采用八股腘绳肌肌腱双束重建前交叉韧带的随访研究

采用八股腘绳肌肌腱双束重建前交叉韧带的随访研究 采用八股腘绳肌肌腱双束重建前交叉韧带 的随访研究 中华创伤骨科杂志2006年4月第8卷第4期Chinj0up!竺:!:!:!::! 采用八股胭绳肌肌腱双束重建前交叉 韧带的随访研究 彭晓春赵金忠何耀华王建华 ? 3l7? 临床论着? 夏【摘要】目的探讨关节镜下利用8股胭绳肌肌腱双束重建前交叉韧带(ACI)的近期临床效果.方 法2002年9月2003年5月,对43例陈旧性ACL断裂患者在关节镜下利用8殴胭绳肌肌腱双束四隧道 法重建ACL:采用4股半腱肌肌腱重建深束,4股股薄肌肌腱重建浅束.利用微型钢板纽扣对移植物进行悬 吊式固定.按照国际膝关节评分委员会(IKDC),Lysholm和Tegnar膝关节评分评价疗效.结果所有 患者术后获l830个月(平均24个月)随访.最后随访时,4l例患者(95.3%)Lachman试验阴性,KT一1000 检查显示双侧膝关节前向松弛度差值<3mm;l例患者I度阳性,l例患者?度刚性,双侧膝关节前向松弛 度差值分别为4mm和6mm.4l例患者轴移试验阴性,2例患者I度阳性.按照IKDC膝关节检查表,42例 患者(97.7%)分级评价正常或接近正常.IKDC膝关节主观评分从术前(41.4?6.3)分提高至随访结束时的 (95.7?3.1)分,Lysholm评分从(48.2?6.4)分提高至(94.1?2.5)分,筹异均有极显着性意义(P< 0.01).初次受伤前Tegnar评分平均为(6.9?0.7)分,伤后术前为(3.5?0.3)分,最后随 访时为(6.5?0.6) 分.结论关节镜下采用8股胭绳肌肌腱舣束重建ACL是一种恢复膝关节稳定性的 可靠方法. 【关键词】前交叉韧带;双束重建;胭绳肌肌腱;关节镜 Afollow-upstudyoftwo?bundlereconstructionofanteriorcruciateligamentwitheight-stra ndedhamstring tendonsPENGXiao—chun,ZHAOJin—zhong,HEYao— hua,eta1.DepartmentofArthroscopicSurgery,Shanghai SixthPeople'sHospital,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200233,China 【Abstract】 0bjectiveTointroducethesurgicaltechniqueandevaluatetheclinicalresultsoftwo—bundle reconstructionofanteriorcruciateligament(ACL)witheight— strandedhamstringtendonswhichwillrestorethesta— bilityandfunctionofthekneetoamoresatisfactoryextentthanthereportedsingle-?bundleort wo-?bundlerecon-? structionofACLwithfourstrandsofhamstringtendons.MethodsForty— threecasesofchronicACLruptureswere reconstructedarthroscopicaUywitheight—strandedhamstringtendonsinatwo— bundleandfour—tunnelwayfrom September2002toMay2003.Thequadruple— strandedsemitendinosustendonwasusedtoreconstructthedeep bundle,andthequadruple— strandedgracilistendontoreconstructtheshallowbundle.Thegraftswerefixedwith suspensiontechniquebymini—platesandmini— buttons.TheclinicalresultswereevaluatedaccordingtoIKDCand Lysholmratingscales.ResultsThepatientswerefollowedupfor18to30months(mean,24mo