120515创建三甲医院儿外科管理制度

120515创建三甲医院儿外科#管理制度# 儿外科病历书写规范与管理制度 一、病历书写要求 1(临床医务工作者必须以高度负责的精神和实事求是的态度～严肃认真地书写病历。做到客观、真实、准确、及时、完整。 (病历应按规定的格式和内容书写～不得随意删除或更改。病历首2 页应当按卫生部规定的统一格式、内容填写完整。 3(病历书写应当表述准确～语句通顺～标点正确,内容完整～重点突出～主次分明～条理清楚～无错别字、自造字。书写过程中出现错字时～应当用双线划在错字上～不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。各项记录结束后～要签署可辨认的全名。 4(病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。应当使用国家法定的计量单位。不能使用方言、土语。病人叙述的诊断名和药名～应加引号。 5(病历中每张记录用纸的楣栏,患者姓名、科别、床号、住院号,及页码均应填写。病程记录中每页的首行应标明标题,居中,。时间记录按年、月、日、时、分的顺序～用阿拉伯数字填写。病程记录一般病人可2—3日写一次～重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。 6(病历书写和审阅修改应严格体现三级医师负责制。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时～应当注明修改日期～修改者签名～并保持原记录清楚、可辨。修改病历一律用红墨水笔～签名用蓝笔～修改日期记录在本人签名的下方。 7(对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等,～应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时～应当由其法定代理人签字,患者因病无法签字时～应当由其近亲属签字～没有近亲属的～由其关系人签字, 1 为抢救患者～在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下～可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的～应当将有关情况通知患者近亲属～由患者近亲属签署同意书～并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书时～由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 8、再次入院者应按要求书写再次入院病历。 9、病人入院后～应及时分析病情～提出诊疗措施～并记入病程记录内。 10、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论～应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。 11、凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。 12、凡决定转诊、转科或转院的病人～主管医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录～必要时医疗组长或总住院医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。 13、各种检查结果回报单按顺序粘贴～各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。 14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊。死亡记录除病历摘要、治疗经过外～应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因～由住院医师书写～主治医师审查签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录～并填写死亡病历专页。 二、病历书写的人员资格要求 1(完整入院记录一般由住院医师书写。 2(急症、危重病历由值班医师书写并立即完成。 三、病历书写的时限要求 2 1(入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成,24小时内出院记录应当于患者出院后24小时内完成～24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 2(首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。 3(日常病程对病危患者应当根据病情变化随时书写～每天至少1次～记录时间应当具体到分钟。对病情稳定的患者～至少3天记录一次病程记录。 4(主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。 5(因抢救危急患者～未能及时书写病历的～有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记～并加以注明。抢救记录的抢救时间应当记录到分钟。 6(交班记录应当在交班前由交班医师书写完成,接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 7(转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成,紧急情况除外,,转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 8(阶段小结应每月总结一次。 9(出院记录应当在患者出院后24小时内完成。 10(死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。 11(死亡病例讨论记录应当在患者死亡一周内完成。 12(因抢救急危患者下达口头医嘱～在抢救结束后～医师应当即刻据实补记医嘱。 13(危重患者护理记录的记录时间应当具体到分钟。 2011年5月 儿外科分级护理制度 1、住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱～分为?、?、?级护理及特别护理四种。护理人员要在患者床头牌内加放护理等级,按省卫生厅《医疗护理文书规范》要求,标识。 2、特别护理 3 1,、病情依据: (1)病情危重、随时需要抢救和监护的患者; (2)病情复杂的大手术或新开展的大手术～如脏器移植等; (3)各种严重外伤、大面积烧伤。 2,、护理要求: (1)设专人护理～严密观察病情～备齐急救药品、器材～随时准备抢救, (2)制定护理计划～设特别护理记录单。根据病情随时严密观察患者的生命体征变化～并记录出入量, (3)认真、细致地做好各项基础护理～严防并发症～确保患者安全。 3、一级护理 1,、病情依据: (1)重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者, (2)各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者, (3)瘫痪、惊厥、子痫。早产婴、癌症治疗期。 2,、护理要求: (1)绝对卧床休息～解决生活的各种需要, (2)注意思想情绪上的变化～做好思想工作～给予周密细致的护理, (3)严密观察病情～每15，30分钟巡视一次～定时测量体温、脉搏、呼吸、血压～根据病情制定护理计划～观察用药后的反应及效果～做好各项护理记录, (4)加强基础护理～定时做好口腔、皮肤的护理～防止发生合并症, (5)加强营养～鼓励患者进食～保持室内清洁整齐、空气新鲜～防止交叉感染。 4、二级护理 1,、病情依据: (1)病重期急性症状消失～特殊复杂手术及大手术后病情稳定～行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息～生活不能自理者, 4 (2)年老体弱或慢性病不宜过多活动者, (3)一般手术后或轻型先兆癫痫等。 2,、护理要求: (1)卧床休息～根据患者情况～可在床上做轻度活动, (2)注意观察病情变化～进行特殊治疗和用药后的反应及效果～每l，2小时巡视1次, (3)做好基础护理～协助翻身～加强口腔、皮肤护理～防止发生合并症, (4)给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。 5、三级护理 1,、病情依据: (1)轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常产妇等, (2)各种疾病术后恢复期或即将出院的患者, (3)可以下床活动～生活可以自理。 2,、护理要求: (1)可以下床活动～生活可以自理, (2)每日测量体温、脉搏、呼吸两次～掌握患者的生活～思想情况, (3)督促患者遵守院规～保证休息～注意饮食～每日巡视两次, (4)对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导, (5)进行卫生科学普及宣教工作～提高患者自我保健水平。 2011年5月 儿外科会诊制度 凡疑难病例～均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备～如化验、X光片等相关资料～填好会诊申请单。 1、科内会诊 对本科内入院后一周未确诊、较疑难或对科研、教学有意义的病例～由主管医师提出～主任医师或科主任主持召集有关人员参加～进行会诊讨论～以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时～由主管医师报告病历并分析 5 诊疗情况～同时准确、完整地做好会诊记录。并认真执行会诊确定的诊疗方案。 2、病房会诊 院内科间会诊请主任会诊者～须经科主任同意并签字。 会诊医师由总住院医师担任～会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间～并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决～应请本科上级医师协同处理。 申请会诊医师必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求～并将上述情况认真填写在会诊单上～并由医疗组长签字～送往会诊科室。 被邀请科室会诊医师到我科会诊时～主管医师或值班医师应陪同～以便随时介绍病情～听取会诊意见～共同研究治疗方案～同时表示对会诊医师的尊重。会诊后应及时将会诊意见及执行情况做好记录。 3、急诊会诊 ? 对我科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人～由主管医师或值班医师提出紧急会诊申请～并在会诊单上注明“急”字。在特别情况下～可电话邀请会诊。 ? 会诊时～主管医师或值班医师必须在场～配合会诊抢救工作。 ? 会诊后～危重病人的治疗应及时进行。 ? 如我科被邀请急会诊～会诊医师应在10分钟内到达申请科室进行会诊。 4、院内大会诊 疑难病例需多个科室会诊时～经科主任同意～并上报医务处～由医务办确定会诊时间～并通知有关科室及人员参加。 会诊时由主管医师报告病历～做好会诊记录～认真执行会诊确定的诊疗方案。 5、院外会诊 本院不能解决的疑难病例～需邀请外院专家来院会诊的。经科主任同意并向医务处提出申请。由主管医师填写书面申请～包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况～科主任签字 6 送医务办～经医务办与有关医院联系～确定会诊时间。会诊由主管医师报告病情～并做好会诊记录。 2011年5月 儿外科值班医师交接班制度 1、 为确保医疗工作连续有效的进行～各班值班医师实行交接班制度。 2、科室排班由总住院医师负责。 3、值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。在读研究生、未取得执业医师资格的规范化培训医师、见习医师、实习医师不得独立值班。 4、一线值班医师由住院医师或以上资格人员担任～二线值班医师由总住院医师～三线值班医师由科室主任、主任医师、副主任医师资格人员担任。一线和二线值班医师必须坚守工作岗位,三线医师实行听班制～但必须去向明确、通讯畅通。 5、值班医师必须坚守工作岗位～履行#岗位职责#～因手术、急会诊等工作需要离开病区～应向其他值班医师和值班护士交代去向～以保证联络。三线值班医师实行听班制度～但必须方位明确、通讯畅通、随请随到。 6、值班医师应按时到岗履职。接班人员未及时到岗时～交班人员不准离开岗位～应将情况报告科主任～等待接班人员到位交班后方可离开病区。 7、危重病人、当日术后、特殊病人等必须进行床边交班。 8. 值班医师在值班期间进行的医疗处臵工作必须及时做好医疗文书记录～值班情况按规定记入交接班记录本～各级值班人员在当日交班记录上签字确认～次晨早会上进行集体交班。 9、值班医师、技师应将运行设备运行情况进行交班～以保证设备的完好及正常运行。 10、交接班时要求认真、仔细～交接班后发生的问题～概由接班者负责～不得推诿。 2011年5月 7 儿外科三级医师查房制度 一、科主任、主任或副主任医师查房制度 1、每周查房1次～应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。 2、 解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划～决定特殊检查、新的治疗方法、决定手术方案及参加全科会诊。 3、抽查医嘱、病历及护理质量～发现缺陷～改正错误～指导实践～不断提高医疗水平。 4、利用典型、特殊病例进行教学查房～以提高教学水平。利用典型经典手术为下级医师示教。 5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见～提出解决问题的办法或建议～以提高管理水平。 二、 主治医师查房制度 1、每日查房一次～应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生参加。 