中老年膝内侧半月板后角放射裂的临床研究

中老年膝内侧半月板后角放射裂的临床研究 作者:陈宜，祝云利，吴海山，吴宇黎，符培亮 【摘要】 目的 讨论膝内侧半月板后角放射状撕裂的临床特点和关节镜下半月板部分切除术后的随访结果。 自2000年6月至2006年6月对386 例(418膝)关节镜下治疗的膝内侧半月板撕裂患者进行回顾性研究，其中后角放射状撕裂93膝(22.2%)，全部行半月板部分切除术。在详细的手术记录和关节镜图像资料基础上，患者术前体征、MRI结果、术中所见和术后Lysholm膝关节评分。结果 中老年患者中膝内侧半月板后角放射状撕裂有较高的发生率，大多数患者现出机械卡压或撞击症状，MRI很难发现这种撕裂，有特点的疼痛症状和物理检查有助于诊断。虽然大多数患者年龄较大，关节软骨已发生退变，但关节镜下半月板部分切除术后，症状会明显改善。结论 膝内侧半月板放射状撕裂比较常见，但因为多数患者同时伴有骨关节炎症状，且MRI上假阴性率较高，诊断比较困难。在严格掌握手术指征下，关节镜下半月板部分切除术有助于改善症状。 【关键词】 内侧半月板;后角;放射状撕裂 Abstract:Objective To discuss clinical features of radial tears of the posterior horn of the medial meniscus and the followingup results of arthroscopic partial 1 meniscectomy.Methods From June 2000 to June 2006，386 cases(418 knees) of medial meniscal tears treated with arthroscopic surgery were retrospected.Of these，93 knees(22.2%) were radial tears of the posterior horn.All patients were treated with arthroscopic partial meniscectomy.Based on surgical notes and detailed arthroscopic photographs，we reviewed the preoperative physical signs，results of MRI，surgical findings，and clinical results using the Lysholm Knee Scoring scale.Results Radial tears of the posterior horn of the medial meniscus was more common than we had known before and also was more common in elderly patients.Most patients presented mechanical symptoms.MRI often failed to reveal the tear.The characteristic of pain and the physical examination was very useful for making the diagnosis.Although most patients were elderly and had degenerated articular cartilages，symptoms improved significantly after arthroscopic partial meniscectomy.Conclusions It is important to note that radial tears of the medial meniscus posterior horn is common.Diagnosis of this tears was often difficult to make because most patients had osteoarthritis and MRI showed unacceptably high rates of falsenegative results.Following strict surgical indications，arthroscopic partial meniscectomy could help 2 patients improve their symptoms. Key words:medial meniscus;radial tear;posterior horn 很多中老年患者在上下楼、下蹲、上下床和一些改变膝关节运动方向的动作时会出现明显疼痛，并伴有卡压、交锁等症状，称之为机械性半月板症状，除了骨关节炎外，还有一部分是由内侧半月板后角放射状撕裂引起的[1]。