术前全面检查中，首先应排除感染的存在。如果有既往手术史应注意排除肝内及肝外感染。此外应包括 营养状况与心脏功能的详细检查。严重的营养不良常见于晚期肝病病人。应在术前有可靠的估价与处理。 C. 既往手术: 应该得到全部既往手术的有关资料，包括病史、手术记录、愈复过程等，以及既往细菌性腹膜炎的资料。 D. 门静脉血栓: 是手术的相对禁忌症。门静脉的超声图象检查比较准确。对可疑的结果，再用快速连续CT加注射对比造影、数字减影、腹腔动脉造影或肠系膜动脉造影来证实。NMR可证实门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉、腔静脉以 及肝脏内部结构，同时也有助于技术的选择。门-腔静脉分流术的病人，常会并发门静脉血栓形成。因此， 对所有作过分流术的病人都应有选择性血管造影结果证实门静脉的状况。如有存在门静脉血栓的证据，可 考虑直接门静脉造影。不要单纯为了解手术解剖而进行常规血管造影检查。 E. 肿瘤的检查: 晚期硬化的肝脏内常存在隐形肿瘤，关键是必须鉴别其为原发还是继发。NMR在确诊肝脏肿瘤时很有帮助。肝外恶性肿瘤病人是肝移植的禁忌症。如为单纯的肝内肿瘤，对肿瘤范围及是否有肝外侵及（膈肌、胸壁 等）也必须明确。必要时要作下腔静脉造影以了解其通畅程度，排除瘤栓。可疑的肿瘤可作活检，若排除 是否存在转移病灶，可用腹腔镜检查法。硬化性胆道炎的病人，为排除阻塞性胆道癌的存在（可高达10％），可作经皮肝穿刺，胆系造影检查，同时刷取收集细胞进行细胞学检查。 F. 门静脉高压: 门静脉高压存在与否，要经过临床检查与超声或强化CT检查来证实。上消化道内窥镜检查可用来诊断静脉 曲张与溃疡。急性曲张静脉出血或在等候移植期间再出血的病人，可在移植前作硬化治疗。 G. 超声与CT: 全部病人均须进行常规腹部超声与CT扫描，以明确下腔静脉、门静脉的通畅度，估计肝脏大小，除外肝内 占位病变，以及检查脾、胰和胆道。有必要时，逆行或穿刺经肝（PTC）胆道造影。 其他包括胸、腹部常规X－线检查和骨骼测量，以估计肝性骨营养不良和骨密度状况。 H. 特殊检查: 某些病人中，检查还应针对其潜在的疾病。原发性硬化性胆道炎(PSC)的病人应作结肠镜检查以排除溃疡性结肠炎。这类病人同时还有较高伴发胆道癌的倾向，一旦存在，常常为梗阻性。 I. 传染性疾病与疫苗: 免疫状态的测定，对某些疾病的患者一定进行。这将有助诊断胃肠道鞭毛虫和圆线虫的感染。结核菌素试 验阳性，不论胸片是否有除旧性病灶，都应进行预防性抗结核治疗。疱疹病毒抗体阴性的病人应接受疫苗， 以防止肝移植后暴发性原发水痘的感染。既往未感染麻疹的病人，若无禁忌，也应接受疫苗。B型肝炎病毒 表面抗原阴性的病人也应在肝移植术前采取免疫措施。 J. 组织配型: 和肾移植、心脏移植等病人相比，肝移植术后的排斥反应发生率低，病程轻，而且容易治疗和逆转。但是， 如果条件允许，准备接受肝移植的病人都应作HLA配型。列入等候手术名单之后，每月应作复查。供者与受 者之间的交叉组织配型也要作。配型结果有时至手术过程中才能，但这对调整术后免疫抑制治疗计划 也是有帮助的。配型中心将保存受者血清用来作回顾性研究。 以下配型标准用于受者的选择: ?受者的选择主要基于ABO血型匹配及器官的体积 ?交叉配型阴性（如阳性只作为相对禁忌） ?受者HLA配型，只在受者数量相当大的时候才必要 ?组织配型，交叉配型和细胞毒性HLA抗体数据对再移植的受者与高敏肝移植受者意义较大。 11.心理学与社会学的估价: 肝移植前要对病人与家属进行心理学与社会学状况的评估，以确保他们对手术的危险以及有关的一系列问 题有明确理解与合作。同时应使他们明白在这段非常时期内，他们可以从哪些途径得到医疗与社会的支持。 神经、精神学的检查在一部分病人中需要。如怀疑存在不可逆的脑损伤，可进行包括CT的有关检查。 5.受体术前准备 1． 一般支持治疗： 补充血浆、白蛋白、氨基酸，总蛋白>60g/L，白蛋白>35 g/L。 适当补充糖（肝脏损害严重的病人不适合高糖）。 高维生素：VitB12 ，VitK，铁剂，叶酸等。 适当应用胰岛素 适当输血，HB>10g/L。 适当输血小板及凝血因子。 其他对症治疗。 2． 术前请专科医生检查耳、鼻腔、咽喉、皮肤。 4．备皮：双侧腋窝、前胸，全腹，双侧腹股沟。 5．肠道准备：按结肠手术进行。 6．新鲜血4000cc，红细胞悬液2000cc，血小板2-3单位，新鲜血浆2000cc，各种凝血因子。