2、对所主管病人分组进行系统查房～确定诊断、治疗方案进一步检查措施～了解病情变化并进行疗效评定。 、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房～如有总住院医师、3 住院医师邀请应随请随到～提出有效和切实可行的处理措施。 4、对新入院病人必须进行新病人讨论～对诊断不明或治疗效果不好的病例～进行重点检查与讨论～查明原因。 5、疑难危急病例或特殊病例～新特大手术应及时向科主任汇报并由住院总组织全科会诊。 6、 对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房～结合实际～系统讲解～不断提高下级医师的业务水平。 7、 系统检查病历和各项医疗记录～详细了解诊疗进度和医嘱执行情况～严密观察治疗效果等～及时发现问题和处理问题。 8、检查总住院医师、住院医师嘱～避免和杜绝医疗差错事故的发生。 8 三、住院医师查房制度 1、对所管的病人每日至少查房一次～一般要求上、下班前各巡视一次～危重病人和新入院病人重点查房～发现病情变化及时处理。 2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。 3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录～审查和签发实习医师处方和化验检查单～及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。 4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。 5、 检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况～并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。 6、做好上级医师查房的各项准备工作～介绍病情或报告病例。 2011年5月 儿外科首诊负责制度 1、 首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人～特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 、 首诊医师除按要求进行病史采集、体格检查、做好必要的辅助检2 查及病历记录等～对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗。 3、 诊断明确须住院治疗的急、危、重病人～必须及时收入院。 4、 对已接诊的诊断尚未明确的患者～首诊医师应在写好病历、做好检查后～请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。若因本院条件所限确需转院者～按转院制度执行。 5、 凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故～给医院造成直接经济损失者～由当事人承担责任。 2011年5月 儿外科死亡病例讨论制度 9 凡死亡病例均要在科内进行死亡病例讨论～一般应在病人死亡后一周 内组织病例讨论～特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论～ 待尸检病理报告后一周内进行。目的在于分析死亡原因～审查诊断是否正确及治疗护理过程是否及时适当、存在哪些有待改进的问题与不足～以便总结经验～吸取教训～提高治疗抢救成功率～降低临床死亡率。 一、讨论由科主任或具有副主任医师以上任职资格的医师主持～治疗组医护人员必须参加～其它有关人员也应参加～必要时报请医务处派员参加。 二、讨论时由主管医师汇报主要病情及诊疗、抢救过程～上级医师分析病情～总结经验、教训～提出死亡病例诊断和死亡原因。参加讨论的医护人员对病情演变、抢救过程、死亡原因、死亡病例诊断等进行全面分析、讨论～充分发表意见。最后由主持人对死亡病例诊断和死亡原因作出结论。 三、主管医师要将死亡病例讨论记录在病程记录中。科室《死亡病例讨论登记簿》由主管医师记录～要与病历记录相符。记录内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、讨论日期、主持人及参加人员姓名与专业技术职称、入院情况,含入院诊断,、诊治经过,重点记录病情演变及抢救过,、讨论意见,主要是处理结果是否存在不足～抢救是否得力～有何经验教训及死亡原因分析,、死亡原因、死亡诊断和主持人签名。 四、死亡病例讨论必须明确以下问题: (1) 死亡原因。 (2) 诊断是否正确。 (3) 治疗护理是否恰当及时。 (4) 从中汲取哪些经验教训。 五、死亡讨论下级医生应积极主动发言～提出本人的认识和见解。 2011年5月 儿外科危重病人抢救制度 10 1、危重病人的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组织～重大抢救应由科主任组织～所有参加抢救人员要听从指挥～严肃认真～分工协作。 2、危重病人抢救时～当班医务人员应全力以赴、争分夺秒。一般抢救由该科值班医师及护士负责～总住院医师应参与抢救～特殊抢救请示医务处或院领导组织有关科室进行抢救～各级人员做到明确分工～密切合作。 3、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时～应及时请示上级医师或医院领导～迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录～要求准确、清晰、完整～并准确记录执行时间。 4、医务人员不得对危急重症患者以诊断不明、经济问题或其他任何理由而延误抢救。 5、抢救的医护人员要严肃认真、积极主动,听从指挥,既要明确分工,又要密切协作。口头医嘱要准确、清楚,尤其是药名、剂量、给药途径与时间等,护士要复述一遍,避免有误,并及时记录于病历上,并补开医嘱和处方。 6、各种急救药物的安瓶、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保留,以便统计与核查。 7、抢救的全程情况～必须认真、准确、及时记录。 8、抢救物品使用后及时归还原处～及时清理补充～并保持整齐清洁。 9、在抢救过程中～应根据实际病情及时向家属或单位说明病情危重的原因、程度及预后～以利取得必要的理解和配合。 2011年5月 儿外科医患沟通制度 1、医患沟通制度主要是为了强化病人对疾病的知情权及治疗方案选择权意识～以利于建立良好的医患关系～达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的～并起到进一步促进医师更好地服务于患者的作用。 2、主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次的 11 沟通。 ? 第一次沟通为入院沟通:要求于病人入院后24小时内完成～内容为目前病情诊断情况及疾病可能出现的并发症～治疗方案及特殊药物的副作用～住院期间的注意事项等。 ? 第二次沟通:为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况～尤其是患者入院后所做检查资料的结果应告知患者及家属。 ? 第三次沟通:出院后病人的继续治疗情况、注意事项以及复诊和随诊时间等。 3、对病情突然变化及相关事项如特殊治疗、检查等应同患者或家属及时沟通～危重病人病情变化等要做到随时沟通。 4、沟通事项应详细记录于病历中～并请病人签字～必要时请家属双签字。如家属代签～须有患者的授权委托书。 2011年5月 儿外科疑难、危重病例讨论制度 为了提高医务人员的业务水平和及时总结经验教训～不断提高医疗质量～应及时进行病例讨论。讨论在本科室内进行。讨论会应由科主任主持～先由主管医师报告病史～介绍病情和各种检查结果及诊治经过、存在的问题～并提出讨论目的和要求。参会者应充分发表意见～各抒己见～结束时主持人应作总结性发言。 1、凡遇到疑难病例～由科主任或主任医师、副主任医师主持疑难病例讨论。 2、讨论时本科医师、轮转医师、进修医师、实习医师参加～认真进行讨论分析～争取尽早明确诊断～并提出治疗方案。 3、讨论前各医疗组长应查看病人～并指导主管医师将相关检查尽快完善。 4、入院后三天仍未能确定诊断或确定手术方案的病人～治疗过程中病情突然恶化等病例～应提交科室组织讨论。 5、主管医师应做好详细记录～应在病程记录和专用记录本及时记录。 12 6、对科内讨论不能明确诊治方案的病人提交医务处组织全院会诊～以确定诊疗措施。 2010年5月 儿外科危急值预警机制管理制度 为了提高医疗安全和医疗水平～及时处臵病情～根据医院医务处下发的《检验部分项目医学决定性水平和危急值》材料～制定预警机制管理制度。 1、值班医师在分检病人检验单时～应注意检验单上划红线的部分～及时进行处臵～并进行及时记录～必要时改为一级护理或下病危通知。 2、主管医师或值班医师应及时复查相关的危急值～并及时记录～必要时请会诊协同处理。 3、严重时应报告治疗组长或上级医师～以及科主任。 4、危重病人应及时进行相关检查～及时进行干预。 5、做好交接班记录。 6、上级医师查房时应检查危急值的处臵及记录。 7、质控医师在整理病历时～应检查危急值的处臵记录。 2011年5月 儿外科转科转院流程 转科流程 病员转科须经转入科室诊后同意～经主治医师批准后由经治医师开转科医嘱～并写好转出记录～由护士通知转入科并按联系的时间转科～转出科室派人陪送病员到转入科～向当班护士交班～当班护士应及时通知接受科医师～重危病人转科必须有医师陪送～并向转入科负责床位医师或值班医师交待病员情况及有关事项～转入科写转入记录。 转院流程 1、因本院专业限制～对不能诊治需转院的病员～要经科内讨论或科主任同意～由医务处预先与转入医院联系～征得同意后方可转院。晚上、 13 节假日～应向总值班汇报～由总值班负责与转入医院联系～征得对方同意后转院。 2、病员转院～如估计途中有导致病情恶化以至死亡可能～应留院处理～待病情稳定后再行转院。重危病员转院时～科室应派医护人员护送～并随带病史摘要。转院之前～经治医师要与患者或代理人谈话～说明途中可能发生的危险及意外～在取得患者或代理人同意及理解后～在医患沟通书上签字。 3、如病员病情危重～不允许立即转院～而病员或代理人坚决要求转院～则应向他们详细说明病情及途中可能出现的危险～并将谈话内容详细记载病程录～并由病员或代理人在自动出院医患沟通书上签字后～院方可准予病家将病人带走。 2011年5月 儿外科病历书写基本规范 1、病历记录一律用钢笔书写～力求通顺、完整、简练、字迹清楚、整洁、不得删改、倒填、挖补剪贴。 2、 医生应签署全名～并按规定顺序排列整齐。 3、病历一律用中文书写～无正式译名的病名以及药名等可以例外～疾病和手术分类名称必须使用国际,ICD-10和ICD-9-CM-3,或国内学术机构公布的命名填写～对无中文译名的公认的综合征～要写全名。 4、术后化疗的诊断～首页统一写XX术后状态。在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。 5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字～以及出院诊断证明书签字～必须由本院医师承担。 6、病历具有法律效力～如有重要的修改处一定要签名或盖章～以示负责。 14 7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历～本科医生应负责审查修改并签名。危重、急症患者要及时书写首次病程记录～普通患者要求在8小时内完成。 8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程～危重或病情突然变化的病例应随时记录～病情平稳72小时允许2，3天记录1次病程日志～慢性患者允许5天,含休息日,记录1次。 9、阶段小结:第1次阶段小结应在住院4周末完成,以后每月写一次阶段小结。 10、转科患者要求书写“转科记录”,转出记录,～转入科室写“转入记录”～外院转入本科的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”～接班医师写“接班记录”。 11、出院,包括转院,病历应在患者出院后48小时内完成～在逐项认真填写病历首页后～主治医师、科主任审查签名后方可归档。 12、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成～要求保管好所有资料～不得丢失。做好抢救记录～死亡讨论记录和死亡记录。凡做尸解者～应有详细的尸检记录及病理诊断资料～纳入死者病案。 13、每一项记录必须有日期、时间。用北京标准时间24小时方法、阿拉伯数字顺序书写表示～如1989-12-19～9:20。 14、各种病历记录按卫生部及省主管部门制定并下发的《病历书写》规范要求认真书写。 15、按照医院规定于每月5日前将出院病历整理好交科主任审核签字～10日前由总住院医师将上月病历交病案室～节假日顺延相应天数。 16、对不按时上交病历～遗失病历～或病历顺序混乱～科室将按医院规定给予500-600元的经济处罚。 2011年5月 儿外科查对制度 查对制度是保证医疗安全～防止事故差错的一项重要制度。所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。 15 1、医嘱查对制度 ?处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间～签全名～应做到班班查对～若有疑问必须问清后方可执行。 ?主班护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对～每周定期大核对及重新整理一次。整理医嘱单后～必须经第二人查对～方可执行。 ?抢救病员时～医师下达口头医嘱～执行者须复诵一遍～然后执行～并保留用过的空安瓿～经两人核对后～方可弃去。 2、服药、注射、处臵查对制度 ?服药、注射、处臵前必须严格执行“三查八对”制度,即摆药后查～服药、注射处臵前、后查,对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期,。 ?备药前要检查药品质量、水剂、片剂注意有无变质～安瓿、针剂有无裂痕。有效期和批号如不符合要求或标签不清者～不得使用。 ?摆药后必须经第二人核对后方可执行。 ?易致过敏药物～给药前应询问有无过敏史。使用毒麻、精神性药物时～要经过反复核对～用后保留药瓶。给多种药物时～要注意配伍禁忌。 ?发药、注射时～病人如提出疑问～应及时查对～无误时方可执行。 3、输血查对制度 ?查采血日期～血液无凝血块和溶血～血瓶有无裂痕。 ?查输血卡上供血者姓名、血型、血瓶号与血瓶上标签是否相符～配血报告有无凝集。 ?查病员床号、姓名、住院号、血型、血瓶号及血量。 ?输血前配血报告必须经两人核对无误后方可执行。输血时需注意观察～保证安全。 ?输血完毕～应保留血袋24小时～以备必要时检验。 4、手术患者查对制度 ?术前准备及接患者时～应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位。 ?查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。 ?查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。 16 ?凡体腔或深部组织手术～要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。 ?手术取下的标本～应由洗手护士与手术者核对后～在填写病理检验单送检。 2011年5月 儿外科分级护理制度 伤病员入院后～由医师根据病情决定护理等级～下达医嘱～护理等级分为特级护理及一、二、三级护理～并分别设统一的标记～在伤病员一览表和床头牌上显示～伤病员住院期间～应根据病情变化～及时更改护理等级。 ,一,特级护理 1、病情依据 ,1,病情危重、有生命危险、随时需要进行抢救的患者。 ,2,各种复杂或新开展的大手术后的患者。 ,3,严重外伤和大面积烧伤的患者。 2、护理要求 ,1,24h有专人护理。 ,2,严密观察病情变化～随时测量体温、脉搏、呼吸、血压～保持呼吸道通畅及各种管道的通畅～准确记录24小时出入量。 ,3,制定护理计划～严格执行护理计划～有完整的特护记录～详细记录患者的病情变化。 ,4,护理人员完成病人的生活护理。 ,5,备齐急救药品和器材～用物定期更换和消毒～严格执行无菌操作规程。 ,二,一级护理 1、病情依据 需要密切观察病情变化的重症病人。 2、护理要求 17 ,1,根据病情巡视病人～观察呼吸、脉搏、神志、病情变化等～每小时至少一次～并详细记录。 ,2,认真执行医嘱～填写护理记录。 ,3,负责或协助病人饮食、大小便、个人卫生等。 ,4,随时做好各种应急准备。 ,三,二级护理 1、病情依据 ,1,急性症状消失、病情趋于稳定～仍需卧床休息的患者。 ,2,慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。 2、护理要求 ,1,根据病情巡视病人～观察呼吸、脉搏、神志、病情变化等～至少每3小时巡视1次。 ,2,认真执行医嘱。 ,3,协助、督促、指导患者进行生活护理。 ,四,三级护理 1、病情依据 生活完全可以自理的～病情较轻的病人～病情稳定的病人～恢复期的病人。 2、护理要求 ,1,按常规为病人测体温、脉搏、呼吸、血压。 ,2,定期巡视病人～每班巡视病人至少1次～掌握患者的治疗效果及精神状态。 2011年5月 儿外科会诊制度 1、医务人员要以高度负责精神对疑难病例组织会诊～使病人得到及时、正确的诊断和治疗。 2、会诊前～申请会诊医生做好准备～详细介绍病情、说明会诊目的～做好会诊记录。 18 3、科内会诊～本科内疑难病例或住院三日未能确诊的病例～由经治医师提出～科主任召集有关医务人员参加。 4、科间会诊～由经治医师提出～上级医师同意后填写会诊单。并敦促受邀科室进行会诊。 5、若需院内会诊、疑难病例或病情需要多科会诊时～由科主任提出～经医务处同意～并确定会诊时间～通知有关人员参加。 6、院外会诊:本院一时不能解决的疑难病例～由科主任提出经医务处同意,并与有关单位联系确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历～由经治医师陪同病员到院外会诊～也可将病案寄送有关单位进行书面会诊。 7、急诊会诊～被邀请的医师～必须随请随到。 8、会诊中～应详细检查～发扬技术民主～充分讨论～明确提出会诊意见。主持人要进行小结～认真组织实施。 9、院内会诊常规由院总负责～邀请上级医生及主任会诊者可根据具体情况主任授权可由院总代会诊。 2011年5月 儿外科控制抗菌素及药品方案 为认真贯彻执行国家医药卫生体制改革文件精神～根据医院相关文件要求以及医院药事委员会发布的统计报告～结合科室自身情况～经2010年4月22日科室医疗质量管理小组讨论决定～特制定如下规定: 1、抗菌素的使用～严格按照《曲靖市第一人民医院抗菌素药物分级管理实施细则》之规定执行。 2、医嘱及处方的规范～严格参照《曲靖市第一人民医院处方点评制度》之要求进行规范开具。 3、对软组织挫伤患者强烈要求住院～且又要求输液者～原则上不使用抗菌素～针对患者的症状及体征～结合辅助检查资料～使用基本药物目录药物。 4、一般小手术及简单的清创缝合病人～抗菌素的使用原则上不超过 19 3天,二类以下手术病人～术后抗菌素的使用～原则上以基本药物目录药物为主～且用药时间不得超过5天～二类以上手术术后用药时间不得超过7天～若有伤口感染者～应根据分泌物培养及药敏实验结果调整抗菌素的使用及用药时间。 5、急危重患者及特殊细菌感染～确需使用三线抗菌素药物者～应严格用药指征及药敏结果～并报科主任及医务处审批～方可使用。 6、患者在住院期间～尤其在输液过程中～原则上不得开具口服药～确需使用者～所有病人只能按当日量开具～严禁依照病人的要求成盒开具。出院带药不得超过两盒。 7、严格用药指征～严禁使用与本疾病无关的药物～对患者的无理要求～主管医生应作耐心解释。 8、加强病房周转～软组织挫伤病人原则上不超过3，5天～择期手术取内固定～原则上不超过一周。 9、处罚规定:科室进行自查～发现一次不合格处方及医嘱～一次处罚50元～情节严重且无法解释者～加倍处罚～凡处方,含医嘱,被医院检查处罚者～个人全部承担～若影响科室声誉～则相应配套进行处罚～若因其行为造成科室经济受损～视情节全部或部分承担。 10、基药使用必须达到卫生部对三级医院所要求的25%比例～超出部分按医院规定对当事医生进行处罚。 11、本科药比应严格控制在医院对科室下达的34%指标内～超出部分按医院规定对主管医生对应处罚。 12、本规定自2007年4月01日执行。 2011年5月 儿外科临床用血制度 1、受血者输血前必须完成以下必检项目的检验 ※ALT,在肝功能检测范围内,、?HBSAg、?丙肝抗体、?梅毒抗体确诊、?HIV抗体～急诊患者紧急输血前必须先抽血备检。 20 2、认真履行输血告之义务～认真签署《输血治疗同意书》,认真填写《临床输血申请单》。 3、严格执行用血报批制度～临床用血量超过2000毫升时～需经输血科医师会诊～由用血科室主任签名后报医务处批准,急诊用血除外,。急诊用血后按要求补办手续。 4、认真完成规范的输血记录～科室须认真填写《患者输血反应回报单》～送输血科保存～并将血袋送回输血科至少保存一天。 5、严格遵守《临床输血技术规范》～严格掌握输血适应症和成份输血～避免近亲输血～确保输血安全有效。 6、出现严重输血反应～必须及时报告医院有关部门通知血站派人员参加对患者的处理和血液的封存。 7、取血、用血必须按医院规定进行查对～确保不出差错。 2011年5月 儿外科人才培养计划 以后备人才培养为核心,以优势专业建设为重点,以细划骨病分组为切入点～以打造曲靖精品高端骨科为重中之重。依据上述原则以科室现有人员为核心～以继续引进高精尖人才为补充～将科室打造成曲靖脊柱、关节、骨肿瘤、小儿骨科的专业的标杆～继续巩固我院骨科在衡水骨科界的龙头地位。 培养或引进曲靖第一位骨肿瘤专业硕士或博士, 培养或引进衡曲靖第一位关节外科专业硕士或博士, 培养或引进曲靖第一位显微外科专业硕士或博士, 在成功引进曲靖骨科专业博士后～壮大我院在曲靖脊柱、关节外科领域的领导地位～继续培养或引进脊柱、关节外科专业人才～加大力度对脊柱微创、关节镜人才的培养。 坚持和完善国内外、院内“三位一体”的人才培养体系～每年有计划地选送多名各层次的人才到国内外名校名院名师手下进修学习和短期培训～同时～充分发挥老专家的传、帮、带作用～对优秀年轻技术骨干～进行重 21 点带教培养。 2011年5月 儿外科三级查房制度 1、对住院患者固定医师负责～实行住院医师、主治医师、主任,副主任,医师三级负责制。查房一般在上午进行～上级医师查房～下级医师必须参加。主任,副主任,医师查房每周至少1次～主治医师查房每周至少2次～住院医师对所管患者每日至少查房1次。 2、查房前医护人员要做好准备工作。如病历、X线片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自下而上逐级严格要求～认真负责。经治住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题～主任或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析～并下达指示。 3、对疑难、危重特殊患者～住院医师应随时观察病情变化并及时处理～必要时可请主治医师、主任,副主任,医师查看患者～协助处理。 4、全科大查房定在每周一上午进行～科主任对全病区患者全面了解～重点对危重、复杂、大手术患者作出全面的评估～治疗计划～并认真对年轻医生、实习医生认真讲解、带教。 5、护理查房每周进行1次～由护士长组织护理人员检查护理质量～结合实际教学～研究解决疑难问题。 2011年5月 儿外科手术分级制度 1、根据国务院《医疗机构管理条例》和《医院分级管理办法》要求～结合医院功能及科室自身情况制订本制度。 2、严格监督落实《各级医师手术范围》要求～任何个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。 3、若遇特殊情况,例如:急诊、病情不允许等,～医师可超范围开展与其职称、级别不相符的手术～但应及时报请上级医师～给予指导或协助诊治。 22 4、各级医师参加手术类别的规定 ?住院医师:年资在3年以下者可在上级医师指导下担任一类手术术者和二类手术术者的助手,年资在3年以上者可在上级医师指导下担任一、二类手术术者和三、四类手术术者的助手。 ?主治医师:任职在3年以下者可担任二类手术术者或在上级医师指导下担任部分三类手术术者。任职3年以上者可担任部分三类手术术者和上级医师指导下担任部分四类手术术者。 ?副主任医师:亲自参加指导主治医师完成三、四类手术～示范操作一、二类手术,监督、检查下级医师的手术操作～保证手术质量。 5、手术分类 ?一类手术:普通常见的小型手术。 ?二类手术:各种常见中型手术。 ?三类手术:疑难重症大型手术。 ?四类手术:科研项目及新开展的重大手术～或经科学试验及鉴定的自行设计的大型手术。 对高龄体弱、有严重伴随病症、病情危重及属抢救性质的一、二、三类手术～应根据病人具体情况～提高一或两个类别对待。 6、为确保医疗安全～本科手术科主任应根据每位医生对各种术式的具体熟悉情况～决定各位医生的手术权限。 、手术审批权限 7 手术审批是指在征得家属或单位领导同意手术并签字后～由主管医生提出～总住院医师开具手术通知单～由科主任审核签字后送达手术室。急诊手术由值班医师通知手术室。 2011年5月 儿外科手术前讨论制度 1、凡难度较大手术和新开展的手术～都需认真讨论和周密准备～由科主任或付主任主持～医务处、手术医师、麻醉医师、护理及有关人员参 23 加～定出手术方案～术中、术后观察事项～护理要求等～必要时经分管院长批准～讨论情况记入病历。 2、对二类以上手术主管医生必须提出讨论～并做好相关记录。 3、术前讨论前填写“术前讨论单”～由术者签字。 4、术前讨论时～主管医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料～包括化验、造影、CT等。有重点地介绍病情～并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。 5、各级医师充分发言～提出自己的意见和见解。 6、科主任最后指导、完善制定出的治疗方案。 7、各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。并将讨论结果记录于记录本及病历中。 8、术前谈话应有术者或本院高年资医师参加～医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者～及时解答患者的咨询～避免对患者产生不利的后果。 9、手术前1天由主管医生提出手术申请～总住院医师填写手术通知单～科主任审核签字～送交手术室。 2011年5月 儿外科首诊负责制 1、所有到我科门、急诊就诊的患者均应得到有效的处臵～接诊医师应认真负责地进行诊治～耐心解答患者所提出的问题。 2、不能处理的问题应及时请上级医师诊治,不是本科的疾病应认真、及时转诊或请会诊～并向患者及家属解释清楚～不得推诿患者。 3、所有收入我科的患者均应得到及时的检查、治疗。若发现本科不能处理的问题应及时请相关科室会诊～必要时转入相应科室进行治疗～并向患者及家属解释清楚。 4、若有本科相关的疾病应负责随诊～继续协助治疗。若我科参与手术～而病人住其他科室～手术医生应全程关注患者病情～并协助他科医生处理～若由我科转出～相应情况则由原主管医生负责进行处臵。 24 2011年5月 儿外科死亡病例讨论制度 1、对于死亡病例讨论应在患者死亡后1周内在科内进行～由科主任及总住院医师主持～全体医护人员参加。 2、讨论应涉及:回顾患者发病整个过程及诊疗经过～讨论死亡原因～总结诊治过程中的经验及应吸取的教训。 3、讨论过程中下级医生应积极发言～分析病例总结经验和教训。 4、死亡病例讨论内容用专用的记录本记载,专人记录并管理。 2011年5月 儿外科危重患者抢救制度 1、重危患者的抢救工作～科主任、正,副,主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正,副,主任医师不在时～由职称最高的医师主持抢救工作～特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时请相关科室共同进行抢救工作。 