nths).Atthe lastfollow—upfor41patients(95.3%),theLachmantestwasnegativeandtheKT一 1000examinationshowed<3 mmsidedifferenceofanteriorlaxity.IntheLachmantest,onepatientshowedonedegreepositi ve,andonepatient showedtwo?degreepositive.Theirsidedifferencesofanteriorlaxitywerefourmmandsixm mrespectively.Thepivot shifttestwasnegativein41cases,butonedegreepositiveintwocases.AccordingtotheIKDCk neeexamination form,42cases(97.7%)weregradedasnormalornearlynorma1.TheIKDCsubjectivescorein creasedfrom 41.4?6.3to95.7?3.1(P<0.01),andtheLysholmscorefrom48,2?6.4to94.1? 2.5(P<0.01).The Tegnarscoreaveraged6.9?0.7beforethefirst—timeinjury.3.5?0.3beforesurgeryand6.5?0,6atlastfol— low—up.ConclusionArthroseopictwo—bundlereconstructionofACLwitheight— strandedhamstringtendonsisa reliableproceduretorestorethestabilityoftheknee. IKeywords】Anteriorcruciateligament(ACL);Two— bundlereconstruction;Hamstringtendon; Arthroscopy 目前,利用胭绳肌肌腱重建前交叉韧带(anterior cruciateligament,ACL)日趋流行,原因为移植物 取材处病损低,同时能达到与采用髌韧带重建相似的 疗效H圳.这意味着大多数患者能恢复膝关节的稳定性 科 作者单位:200233上海交通大学附属第六人民医院关节镜外 及正常或接近正常的膝关节功能,但同时反映出仍有 近10%的患者行胭绳肌肌腱重建ACL术后存在膝关 节不稳定【.分析显示大多者在利用胭绳肌肌腱 单束或双束重建ACL时使用4股胭绳肌肌腱,即4股 半腱肌肌腱"-或双股半腱肌和双股股薄肌肌腱12.31.相 关实验研究表明,4股胭绳肌肌腱的初始强度是正常 WWW.cjot.org I'~-6'1伤,嗣科杂志2006年4』{第8卷第4期ChinJOrthopTrauma,April06.!!:!:!:! ACL的250%以上I…-I,fH是肌腱移植后有一个坏死, 重新血管化及韧带化的过程,强度和弹性模量均有一 个急剧降低和逐渐反弹的过程,其强度降低的最低点 可能仅为移植物初始强度的1/5,韧带强度在反弹后, 也只能恢复到移植物初始强度的30%,80%?.?我 们设想,之所以有部分患者膝火节稳定性恢复不满 意,可能是在4股胭绳肌肌腱韧带化后,其强度或弹 性模量不够,因此希望通过增加胴绳肌肌腱移植物的 股数来解决这个问题.2002年9月,2003年5月,我 们对56例陈旧性ACL断裂患者采用8股胭绳肌肌腱 行双束四隧道法重建ACI,并对其巾47例进行了1 年以上的随访.为r评价较为单纯的患者的疗效,2 例重度关节软骨缺损和2例内侧剐韧带?度松弛的 患者被排除在外.此项研究的日的在于评价新重{,方 法的临床疗效. 资料与方法 一 , 一 般资料 本组共43例,男24例,女19例;年龄16,37 岁,平均22岁.手术指征为运动员或经常参加运动的 年轻患者.所有手术均由同一师完成. 初次损伤至手术的时间为5,33个月.主诉包括 打软腿(32例),偶发交锁(11例),不能跑步(31例)和 疼痛(17例).术前Lachman试验I或?度阳性者37 例,?度阳性伴软性终止点者6例麻醉后所有患者 轴移试验I或?