7．术前一日静 脉应用抗生素。 8．乙肝病人术前２周服用拉米呋啶 9．术前照相。 10．有陈旧性结核，术前抗结核。 12.乙肝疫苗 13.免疫抑制药的应用： 1：估计移肝前6～8小时 CsA 5mg/kg p.o.；骁悉1g p.o.。 方案2：估计移肝前6～8小时 FK506 0.07mg/kg p.o.；骁悉1 p.o.g。 方案3：术前不用免疫抑制治疗。 三、供体的选择 1.供体选择标准： 新生儿到50岁。 血型与受体相符。 供肝大小与受体病肝接近或稍小。 临终前血流动力学稳定，动脉血氧分压>=80。 HBsAg（-），肝功能正常。 凝血功能正常。 无肝脏外伤。 非恶性肿瘤（皮肤和脑肿瘤除外）。 无潜在的感染灶。 非胰岛素依赖型糖尿病病人。 HIV（-） 无严重肝、胆疾病。 2.供者的排除标准 年龄>60岁 全身性感染 肝病病史 既往肝胆大手术史 肿瘤 (颅内肿瘤例外) 严重的胸部创伤 对补充体液与加压药物无反应的低血症 DIC HIV 与 HBsAg阳性 3.供体准备 取血50cc，分2管，1管作检查用，另1管冻存。 手术室准备 快速肝脏获取器械包： 术中转流准备包：无菌中弯4个，线剪1个。 准备好术中所需的冰块：冻存3000cc塑料包装的无菌盐水10～20袋；无菌状态的剖冰机储冰盒4～10个，装 满无菌盐水后无菌状态下密封后冷冻。 病肝切除器械包：全套肝脏拉钩。 肝移植手术器械包：哈巴狗2个，下腔静脉阻断钳（萨氏钳）4把，门静脉阻断钳2把，长血管吻合用针持2， 短血管吻合用针持2，长血管吻合用尖镊子2，短血管吻合用尖镊子2。无损伤血管缝线（30、40、50、60、 70），T管16～20号。 修肝手术器械：蚊式剪1，蚊式钳4，小弯钳4，丝线（1，4号），无损伤血管缝线（30、40、50、60、70）， 小的血管吻合用针持1，小尖镊子2。不锈钢盆，大1，小1。 冰削准备包：无菌的刨冰机2个。 麻醉科准备 手术当日 接病人，颈静脉置管（漂浮导管），右侧桡动脉置管。右侧前臂静脉插管。 在第二手术间，连接转流管，预冲及排气。 当获悉已经成功获取供肝后，开始麻醉诱导，进行病肝切除手术。 供肝切取所需的物品 大剪子：剪衣服。 碘酒或碘伏：广口瓶。 无菌灌注管：门静脉灌注管（三通门静脉插管----18—20号）2套，腹主动脉灌注管（腹主动脉插管----18 —20号Foley导尿管改制）2套。 无菌手术器械包：手术衣4-6件，大口巾，手套16副。大纱垫10。大刀柄2，大刀片2，解剖剪2，7、10号缝 线各两把，血管钳中弯2，大弯2。大角针。针持。 4?肾保存液3000cc。用于腹主动脉灌注。用前保存在冰盒内。 4?肾保存液1000-2000cc。用于门静脉初期灌注。用前加肝素2支、氟美松20mg、舒普深2g保存在冰盒内。 4?UW液1000cc×3。用前放在冰盒内。用于门静脉灌注。用前保存在冰盒内。 冰：塑料瓶装的冰冻的生理盐水存放在冰盒内。用前砸碎，倒入冷藏盒内。 冰种；放在冰盒四周。 冰盒： 1。 冷藏盒1： 无菌肝袋：2 尸体袋1个。 捆尸带1副。 弥彩衣裤7～10套。 雨鞋7～10套。 照明灯1个。 快速供肝切取手术 供体术前1-2小时肝素2支（12500U×2）静脉注射。同时取血10cc。 穿戴手术衣，戴手套。 供体手术前准备工作：在1米的高度上，挂接腹主动脉（接肾保液3000cc袋，0-4?，左侧）、门静脉灌注管（分别接肾保液1000-2000cc袋，UW液1000cc袋、UW液1000cc袋，冰水，经三通与门静脉灌注管相连，右侧）， 排气。 术者右侧，第一助手左，第二助手左上。等待......。 迅速将供体拉上手术台，褪衣裤，暴露胸腹。泼碘伏。铺手术单。 作腹部大十字切口。 一助将肠管推向左上方，靠近腹主动脉分叉上方，撕开或剪开后腹膜，提起腹主动脉前壁，粗针穿刺抽血 20cc。剪开腹主动脉前壁，插入改制的腹主动脉灌注管，气囊应达胸主动脉，冲气，固定，开放灌注（低 速）。 二助上提肋弓，一助将小肠推向下侧。暴露肝十二指肠韧带。向下游离十二指肠球，尽量靠下，由右向左 剪开胆管、胰腺组织，分出门静脉前壁，提起剪开，向肝侧插入门静脉灌注管，牢靠固定，开放灌注（低 速）。 剪开膈肌，左手两指夹肝上下腔静脉，靠心房彻底剪断肝上下腔静脉，放血。同时全部开放灌注（1m的重力，呈不连续的直线滴入）。 继续剪开右膈肌达下腔静脉旁。 