2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救～必须全力以赴～分秒必争～并做到严肃、认真、细致、准确～各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的～要报告有关部门。 3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工～紧密合作～各司其职～要无条件服从主持抢救工作者的医嘱～但对抢救病人有益的建议～可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人～不得以口头医嘱形式直接执行。 4、参加抢救工作的护理人员应执行主持抢救工作者的医嘱～并严密观察病情变化～随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍～并与医师核对药品后执行～防止发生差错事故。 5、严格执行交接班制度的查对制度、日夜应有专人负责～对病情抢救经过及各种用药要详细交待～所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。 25 各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处～以备再用。房间进行终末消毒。 6、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后～以期取得家属或单位的配合。 7、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场～但须做好抢救的后勤工作。 8、抢救记录应在抢救完后6小时内如实补记并注明～字迹要清晰～不得涂、刮、粘贴～记录内容要扼要、完整、准确。 9、在抢救危重患者时～医护应积极、紧密配合～本着以人为本、以病人为中心的原则～认真、细致、有序、全力进行抢救。 2011年5月 儿外科医疗纠纷预警机制 为了提高医疗服务质量和服务水平～防范和减少医疗纠纷～在纠纷发生之前解决纠纷隐患～实行以下医疗纠纷预警方案。 1.医疗纠纷预警内容 医护人员在医疗工作中发现病人及家属对医疗服务质量和服务水平,诊疗、护理、服务态度等,存在异议～或医疗工作存在某些缺陷～以及某些医疗的特定情况～有可能演变为医疗纠纷时～必须发出医疗纠纷预警。科室必须高度重视～组织全科医护人员对医疗隐患进行分析～制定方案～专人负责～在提高医疗服务质量的同时～加强医患沟通～力争化解医疗纠纷隐患。 2.医疗纠纷预警级别 医疗纠纷预警级别表示演变成医疗纠纷的可能性大小和严重程度。 分级的依据:医疗纠纷隐患的严重程度,演变成纠纷的可能性,预计经科室内解释协调是否可以解决,若演变成医疗纠纷造成后果的严重程度。 26 2.1三级预警:医疗纠纷隐患的严重程度较轻～有演变成纠纷的可能性～预计经科室内解释协调问题可以解决～若演变成纠纷有可能造成不良后果。 2.2二级预警:医疗纠纷隐患的严重程度较重～预计经科室内解释协调有可能得到解决～若演变成医疗纠纷可造成一定的不良后果。 2.3一级预警:医疗纠纷隐患严重～极有可能演变成严重的医疗纠纷～即使经科室全力解释协调问题仍将难以解决～隐患所涉及的医疗缺陷明显～将造成严重的不良后果。 3.医疗纠纷预警实施方案 3.1三级预警:医务人员发现预警情况～立即报告科主任及护士长。科主任、护士长应马上了解情况～在科内通报以引起每位同志的重视。在提高医疗服务质量的同时～加强医患沟通～以化解医疗纠纷隐患。若科内处理不力～隐患进一步加重～则预警级别上升。 需报三级预警的情况:如病人正常死亡、出现并发症、病情发生重大变化、病危、重大手术、创新手术、重大抢救、药品的严重毒副反应、并发症及其它意外等,医护工作中不存在缺陷～但病人及家属对医院的工作有不理解或不满的预兆,包括医疗服务质量、服务态度以及后勤、检验、收费等方面的问题,,有演变为纠纷的可能性的。 3.2二级预警:医务人员发现预警情况～立即报告科主任及护士长。科主任、护士长接到预警报告后～应在24小时内上报医务处。科室立即制定消除隐患的方案、实施办法、明确主管人～力争化解医疗纠纷隐患～并随时将处理情况汇报。 需报二级预警的情况:病人死亡,猝死,原因不明、出现较重的并发症、病情突然恶化等情况～医护工作存在一定的缺陷、病人及家属有不满的表现等。演变为纠纷的可能性较大～一旦演变为纠纷处理的难度较大。 3.3一级预警:科室发现预警情况～科主任、护士长立即上报医务处。配合医务处共同讨论制定消除隐患的方案。在积极消除隐患的同时～争取把握一旦转为医疗纠纷时处理的主动权。 27 需报一级预警的情况:医护工作中存在明显的缺陷导致病人死亡、残疾、严重的并发症、病人及家属有极度不满的表现甚至威胁、极有可能演变为医疗纠纷。 3.4建立医疗纠纷预警登记本～内容包括:患者姓名、年龄、住院号、 住址、工作单位、电话、本院联系人、诊断、主要诊疗方案、主管医护人 员、预警内容、与隐患相关的医护人员、上报人、处理经过、结果。 3.5须上报医务处的一级预警、二级预警一般采取书面材料的形式上报～如情况紧急可以口头上报～但事后必须补充书面材料。 3.6对于没有提前预警～而病人或家属直接投诉的医疗纠纷～若医疗纠纷导致医院经济损失～当事人应承担主要责任～经济上承担科室负责的50%～没有导致医院经济损失～但给医院及科室的正常工作产生负面影响的～对当事人进行通报批评,虽提前预警～经努力未能消除隐患而出现纠纷～导致医院及科室经济损失～当事人承担的部分仍按科室原有规定执行。 2011年5月 儿外科医师值班、交接班制度 1、科内按统一排班进行值班～需换班者必须请示科主任同意后方可调换班次。 、每班次值班医师必须提前15分钟到达科室～接受各级医师交办的2 医疗工作。交接班时～应巡视病室～对危重病人做好床前交接～了解危重病员情况。 3、值班医师在下班前应将本班次全科患者情况作书面记录交班～危重病员、手术病员的病情和处理事项应重点记入交班簿～并做好交班工作。值班医师对重危病员应做好病程记录和医疗措施记录～并扼要记入交班薄。 4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理,对急诊入院病员及时检查填写病历～给予必要的医疗处臵。 5、值班医师遇有疑难问题时～应请经治医师或上级医师处理。 28 6、值班医师夜间必须在值班室留宿～不得擅自离开～若患者病情有变化时应立即诊查患者～严禁不查看病人即开口头医嘱～如到其他科室会诊必须离开时～必须向值班护士说明去向。 7、每日晨交班时～值班医师应将全科病员情况重点向主治医师或主任医师报告～并向经治医师交代危重病员的情况及尚待处理的工作。 8、严禁值班期间迟到、早退、脱岗～出现将按医院及科室相关规定进行严肃处理。 2011年5月 儿外科疑难、危重病例会诊讨论制度 1、对疑难患者 ?本科收治的疑难病例应在本科科主任的指示下尽快完善各项检查。 ?全科每周进行1次疑难病例讨论～以最终确诊～并明确治疗、手术方案。讨论由总住院医师提出～科主任或副主任主持～相关医师参加～术者必须参加～病历中及记录本中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料～必要时检索文献。 ?对科内讨论不能明确诊治方案的患者～应报告医务处～以组织全院或相关科室联合会诊～或请院外专家会诊。 节假日或急诊疑难患者应由值班医师向总住院医师或科主任汇报～? 召集相关人员进行疑难病例讨论～做好详细记录～并由科主任或住院总向医务处或院总值班汇报～以明确诊治方案～避免延误病情。 2、对危重患者 ?在科主任或副主任带领下～应及时讨论、确定治疗方案～并密切监护患者～认真观察病情变化～及时记录病程。 ?在每日全科交接班时～主管医师向科主任及质量管理小组汇报病情～进行进一步讨论～及时发现诊治过程中的问题、调整治疗方案。 ?交班后主管医师及值班医师应立即落实科内讨论意见～并于病历上记载。 29 ?对于特殊危重患者除以上讨论外～应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。 2011年5月 儿外科准入制度 ,一,执业准入 凡本科人员在上岗前必须取得资格证书～并在当地卫生行政主管部门注册～取得执业证书～方可从事相应的医疗护理工作。 ,二,技术准入 1、积极引进、开展新技术、新业务。 2、新技术、新业务准入的必备条件 ?拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。 ?拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。 ?拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证～并提供加盖本企业印章的复印件备查,使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目～一律拒绝进入。 ?拟开展的新项目所使用的药品有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证～进口药品须有《进口许可证》～并提供加盖本企业印章的复印件备查,使用资质证件不齐的药品开展新项目～一律不准进入。 4、新技术、新业务的申报:申报者应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本科临床、护理人员～须认真填写《新技术、新业务》～经科室讨论审核～科主任签署意见后报送医务处。 对不能按期完成的新项目～项目申请人须向学术委员会详细说明原因～并接受医院学术委员会的质疑批评或处罚意见。 新技术、新业务准入实施后～应将有关技术资料妥善保存好,新项目验收后～应将技术总结、论文复印件交医务处存档备案。 2011年5月 30 儿外科总住院医师管理规定 2011年5月1日全科医生讨论一致通过～自2010年元月起～本科实行总住院医生制～凡属本科的高龄主治医师及住院医师须经历至少半年总住院医师值班锻炼～方可申请晋升高级职称～故对总住院医师职责特作如下管理规定: 一、总住院医师必须遵守履行卫生部关于《总住院医师职责》共11条之规定, 二、总住院医师在科主任/副主任管理领导下～全面协助科主任搞好科室医疗、教学及其它协调管理工作, 三、总住院医师实行24小时值班待命制～必须保证24小时通讯畅通, 四、总住院医师每周1-6上午全职在岗、下午若无特殊情况应常规在科室处理日常事务～每周六下午、周日全天休息, 五、总住院医师每早了解需手术病人～安排好第二天手术并向主任汇报签发手术通知书～对凝难、危重、大手术提出组织科内讨论, 六、总住院医师须协助手术班、手2班完成多台急诊或复杂手术～特殊情况须向科主任汇报～指导带领低龄医生完成难度手术, 七、总住院医师须轮流带领低龄医师早查房～并作相关的诊治指导～重点了解全科危重患者情况～提醒督促主管医生及早介入该患者的抢救治疗并在科内提出诊疗意见, 八、总住院医师须组织科内会诊、协助主任安排全院大会诊～负责院内所有普通会诊～必要时由主任授权可替代主任前往相关科室会诊, 九、总住院医师在医院有紧急突发事件时应积极参与服从调遣惑科内医生紧缺时须参与正常值班, 十、总住院医师负责组织安排科内业务学习及各种讲课～负责安排实习医师带教工作, 十一、总住院医师同等享有国家法律法规的节假日休息～在休息期间科内一切工作按原科内管理规定执行, 十二、总住院医师所有待遇按科内原规定执行～私事请假或外出开会 31 须由科主任同意统一安排。 2011年5月 儿外科医保管理制度 1、严格执行曲靖市第一人民医院《医保管理》的规定。 2、成立并完善烧伤科医保管理小组～在我院医保管理部门指导下负责本科的工作～制定符合本科室的管理制度并组织实施。 3、本科室医保管理成员在科主任～护士长领导下～负责落实执行医保相关规定要求。 4、严格执行物价收费标准及医保的收费规范。 5、管理好参保病人～认真执行医院制定的各科室医保患者人均定额费用。 6、烧伤科全体医护人员必须认真参加医院要求和组织的医保管理各种培训、学习～掌握相关医保管理政策和制度并按规定执行。 7、不定期对科室的医保费用、收费进行核对～不定期召开医保管理小组成员会议～对存在问题进行讨论、分析、提出改进措施。 2011年5月 儿外科对口支援社区等管理规定 为了完成医院下达的指令性对口支援任务～针对我科的医务人员制定以下管理规定。 1、各位医师提高认识～统一思想～充分理解医疗卫生对口支援社区等的重要性和必要性。 2、医院或科室指派的医师～应安排好相应工作～及时到对口支援单位报到并开展工作。 3、医师到对口支援单位后～应遵守该单位的各项规章制度。 4、医师应针对支援部门的实际情况～进行规划～制定出相应的具体项目～逐步实施～并观察效果。 32 5、支援期间如有事情需要离开～应及时向支援单位请假～并同我院医务科进行联系～并得到批准后～方可离开支援单位。 6、支援期间科室不安排工作。 7、支援完成任务后～正是回到科室上班。 2011年5月 儿外科劳动纪律管理规定 为了确保科室医疗工作的正常开展～提高医疗质量～减少或杜绝医疗纠纷的发生～结合本科工作实际制定本制度。 1、积极遵守医院和科室的劳动纪律相关规定。 2、在班人员应认真工作～不干与本职工作无关的事如上网玩游戏、聊天等。 3、按时上下班～无故不得迟到、早退～确因有事须向科主任或护士长请假。 4、上班期间不允许离岗或串岗。 5、不得随意旷工～有事须提前请假～特殊情况应及时同科室领导联以便安排人员顶班。 6、处罚措施:无故迟到～十分钟以上罚款50元～20分钟以上罚款100元,无故脱岗一次500元。 2011年5月 儿外科劳务分配---2012年 骨创伤烧伤科劳务分配领导小组 组长:李 祥 副组长:李 芳、张世华 成员:詹晓娥、总住院医师 骨创伤烧伤科劳务分配原则 2012年3月份起～医院对科室劳务分配实行奖励性绩效分配～并实 33 行绩效考核机制～有具体的奖惩规定。科室针对医院的绩效分配机制～为了体现优劳优得、多劳多得的奖励机制～调动全科人员的积极性～制定以下的分配方案～经科务会讨论通过后从2012年3月起执行。 1、第一次分配按职称、职务拉开一定档次。 ? 主任、护士长、主任医师分配系数1.2,副主任、副护士长、副主任医师分配系数1.05,中职,主治医师、主管护师,分配系数1.0,初职,医师、护师,分配系数0.95,护士分配系数0.95。 ? 制护士:工作满3个月～不满2年者～分配系数0.4,满2年～不满4年者～分配系数0.6,满4年～不满10年者～分配系数0.8,满10年以上～分配系数0.9。