度阳性.KT一1000检查(屈膝25.,13.6 kg)显示双侧膝关节前向松弛度差值为3,5inn者8 例,6,10ITIB者26例,超过10him者9例,平均为 (6.7?3.1)mm.KT一1000检查(屈膝70.,13.6kg) 示双侧膝关节前向松弛度差值为3,5mm者34例, 6,10mm者6例,超过10mm者3例,平均为(3.1-4- 1.9)ITIB. 二,手术方法 患者屈膝90.仰卧位,患肢外侧倚靠挡板.通过常 规前外侧和前内侧入路行关节镜检查,并修整损伤的 半月板.对其中19例行髁问凹成形术.对11例内侧 半月板损伤患者行半月板部分切除术,其中2例行半 月板修补术,4例行清创打磨.对4例外侧半月板损伤 患者行半月板部分切除术,其中1例行清创打磨. 自胫骨结节内侧,近端胫骨前内侧面中央做一 2,3cm长的纵行切口.常规切取半腱肌和股薄肌肌 腱,注意在肌腱止点端将肌腱连同2,4CB长的骨膜 条一并切下.以延长肌腱的总长度.本组半腱肌肌腱 长度为24,32sin,平均27cm,股薄肌肌腱长度为 22,32cm,平均25cm.将半腱肌肌腱做成4股重建 ACL深,将股薄肌肌腱做成4股重建ACL浅束.肌 腱的编织,移植物复合体的组配和预牵张同ACL的 单束重建II.测量两组移植物直径.本组半腱肌肌腱 移植物近端直径为6,11mm,平均8mm;股薄肌肌腱 移植物近端直径为5,8BITI,平均6mill.移植物远端 直径比近端长0.5,2mm. 从前1人J侧入路进胫骨隧道定位器(Aesculap),先 建容纳浅束的内侧胫骨隧道.隧道内口位于内侧髁 问棘顶点前方7mm,内侧髁问棘的外侧斜面上,隧道 与矢状面和胫骨纵轴各成45.角.然后建立容纳深束 的外侧胫骨隧道.隧道内口位于外侧胫骨髁问棘前方 7BITI隧道与矢状面成5.,10.角,与胫骨纵轴成45. 角.尽管两隧道定位都采用有7mm距差(offset)的定 位器,fH外侧胫骨隧道内口总是位于内侧胫骨隧道内 口前1,2mm,原因是外侧胫骨隧道的方向更接近 前后方向(图1). 通过外侧胫骨隧道进5mm距差的股骨隧道定位 器,建容纳深束的前股骨隧道,其内口位于髁间凹 缘前5mm,在1点或11点钟方向.通过内侧胫骨 隧道置入桶状定位器建立容纳浅束的后股骨隧道,其 内口位于lm股骨隧道内口远侧8,10ITIm,并稍偏后 方.前,两个股骨隧道建立完成后,两个内口之间 有一条宽1,2ITIB的骨桥.若通过内侧胫骨隧道定位 后股骨隧道时有困难,可极度屈曲膝关节,自内侧关 节镜入路建立后股骨隧道(图1). jt将深束移植物自胫骨隧道通过关节腔拉入股 骨隧道,翻转微型钢板使其横跨于股骨隧道外口.再 用同样的法拉入后束(浅束)移植物,并用翻转的微 型钢板L古l定其近端(图2).将移植物远端编织线穿入 微型纽扣,于屈膝45.位将移植物远端固定(图3). 缓慢完全屈,伸膝关节数次.于屈膝45.位测试移 植物紧张度,若有松弛,则旋转纽扣以增加移植物的 紧张度:再次行关节内全面检查清理后,修复缝匠肌 腱膜,关闭切口. l=,术后处理 术根据患者耐受能力,进行部分至完全负重. 术后完全伸膝位用支具固定2周,并行肌肉等长收 缩和髌骨内推训练.第3周开始关节活动度和本体感 受功能训练.术后2个月内,在休息时用支具将患膝 锁定在伸直位以防止伸膝受限,在下地负重时用支具 将患膝锁定在伸直位以防止膝关节过仲.术后3个月 开始跑步不1l其它灵活性训练. 四,疗效评价 术后对患者定期随访1年以上,按照国际膝关节评 分委员会(internationalkneedocumentalcommittee. J1?垃 昕仃心嚣术l扶I8,3c]1J】-…1琦24JJ,随 沩I例71,水Jl6川】胯足"IJ,J感染}r足 髓J:Jt?淆也l制胜一.Jl'J垃菇1?洲…删 鞋.ji水『一91JJi.f-喀衍i~l:if绛I,l'J删l_j 丘池兑I的晰ff{}补fj:取i『11ii.'J儿,….l娃'亘j『 fin刊-件怍111=Jl【.II愈,心圩l婊足铯ri- I例忠1J千…腿r维化.水f?5Jjfr父镜 F松术J1达到披近Il?常n父1.』譬 'l 】例^!l彳『5悖受f?州.JI『山也仲唆 动i譬均II嚣3伽J忠菏,l愫叠1俐Lit,_lo 1,1i愫受,j他患;rl'I慵I.订l?Ij. ,稳H 4I删1I千lg5,)-liiiiii:旨.14r-I【)【】(1 榆{.Ill:胯25,l3.6k小烈川Ii辣跫街li,l峨l. ff(<3?iurl:1悄忠】…H.1i:~rJ.Litlll耍 烈删悼父1ij橙他芝雎I丹圳4]lllllnI6m K.r-l?