左手托在右肝及肝后下腔静脉的后方，分离肝后下腔静脉经右侧达肝下下腔静脉，两横指处横断肝下下腔 静脉（在此处有部分右肾上腺及膈肌）。靠近胃壁切断小网膜，沿胰腺长轴切断胰腺直达胰尾。在左肝外叶 与食道间剪开膈肌及右侧膈肌脚。提起整个肝脏，靠近后方剪断腹腔动脉干。 取出肝脏。将肝脏放入肝袋中，继续UW液门静脉灌注，将肝脏泡在UW液中，剪断门静脉灌注管。 切开胆囊底部吸取胆汁。密封。 再外套一无菌塑料袋，密封。放入冰盒内，在碎冰与外层塑料袋之间隔以棉垫，以防肝脏组织冻结。 切取双侧髂内外动静脉。切取脾脏。 供肝的修整手术 在修肝手术室，铺无菌手术台，台上放置修肝手术器械，无菌的不锈钢盆（大及小盆）。 用木锤将500cc塑料包装的无菌盐水冰块砸碎，用碘酒和酒精消毒塑料包装后，无菌剪子剪开包装，将无菌 碎冰块倒入大的不锈钢盆。小的不锈钢盆放在碎冰上。 由冰盒取出冷藏袋，将供肝及UW保存液放入小的无菌的不锈钢盆内。 开始修肝。 修剪下腔静脉：剪除多余的膈肌组织，结扎膈静脉（最好缝扎膈肌一周）及所有的小静脉的开口。剪去右 肾上腺时如果肝组织有损上应缝合肝组织，结扎右肾上腺静脉。适当保留一些肝上下腔静脉周围组织。肝 上下腔静脉保留1.5cm，肝下下腔静脉应尽可能保留原长度，待植入时根据受体情况再作修剪。 不要游离胆道，勿剥离胆总管外膜，将过分有利的胆总管切除。 结扎门静脉分支，尽量保留门静脉的长度。 修剪肝动脉：应考虑到动脉变异的可能性，从腹主动脉开始解剖，对发自于肾动脉以上的任何一个较大的 血管及其分支均应进行跟踪解剖，当肝动脉的解剖正常时，结扎所有效的分支，保留大分支，剪取带有腹 主动脉袖片的腹腔动脉干，使之成为一喇叭口状的袖片，以备吻合，或用腹腔动脉在腹主动脉上形成的 Carrel片与受体腹腔动脉干上方的腹主动脉进行吻合。当肝动脉的解剖异常时，则进行肝动脉的整形。 肝动脉整形的基本原则：在供肝植入时只允许一个动脉吻合口。 1.对于左肝动脉来源于胃左动脉的解剖变异，只要保留胃左动脉即可。 2.对于肝有动脉来源于肠系膜上动脉的解剖变异的处理 切取含有右肝动脉的肠系膜上动脉，将腹腔动脉干与肠系膜上动脉的近侧端吻合，让肠系膜上动脉的远侧 端与受体的动脉吻合。 把来自于肠系膜上动脉的肝右动脉与供体的脾动脉或胃十二指肠动脉吻合（根据血管情况而定）。 血管阻断钳钳夹肝上下腔静脉，经门静脉灌注UW液，仔细检查结扎腔静脉的漏水处。门静脉内放置硅胶管。 经胆囊底部的剪开处及胆总管，用4? UW保存液冲洗胆道至洁，缝扎胆囊剪开处。 静脉转流管的准备 在第二手术室铺无菌手术台。 装机：在无菌状态下，裁减各导管的所需的长度后，输入泵管共长约2m，输出泵管长度2m将各管道与各接 头、过滤器及离心泵连接，接口处加固。 排气：由输液口加入室温乳酸林格氏液，让液体自然缓慢流入各管过滤器和离心泵头。估计系统内液体容 量。钳夹各导管的出口，过滤器的排气阀朝上，反复弹拍管道系统，使气体由排气阀溢出。将离心泵固定 于驱动器的支架上，将出泵管与两个进泵管经三通接通。转动离心泵，调节转速。随着液体的快速流动， 其内的气体可积聚在过滤器的最上端。开放排气阀，开放输液三通，使过滤器最上端的气体排除管道系统。 反复上述过程，直至管道内、过滤器、离心泵内无可见的气体。钳夹各管的出口。出泵管与腋静脉插管（16-18号）连接，一个进泵管与大隐静脉插管（16-18号）连接，另一个进泵管与门静脉插管（24-26号）连接。将各静脉插管静脉端用纱布包好备用。 先行腋静脉插管，插管时要排气，另两个导管夹闭的情况下，开放输液三通，松开腋静脉灌注管的阻断钳， 排除腋静脉插管内的气体。向心插管，插管后要妥善固定导管与静脉插入部位，插管完成后，再阻断。再 行大隐静脉插管，注意排气，方法如前，向心方向插管。行门静脉插管，注意排气。立即阻断下腔静脉。 松开所有灌注管阻断钳，开始转流。调节转速，调整插管位置，转流量可维持在20～30cc/kg/min（1500～4000CC/min），否则需检查出入道是否畅通。 腋静脉插管----16～18号 大隐静脉插管----16～18号 门静脉插管----24～26号 转流时可始终钳夹短路通道。 [用激活全血凝固时间(ACT)病人凝血状态：预冲液中加入肝素0.5mg/kg，转流10～15分钟取静脉血测ACT，若ACT比转流前延长1/2，不用追加肝素，低于此值加入另半量肝素（总量1mg/kg），5分钟后再册ACT，使之维持在180～250秒。每转流30分钟测ACT一次，决定肝素的追加。] 病肝切除手术 上腹部人字形切口。