见习护士分配系数按0.3执行～正式聘用后见习期间计算为工作年限。 2、第二次分配:医师或护士因工休、病假、事假、进修等休假后～其本人工作由其他人承担～因此这部分费用应该由其他承担工作的人进行第二次分配。具体为分配绩效时按全员在班进行分配～然后护士休假后～休假者的绩效费用由上班的护士进行二次分配,医师休假后～休假者的绩效由有医师进行二次分配。 3、外出进修人员～按医院规定执行:省内进修享受50%的平均奖,省外进修享受60%的平均奖。 4、工休假、病休假、探亲假、产假、婚假不享受绩效分配。 5、到其它科室轮转人员～享受本人在科室的分配系数%。 6、新参加工作人员当月内不享绩效分配～从第二个月享受分配,一年内60%,一年后80%,两年后100%,,从院外新调入我科室的人员～当月不享受绩效,院内调入按上班天数计算绩效,研究生按医院规定执行。 7、外出学习按医院文件执行。 8、医院对我科进行绩效考核时～如果因为个人原因工作不到位而被扣分者～被扣的费用由相应个人进行承担～特殊情况由分配小组或科务会讨论后决定。 2011年05月 儿外科请销假制度 34 1. 请假程序:因个人身体状况、家庭问题等需要请假者～必须先经科室领导同意并填写请假条～三天以上者需报请医务处批准。 2、员工外出请假理由～一律为事假、病假、婚假、产假、丧假等几类。 3、事假应提前3，7天填写“请假单”～特殊情况如不能按时请假需以电话方式通知相关科室领导～上班后及时补填写请假条。 4、请假未获批准而擅离职守者～或请假尚未批准者～或逾期不归未请假者均以旷工论处。 5、工休假需提前一周向科室领导请假,特殊情况除外,～然后到医院人事处办理相关程序。 6、补休三天以上需提前向科室领导请假～以便排班及安排工作～特殊情况除外。 7、请假一般情况下以周计算～原则上从周一开始休息。 8、科室在病人多～危急重患者多时～一般不允许休事假～特殊情况除外～休假期间据科室工作情况应听从科室调遣和安排。 9、休假待遇按医院有关规定执行。 2011年5月 儿外科设备购置管理规定 为了本科的良性发展～根据业务需要进行购臵设备～特制定以下管理规定～以保证设备购臵的合理和正常的开展业务。 1、科室派出进修的医师或护士～学成归来后需要购臵的设备～或科室根据业务发展需要购臵的设备～由相关人员提出～然后由科室主任召集护士长、医师护士等相关人员进行论证～包括费用、效益、成本回收等问题～综合考虑后决定是否购买。 2、论证后进行咨询或查阅资料～然后选择厂家及型号～并提供相关资料～包括参数等。 3、书写报告给设备科～同时报给院领导审批。 4、如批准购臵的设备～科室主任、护士长按照医院的要求～配合做 35 好设备的购臵。 5、设备到科室后科室主任或护士长～以及设备管理人员等配合设备科验货～并保管好设备。 6、相关人员积极参与培训～尽快开展好工作。 2011年5月 儿外科外出进修学习制度 为了更新知识技术～不断提高业务水平～科室根据业务发展的需要～每年将会派出部分人员外出进修学习～为此特制定以下制度。 1、国家级的专科会议或学习班～有文章的优先参加～无文章的由科室根据医院相关规定～指定参会人员～并报医院相关部门及院领导批准。 2、省级专科会议或学习班～有文章的优先参与～无文章的由科室安排人员参会～在不影响工作的前提下～尽量多派人参会学习。 3、医院指令性的学习或进修任务～接受医院安排。 4发表文章被邀请参会者～科室根据情况安排。 5、参加进修或学习者～要求学习时认真听讲～回来后需对学习的情况进行专题汇报。 6、以上均在医院制定的相关政策范围内执行。 2011年5月 儿外科完成医院下达指标的相关规定 为了完成医院下达的各项指标～特做以下规定。 1、各位医师应提高认识～统一思想～完成医院对科室下达的各项指标。 2、科室主任应在科室周会上传达医院下达的各项指标～让大家知晓。 3、科室将本科常用的基药收集后公布以方便使用。 4、抗菌药遵从科室制定的管理规定。 5、为了控制人均费用～可做可不做的检查不做～可用可不用的药物不用～确实做到合理检查～合理治疗。 36 6、提高病床周转率～尽量做离退休患者的工作～病情允许时办理出院～部分患者诊断明确后或病情好转后可转当地医院或社区医院进一步治疗。 7、每月每位医师按照医院下达的平均住院日完成出院人数～超出者每份病历奖励20元～不足者每份病历罚50元～转科病人算任务～但不予奖励。 8、药品比例超标、基药比例不达标的费用由医生承担～平均住院日不达标、人均费用超标扣款由全科承担。 9、特殊情况经过科室讨论决定。 2011年5月 儿外科学习制度 为了鼓励大家学习知识～提高业务水平～对科室的学习制定以下制度。 1、每周二上午按时传达院周会精神～并认真贯彻执行。 2、按照医院的要求组织学习相关的文件及读本、会议精神。 3、每月两次科室小讲课～定于每月第2、4周周四下午3点进行～由院总组织业务学习～内容来自各种医学杂志、书籍、以及本专业的最新发展动态和前沿进展～本科室最近开展的新技术、新术式。 4、除上级医生外～每位下级医生应每季度作至少一次业务讲课。内容可自己选择或由科室指定。 2011年5月 儿外科关于催交住院费及欠费等的规定 为了更好的保障患者的诊治～各位医师应及时崔交住院费～减少欠款～特制定以下规定 1. 凡新住院的病人收物品押金100元～出院时结清帐后,以结帐单为准,如数退还。押金由主班护士收～中.夜班由值班护士收～后统一交给主班护士管理～如不收造成物品损失和病人逃跑～由当班护士赔偿损失。 37 2.医保病人、新农合病人、居民医保病人住院后～主管医师应及时请患者、家属办理垫付证明手续。 3.危重病人入科时未办理入院手续又必须抢救的病人～要及时给予救治～并请家属及时办理入院手续～所使用药物等相关费用～应及时收回～特殊情况应让患者家属到门诊交清费用。 4、主管医师要经常查看住院患者的费用～如欠费应及时崔交。 6、住院期间应做到合理检查～合理治疗～能用低价有效则不用高价～普通检查能明确病情的～则不开贵重检查。 7、如遇三无人员住院～应及时将患者材料上报医务处～按医院相关规定执行～划到科室的费用由全科承担。 8、普通欠费由主管医师负责～特殊欠费由科室讨论后执行。 9、凡出院或死亡的病人在办出院卡时～医生必须开好出院通知单.病情证明.门诊病历本,死亡病人开死亡证明书,～与出院卡同时交给主班护士保管～待患者或家属办完出院结帐手续,以结帐单为准,～主班护士方能将这些文书交给病人或家属。如果未结清帐主班护士把这些文书交给病人或家属造成的欠费由主班护士负责。如医生把这些文书直接交给患者或家属造成的欠费由医生负责。如患者要自动出院或转院～一时又不能结帐～由当班医生或护士先收部分押金或物品～身份证～或其它有效证件抵押～方能让其出院或转院。 2011年5月 儿外科科患者隐私权保护制度 1、在医疗活动过程中～所谓患者的隐私权是指患者拥有保护自身的隐私部位、病史、身体缺陷、特殊经历、遭遇等隐私～不受任何形式的外来侵犯的权利。 2、未经患者同意透露患者的疾病情况 对于患者隐私权的保护～应在未取得患者本人同意时～医生与护士不得向他人泄露。 3、在病例讨论、会诊、检查和治疗时～与患者治疗无直接关系者～必须取得患者同意才可以在场。 38 4、医生非经患者同意不得泄露患者医疗上的秘密～也不可以在和其他不相关的人讨论患者的病情和治疗。 5、在医疗护理活动中～应维护医护人员在保护患者隐私权中的一致性～护士所保密的患者信息应是医师为患者保密的信息～所以护理人员应多了解医师为患者保密哪些隐私～哪些隐私需要公开～以及公开的范围有多大～以便对同一件事能提出一致的说法～以免引起医疗纠纷。 6、为患者创造一个良好的就医环境 在治疗、护理工作中护理人员随时接触患者、熟知病情～固然了解患者的有关隐私。为了切实保护患者的隐私～护理人员一定要严格执行各项操作和日常护理规范。要保护好患者的隐私部位～尽量减少或者避免患者隐私部位的暴露,为患者保守秘密～不在公众场所讨论涉及患者隐私的有关疾病或治疗等信息问题～不在患者面前分析病例或讨论不利于患者康复的疾病研究进展,保管好涉及患者隐私的病历资料～这是保护患者隐私的重要环节。 7、在医学教学活动中对隐私权的保护 一方面医院应建立完善的医学教学管理制度～使患者隐私权在医疗制度管理上得以保护。医院向患者提出实习教学要求～对于是否接受～患者或家属享有充分的选择权～避免不尊重患者行为的发生。 8、医务人员加强医疗法律法规的学习。 9、应注意患者的民族习惯和宗教信仰。 2011年5月 儿外科病历管理规定 为了保证病历质量～并按时上交病历及保证病历安全～特制订以下管理规定。 1、每月出院病历由总住院以下医师负责统一收交到病案室并查对确认签字。,每位医师负责交病历一年,。 2、各位医师每月5日前将上月病历查有无问题或缺陷并及时完善～以保证病历质量～然后整理、装订后交给管病历医师并确认签字～节假日顺延。特殊情况需说明～但必须在10前上交。 3、管病历医师在5日前应及时催交～如无特殊情况而不按时交病历 39 者～由医师自己送交到病案室。 4、管病历医师将各位医师的出院及转科人数交给科主任～按照各位医师所规定的出院人数进行奖惩～本着奖轻罚重的原则～差一份罚款50元～超一份奖励20元。 5、运行病历科主任查房、上级医师查房等应及时签字～及时进行医患沟通并及时签字。 6、管病历医师每周不定期抽取每位医师一份病历进行检查～将检查出的问题进行登记～每周通报一次。 2011月5月 儿外科出院患者健康教育制度 1、各位医师应认真学习骨创伤烧伤科常见疾病的健康教育知识。 2、每位患者出院时应该得到主管医师的健康教育知识～以便更好 的让疾病恢复。 3、主管医生在患者出院前一天～应对患者进行健康教育～针对所 患疾病告知患者出院后应服用的药物、术后康复锻炼及其它注意事项～ 以及院外疾病恢复的注意事项。 4、给患者书写门诊病历～并将健康教育内容写入其内。 5、告知患者预约诊疗的时间。 2011年5月 儿外科交接班内容及要求 为了保证交接班的连续性～以及交接班制度的执行～特制订以下规定。 1、各班医师应按时交接班～接班医师未到时～值班医师不得离开。 2、值班医师下班前应巡视病房～并按要求书写交班记录～应交清住院患者总数～出入院、转科、病危、病重、死亡人数以及新入院等～已手术和未手术患者情况、患者的诊断、病情、治疗、写出书面交班记录。 3、危重病人、特殊病人应到床头进行交接班。 40 4、接班医师接班后应巡视病房。 5、各班书写交班记录应按医院相关规定格式书写并签名。 、每天早班八点钟由值夜班医师在医师办公室进行科室书面交班。 6 2011月5月 儿外科抗菌药管理制度 为了合理应用抗菌药～规范抗菌药的使用～避免耐药菌的产生～认真执行医院抗菌药分级管理制度～努力完成医院与科室签订的抗菌药合理应用责任状～经过骨创伤烧伤科医师讨论后制定以下措施: 1、科室主任为本科室抗菌药物临床应用管理的第一责任人。 2、认真执行《曲靖市第一人民医院抗菌药物分级管理目录》。 3、认真学习并掌握抗菌药的相关知识～提高业务水平～从业务层面做到合理用药。 4、正确认识抗菌药合理应用的重要性和必要性～从思想层面建立合理用药的意识并落实到行动上。 5、各级医师严格按照各自的权限开具抗菌药～住院医师开具限制级抗菌药需经上级医师签字同意后使用～特殊使用级抗菌药需经抗菌药物管理工作组认定的人员会诊签字同意后使用。 6、抗菌药使用原则～应本着能不用则不用～能低档不高档～能单用不联合～能国产不进口～原则上按照药敏试验选用抗菌药～并参照PK/PD使用抗菌药。 7、严格抗菌药疗程～遵从足量、足疗程的原则～有临床路径者严格按照临床路径用药。 8、严格掌握抗菌药用药适应症～对于中小择期手术,一类切口,～原则上只术前使用抗菌药一次,脊柱、关节臵换等大的择期手术使用抗菌药物三天～并在病程记录中说明,开放性损伤手术者使用不超出3-5天,烧伤患者视病人创面情况可使用7-10天。 9、科室主任对科室医师使用抗菌药进行不定期抽查～发现不合理用药及时纠正～对多次发生类似情况者～科室给予通报批评或相应其它处罚。 41 2011年5月 儿外科抗菌药合理用药系统用药管理规定 为了规范抗菌药的合理用药～医院于2012年1月安装了合理用药系统～对各级医师使用抗菌药的权限做了规定～不能越级使用～为此～本科制定相关的管理规定。 1、各级医师只能使用自己权限范围内的抗菌药～不得越级开药。 2、因病情需要使用权限以外的抗菌药～需请上级医师查房并征得上级医师同意后～使用上级医师的窗口开药～并书写上级医师查房记录。 3、需使用科主任权限的抗菌药～需请科主任查房并同意后使用科主任窗口开具医嘱～并书写上级医师查房记录。 4、进口抗菌药需经过科室主任同意后方可使用。 5、如上级医师不在～需请总住院医师查看病人并同意后使用。 6、上述情况不适用于抢救病人。 7、各上级医师需及时查看病人并提出治疗方案。 8、如不遵守上述规定～责任由当事医生承担。 9、该规定自2012年1月起实行。 2011年5月 儿外科抗菌药使用管理规定 为了贯彻卫生部抗菌药分级管理～规范抗菌药的应用～特制订此管理规定。 1、严格遵守卫生部制定的抗菌药分级管理规定～按照医院的部署和要求～限制用药需报科主任批准～特殊用药需报医务处批准。 2、只有细菌感染时方可使用抗菌药～并积极行血液及分泌物培养～据药敏选择抗菌药。 3、预防感染须说明理由～并严格掌握适应症～应使用较低档次抗菌药～并控制疗程。 42 4、抗菌药能用国产则不用进口～能用低档则不用高档～能用窄谱则不用广谱～能单用则不联合～能用基药尽量使用基药。 5、避免频繁更换抗菌药～同种抗菌药一般情况下需用三天方可换用～最长不超过10天～特殊情况科室讨论同意除外,并作好相关记录,。 6、进口及高档抗菌药需请示科主任或全科讨论后方可使用。 7、进行抗真菌治疗应请示科室主任～必要时全科讨论后进行治疗。 2011年5月 儿外科控制医疗费用措施 1、各位医师应提高认识～统一思想～以实际行动参与到降低医疗费用的行动中来。 2、科室将本科常用的基药收集后公布以方便使用。 3、抗菌药的使用必须遵循《抗菌药使用原则》、《抗菌药分级管理》的相关规定～并遵守医院和科室的相关规定执行～合理应用抗菌药～按程序报批。 4、一切疾病的诊治必须遵循医疗原则～可做可不做的检查不做～可用可不用的药物不用～确实做到合理检查～合理治疗。 5、提高病床周转率～尽量缩短住院日～部分患者诊断明确后或病情好转后可转当地医院或社区医院进一步治疗。 6、每月每位医师按照医院下达的平均住院日完成出院人数～超出者每份病历奖励50元～不足者每份病历罚100元～转科病人算任务～但不予奖励。 7、药品比例超标、基药比例不达标的费用由医生承担。 