贲门失弛缓症

贲门失弛缓症 贲门失弛缓症 实习生贲门失弛缓症的学习要点 定义 临床现 诊断方法 治疗 护理措施 定义贲门失弛缓症 是由于食管贲门部的神经肌肉功能障 碍所致的食管功能性疾病。主要特征 是吞咽时食管体部蠕动消失，LES松 弛障碍引起咽下困难。 流行病学 男女发病率几乎相等 可在任何年龄发病，在我国以 3545岁最为多见。但国外发病 率有明显随年龄增加而增加的趋 势，并以70岁以上为多见 临床表现 起病缓， 症状轻，常因情绪 波动或进食生冷和辛辣等刺吞咽困难 激性食物而诱发;少数患者 与吞咽困难影响食物的摄 咽下液体较固体食物更困食物反流或呕吐 取有关，主要见于病程长久 难，但大阵发性无痛性吞咽 发生率可达90，在体位改 者，而呈恶病质者罕见 困难是本病最典型症状;多疼痛 变时发作 贲门失弛缓症患者常可有 数病人咽下固体比液体困 呕吐可将前一餐或隔夜食物 部分患者会出现疼痛，性质不 贫血，偶有由食管炎所致的 难，或咽下固体食物和液体体重减轻 呕出，可有粘液和唾液，无 一，多位于胸骨后及上腹部，机 出血。在后期病例，极度扩 食物同样困难 酸臭味 理可能由于食管平滑肌强烈收 张的食管可压迫胸腔内器官其他 可引起反复发作的肺炎，气 缩，或食物滞留性食管炎所致。 而产生干咳、气急、紫绀和 管炎，甚至气管扩张或肺脓 声音嘶哑等。 肿 诊断 食管钡餐X线造影 吞钡检查见食管扩张，食管蠕动减弱，食 管末端狭窄呈鸟嘴状，狭窄部粘膜光滑， 是贲门失迟缓症患者的典型表现。 Henderson等将食管扩张分为三级:I级( 轻度)，食管直径小于4cm;II级(中度) ，直径46cm;III级(重度)，直径大于 6cm，甚至弯曲呈S形。 食管动力学检测 食管下端括约肌高压区的压力常为正常人 的两倍以上，吞咽时下段食管和括约肌压 力不下降。中上段食管腔压力亦高于正常 。食管蠕动波无规律、振幅小，皮下注射 氯化乙酰甲胆碱5,10mg，有的病例食管 收缩增强，中上段食管腔压力显著升高， 并可引起胸骨后剧烈疼痛。 胃镜检查 胃镜检查可排除器质性狭窄或肿瘤。在内 镜下贲门失迟缓症表现特点有:1 大部分 患者食管内见残留有中到大量的积食 多呈 半流质状态覆盖管壁 且黏膜水肿增厚致使 失去正常食管黏膜色泽;2食管体部见扩 张 并有不同程度扭曲变形;3管壁可呈节 段性收缩环，似憩室膨出;4 贲门狭窄程 度不等，直至完全闭锁不能通过。应注意 的是，有时检查镜身通过贲门感知阻力不 甚明显时易忽视该病。进行性吞咽困难 鉴别诊断消耗症状:贫血，消 胸骨后疼痛，心瘦 吞咽疼痛，持续性 痛定治疗有效转移症状 发作，抑酸治疗有 心悸 胸闷 呼吸困胃镜，钡餐，胸部 效 难症状不明显CT等鉴别 胃镜，钡餐检查鉴 心电图正常 别 食管癌 食管炎 心绞痛 治疗 保守治疗 对轻度病人应解释病情，安定情绪，少食 多餐，细嚼慢咽，并服用镇静解痉药物， 如钙抗拮剂硝苯地平等，部分病人症状可 缓解。为防止睡眠时食物溢流入呼吸道， 可用高枕或垫高床头。 内镜治疗 近年来，随着微创观念的深入，新的医 疗技术及设备不断涌现，内镜下治疗贲门 失迟缓症得到广泛应用，并取得很多新进 展。传统内镜治疗手段主要可包括内镜下 球囊扩张和支架植入治疗、镜下注射A型肉 毒杆菌毒素以及内镜下微波切开及硬化剂 注射治疗等。 手术治疗 对中、重度及传统内镜下治疗效果不佳的 病人应行手术治疗。贲门肌层切开术( Heller手术)仍是目前最常用的术式。 可经胸或经腹手术，也可在胸腔镜或者腹 腔镜下完成。