右侧达下腔静脉平面，上达可直视肝上下腔静脉，左侧达腹直肌外侧。严格止血。 A标准术式 断镰状韧带。 首先游离胆总管，靠近肝门处结扎切断，十二指肠上段保留1.5cm以上。尽可能保留十二指肠上段胆总管的 血供，切除过分游离的胆总管，不要游离保留的胆总管，保留的胆总管只要前壁能引出T管。 游离出门静脉3-5cm，游离时不要伤及保留的胆总管的血供。 游离出肝固有动脉、左右肝动脉分叉处、胃十二指肠动脉、肝总动脉1 cm以上。 剪开小网膜。 剪开镰状韧带直达裸区。暴露肝上下腔静脉（经常包被有膈肌腱）。 断扎左三角韧带及左冠状韧带直到第二肝门下腔静脉左侧缘。 于左侧尾状叶后缘，由下向上剪开肝段下腔静脉左侧壁处的组织，剪开左肝上缘与腔静脉左侧的韧带，注 意左膈静脉及左肝静脉。于肝上下静脉左缘断扎左膈静脉。 彻底游离下腔静脉左侧壁。 断扎右三角韧带及右冠状韧带直下腔静脉右边缘。第二肝门处断扎右膈静脉。游离肝段下腔静脉右侧壁。 靠近腔静脉结扎右肾上腺静脉。 在上方，小心地用手指在肝后下腔静脉的后面分离，左右沟通。又上向下用手指游离肝后下腔静脉，断扎腰静脉。 游离肝下下腔静脉前壁（第三肝门），断扎肝短血管。 纱布压迫。 建立静脉-静脉转流：游离受体右大隐静脉，插入16-20号管至下腔静脉中，牢靠固定；游离受体左腋静脉， 插入16-20号管至上腔静脉，牢靠固定。开始躯干下部至腋静脉的转流。可达900cc/分。于左右肝动脉分叉 断扎左右肝动脉。阻断门静脉，快速分离出左右门静脉，分别结扎切断。远肝端门静脉插入24-30号管，插 入3-4cm，牢靠固定，结扎线应尽量靠近门静脉断端。开始门静脉转流，调整，调节转流量，每分钟可大于 1500cc。门静脉有血栓的病人，应行血栓摘除。 （?不行转流：阻断腔静脉5-10分钟，若快速补液后循环稳定可不行转流。?仅行下腔静脉到上腔静脉的 转流，可不行门静脉的转流。） 钳夹肝下下腔静脉，钳夹肝上下腔静脉。钳夹时应将肝脏置于解剖位置。钳夹肝上下腔静脉时不要钳夹过 多的膈肌，以免损伤膈神经。为保留足够长度，在肝组织内分别切断左、右、中肝静脉及下腔静脉。向上 剥离肝组织后方，近肝端切断肝下腔静脉。 病肝切除后，仔细缝扎肝后下腔静脉窝、膈肌角、膈肌创面、右肾上腺静脉达到彻底止血。并仔细检查并 处理膈静脉、镰状韧带、冠状韧带、左右三角韧带、小网膜等处的出血点。 修剪肝上下腔静脉，将左肝静脉、有肝静脉、中肝静脉内的隔膜剪开以形成一个较大的肝上下腔静脉开口。 彻底检查下腔静脉壁有无静脉开口和破损。 再次解剖肝动脉、以利吻合。 当认为受体肝动脉不适合作吻合用时，在病肝切除前先行游离受体腹腔动脉上方的腹主动脉或肾静脉下方 的腹主动脉。 B腔静脉成形术：肝上下腔静脉仅游离前方及侧方，不必游离腔静脉的后方，然后，在肝上及肝下腔静脉上 分别放置阻断钳，两把阻断钳尖端靠拢，腔静脉可被完全或部分阻断。在腔静脉的前方，肝组织内切除肝 脏。去除腔静脉表面的肝组织，结扎肝短静脉，游离出各肝静脉，分别钳夹各肝静脉，放开腔静脉阻断钳 钳，处理腔静脉上的出血。处理膈肌的出血。新肝移入前在按前述方法阻断腔静脉，松开各肝静脉阻断钳， 将各肝左、肝右、肝中静脉间的分割剪开，并沿腔静脉的前壁向下剪开，形成一个大三角形的吻合口。 C背驮式：游离完肝门后。在腔静脉的前方结扎各肝短静脉，直至完全游离出各肝静脉的分支。切肝前，连 同部分下腔静脉一起钳夹第二肝门。在肝组织内切除肝脏，保留肝静脉2-3cm的长度。将各肝左、肝右、肝中静脉间的分割剪开，缝合整形成一个大的吻合口，切除周围多余的肝组织，用此口与供肝的肝上下腔静脉的断端吻合。 新肝移入术 移入的供肝周围需放冰融，应尽快建立移植肝的血供。 A标准术式 吻合肝上下腔静脉：用3-0或4-0 Prolene血管缝合线。先在两角作褥式外翻缝针，由左侧开始作后壁的连 续褥式外翻缝合。再由左侧开始作前壁的连续褥式外翻缝合，至右侧适当拉紧与后壁的连续褥式外翻缝合 线打结。注意：?如果下腔静脉保留过长，缝合后易发生下腔静脉折叠，?供、受体肝上下腔静脉不能扭 转，一定要对位良好。?缝针距腔静脉切缘2-3mm，作外翻缝合，?缝线不应过分拉紧，避免损伤内膜，保 留0.5-1cm的增宽因素。 吻合肝下下腔静脉：4-0 Prolene血管缝合线按同样方法吻合肝下下腔静脉。缝合前壁时，经门静脉滴人4? 蛋白水(乳酸林格液1000cc+白蛋白20g)，排出气体及含有高钾及酸性代谢产物的保存液。不要保留过长的 肝下下腔静脉。 