8、入院患者需抓紧时间检查～三天内无特殊情况必须安排手术～三天诊断不清或并发内科疾病者及时提交科室讨论或转科治疗。 9、及时请相关科室会诊指导诊疗或及时转科。 10、通过以上措施有效地控制患者平均住院日和平均住院费用。 2012年5月 43 儿外科临床用血管理制度 1. 临床用血应严格执行《医疗机构用血管理办法》和《临床输血技术规范》有关规定～提倡科学、合理用血～杜绝浪费、滥用血液～确保临床用血的质量和安全。 2. 临床用血前～应当向患者或其家属告之输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性～根据输血技术规范进行相关项目的检验～由医患双方共同签署用血志愿书或输血治疗同意书并存入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血～应报告医务处或者行政值班同意、备案～并记入病历。 3. 临床用血适应症根据《输血技术规范》执行。一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续～需经输血科,血库,医师会诊～由科室主任签名后报医务部批准。急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时向输血科申请～但事后应当按照以上要求补办手续。 4.亲友互助献血应在输血科填写登记表～到血站进行无偿献血。严禁自采供血或者自行经过其他途径取得血源。 5. 临床用血应严格执行查对制度。输血时发现不良反应～立即根据输血技术规范进行处理并填写《输血不良反应回报单》。 6. 临床输血完毕后～应将输血记录单,交叉配血报告单,贴在病历中～并将血袋送回输血科保存和处理。 7. 原则上输血应根据需要进行成分输血。 2011年5月 儿外科没有空床和设备的处理制度 1、急救重症病房必须保持设备药品齐全～以保证急危重患者入住时能及时抢救和诊治。 2、普通患者入院无病床时～值班医生、主班护士应耐心给患者进行解释～取得患者的理解～并让患者留下联系方式认真登记在案～有床时及时同患者进行联系入住。 44 3、当我科呼吸机、心电监护仪等设备用完时～如有新的患者需要使用～值班医生或主班护士应及时同其他科室进行联系～或者同设备科进行联系～并办理好相关借用手续。 4、借来的设备～在借用时应检查设备的运行状况～进行记录。 5、还回时应检查设备是否运行正常～并记录在案～及时进行归还～并终结借用手续～包括费用的拨付等。 2011年5月 儿外科门诊管理规定 为了贯彻医院门诊出诊管理规定～保证骨创伤烧伤科门诊质量～并按时出诊～以方便病人～结合科室实际情况～制定以下规定。 1、按照医务处安排及时派出医师出专家、转科门诊。 2、每周一至周六全天均安排医师出专家或专科门诊。本科上午均为骨创伤专科门诊、下午均为颈肩腰腿痛专科门诊。 3、原则上副主任医师以上应出专家门诊～主治医师以上可出专科门诊。每周每人出诊不少于两个半天。 4、当天出专家或专科的医师～原则上要求提前到科室查房～如病房事情处理不完～可以不参加早交班～应保证按规定按时出诊。 、如出差或值班等特殊情况不能按时出诊的～应商量同级别医师顶5 替出诊～并提前告知门诊办公室。没非常特殊情况不得取消门诊。 6、出诊医师如不能在当班处理完病人～需告知患者下一步处理的地点、人员,特殊病例应告知患者联系方式～以免跟踪随访。 7、凡是骨创伤烧伤科出诊医师接诊到本科其他医师未处理完的患者～应将患者及时处理～不能推诿。 8、住院部总住院医师原则上负责处理门诊后续病人的处臵～如总住院医师不在～值班医师应及时处臵。 2011年5月 儿外科入院与出院制度 45 1、病员住院由本院门诊医师根据病情决定～凭医师开具之住院证～到骨创伤烧伤科12楼护士站批床。 2、门、急诊病历～身份证～就诊卡～医保病员携带医保卡、证历本、 住院凭证等到住院处办理住院手续。急诊危重病员经值班医师同意后可先住院后补办手续。 3、病员住院应登记其联系人的姓名、地址、电话号码和身份证号码。医务人员要主动、热情地接待住院病员～介绍住院规则、病房有关制度及住院病人须知。 4、病员出院由主治医师以上级别(含主治医师)的主管医师决定～主管医师应于前一天应告知出院后注意事项～并主动征求其对医疗、护理等方面的意见。 5、主班护士应凭结账单发给出院证及伤情证明～并清点收回病员住院期间所用的医院物品。 6、病情不宜出院而病员或家属要求出院者～医师应加以劝阻～如说服无效应经上级主管医师或科主任批准～并由病员或其家属在出院小结中签字备案。 2011年5月 儿外科设备使用管理规定 为了保障本科设备的正常使用及运转～及时发现问题～及时修理～特制定以下规定。 1、骨创伤烧伤科所有大型设备～须按照说明、程序规范使用～不得违反操作规程。 2、操作人员在操作过程中～应注意观察设备运行情况～发现故障后应及时报请设备科维修～做好记录～同时报告科室领导。 3、设备修好后应注意运行情况～观察有无问题～并做好记录。 4、操作人员应注意对设备的存放及保养。 5、操作人员应注意记录该设备的购臵及使用情况。 46 6、按年月记录该设备检查或治疗的相关数据～并按年月做统计～以便查阅。 7、本科设备应专人专管～表格登记。 2011年5月 儿外科收治病人的相关规定 为了规范有序的收治病人～合理的安排床位～使每位患者及时有效得到治疗～特作以下规定: 1、骨创伤烧伤科安排床位由病区主班护士执行～特殊患者与值班医生商量安排床位～并向科主任汇报情况。 2、急危重病人由值班医生评估～是否转住医院ICU,需急诊手术者值班医生主动和手术班医生联系进行手术～并做好各项术前工作。 3、原则上一般患者收住在值班医生床位上～若值班医生无病床根据情况可收住在其他医生床位上,需急诊手术患者原则上收在手术班医生床位上。 4、手术班医生必须保证通信畅通～以便及时到位做手术～同时多台急诊手术～值班医生应通知手1、手2、手3班同时到医院手术。 5、收住患者首次由值班医生8小时内完成～病历由床位医生24小时内完成～急诊手术记录由主刀手术医生8小时内完成。 2011年5月 儿外科心电监护仪及心电图机管理 为了保证心电监护仪及心电图机的正常使用～以及加强管理～避免丢失或损坏～特制订此管理规定。 1、危重及手术后病人或心脏病患者～有适应症者应及时使用心电监护～以便观察病情。 2、入院病人均需进行心电图检查～有问题者需不定期进行复查。 3、心电监护仪及心电图机的操作由医师进行。 4、停用心电监护时～主管医师或值班医师,主管医师不在班时,应 47 及时停止医嘱～并告知主班护士。 5、进行心电监护的患者～医师应及时登记在本子上～包括起始时间和停止时间～并由主管医生开出医嘱。 6、心电监护机应由专人专管。 7、如有损坏应及时报告～自然损坏按程序报废～人为损坏,包括患者,及时报告护士长～视情况进行相应赔偿。 2011年5月 儿外科医疗不良安全事件报告制度及流程 一、不良事件的定义 医疗不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中～任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故～以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件可分为2类～一类是可预防的不良事件～即医疗过程中未被阻止的差错或设备故障造成的伤害,另一类是不可预防的不良事件～即正确的医疗行为造成的不可预防的伤害。 二、不良事件的范围 不良事件主要包括以下范围: ,1,病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外, ,2,诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件, ,3,严重药物不良反应或输血不良反应, ,4,因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害, ,5,因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害, ,6,严重院内感染, ,7,门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件, ,8,医生手术中操作失误～给患者带来较轻的身心伤害。 三、医疗安全(不良)事件的上报 48 ,1,发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全,不良,事件时～医务人员除了立即采取有效措施～防止损害扩大外～应立即向所在科室负责人报告～科室负责人应及时向医务部门、护理部或质量控制科报告。 ,2,?、?级事件报告流程 1、主管医护人员或值班人员在发生或发现?、?级事件时～应按我院《差错、事故登记报告处理制度》的程序进行上报。 2、当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全,不良,事件报告表》～并上交护理部或医务科。 ,3,?、?级事件报告流程 报告人在5个工作日内填报《医疗安全,不良,事件报告表》～并提交至护理部或医务科。 四、不良事件报告的奖惩措施 对主动、及时上报不良事件的人员～将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理,凡发生严重不良事件但隐瞒不报的个人～一经查实～根据事件具体情况给予当事个人相应的处罚。 2011年5月 儿外科医疗差错、事故、纠纷登记报告处理制度 一、科室建立医疗差错、事故及纠纷登记本～对科内发生的医疗差错、事故及纠纷进行登记。有总住院医师登记发生差错、事故的经过、原因、后果及处理结果～务必做到及时、准确。 二、医务人员在医疗活动中发生和发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的～应当立即向所在科室主任或护士长报告。对隐匿不报或不按时报告者～事后发现～要根据情节轻重～追究当事人责任。 三、接到报告后～科室主任或护士长应立即向医务处或护理部报告～并组织力量～采取积极有效措施～防止损害后果的扩大～减少患者损失。 49 当事人及所在科室应填写差错登记表或医疗事故登记表。同时科室应及时认真讨论研究～提出初步处理意见和根据～报院审查确定。 四、科室发生医疗差错、事故及医疗纠纷时～首先由科室主任或护士长派专人负责接待、处理～耐心听取意见～做耐心、细致解释。任何人不得随意向其家属及单位解释。 五、如果科室不能进行处理的～应由医务处或护理部派专人进行处理～科室配合。 六、当事医师或护士认真写好医疗纠纷陈述报告～及时交到职能部门。 七、科室每半年组织一次医疗差错事故总结。内容应包括综合情况～典型事例～原因分析～经验教训及采取措施等。 八、科室将对有责任的当事人进行适当的处罚。 2011年5月 儿外科医疗差错医疗纠纷管理制度 为了减少医疗差错、事故～减少医疗纠纷的发生～加强义务人员的责任心～提高医疗质量～促进科室的健康发展～制定以下制度。 1、全体医护人员要以对患者高度负责的精神和严肃的法制观念～严格防止医疗差错、医疗事故的发生。各医疗组、护理组一旦发生应及时登记报告～及时处理和补救。 2、凡发生差错事故～当事人或发现者应立即向各组组长报告～医疗组还应报告总住院医师～尽快进行补救。严重者护理及时报告护士长～医疗报告科主任～必要时报告院医务处。 3、当事人应及时积极处理～避免事件升级～并注意保护病历资料和相关物件如输液、气管导管、穿刺针等～以利于问题的解决。 4、当事人应及时完善记录～并做到记录真实。如需要向医院上交陈述材料的～有当事人书写～上级医师,护师,、组长、护士长科主任有修改材料的责任和义务。 5、当事人应全程参与到差错事故的协调、鉴定。 6、如进入司法程序～当事人应书写答辩书～并积极同律师沟通～并 50 积极应诉。 7、护士长科主任同时参与处理。 、其它参照医院医疗纠纷的相关文件执行。 8 2011年5月 儿外科医疗纠纷防范制度 为了更好的防范医疗纠纷～保障医疗安全～根据医院下发的相关文件精神～制定骨创伤烧伤科医疗纠纷管理制度。 1、新入院患者应及时进行处臵～及时开具相应的检查单。 2、治疗过程中患者应及时复查相应资料～及时评估病情～及时调整医嘱。 3、重病人或疑难病人应及时请示上级医师或科主任。 4、疑难病人主管医师应及时提请科室讨论～必要时请全院大会诊。 5、及时进行医患沟通～并进行记录、签字。 6、存在以下情况时应立即报告上级医师及科主任: a) 急诊患者在诊治过程中突然死亡的。 b) 入院前一般情况良好～治疗过程中突发意外危及生命的。 c) 严重心脏病、呼吸衰竭等难治性危重病～入院后家属对治疗过程或效果有意见～存在纠纷隐患的。 d) 输液、输血过程中出现意外的。 e) 有自杀倾向或发生其他意外的。 f) 重特大手术为了保全生命不可避免术后后遗症、并发症或一定程度其它器官损伤的。 2011年5月 儿外科医嘱制度 1. 具有执业资格的创伤或烧伤科医师具有下达医嘱的权限。 51 2. 准确录入或书写下达医嘱时间、病人姓名和床号。书写医嘱时字迹要清晰～签全名。意义要明确～不得随意涂改～修改医嘱要签名。 3. 医嘱内容要求使用中文通用名～无准确中文译名的药品～用公认英文代号。 4. 如开错或取消未执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“取消”字样及本人签字。对护士已执行的医嘱～禁止使用“取消”～只能下达停止医嘱。 5. 医生在开完医嘱后需及时通知该病人的主管护士～以免遗漏、延误执行。 6. 医生不得下达口头医嘱,抢救时除外,。抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行～抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。 7. 电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。 8. 必要时设臵不同级别医师的医嘱权限,对明显错误或超出正常使用范围的医嘱～应有提示功能。 9. 每天早晨查房～各位医师的医嘱应在上午10点以前开出。 2011年5月 儿外科应急物资和抢救设备管理制度 1.各种应急物资、抢救设备等指定专人负责保管～建立使用说明和登记卡。 2.保管者每周检查一次～发现问题随时处理或请器械科维修。 3.