自体组织瓣内置隔绝术治疗复杂性直肠阴道（尿道）瘘

自体组织瓣内置隔绝术治疗复杂性直肠阴道（尿道）瘘 自体组织瓣内置隔绝术治疗复杂性直肠阴 道(尿道)瘘 华胃肠外科杂志2007年11月第l0卷第6期 ChinJGastrointestSurg,November2007,Vol10,No.6 曲.采取造口残端一期开放黏膜外翻,可使造口肠管空虚, 肠腔内压正常,血供好,与周围组织愈合理想.本组无1例 发生造口缺血,回缩及穿孔. 本组2例出现造口部黏膜皮肤部分分离,3例出现造 口周围皮肤炎,均是由于造口护理不当所致.本手术 依据对造口术后并发症易患因素的分析,着眼于手术操作 细节的改进,可从根本上有效预防造口术后并发症的发生. 参考文献 1顾晋,李明.直肠癌前切除超低位吻合术.中华胃肠外科杂 589 志,2006.9:102—103. 2董新舒.腹膜返折以下直肠癌保肛手术的几个问.中国实 用外科杂志,1999,19:378—379. 3万远廉,潘义生.低位直肠癌的保肛术式探讨.中华胃肠外 科杂志,2005,8:290—291. 4郑树.肠造口术和手术处理.见:王吉甫,主编.胃肠外科学. 第l版.北京:人民卫生出版社,2000,949—959. 5王正康.Miles手术后并发症的防治.普外临床,1996,ll: l72一l74. (收稿日期:2007—05—21) 自体组织瓣内置隔绝术治疗复杂性直肠阴道(尿道)瘘 崔龙刘棋喻志革成世盈 【摘要】目的评价以自体组织隔绝术治疗复杂性 直肠阴道瘘及直肠尿道瘘技术的可行性.方法应用 经会阴阴唇下组织瓣转移内置隔绝术治疗7例,应用股薄 肌转移内置隔绝术治疗直肠尿道瘘3例的经验体会.结果 经过45d至37个月随访.7例直肠阴道瘘和2例直肠 尿道瘘治愈,1例复发.结论自体组织内置隔绝术对复 杂性,特别是复发性直肠阴道(尿道)瘘有效. 【关键词】阴唇下组织瓣;股薄肌;内置隔绝术;直 肠阴道瘘:直肠尿道瘘 直肠阴道(尿道)瘘由于成因和种类均繁杂,手术后感 染率和复发率高,手术难度较大.自2003年3月至2006 年6月.我们应用经会阴大阴唇下组织瓣转移内置隔绝术 治疗复杂性直肠阴道瘘7例,应用股薄肌转移内置隔绝术 治疗复发性直肠尿道瘘3例,临床疗效确切,现总结 如下. 临床资料10例患者平均年龄19岁.直肠阴道(尿 道)瘘瘘口均位于外括约肌以上.8例患者就诊前有1,6 次修补手术史,其中因既往手术失败行乙状结肠造口5 例.2例先天性直肠尿道瘘患者因手术失败而行乙状结肠 造口.1例因前列腺癌手术造成直肠尿道瘘的患者也行了 乙状结肠造口:2例先天性直肠阴道瘘患者既往未行手 术.本次手术前均作了直肠指检和电子结肠镜检查. 直肠阴道瘘手术操作方法术前常规肠道准备和清 洁灌肠,采用连续硬膜外麻醉.取膀胱截石位,常规消毒肛 周术野.铺无菌巾单.步骤一:分离暴露瘘管.先行肛门直 肠指检.结合直视下定位瘘口;准确判断瘘口位置及瘘口 直径大小.判断瘘口周围瘢痕及炎症情况,再次确认可行 会阴部手术后.沿会阴体在直肠阴道之间做U型切口,用 作者单位:200092上海交通大学医学院附属新华医院肛肠 外科(崔龙);湖南省人民医院肛肠外科中心(刘棋,喻志革,成世 盈) 电刀沿阴道后壁仔细切开分离直肠阴道间隔直达瘘口;仔 细分离瘘口周围之组织,特别是要分离到瘘口上1.5~2.0 cm,两侧要求分离出足够的范围以容纳隔绝组织;见图1. 步骤二:修补瘘口.充分暴露术野,在术野一侧以"00"无损 伤线分别缝合修补阴道壁和直肠壁瘘口,充分冲洗术野. 步骤:取隔绝组织.沿大阴唇外侧1.5cm行一3.0cm左 有的纵行切口.完整分离其皮下组织约长8cm,保留血管 蒂.见图2.以血管钳在两切口问钝性做一皮下隧道,将间 隔组织反转至已修补完之腔隙问填塞并予以固定.关闭会 阴体,手术结束. ,,——, 图l大阴唇下组织血供示意图 图2大阴唇下隔绝组织分离示意 中华胃肠外科杂志2007年11月第l0卷第6期 ChinJGastrointestSurg,November2007,Vol10,No.6 直肠尿道瘘手术操作方法要点:术前准备及患者体位 同上.步骤一:隔绝组织的采取.沿左大腿内侧股薄肌走行 做3个约3.5cm左右的纵行切口,钝性加锐性分离股薄 肌至根部,保留血管神经蒂;见图3.步骤二:分离暴露瘘 管.先行肛门直肠指检,结合直视下准确判断瘘口位置及 瘘口直径大小.判断瘘口周围瘢痕及炎症情况.再次确认 可以行会阴部手术后,沿会阴部在直肠尿道之间做U型切 口,用电刀沿尿道后壁仔细切开分离直肠尿道间隔直达瘘 13.仔细分离瘘13周围之组织.特别是要分离到瘘13上 1.5-2.0cm,两侧要求分离出足够的范围以容纳隔绝组织. 步骤三:修补瘘13.充分暴露术野.在术野一侧以"00"无损 伤线分别缝合修补尿道壁和直肠壁瘘13,充分冲洗术野.以 血管钳在两切口间钝性做一皮下隧道,将间隔组织反转至 已修补完之腔隙问添塞并予以固定.关闭切13.手术结束. 图3股薄肌游离示意图 术后禁食3d.控制排便7—10d.给予肠内营养及预防 性抗生素治疗. 