B腔静脉成形术：缝合供体的肝下下腔静脉的断端。在下腔静脉的后壁纵向向下剪开，与肝上下腔静脉的断 端形成一个大的三角形的吻合口，该吻合口应与受体的等大。 先将肝脏体向左侧，首先缝合右上角，由上向下缝合右侧壁；将肝脏推向右侧，由下向上缝合左侧壁；再 在上方，由左向右缝合上壁，最后在右上角打结。 或者将新肝翻向右侧，先缝合右上角，在腔内由右上开始依次缝合右侧壁、左侧壁及上部。 该方法的优点：?流出道为大口的、稳定的三角形，不会出现流出道的梗阻。?不用游离肝后下腔静脉， 简化了手术，减少出血。 C背驮式：缝合供肝的肝下下腔静脉的断端，将肝上下腔静脉的断端与整形后的受体第二肝门吻合。 注意：肝静脉比较薄，容易撕裂。前壁缝合时外翻多些。容易过长，容易引起流出道的梗阻。 门静脉的吻合：停止门静脉转流，拔除门静脉转流管，保留体静脉转流。用无损伤血管钳钳夹受体门静脉。 修剪供、受门静脉长度。受体门静脉应保留1.0-1.5cm以上，以方便再次肝移植。5-0或6-0 Prolene血管缝合线按上述方法作门静脉吻合，最后一针不打结。用肝素水冲洗管腔。 遇有受体门静脉血栓形成、海绵窦样变、严重门静脉损伤或门静脉过短，可用替代血管（一供体的髂静脉） 吻合于受体的脾静脉和肠系膜上静脉汇合处。如果门静脉血栓超过这一平面，可将替代血管通过胃后壁、 胰腺前方、横结肠系膜根部吻合于肠系膜上静脉的前壁。 门静脉吻合时注意：?门静脉长度不宜过肠，以免扭曲导致门静脉血栓形成。?口径较小的一侧门静脉可 作鱼口状整形。?充盈态打结。 作再灌注准备。 开放肝上下腔静脉阻断钳，检查出血，并修补。 手指阻断供体门静脉，开放受体门静脉阻断，适量放血，吻合口充盈状态下，打结。 缓慢开放供体门静脉阻断钳。开放肝下下腔静脉阻断钳。 观察肝血运恢复。温水冲肝，轻揉肝脏。 肝动脉吻合：吻合方式有多种。?游离出肝固有动脉、 胃十二指肠动脉、肝总动脉，使用三者汇合处，修 剪成为一喇叭口状的袖片，同供体的腹腔动脉处的喇叭口状袖片行端端吻合，采用7-0Prolene血管缝合线连续缝合（间4断连续）。?若受体的胃十二指肠动脉比较粗大，说明它能提供足够的血供和反应受体的腹 腔动脉有狭窄，则可与受体的胃十二指肠动脉作端端吻合（切断肝总动脉，用肝固有动脉同肝总动脉形成 的喇叭口的袖片吻合），或与胃十二指肠动脉同肝固有动脉的汇合处作端侧吻合。?若供肝动脉有变异，则 需行供肝动脉修剪、整形，然后再同受体肝动脉吻合（见修肝部分）。?若受体肝动脉有解剖异常、肝总动 脉狭窄、闭塞、病变、血流不充分或其它不适合作吻合时，则可将供体腹腔动脉直接吻合于受体腹腔动脉 干上方的腹主动脉上。?若供体肝动脉不过长也可用供体的髂动脉进行搭桥，然后再吻合于受体的肾静脉 下方的腹主动脉上。 注意：?选用动脉分叉处作吻合，作成等大、对称的袖片。?分离动脉操作时，避免钳夹动脉壁，特别是 动脉内膜。?切断主要分支动脉时要检查供吻合用的动脉的血流量，选用血流充分的动脉左吻合。 肝素盐水冲洗供动脉管腔，开放受体动脉阻断钳，补针，检查动脉搏动及分支喷血情况，也可用多普勒超 声检查肝动脉、门静脉及下腔静脉是否畅通。 切除胆囊。 胆道重建： 胆总管对端吻合，用5-0无创伤可吸收缝线，间断连续黏膜对黏膜外翻一层吻合，由受体侧引出T管，经T管注气水不漏。 胆肠吻合：Roux-Y吻合。将支架管经近端空肠引入胆管，并与胆管壁固定。5-0无创伤可吸收缝线间断一层缝合，先挂线， 8针、12针、16针，要均匀、对称，最后一同打结。检查漏气。 再次检查腹腔出血，检查门静脉及肝动脉吻合口。若供肝血供良好，可有金黄色胆汁不断流出。 于双膈下及胆管吻合处放置引流。 逐层关腹。 肝移植术中麻醉管理 无肝期前处理 输液中少用晶体液，以免低渗增加体内水肿，以血浆或血浆代用品替代，出血多时可输全血及血球。 应用多巴胺，持续滴注至术后。支持循环，提高心输出量及增加供氧。 应用能量合剂及1，6-二磷酸果糖，增加心肌储备能量。 及时纠正酸中毒，尤其是乳酸血症，随时作血气分析。 保持尿量100cc/hr以上，可用速尿。 用前列腺素E1 保温。 备好连接静脉转流装置。 无肝期处理 注意防治各血管阻断后急剧低血压、心律失常及心跳骤停。 静脉-静脉转流：预冲液中加入肝素0.5mg/kg（半量），转流后测定ACT在180～250秒。 保持尿量100cc/hr以上，可用速尿。 用甲基强的松龙3～5mg/kg（24hr 1000mg），门静脉开放前输入. 