远期并发症主要是反流性食 管炎，因而有不少人主张附加抗反流手术 ，如胃底包绕食管末端360度(Nissen手术 )、270度(Belsey手术)、180度(Hill手 术)或将胃底缝合在食管腹段和前壁(Dor 手术)。 经口内镜下肌切开术 POEM手术 无皮肤切口，通过内镜下贲门 环形肌层切开，最大限度地恢复食管的生 理功能并减少手术的并发症，术后早期即 可进食，95的患者术后吞咽困难得到缓 解，且反流性食管炎发生率低。由于 POEM手术时间短，创伤小，恢复特别 快，疗效可靠，或许是目前治疗贲门失弛 缓症的最佳选择。 患者发病初期可采用药物及传统内镜治疗 ;如能坚持，一般来说能获得较长期的症疾 状缓解，但不能最终解除食管下端括约肌 梗阻，疗效不肯定，复发率较高。病 外科Heller手术切开了食管下端括约肌，手预 术成功率约80，疗效确切，但创伤大， 恢复慢，约10-30病人手术后发生反流性 食管炎。后 最新的内镜微创POEM手术，近期疗效可 靠，同时不破坏食管裂孔结构，术后反流 发生率相对低，但远期疗效尚需进一步随 访。如贲门失迟缓症并发食管、贲门癌者 ，预后差 护理措施 术前准备及护理 1.重视术前心理护理，使病人在理解手术的基础上， 解除焦虑情绪恐惧心理，镇定的接受手术治疗，使 患者了解术后的配合事项，明确咳嗽排痰，留置胃 管，早期活动的目的 2.常规准备:详细了解病情，完善术前心电图，食管 镜，胃镜，胸片等各种检查。按食管，贲门 术前饮食:I型和II型 4.消化道准备: 食手术常规 做好备皮，备血，皮试，术前用药3. 管冲洗的方法早期非完全性梗阻患 术前三天按准量服用肠道清 洁剂，一般采用0.5甲硝唑溶液者术前进无渣软食或 100毫升口服，每日三次，以杀流质，每次进食后使 灭胃肠道内厌氧菌。用生理盐水口服冲 先插入胃管，深度距门齿约 食管冲洗适用于II型晚期和III型洗，术前常规禁食。 4045cm，不要插入贲门下方遇阻 患 力提示到了食道贲门狭窄处，者，钡餐显示贲门通过高度狭II型晚期和III型梗阻严 冲洗 窄，钡剂滞留食管或食管内有食 液为0.9NaCI500ml加庆大霉素32万 物残渣;胃镜显示食管粘膜充血重、食道积食者禁食 单位或2NaCI500ml加温到35度左 水肿者。术前要进行食管冲洗少量饮水。 右，少量多次注入胃管，反复冲 23天，每天冲洗2次，以减轻食 洗，直至洗出液澄清无残渣为止。 管粘膜的炎症和水肿。 5.深静脉营养支持 由于营养不良 和禁食，患者常有低蛋白血症，故 给予深静脉营养对手术和术后康复 有利。留置套管针遵医嘱给予完全 胃肠外营养，2040滴每分匀速滴 入，维持1620小时，以免发生低 血糖.。 术后护理1.常规监测 术后患者转入监护病房，连续监护72小 时，24小时内监测神志、心率、心律、呼 吸、血压每小时一次，并做记录，神志转 清后抬高床头1530度，24小时后酌情减 少监测频率。全麻未清醒前给予呼吸机辅 助呼吸。在患者神志转清，血液动力学平 稳，胸部摄片肺膨胀良好的前提下，建议 医生及早拔除气管插管，拔管后要注意病 人呼吸情况，给予吸氧，半卧位，定时翻 身拍背，必要时雾化吸入，预防术后并发 肺不张、肺部感染。严密观察患者有无胃 物返流吸入呼吸道和窒息现象。2.胸腔引流的观察和护理 保持引流管的通畅，定时挤压 ，仔细观察引流液性质，如引 流出咖啡色、墨绿色液体时应 警惕食管瘘或胃粘膜修补处穿 孔3.胃肠减压的护理 保持胃管引流通畅，每46小时用 0.9生理盐水冲洗胃管一次，少量 多次，务必保持胃肠减压的通畅， 以减少胃液对食管粘膜的刺激。观 察引流液的色、质、量，出现大量 血性引流液时，应警惕出血或应激 性溃疡