结果随访时间45d至37个月.9例术后30d内无 伤口感染和脓肿发生.7例直肠阴道瘘患者术后随访6个 月均无复发:3例直肠尿道瘘患者有2例术后随访6个月无 复发,1例患者因前列腺癌手术造成的直肠尿道瘘患者因瘘 口高及术后3d行肛指检查,结果在术后10d出现复发. 讨论对于复杂或复发性直肠阴道瘘或直肠尿道瘘, 仅单纯行瘘管切除及修补失败的可能性很大,而且采用单 纯修补术时往往要行预防性造口.使患者忍受半年以上的 造口痛苦.国内外近年来报道,采用经肛直肠推移瓣修补 直肠阴道瘘效果较好….有研究者采用生物隔绝材料加修 补的手术.但疗效不确切_2_.不过这种隔绝修补的方法提 供了采用自体组织来隔绝瘘口,解决复杂或复发性直肠阴 道瘘的思路和依据[.采用的自体组织有很多种.包括臀 大肌,周围皮下脂肪组织,甚至有采用股薄肌来内置隔绝 者]. 采用组织隔绝术能有效保证成功的原因:(1)增加了 直肠阴道(尿道)间隔的厚度,起到了隔绝的作用;(2)隔绝 组织因为是健康的有血供组织,其抗感染能力较原来的仅 有两层薄弱组织的能力强很多,不易发生感染;(3)有隔绝 的健康组织的存在.增加了局部愈合的能力,不易复发.采 用自体带血供组织进行隔绝术式的优点:(1)不需预防性 造13即可保证手术成功,提高了患者的生活质量;(2)不受 传统手术的手术时机的限制,传统手术一般主张经保守治 疗不痊愈者应在瘘发生后6个月才考虑手术.(3)一般不 需考虑瘘口大小及瘘口周围的炎症瘢痕情况. 我们在进行自体带血供组织对直肠阴道(尿道)瘘进 行隔绝时也总结出该术式的一些注意事项:(1)切口长度 的选择:一般在3,5cm即可.(2)分离直肠阴道间隔时要 特别注意两点,一是首先要在括约肌上缘分离,避开括约 肌;二是要找准间隔的界限,一般找准了不会有出血.(3) 游离组织瓣时要注意保护组织的血供,一般在分离过程中 是从顶端开始,仔细辨认组织供应血管予以保护,我们在 修补瘘口前先游离隔绝组织.这样就保证了有一定的时间 观察组织的血供情况;同时保证游离组织有足够的长度, 可以采用边分离边拉组织测量长度的办法;还要保证组织 有足够的厚度,这样即可以有效地保证血供,又可以使间 隔厚度达到.(4)固定隔绝组织时要注意不能留死腔: 在缝合过程中不能阻断组织原端的血供.以免出现组织坏 死.(5)关闭会阴体时要注意引流,我们是使用橡皮片自切 口引出,一般术后48h即可拔除.(6)术后一般采用肠内 营养控制排便1周,因此完全可以不行预防性造口.我们 认为.采用经会阴自体组织瓣转移内置隔绝术治疗复发性 直肠阴道(尿道)瘘是安全有效,愈合快,复发率低的一种 术式,值得推广应用,这个观点近来在国际上也逐步被认 同.但这种术式是否首选.尚待大宗病例数的积累才可 以得出准确的结论. 参考文献 1~nodaT,HullT,PiedmonteMR,eta1.Outcomesofprimary repairofanorectalandrectovaginalfistulasusingtheendorectal advancementflap.DisColonRectum,2002,45:1622-1628. 2WalfischA,ZilbersteinT,WalfischC.Rectovaginalseptal repair:casepresentationsandintroductionofamodified reconstructiontechnique.TechColoproctol,2004,8:192-194. 3LeeRC,RotmenschJ.Rectovagi【nalradiationfistularepair usinganobturatorfasciocutaneousthi【ghflap.GynecolOncol, 2004,94:277—282. 4KosugiC,SaitoN,KimataY,eta1.Rectovaginalfistulas afterrectalcancersurgery:Incidenceandoperativerepairby gluteal-foldflaprepair.Surgery,2005,137:329-336. 5OnoderaH,NagayamaS,KohmotoI,eta1.Novelsurgical repairwithbilateralgluteusmusclepatchingforintractable 202. rectovaginalfistula.TechColoproctol,2003,7:198— 6RiusJ,NessimA,NoguerasJJ,eta1.Gracilistransposition incomplicatedperianalfistulaandunhealedperinealwounds inCrohn'Sdisease.EurJSurg.2000,166:218-222. 7ZmoraO,TulchinskyH,eta1.Gracilismuscletransposition forfistulasbetweentherectumandurethraorvagina.Dis ColonRectum,2006,49:1316-1321. (收稿日期:2007.07.24)