维持血糖6～8mmol/L。 纠正酸中毒，无肝期月长，乳酸血症增加。最好用二氯乙酸。 新肝期处理 注意循环：门静脉开放，大量血流入肝脏，循环突减，肝脏缺血的代谢产物及K入血，肝脏肿胀防。停止转流（应缓慢停止）后：可出现血压突然下降、心律减慢、右心衰----再灌注综合征。 氯化钙稀释后慢注，对抗一过性的高钾及增加凝血作用。 5%NaHCO33～5cc/kg消除 严重酸中毒。 应用甘露醇0.5～1.0mg/kg、速尿、甲基强的松龙消除肝再灌注后的肿胀。 迅速恢复凝血功能：?迅速输入凝血物质及新鲜血液。?应用止血芳酸、Vit K1、立止血。?用鱼精蛋白，先后与外源性肝素等量的鱼精蛋白。由于缺血后肝脏有内源性肝素的释放，常需要追加鱼精蛋白，使ACT 恢复至80～120秒。 继续用多巴胺。 新肝移入时甲基强的松龙3～5mg/kg（24hr 1000mg）。 肝移植的术后处理 保肝治疗： Vit C、VitK、古拉定、等 前列腺素100ug，静脉泵入，4次/日。 营养剂：40%GS（早期200-500g/日）及胰岛素。输液泵均入。 抗凝剂 低分子右旋糖苷 250-500-1000cc qd.静脉泵入。 法安明 5000u qd or bid皮下 肠溶阿司匹林50mg tid.凝血功能正常后。 潘生丁300mg/d，分三次口服。凝血功能正常后。 凝血因子：术后如有出血倾向时。 补充血小板：bpc<20000，且有出血倾向时。 补充血浆： 利尿剂：常规应用。静脉应用速尿、利尿合剂，口服双氢克尿噻、安体舒通。使每小时尿量>100cc，24小 时>1500cc. 抗酸药物：洛赛克40mg qd，法莫替丁40mg q12h。 蛋白制剂：维持血浆总蛋白70g/L，白蛋白40g/L以上。 多巴胺 脂肪：早期不用。 糖：能量以葡萄糖为主。 电解质及微量元素。 抗生素 抗真菌 氟康唑 0.1qd 抗病毒 阿昔洛韦0.2qid 抗原虫 SWZco 1.0 qd or bid 降糖药 降压药 利胆剂（术后一年内预防性应用，防止胆石形成。） 熊去氧胆酸：成人10mg/kg.d分三次口服。 免疫抑制剂的应用 当日 术后1日 2日 3日 4日 5日 6日 CsA [晨起8～10mg/kg p.o.] 可不用 2-4mg/kg 24hr静脉泵入。 iv 减量 8-10mg/kg/d p.o. q12h iv 减量 8-10mg/kg/d p.o. q12h 8-10mg/kg/d p.o. q12h 同前日 同前日 MP or PS 1000mg，门静脉开放时 50mg q6h iv 40mg q6h iv 30mg q6h iv or p.o 20mg q6h iv or p.o 20mg q12h iv or p.o 20mg qd iv or p.o Aza 1-2 mg/kg/d p.o. qn 同前日 同前日 同前日 同前日 FK506 0.01-0.05 mg/kg 24hr iv维持 0.1-0.3 mg/kg/d p.o.或胃管 q12h 0.1-0.3 mg/kg/d p.o. 或胃管 q12h 同前日 同前日 同前日 同前日 MMF () 30-40 mg/kg/d (约1-3g/d) p.o. q12h 同前日 同前日 同前日 同前日 MP渐减，3个月时可考虑停用。 骁悉：3-6月后可考虑停用。 CsAFPIA法检测血药浓度，第1-3个月C2浓度800-1000ng/ml，谷值（C0浓度）达300ng/ml左右；C0浓度3-6 个月达150-300ng/ml。CsA渐减，达维持量，用血药浓度监测。 FK506静脉用法： 5mg(1支)加入5%GS 50cc中，入微量泵，每日按0.01-0.05mg/kg 24小时泵入。 FK506口服：饭前1小时或饭后2-3小时口服。或经胃管应用：将胶囊内的药粉倒入容器，加入50CC水。用注射器推入胃管，再用50CC水冲洗容器、注射器、胃管。胃管加闭45-60分钟。 FK506血药浓度：术后1个约15-20ng/ml，2-3个月10-15ng/ml，3月以后5-10ng/m。浓度低于5ng/ml发生急排，高于15ng/ml有肾毒性。70%一年内可考虑单用。 上述FK506用量，需监测血Cr<200umol/L OR <2.3mg/dl，尿量1500cc/日。尽快转为口服计量，口服时停用静脉计量。 排斥反应的治疗 好发于移植术后7天，表现为体温升高，食欲减退，精神差，乏力，嗜睡。黄疸逐渐升高。