为了评估关节镜在这部分患者中的临床价值，我科对2000至2006年间85 例(93膝)内侧半月板后角放射状撕裂行部分切除的患者进行回顾性研究，分析了其发生率、年龄分布、临床特征和随访结果。 1 材料和方法 1.1 一般资料 以2000年6月至2006年6月间因内侧半月板撕裂关节镜下行部分切除的386 例418膝为研究对象(排除有交叉韧带、侧副韧带损伤，外侧半月板撕裂，免疫系统性关节炎和骨坏死的患者)。其中后角放射状撕裂85 例93膝(22.2%)，男29 例，女56 例，平均年龄55.8 岁(44,73 岁)，左膝44 例，右膝33 例，双膝8 例，平均随访40.3个月(12,96个月)。术前症状持续时间3周,4年，平均12.2个月，13膝(14.0%)有轻微外伤史，80膝(86.0%)无明确外伤史。术前详细地询问疼痛病史、进行体格检查和Lysholm膝关节评分， 3 其中64膝行MRI检查(68.8%)。手术适应证:肌力训练非甾体抗炎药物治疗3个月后仍有持续的机械性疼痛;X线表现无或轻微的关节间隙狭窄，无或轻度骨赘形成，无或轻微的软骨下骨硬化，下肢力线无明显改变。 1.2 术中处理 腰麻下所有内侧半月板后角放射状撕裂的患者在关节镜下行部分切除术，不做滑膜清除、软骨成形和微骨折等处理。采用Outerbridge[2]对股骨内髁和胫骨内侧平台软骨退变进行分级，0期:正常;?期:软骨软化、水肿或出现表面泡状结构;?期:软骨变薄、出现中度纤维化;?期:软骨重度纤维化呈现蟹肉样改变;?期:软骨退变达骨皮质，并可见软骨下骨的象牙化。 1.3 术后处理 麻醉消失后立即行关节主被动活动、股四头肌等长收缩肌力训练和扶拐逐渐部分负重训练，3周后完全负重。术后3个月、6个月、1年、以后每2年随访，分析患者年龄分布、术前体征、MRI结果、术中所见及术前术后Lysholm膝关节评分等。所有结果采用配对t检验进行分析。 2 结 果 77膝(82.7%)上楼时疼痛，75膝(80.6%)下蹲时疼痛，68膝(73.1%)下床时疼痛，少数患者平走时感到不适(6膝，6.4%)。疼痛的 4 频率和强度与一些需要较大屈膝度的运动有关，如上楼、下蹲、上下床等。术前查体，所有患膝均有关节肿胀(100%);86膝(92.5%)McMurray征阳性;88膝(94.6%)关节线内侧压痛。术前64膝MRI检查发现45膝内侧半月板撕裂(70.3%)，其中8膝水平裂，37 例未说明撕裂的具体类型，余下的19膝MRI阴性。 术中我们发现有42膝(45.2%)撕裂超过半月板宽度的1/2，51膝(54.8%)小于1/2。91膝(97.8%)撕裂的半月板后角有肥厚和退变。22膝(23.7%)在内侧半月板前角和体部也出现了其他的撕裂类型。但术中发现这些撕裂较小，不会引起术前机械性半月板症状。 关节镜下股骨内髁软骨退变分级，0期9膝;?期46膝;?期37膝;?期1膝;胫骨内侧平台软骨退变分级，0期5膝;?期43膝;?期43膝;?期2膝。 全部93膝完成术后3个月、6个月、1年的随访，术前Lysholm评分分别由(60.4?9.8)分(56,87分)，提高至(87.4?12.0)分(71,96分)、(89.7?11.2)分(74,98分)和(86.6?13.1)分(70,97分)，差异有统计学意义(P分别为0.037、0.028、0.041);65膝完成3年的随访，术前Lysholm评分由(61.2?9.9)分(51,89分)，提高至(81.7?13.2)分(69,91分)，差异有统计学意义(P=0.025);38膝完成5年的随访，术前Lysholm评分由(59.4?9.2)分(55,80分)，提高至(84.4 5 ?15.2)分(72,90分)，差异有统计学意义(P=0.018);11膝完成7年的随访，术前Lysholm评分由(62.2?10.9)分(62,84分)，提高至(80.4?15.3)分(70,89分)，差异有统计学意义(P=0.042)。