开机前先接好地线～使用的电源必须通过稳压器稳定的 220V。 4.使用须严格按操作规程～如有失灵由专门管理者联系维修～不得擅自处理。 5.器械使用完毕由使用者负责清拭～当面交给保管者送回仪器保管室。 6.护士长负责仪器保管室的清洁～保持室内相对湿度小于 80%～未用的电子仪器定期通电～雨季每周一次～其他季节每半月一次。 52 7.搬动仪器时要轻稳～防止震动。 8.非本科固定医师～未经科领导同意不得单独操作、使用仪器。 9.本室仪器未经科领导,护士长,同意不得外借。 2011年5月 儿外科知情同意书制度 1 、在临床疾病诊治过程中～因患者病情危重、体质特殊、需行手术、 特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况～医务人员应履行告知责任～详细填写知情同意书。 2、知情同意书的内容包括:手术操作的利与弊及风险、有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等～也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。每一项的具体内容在一个科内使用同一个格式及内容～同时应随着专业的发展而不断发展完善,及时修订。知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方签字栏目。 2.1 在法律上～患者是知情同意权的主体～但在我国临床实践上表现出特殊性～强调由病人家属或单位,涉及医疗经费的负担,签字～并注明与患者的关系。 2.2 知情同意权的享有者包括患者本人和患者家属～或者是患者委托人～医疗机构和医师在履行告知义务时～可以根据具体情况选择告知对象。 2.3 家属是指本人以外的家庭成员～应根据配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序决定近亲属行使知情同意权。 2.4 委托代理人签字～应该有患者或近亲属书写的《授权委托书》。 3 紧急避险时～以维持病人生命安全为原则: 3.1 危及病人生命的手术、操作～有时由于各种原因不能在签完字后才能进行～这时可通知家属～讲明情况后执行。 3.2 若由于各种原因不能通知到家属及签字者～应征得上级医师及院领导同意后方可执行。 53 3.3 为最大限度维护患者的生存权～对心肺复苏初期A、B、C～包括电除颤等紧急避险时～在紧急无时间先征求家属意见时～可先救命后告知 4、知情同意书一旦签署～必须妥善保存～切勿丢失。 2011年5月 儿外科住院总医师管理制度 为提高医疗质量、确保医疗安全～结合科室实际情况～设立总住院医师,原则上任期一年,～并制定本科住院总医师制度。 第一条 工作职责 1、在科主任领导下及上级医师指导下～协助科主任做好科内各项医疗业务和日常的医疗、行政管理工作。 2、住院总医师实行一周五天24小时工作制～周六早八点到周一早八点为探家休息时间～其间由主任指定主治医师以上的人员代班～接替住院总医师工作。住院总医师值班时必须24小时在岗～随时保持通讯畅通～不得离岗脱岗。 3、住院总医师负责科内医师的排班及手术安排。 4、住院总医师必须熟悉全科病人情况～每天早交班时提出危重患者、重特大手术的讨论～以免医疗隐患的发生。 6、住院总医师负责院内的科间会诊、急会诊、普通会诊～严禁电话会诊,特殊情况除外,～并做好会诊记录～如遇较为疑难的会诊～或同一病人经两次会诊后仍未明确诊治意见的～应立即如实汇报科主任～由科主任安排副高级职称以上医师会诊。 5、住院总医师原则上不分管病床～但在科室医师少的情况下～可适当分管病床。 7、协助科主任加强对轮转医师、进修医师和实习医师的日常管理工作,每周一次带领进修、实习医师开展小讲课。 8、参加和组织疑难危重病人的科内会诊、抢救和治疗工作。 9、每周定期检查科室病历质量～并做好登记和记录,参加医务部组织的病历互查任务,督促科内各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执 54 行～发现问题责成相关医师整改～相关医师必须服从,掌握病床周转率、床位使用率、平均住院天数、医保等指标完成情况～及时通报科主任。 10、不定期检查各医疗组合理用药情况～对出现的问题及时报告科主任,认真核查交班记录～发现问题时～责成相关医师及时改正,组织本科室死亡病例讨论、疑难病例讨论～。 11、督促科室及时地完成传染病报卡和院内感染病例等的上报工作～杜绝漏报、延报的发生。 12、做好病历的归档工作～督促各医疗组在患者出院后10天内及时将病历归档。 13、协助科主任及时做好本科室各类投诉、纠纷的接待、处理工作。 14、完成其他各项指令性任务。 15、按时参加医务处组织的住院总例会～并将会议精神及时传达给科主任及科室医务人员。 第二条 待遇与奖惩 1、住院总医师在科主任不在时履行部分科领导职责,可参加科室中心组会议～可参与科室经济和行政管理, 2、医院设立住院总医师岗位津贴～每人每月500元。 3、住院总医师在值班期间脱岗或对其工作有不负责行为～查实一次将给予100元罚款～两次将扣除当月总住院医师各项津贴～三次将取消总住院医师资格。 4、在担任住院总医师期间发生医疗纠纷或医疗事故将按医院有关规定处理。 2011年5月 儿外科转出入患者的有关规定 为了规科病人转出转入的程序～特制定以下规定: 1、其他科室需转入我科的病人～应由相应科室提出转科会诊申请。 2、我科接到会诊申请后～由总住院医师前去会诊～并对需转科患者进行综合评估～以决定是否转科。 55 3、如同意转科～会诊医师须告知主班护士安排床位～确定床位后由主班护士同相应科室联系～以办理转科手续。 4、主班护士须查询转科患者是否欠费～如欠费需交清欠费后方可转入我科。 5、如未接到我科会诊医师的转科通知～主班护士需询问对方科室我科医师是否会诊过并同意转科～并同我科会诊医师联系确认。如无我科医师会诊并同意转科～则不能办理转科手续。 6、本科住院患者需转往他科,如康复科,或他院～原则上需上级医师或科室主任知晓并同意～急诊等特殊情况除外～转往上级医院者须进行登记。 7、严禁为了增加周转或降低平均住院日～把患者及病历资料留在本科室内、而病人信息自电脑内转到其他科室,如康复科,的严重违规行为～以免隐藏严重的医疗安全隐患～有此类行为者科室将重罚～并上报医院处罚。 8、本规定自2011年10月1日执行。 2011年5月 儿外科三甲医院标准整理 第一章 坚持医院公益性 1(有深化改革～坚持“以病人为中心”～优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。——制度 2、临床路径及单病种管理——措施～有方案、痕迹管理、总结及改进 , 临床路径:股骨干骨折、胫骨平台骨折、Pilon骨折 , 单病种:股骨干骨折——有完整的管理资料 3、对口支援、社区门诊～有制度、痕迹——制度 4、健康教育、咨询、无烟医院 5、各类应急预案——停电、停水、坠床、摔倒、患者家属急症等 56 6、停电事件应急预案 7、应急物资和设备:储备、维护、记录——制度 8、教学 第二章 医院管理 1、医务人员按时出诊——制度,奖、惩, 2、住院、转诊、转科服务流程管理——制度 a、工作制度和标准、指导和各种便民措施 b、有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程～并告知患者原因和处理方案——制度和流程。 C、为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。——制度和流程 3、加强转诊、转科患者的交接管理～及时传递患者病历与相关信息～为患者提供连续医疗服务。——制度和流程等 4、有出院患者健康教育相关制度并落实——制度和内容 5、有出院患者随访、预约管理相关制度并落实——制度、痕迹 6、医务人员尊重患者的知情选择权利～对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时～能提供不同的诊疗方案。——制度 7、医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的～医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况～并取得其书面同意,不宜向患者说明的～应当向患者的近亲属或授权委托人说明～说明内容应有记录～并取得其书面同意。——制度 8、对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗,如化疗,或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。——制度 9、开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章～有审核管理程序～并征得患者书面同意。——制度 10、保护患者的隐私权～尊重民族习惯和宗教信仰。——相关制度和 57 具体措施 11、投诉管理——科室首诉负责制 ——以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育——痕迹 ——有完整的投诉登记～体现投诉处理的全过程。——痕迹 12、有保护患者的隐私设施和管理措施。——医院层面 ——多人病室各病床之间有间隔设施。 第三章 患者安全 1、确立查对制度～识别患者身份——制度 ——至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份 ——,禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据, ——使用“腕带”作为识别患者身份的标识 ——对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志,腕带与床头卡, 2、按规定开具完整的医嘱或处方。——制度和规范 ——有开具医嘱相关制度与规范。 ——医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱～有明确的澄清流程。——制度 ——有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。——制度和流程 3、有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查,验,结果等报告的范围。——制度和流程 ——获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查,验,结果和报告者的信息～复述确认无误后及时向经治或值班医生报告～并做好记录。 4、执行手卫生规范～落实医院感染控制的基本要求 5、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生——制度和流程 ——有防范患者跌倒、坠床的相关制度 ——主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录 ——相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处臵及报告程序。 58 ——报告制度、处理预案与工作流程。 6、防范与减少患者压疮发生——制度和流程 ——有压疮风险评估与报告制度～有压疮诊疗及护理规范。 ——实施预防压疮的护理措施。 7、妥善处理医疗安全,不良,事件——制度和流程 ——有主动报告医疗安全,不良,事件的制度与可执行的工作流程～并让医务人员充分了解。 ——每百张床位年报告?20 件。 ——有激励措施～鼓励不良事件呈报,不允许处罚, ——对重大不安全事件要有根本原因分析——痕迹管理 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 1、医疗质量管理与持续改进——制度和痕迹 ——有医院、科室的质量管理责任体系 ——各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作～有记录 ——工作计划、工作制度、各项工作记录 ——执行医疗质量管理制度～重点是核心制度 2、临床路径和单病种质量管理与持续改进 ——有临床路径文本和单病种质量管理标准 ——有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序 ——根据实施效果评价～及时调整病种、修订文本、优化路径。 ——建立临床路径统计工作制度～定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。——制度 ——对执行“临床路径”的病例～有将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。 ——对符合进入临床路径标准的患者达到入组率?50%～入组完成率?70%。 59 3、规范使用与管理抗菌药物。 ——相关制度 ——抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内～符合相关规定 4、规范使用与管理肠道外营养疗法。 5、遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。 ——有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。——制度 6、肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。 7、对疑难危重患者、恶性肿瘤患者～实施多学科综合诊疗～为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。 ——会诊制度 8、加强住院诊疗活动质量管理。 ——实行分级管理----制度和痕迹 ——诊疗小组 ——对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。 9、有院内会诊管理制度与流程。 ——有院内会诊管理相关制度与流程 ——有医师外出会诊管理制度与流程。___外出会诊制度 ——建立医师外出会诊管理档案。——档案 10、出院患者有出院小结～主要内容记录完整～与住院病历记录内容保持一致。 ——主动向患者告知出院记录中主要内容～并提供相应咨询。