CsA用量减少，CsA血药浓度降低。血T-BIL、转氨酶、转肽酶及ALP、逐日上升，前白蛋白、转铁蛋白、白蛋白降低。凝血 功能下降。胆汁量减少，色淡，胆汁内T-BIL减低<2000mmol/L，胆汁内CHO减低<1。白细胞升高，嗜酸细胞增加。并能排除胆道梗阻（作T-管造影）、感染因素。B-US肝脏肿大。肝脏有扣痛。 病理检查（细针肝穿活检）：汇管区有密集的炎症细胞侵润，主要为淋巴细胞及单核细胞。毛细胆管及肝细 胞有淤胆的改变，肝细胞有灶状变性坏死。 急性排斥反应的治疗 1.中重度急排：原用的免疫移植药物应加量到治疗窗，加用MP，第1、2、3天分别为1000mg、500mg、500mg， 第4天回复原有的免疫移植药物的用量。MP的用量250mg以上的加入5%GS 250cc静点超过30分钟。大剂量MP可引起高血压、高血糖，还需加强抗细菌、抗病毒治疗。 急性排斥反应治疗有效的反应，MP冲击治疗2-3天后，病人精神、食欲转好，体温下降。胆汁量增加，胆汁 内T-BIL升高，肝脏缩小。 2.轻度急排：改用FK506或FK506加量。 免疫药物的副作用 术中、术后早期腹腔出血：48小时内 原因 预防、处理 1．术中反复检查，彻底止。关腹前血压脉搏平稳（不需快速输液），腹腔内无出血，术中容易出血的部位： 腔静脉上的肝短静脉断端、腔静脉吻合口、膈肌创面、肾脂肪囊等。 2．术闭时无血凝块及术后凝血功能差时：大量输入冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原。输血小板， 使bpc达30000-50000/mm3以上。若不考虑有凝血功能问题，不应大量输入凝血物质。 3．维持循环稳定，保证尿量。 4．术后手术止血：a短时间内大量出血，24小时超过1000cc的出血量，循环难以维持。b凝血功能不低但仍继续出血。C腹腔内大量积血无法引出，影响呼吸。D有肾衰之虑。 早期血栓形成及预防 临床表现 肝动脉血栓形成的原因：术后2周时血栓形成的高危期。 ?手术技术：外翻，狭窄，扭曲。 ?动脉条件：供受体动脉较细（小儿肝移植、动脉口径小于3mm），变异的动脉、动脉内膜损伤（缝针、阻 断钳），动脉内膜病变（粥样硬化、动脉拴塞术后） ?血流情况：动脉血流量过低、休克、血容量不足。 ?凝血功能亢进：术中及术后大量应用止血药及抗凝的血液制品，血液浓缩，高凝状态。 预防： ?若无明显的出血倾向，术中、术后应避免大量应用血浆制品，血浆蛋白水平较低时，可应用纯白蛋白制 品。 ?保持HCT 30%左右。 ?因胆汁淤积性肝硬化行肝移植手术病人，术中及术后尽量减少冻干血浆的应用。 ?如考虑有吻合口血栓形成的危险时，可力争维持HCT 30%左右，PT延长1.5-2倍，INR1.5-2，BPC 30000-50000/mm3。可应用疏通微循环的药物，如下。 ?下列情况须考虑用抗凝药：a供、受体血管条件不好，对吻合有顾虑。b术后HCT＞40-45%，PT正常，活动度＞100%，INR＜1.0，pbc＞5-70000/mm3。超声提示血流不满意。 ?维持较充分的血容量（特别对门静脉血栓高危者），适当提高血压：130/70 mmHg以上。 ?扩血管药：罂素碱 30mg bid or tid ?疏通微循环的药物 前列腺素E1粉针剂： 前列腺素E1(凯时)：20ng/kg.min。 甲磺酸加贝酯：0.5mg/kg.d。 低右：500-1000cc/d。 潘生丁：50 mg q12d，儿童1 mg /kg.d，分三次。 ?抗凝药物：法安明5000u qd，活动度80-100%；法安明5000u q12d，活动度＞100%。 ?供、受体血管条件不好，对吻合有顾虑时，可术中在肝动脉或门静脉分支内放置导管，术后局部应用抗 凝药物。 下列情况须停用或禁用抗凝药 a胸、腹腔内有出血，b T管、引流管内有较多的新鲜血，c有消化道出血，d皮肤有出血斑e BPC＜ 20000-30000/mm3（复查后），f肝穿时，作胸腹穿时停用抗凝药。 抗凝血液制品应用的规则 终末期肝细胞病变的患者，在术中发生的血浆丢失可以输FFP，而终末期胆汁瘀积性肝病患者，只有当出现 PT大于正常1.5倍时，才开始应用。当术中发现纤维蛋白原平常降至100mg/dl以下, 或纤维蛋白溶解亢进时, 须输注冷沉淀物(纤维旦白原) 。 术中发现BPC小于50000/mm, 可输血小板。 Kratzer建议用AT-?抑制凝血酶的形成，Harper建议在移植肝恢复血流后应用。