术后1年内无一例主诉机械性半月板症状。 3 讨 论 一些学者对膝内侧半月板后角放射状撕裂进行了研究，Habata等[3]研究报道后角放射状撕裂占内侧半月板撕裂的10.2%，而Bin等[1]报道的数据为23.4%。我们统计了386 例(418膝)内侧半月板撕裂关节镜下行部分切除的患者，其中后角放射状撕裂93膝，占了22.2%。通常认为放射状撕裂常见于外侧半月板中后1/3交界处及其后角胫骨附着点，是半月板被突然拉直所致[4]。但本研究中我们发现内侧半月板后角放射状撕裂的发生率要比我们了解的高得多，可能是因为此型撕裂常发生于老年患者，骨关节炎的疼痛常使医生忽视了这种机械性半月板疼痛，且在MRI假阴性率较高，因而临床上漏诊率较高。 93膝中有80膝(86.0%)没有明确外伤史，提示这种撕裂与创伤关系不大。膝关节运动学分析表明，半月板在伸膝时向前、屈膝时向后移动，而内侧半月板的边缘与关节囊完全固着，活动性比外侧小得多[5]。在一些高屈曲度的活动中，内侧半月板经常受到胫股关节的挤压、撞击，易于退变，关节镜下我们也发现撕裂处的退变性肥厚很 6 常见。在随后伸膝或一些改变膝关节运动方向的动作中，内侧半月板边缘有被突然拉伸情况，因此造成了这种退变性放射状撕裂。 详细地了解疼痛史和仔细地进行体格检查在诊断内侧半月板后角放射状撕裂时比其他手段更为重要。根据关节肿胀、关节线内侧压痛和McMurray征阳性，尤其是多数患者在膝关节高度屈曲时会出现疼痛，就可以基本诊断，这往往比MRI还要准确。膝关节高度屈曲时出现疼痛的主要原因是放射状撕裂使半月板环形纤维环中断，屈膝时内侧半月板后角的正常生理后移消失，导致后角在胫股关节之间经常性的卡压、撞击，继而出现疼痛。一般认为MRI在诊断内侧半月板撕裂时非常敏感，但在关节镜术中证实那些细小、稳定的半月板撕裂并不能在MRI上表现出来，特别是后角最容易被遗漏。本组研究中MRI诊断放射状撕裂时的敏感性仅为70.3%，而且MRI只能诊断出撕裂，不能明确是哪一种类型的撕裂。此外，在一些内侧半月板后角放射状撕裂的病例，即使是关节镜也不容易发现，主要原因可能是裂纹很细小，撕裂的边缘又靠得非常近，这可能也是MRI上敏感性较低的原因之一。 在关节镜术中要想清晰地看到内侧半月板后角，在技术上比较困难，狭小的关节间隙、突起的胫骨内侧棘都可能妨碍对后角放射状撕裂的诊断。一些作者建议使用后内侧入口[6，7]，并常规用探针对后角及其止点进行探查[1]。老年患者半月板已经退变且愈合能力较低，所以几乎不容易修复。机械性的半月板症状会影响膝关节的活动和功能，我们认为消除症状的最佳方法是关节镜下半月板部分切除术。 7 由于大多数患者年龄大于50 岁，半月板和软骨已经退变，与其保留这样的半月板以分散重力负荷，倒不如部分切除以消除机械性症状。 各家报道的内侧半月板撕裂部分切除术的疗效不太一致，Matsusue等[8]对68 例40 岁以上内侧半月板撕裂的患者行部分切除术，平均随访7.8年(5,11年)，90%结果优良，特别是那些软骨Outbridge ?、?期损害的患者临床效果更佳。Herrlin等[9]将90 例平均年龄56 岁的非创伤性内侧半月板撕裂的患者分成关节镜下部分切除和保守治疗两组，平均随访6个月，认为在减轻疼痛、改善关节功能等方面，两组间无明显差异。我们的研究中专门将内侧半月板后角放射状撕裂患者行部分切除术的疗效进行比较，术后Lysholm评分较术前明显提高，机械性半月板症状消失。由于多数患者常伴有退行性关节炎，因此关节镜下半月板部分切除只能减轻疼痛，而不可能完全消除疼痛，但现在的很多研究都低估了其临床价值。所以我们认为，对于那些主诉膝关节有机械性症状，关节镜下发现内侧半月板后角有放射状撕裂且关节软骨在?,?期损害的患者，部分切除术有利于减轻疼痛，改善症状。 【参考文献】 [1]Bin SI，Kim JM，Shin SJ.Radial tears of the posterior horn of the medial meniscus[J].Arthroscopy.2004，20(4):373 378. 8 [2]Outbridge RE.The etiology of chondromalacia patellae[J].J Bone Joint Surg(Br)，1961，43:752757. 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