浙江省残疾人康复工程服务记录
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附件2
浙江省残疾人康复工程服务记录表
姓 名 性 别 ?男 ?女 出生年月 联系电话 身份证号 残疾证号 家庭住址 核证日期 监护人姓名 与监护人关系
监护人住址 联系电话
?视力残疾 视力残疾程度:?一级 ?二级 ?三级 ?四级
?听力残疾 听力残疾程度:?一级 ?二级 ?三级 ?四级 残疾类别
?肢体残疾:?左小腿截肢 ?右小腿截肢?左大腿截肢 ?右大腿截肢 和程度
1(白内障复明手术:,一次手术只允许做一只眼睛,
?可以手术:?左眼手术 ?右眼手术 , ?不可以手术
术前裸眼视力 ,术后裸眼视力 ?无光感,,0.02 ?0.02,,0.05
?0.05,,0.1 ?0.1,,0.3 ?0.3,
人工晶体: ?植入, ?未植入
住院治疗费用:, 元 本人或监护人签字: 康复需求
适应指征 手术医院: ,盖章,
筛查情况 年 月 日 及康复服
务结果、
费用记录 2(助听器验配: ?可以验配:?左耳验配 ?右耳验配 , ?不可以验配 ,医师、验配左耳听力损失 分贝, 右耳听力损失 分贝 师、技师分别左耳听力补偿效果:?最适 , ?适合, ?较适 填写此栏。遇右耳听力补偿效果:?最适 , ?适合 , ?较适 “?”和“?”助听器验配费用:, 元 本人或监护人签字: 时~请在选择
项打“?”, 验配机构: ,盖章,
年 月 日 ,续后,
,续前表,
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3(助视器验配: ?可以验配 , ?不可以验配
视力补偿效果:?最适 , ?适合, ?较适
助视器验配费用:, 元 本人或监护人签字:
康复需求
验配机构: ,盖章, 适应指征
筛查情况
年 月 日 及康复服
务结果、
费用记录
,医师、验配
师、技师分别4(下肢假肢装配:
填写此栏。遇?可以装配:?左小腿 ?右小腿 ?左大腿 ?右大腿, ?不可以装配 “?”和“?”?装配假肢:?左小腿假肢 ?右小腿假肢 ?左大腿假肢 ?右大腿假肢 时~请在选择假肢装配费用:, 元 本人或监护人签字: 项打“?”,
装配机构: ,盖章,
年 月 日
说明:此表填写一式三份。一份交受助对象,一份作为定点医院或定点服务 点向县,市、区,残联报销费用的凭据,一份由定点医院或定点服务点留存备查。
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