Kang YG认为肝移植过程中AT-?水平相对稳定, 凝血酶也足以被AT-?有效抑制,，故不主张应用。总体上说，在大多数肝移植体内， FFP加上内源性AT-?已足以抑制凝血酶的作用。 术后也可遵循上述原则。 治疗 肝移植术受肾功能损害 巨细胞病毒感染 诊断标准： 1． 活动性CMV感染 A.临床表现：发热、白细胞减少、BPC减少，间质性肺炎、胃肠炎、脑炎、肝炎、视网膜炎及多发性神经根 炎等。关节痛、乏力、食欲差、胃肠道症状、肌肉疾病等非特异症状。 B.病毒检查具备下列条件之一：1 从标本中分离出病毒； 血清CMV IgM阳性； 血清CMV IgG滴度较基础有4倍以上的升高； 尿、痰、体液CMV早期抗原阳性； 尿、痰、体液经核酸杂交法检测CMV-DNA阳性。 其它相应实验室检查：低氧血症、双侧间质性肺炎等。 病理学特征：CMV肝炎得病理学特征是肝小叶的改变，可观察到核内包含体的巨细胞，直径在25-40nm，胞质少，核大，含有明显得嗜碱性中心包含体（鹰眼样改变），在细胞坏死灶周围有中性粒细胞、单核细胞浸 润。 结合临床与实验室检查所见，活动性CMV感染又可分为两型。隐性感染：临床症状不明显，仅病毒学检查有 CMV活动；显性感染：有明显的临床症状及体症，又有CMV活动感染的病毒学所见。 原发性感染：受体CMV(-)，出现CMV感染；或CMV(-)受体接受CMV(+)的供体出现CMV。继发性感染：受体CMV(+)， 出现CMV感染。 2.静止性CMV感染 仅血清CMV IgG阳性，无相应的症状及体症，亦无上述活动CMV病毒学监测阳性所见。 治疗： 庚昔洛韦 治疗剂量：7.5-10mg/kg/d. iv.q12h or q8h×10-14天。后5mg/kg/d. iv. qd维持，时间视病情而定。 预防剂量：5mg/kg/d iv.qd×7-14天。后2.5mg/kg/d维持。 一般用药5天发热下降，随之肝炎及胃肠道症状好转。庚昔洛韦对CMV肺炎反应差，可加用CMV免疫球旦白。 卡氏肺囊虫性肺炎 发热，呼吸困难，缺氧（明显），低氧血症。因肺泡内表面活性物质减少所致。支气管镜肺泡盥洗及肺活检找原虫。 治疗 SMZco：12-15片/日，0.5月起效，开始减药，2片TID，2月。 戊脘咪 乙肝的预防 糖尿病 病历追踪 肝移植术后肝癌的治疗 肌酐清除率 男性＝《140-年龄×体重（kg）/《72×（0.011×血肌酐（mM/L））》，女性为男性的0.85。 常用药物 无环鸟苷（阿昔洛韦，Acyclovir，ACV）：院里常备。 剂型、性状：500mg/瓶，250mg/瓶，静脉应用。 适应证： 免疫缺陷患者：单纯疱疹病毒感染或水痘-带状疱疹病毒感染。 免疫正常患者：生殖系统初次严重疱疹病毒感染、严重的带状疱疹病毒感染。 用法： 1等渗盐水溶解后，浓度<5mg/ml，静注时间>1小时。 2成人 单纯疱疹病毒感染（除疱疹病毒性脑膜炎）：5mg/kg，q8h，8-10天。 水痘-带状疱疹病毒感染：10mg/kg，q8h，8-10天。 儿童 单纯疱疹病毒感染（除疱疹病毒性脑膜炎）或水痘-带状疱疹病毒感染：250mg/m2，q8h。 免疫缺陷单纯疱疹病毒性脑膜炎或严重水痘-带状疱疹病毒感染：500mg/m2，q8h。 注意事项 过敏者禁用 肾功不全出现神经系统紊乱者停止 老人或肾功不全者应降低剂量并保证摄入足量的水. 不良反应 神经系统紊乱：乏力，头痛，停药可复。 肾功不全者大量应用时可出现意识障碍、精神错乱、幻觉甚至昏迷。可出现一过性尿毒症、肌酐血症。 局部反应：炎症、疼痛。 庚昔洛维(Ganciclovir)（DHPG）：250mg/支，静脉应用 通常称DHPG，为Acyclovir的衍生物。对CMV的疗效较好，但仍在研究中。可导致白细胞减少和睾丸损伤， 对单纯疱疹亦有效。 治疗剂量：7.5-10mg/kg/day. iv.q12h or q8h×14-21天 预防剂量：2.5mg/kg/day×14天 赛美维 凯时（前列地尔）针剂：10ug/支，院里有。 常用量：20ng/kg.min iv 泵入维持。 前列腺素E1粉针剂:100ug/支，院里有。 常用量：400-800ug/kg.min iv 泵入维持。 硫唑嘌呤口服制剂：100片，院里有。 骁悉（MMF罗氏） 甲基强的松龙针剂：40mg/支，500mg/支，院里有。 FK506针剂 5mg/支 拉咪呋啶 0.1/P片 qd 氟康唑 0.1qd