()愉(i嘛70...6ktJ42f~~,JLIt"州 ll求荚ni』li',1手i业度帆<3IIIII1.I刈心1j千3rl…1.}; :?----_一l . 川轴fg骑f?-丫L唑跳椅 4Ii'rT,Jr<L!.c95.3*)j1.I穆LbJ.:~i!JJ2例'At714th移 I】鉴l=1.42例患Iq7.7il11腿SLBj能71:f, 7削心披垃ff_哲 f_lI.j戈呐f/f.:;JJ能 扳肌(1【)【)IKI)l:慷父1,愉fi:,42删忠 97.7,)'继Hff『II政1,j压iK'ii~IKllI:l像父L 吼ff『'}从术~i'isc4l4?63)分挺一隧 I'i{Jq'?j1)分,什f『懈Ii[I.卷(P< )I】liI,Ill,IIll愫艾"分从水(482?6.4)分抽 『1':t)41?25)仆,,砰r微:他意义(,< 1)'JlI'J-r运能J汁价训}受1』J (6u??7丹.伪I讨为(3.5?o.3l舒.纳 ll_【65?[】6)分受伤前-illl箍站ii}舒JL ii1- *?:足,P>o05, 讨论 , ~lJL;lIL眦n0坎川饨.'tCI币:址采川舱14'ill:之 外f『】种lI_闷j堡扦^I:I一.J勺为瑚J眵分 J.:州l为!3-fit.11,?JL畔削进7-4:t求 iFjl_l『l一…_lllIi-lf?__i—k.….t IILlIII…hJ?IIIIlIIIIIllf,(1 -TJ.…?I':I)…I{~lltlrIillIII,. illUl1humlI…llilmlz~ 卜'L2,rIl1】--I…"llIllI_IIllh-IUli,lI ,,1I…【lIl_?1tl"}l?riI……II-【l『一,I ll|lIn'llilInIlIJ『『I):ITIliiI hIII\1….【1.II-lll(1ll!.… ?:I烈1f,jI心:对Itl打吐KIfIIjI~i,LI.Il^II:iiij牝,崆 AI:I?烈理咒证r眦:,【:IfIi-憧.I),fIli;7暾J 8雌IJrcdt[ELIE"啦t止,L.I术r一\践 ww?'lIIlIirlz ,【.1il?I?II.iili… nI"Jill~lli,Ii …lrIIII川I?I[:I ,(I"(1…I11?IiIII1 ."』,;通lJu _^川 剧 '? … ?_二一… ?== 足?… 《7… ?水:; ? 二 ?6. , 行 阶果 结 隧 …啵 心 ? 320?中华创伤骨科杂志2006年4月第8卷第4期ChinJOrthopTrauma,!::!:!:! 重建能否取得更好的效果是目前的研究热点.1999年 Muneta等采用4股胭绳肌肌腱双束重建ACL,随 访2年,认为比单束重建效果好.2001年Mae等?在 尸体上利用4股胭绳肌肌腱分别进行单束和双束 ACL重建,发现在整个膝关节活动度范围内,双束重 建更能发挥稳定膝关节的作用.但是,2001年Hamada 等【161采用4,5股胭绳肌肌腱分别进行单束和双束 ACL重建,对106例患者(单束57例,双束49例)进 行2年的随访,无论IKDC评分还是KT.1000检查均 未发现双束重建较单束重建有明显优势.2004年 Adachi等I"对108例患者随机采用单束或双束重建, 平均随访32个月,发现在膝关节稳定性和本体感觉 方面双束重建无明显优势.在实验研究中,重建移植 物的强度和弹性模量始终维持在初始状态;而在临床 研究中,移植物的强度和弹性模量有一个下降变化. 由于实验研究和临床研究存在这种差异,所以采用 4,5股胭绳肌肌腱重建ACL后,由于最终总体强度 和弹性模量的欠缺,无论是单束重建还是双束重建均 不能满足临床需要,因而体现不出双束重建的优势. 2004年Yasuda等.181报告采用4股胭绳肌肌腱重建前 内侧束,采用2股胭绳肌肌腱重建后外侧束,效果比传 统4股胭绳肌肌腱单束重建ACL有明显提高,可能取 决于移植物总体股数的增加.本组绝大部分患者膝关 节稳定性得到恢复也可能取决于移植物总体股数的增 加. 由于8股胭绳肌肌腱相对于一条隧道过于粗大, 我们建立两条股骨隧道和两条胫骨隧道来双束重建 ACL.这就是双束四隧道技术重建ACL的方法.它增加 了肌腱和骨隧道的接触面积,可能改善预后. 在股骨侧我们采用解剖重建,而在胫骨侧则采用 等长重建.我们不采用胫骨侧解剖重建是因为解剖重 建一束过前放置可能会增加髁间凹撞击的风险;另 外,我们不想放弃前期诸多学者有关韧带等长重建的 研究结果?0】:采用胫骨侧等长重建可能减小膝关节 活动时移植物的张力变化,防止韧带受到过度牵张而 失败. 