——出院制度 11、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组～负责本科室医疗质量和安全管理。 ——有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录 ——有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 12、医院对科室有明确的质量与安全指标～医院与科室定期评价～有 60 持续改进的效果。 ——医院对科室有明确的质量与安全指标～包括:住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等,患者安全类指标,单病种质量监测指标,合理用药监测指标,医院感染控制质量监测指标。 13、根据《病历书写基本规范》～对住院病历质量实施监控与评价。 ——有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定 ——有院科两级病历质控人员～定期开展质控活动～有记录。 ——甲级病历率?90%～无丙级病历。 ——对住院时间超过30 天的患者进行管理与评价。 ——根据对超过30 天住院患者的分析持续改进住院管理质量。 14、有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后～应当在规定时间内进行急诊会诊。,?, ——医院有急诊抢救和会诊的相关制度 会诊和抢救 ——有明确的会诊时限规定。 ——有会诊实施记录～会诊人员具备相应资质～会诊时限符合规定～会诊记录完整～持续改进会诊质量。 15、开展急救技术操作规程的全员培训～实行合格上岗制度。 ——障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。 ——急救设备有专人保养维护 设备科维修人员 ——急救药品有专人管理。 护士 ——急救设备完好率100%～处于应急备用状态～有应急调配机制 ——有各种抢救设备操作常规随设备存放～方便查询。 ——经培训后～医护人员能够熟练、正确使用急诊科内的各种抢救设备。 ——急诊护理人员除具备常用的护理技能外～还应具有配合医师完成上述操作的能力。 61 16、重症医学科管理与持续改进 ——重症医学科每床使用面积不少于15 平方米～床间距大于1 米～最少配备一个单间。 ——有专人负责设备维护～设备、设施处于备用完好状态。---设备科专人负责 ——保持适宜的床位使用率～每天至少应保留l 张空床以备应急使用。 ——医护人员经过专业培训～掌握重症医学的基本技能要求～具备独立工作能力。 ——有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征～实行“危重程度评分”～定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量～并能以此评价改进措施的有效性。 ———有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。 ——有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 ——对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。 ——科室内有定期质量评价 ——转入转出患者与标准的符合率?90%。 ——抗菌药物合理使用率?90% ——疾病严重程度评估率达100%。 ——严格执行核心制度～对重症疑难患者实施多学科联合查房制度,患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。 ——有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染～留臵导尿管相关性感染等相关制度及措施。 ——科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。 ——有防范意外伤害事件的措施与处臵突发事件应急预案。 ——落实医疗安全,不良,事件无责上报的制度。 62 ——有明确的质量与安全指标～包括:抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48 小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎,,,,,的 发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。 17、药事和药物使用管理与持续改进 ——执行“特殊管理药品”管理的有关规定。 ——有防范给药差错的措施～护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查～并签字确认。 ——护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应～发生异常应与医师沟通。 ——有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应～一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。 ——给药前要尊重患者对药物使用的知情权。 ——护士按照给药时间分次为患者发放口服药～并说明用法。 ——已开具处方～并遵医嘱使用的药品应记入病历。 ——病程记录中有明确的用药依据及分析。 18、抗菌药物管理有适当的组织～并制定章程～明确职责～对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。,?, 19、根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”～并检查落实情况。,?, ——抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率?30%。 20、输血管理与持续改进 ——有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理的全过程。 ——各科室按照输血管理制度的要求～开展输血管理工作～对存在问 63 题有改进措施并得到落实。 ——各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。 ——按照相关规定～对准备输血的患者进行血型及感染筛查,肝功能、乙肝五项、,,,、,，,、梅毒抗体,的相关检测。 ——取得患者或委托人知情同意后～签署“输血治疗知情同意书”。 ——同意书中须明确其他输血方式的选择权。 ——同意书中可明确同意输血次数。 ——《输血治疗知情同意书》入病历保存。 ——因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血～不能取得患者或者其近亲属意见的～经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。 ——输血前检测率100%。 ——输血治疗知情同意书签署率100,。 ——有临床用血前评估和用血后效果评价制度～严格掌握输血适应证～做到安全、有效、科学用血。 ——输血治疗病程记录完整详细。 ——输血治疗病程记录完整详细～至少包括输血原因～输注成分、血型和数量～输注过程观察情况～有无输血不良反应等内容。 ——输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。 ——有控制输血严重危害,SHOT,的方案与实施情况记录。,?, , 有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。 , 发生疑似输血反应时医务人员有章可循～并应立即向输血科和患者的 主管医师报告。 , 一旦出现可能为速发型输血反应症状时,不包括风疹和循环超负荷,～ 立即停止输血～并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。 21、医院感染管理与持续改进 ——科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 ——有上述组织的工作制度与职责。 ——院科两级医院感染组织机构健全～人员配臵满足临床需求。 64 ——无重大医院感染责任事件。 ——有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。,?, , 有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮 肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施～并落实。 ——有医院感染暴发报告流程与处臵预案。 ——执行手卫生规范～实施依从性监管与改进活动。 ——有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序～实施监管与改进。,?, , 针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节～结 合实际工作～制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。 , 有对多重耐药菌控制落实的有效措施～包括手卫生措施、隔离措施、 无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。 , 根据细菌耐药性监测情况～加强抗菌药物临床应用管理～落实抗菌药 物的合理使用。 , 有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,,,,,,或耐万古霉素肠球菌 ,,,,,的控制措施。 22、病历,案,管理与持续改进 ——住院病案首页应有主管医师签字～应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。 , 病案首页上～各级医师签字符合病案首页填写相关要求～体现三级医 师负责制。 , 病案首页诊断填写完整～主要诊断的正确率达到100%。 , 病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程 记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中～无遗 漏。 , 病程记录及时、完整、准确～符合卫生部《病历书写基本规范》。 65 ——病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断～体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。 , 临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价～促进提高病程记录 质量。 ——临床各科定期对病历质量进行检查与评价～作为医师考核内容。 , ——院科两级及时通报病历检查情况～反馈至各科室和责任医师～对 存在问题与缺陷及时改进。 , 医院有专职的质控医师～科室有兼职的质控医师。 , 院科两级落实整改措施～持续改进病历质量～年度住院病案总检查数 占总住院病案数?70%～病历甲级率?90%～无丙级病历。 ——采用卫生部发布的疾病分类，,,10 与手术操作分类，,,9-,,-3～对出院病案进行分类编码,建立科学的病案库管理体系～包括病案编号及示踪系统～出院病案信息的查询系统 第六章 医院管理 1、有完整的医院管理的规章制度和岗位职责～并能及时修订完善～职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。 ——各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求～知晓率?80%。 2、根据医院计划制定各科室的年度计划。 ——科室员工对本科室计划的主要目标知晓率?80%。 3、有专业技术人员任职资格档案资料。,经过审核认证的复印件, 4、重点专科带头人专业技术水平领先。 5、重点专科带头人专业技术水平领先 ——重点专科的学科带头人专业技术水平处在全国或本省、本地区先进之列。 ——重点专科的学科带头人具备举办国家级或本省、本地区继续教育项目的能力,近三年案例,。 ——重点专科的学科带头人为省级专业学术组织的主要成员,常委以 66 上,。 6、文明行医～严禁推诿、拒诊患者。 ——严格执行首诊负责制,主诊负责制,、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度～文明行医～严禁推诿、拒诊病人。 ——医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。 7、医学装备管理 ——用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。,?, ——急救类、生命支持类装备完好率100%。 第七章 日常统计学评价指标 1、年住院患者入院、出院例数～出院患者实际占用总床日。 2、住院患者死亡与自动出院例数。 3、住院危重抢救例数、死亡例数。 4、出院患者平均住院日。 5、平均每张床位工作日。 6、床位使用率%。 7、床位周转次数。 ,一,住院重点疾病:总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、 平均住院日与平均住院费用。 7.细菌性肺炎,成人、无并发症,ICD10: J10.0,J11.0～J12-J18 ,不包括J17*,。 8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。 ,四,住院患者安全类指标。 1.住院患者压疮发生率及严重程度。 2.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。 5.因用药错误导致患者死亡发生率。 6.输血?输液反应发生率。 8.医源性气胸发生率。 9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。 67 2011年5月 68