由于从胫骨部位来讲为非解剖重建,所以对于重 建ACL的两束来讲,不能以前内侧束和后外侧束称 呼.我们根据重建的部分韧带相对于髁间凹前方开口 的位置称为深束和浅束(距髁间凹开口近为浅,反之 为深),或者根据股骨隧道内口的位置称之为前束和 后束. 胫骨隧道内口的平行设置起因于后束的胫骨隧 道内口从解剖点的后移.早期我们曾经尝试过完全 的解剖重建,发现髁间凹顶部撞击的发生率较高, 因此将后束胫骨隧道内口后移至等长点.这时前束 胫骨隧道内口位于内侧,后束胫骨隧道内口位于外 侧,依然可以称为前内侧束和后外侧束.但是实践 发现,这种重建面临很多问题,主要是两个胫骨隧 道和两个股骨隧道非常靠近,又几乎平行,干扰很 大.冈此我们将两束胫骨隧道内口进行了调换,两 束走行有相当的交叉,尽管隧道内口相当接近,但 隧道外口却是逐渐分开,避免了隧道平行,靠近所 造成的『hJ题. 由于胫骨隧道的特殊定位,在解剖中ACL的浅束 (前内侧束)变成了术后的深束;相反,在解剖中ACL的 深束(后外侧束)变成了术后的浅束.最主要的是在接 近伸直位时,两束纤维有一个反向扭转,加剧了韧带 纤维整体的紧张度,也可能增加接近伸直位时膝关节 的稳定性.在屈曲时两束呈解旋状态,无相互作用.而 这种反向扭转在生物力学角度对膝关节稳定性的影 响如何,jF在探讨之中. 本文所采用的方法的关键点是要取得足够长度 的肌腱,如半腱肌肌腱必须长于24cm才能做成4股 长于6cm的移植物重建深束(隧道内至少18mm,关 节腔内留2l,24mm),股薄肌肌腱必须长于22cm才 能做成4股长于5.5cm的移植物重建浅束(隧道内至 少18mm,关节腔内留16,19mm).要保证取材长度, 需要掌握一些技巧,如将肌腱连在胫骨附着处的骨膜 一 起切取,可以增加2,4cm的长度;新的肌腱剥离 器,刃口过于锋利,容易将肌腱于中央部切断,需要打 钝后使用,这样既能剥离肌肉,又不至于切断肌腱纤 维;在取肌腱时保持肌腱剥离器与肌腱的平行等.如 果肌腱过短,肯定不能做8股重建,必须采用其它方 法增加肌腱的股数,如从对侧取肌腱作为补充等.我 们在临床中还未曾遇到. ACL重建时,在何种屈膝角度,以何种张力固定, 目前还缺乏一个可靠的研究结果.本文方法中采用的 是悬吊式固定,在45.固定两束韧带主要是为了避免 移植物承受过度应力,以免固定线断裂:在伸膝位固 定深束会造成其在屈膝位承受过度应力,在屈膝位固 定浅束会造成其在伸膝位承受过度应力. 国际上报道的2束或3束重建方法均为解剖重 建.本文双束等长重建的方法为赵金忠等所. 尽管该方法在临床上取得了一定的成功,但尚需生物 力学研究支持,相关研究正在进行之中. 总之,关节镜下利用8股胭绳肌肌腱双束重建 ACL能够恢复绝大部分患者膝关节的稳定性.该治疗 结果究竟与8股胭绳肌肌腱的使用有关,还是与ACL 双束重建有关,尚须进一步研究. 中华创伤骨科杂志2006年4月第8卷第4期ChinJOrth.PTrauma,April!:!:!:!'321' 参考文献 1赵金忠,蒋.沈灏,等.关镜下采川股半腱肌肌腱和 缝线钢板重建前交叉韧带.中华骨科杂志,2001,21: 593.597. ZhaoJZ,JiangY,ShenH,eta1.Arthroscopicreconstruction ofanteriorcruciateligamentwithquadrupled—strandedsemi— tendinosustendonandsutureplate.ChinJOrthop.2001,21: 593—597. 2夏春,周江南,胡海,等天节镜下多股,腱肌腱_j股溥 肌腱重建前交叉韧带的临床应用ifi华骨科杂志,2003, 23:392—395. XiaC,ZhouJN,HuH,eta1Clinicalresearchonthe arthroscopicsemitendinosus—gracilistendonoftheautograftfor reconstructionanteriorcruciateligamentmulti—strands.ChinJ Orthop,2003,23:392—395. 3黄迅悟,孙炳慧,常青,等.关节镜卜半腱肌腱和股薄肌 腱双隧道重建前交叉韧带.中华骨科杂志,2003,23: 389—391. 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