骨髓穿刺0

骨髓穿刺0 骨髓穿刺 一、操作步骤 1、进门看，六步法洗手; 2、核对患者信息，并作出适当交代。 口述:你好，请问是1床的xxx吗,我是您的管床医生，根据您的病情，需做骨髓穿刺，相关风险您已知晓，并已签署知情同意，请您配合。 2、助手准备物品:消毒物品(0.2%活力碘、棉签)、(成人或小儿))骨髓穿刺包、无菌手套、2%利多卡因、注射器、胶布、皮尺、血压计、听诊器、污物盒。治疗车及物品放置于右手边。 口述:0.2%活力碘、2%利多卡因、成人(儿童)骨髓穿刺包有效期内;棉签、手套、注射器(5ml两支)密闭性良好，有效期内。 3、测量一般生命体征 口述:拉上窗帘保护患者隐私，取仰卧位，测量一般生命体征。 4、摆体位，暴露穿刺部位 口述:请患者摆xxx体位，取xxx点为穿刺点，龙胆紫标记。 5、消毒:沿穿刺点同心圆消毒，由中心往外，消毒直径范围15-20cm 以上，0.2%活力碘棉签消毒两遍，棉签置入污物盒。 6、助手打开无菌包外层，再次核对利多卡因，消毒安剖、砂轮，安剖锯痕，75%酒精拭去玻璃碎屑，用无菌纱布包好折断安瓿。 9、术者戴手套，打开胸穿包，检查器械。 10、助手将5ml注射器两支放入打开的穿刺包内，注意无菌～ 11、术者用30ml注射器检查穿刺针的通畅性、气密性，5ml注射器检查通畅性。铺巾，避免手指触碰到有菌部位。 12、麻醉:核对麻药，用2%的利多卡因3-5ml。进针前左手拿纱布一块。皮和骨膜推注量应多，皮下脂肪组织不推注或推注量应少。先在皮肤表面作一皮丘，骨膜处应以穿刺点为轴心，取左右前后3,4 个点进行推注。在局麻过程中，根据患者的胖瘦程度，可大致估计出从表面到骨膜的深度及穿刺点定位是否正确。不可先完全进针后边退针边推注～退针时右手食指扶住针尾与注射器乳头接头处，以防注射器和针头脱离。退针后立即用左手纱布按压。 调整穿刺针垫片:髂骨1.5cm，胸骨1cm，同时考虑体型及皮下脂肪厚度。估算穿刺深度。 口述:(打局麻前)现在给你打麻药，有点疼，不要乱动，有什么不舒服跟我说。 13、穿刺:诊断性穿刺针头宜选7 号针，放腹水时宜选择8、9 号针。以血管钳钳夹橡皮管，针以45 度经麻醉处斜刺入皮肤进入皮下1-2cm 后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后与腹壁呈垂直角度刺入，有突破感后，回抽腹水证实进入腹腔。 14、抽吸::取出针芯接上5ml 干针筒抽吸骨髓液，骨髓液较粘稠，尤其是骨髓细胞极度增生或恶性肿瘤骨髓转移时，常需用力抽吸，当骨髓液液体出现于针管时，即停止抽吸。骨髓液中有骨髓小粒，以及抽吸时患者感有瞬间酸痛是骨髓取材满意的指征之一。抽吸髓液不宜过多，以少于0.2ml 为宜，否则，会稀释骨髓，不能真实地反映骨髓情况。如果需做骨髓液其它检查，应在留取骨髓液计数和涂 片标本后再抽取。细菌培养需要1-2ml。骨髓移植时俯卧位于髂后上棘多点抽吸可达3000ml。单人操作时需要两副手套，穿刺成功后立即涂片，涂片完成后再戴第二副手套拔出穿刺针。因骨髓中含大量幼稚细胞，容易凝固，故涂片应迅速。推片时可将骨髓液滴在倾斜的玻片上，骨髓液流动部分流下后留在玻片上的骨髓小粒较多。按压1-2 分钟。必要时，尤其当三系变化较大时，应同时采集末梢血做2-3 只外周血涂片同时送检。 口述:有没有什么不舒服,忍耐一下，很快就结束了。 15、涂片、推片，显微镜下观察 助手准备7张玻片，依次排开。术者滴一滴骨髓液至第一张玻片，助手快速推片，并在显微镜下观察。 16、拔针，纱布按压:穿刺结束后，拔出穿刺针，消毒针孔部位，纱布覆盖，胶布加压固定。 口述:已经结束了，谢谢你的配合。 17、助患者整理衣物，再次测量一般生命体征; 口述:平卧1-2 小时，注意保持伤口干燥清洁，多休息，有什么不舒服及时找护士或者找医生。 18、整理物品，离开。 口述:针头置入利器盒，注射器销毁，污物置入污物盒。 二、知识点及相关注意事项 1(骨髓穿刺的适应症: 1) 血液病的诊断，分期和疗效的评估; 2)了解非血液系统肿瘤有无骨髓侵犯; 3)临床疑难病例，疑有隐匿的造血淋巴系统疾病; 4)感染性疾病或发热待查，病原生物学培养; 5)造血干细胞培养、免疫分型，细胞遗传学分析; 6)紧急情况下输液。 2(骨髓穿刺的禁忌症: 1)血友病; 2)局部皮肤感染; 3)躁动而不能合作者; 4)生命体征不平稳。 术前应检查出凝血时间。 3(骨髓穿刺的注意事项: 1)术前应作出凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺。 2)注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。 3)穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断:胸骨穿刺不可用力过猛、过深(胸骨外板厚仅1.35mm，髓腔7.5mm)，以防穿透内侧骨板伤及心脏、大血管。 4)抽吸液量如作为细胞形态学检查不宜过多，以免影响有核细胞增生度判断。 5)骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，致涂片失败。 6)如穿刺过程中，感到骨质坚硬，穿不进髓腔，提示可能是大理石骨病， 应做骨骼X线检查，不可强行操作，以防断针。 4(判断骨髓取材良好的指标是什么? 1)抽吸骨髓瞬间，病人有特殊的疼痛感。 2)抽出的骨髓液含有脂肪小粒。 3)显微镜下可见骨髓特有的细胞，如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、原始及幼稚粒、红细胞。 4)骨髓细胞分类计数中杆核细胞和分叶核细胞之比大于血片细胞分类中的杆核细胞之比。 5(骨髓穿刺部位有哪些? 一般选择髂骨前上棘，必要时可选髂骨后上棘、脊椎棘突、胸骨柄、胫骨粗隆、腓骨头等。 若有局部症状，则可直接穿刺于有症状部位的骨髓腔，如疼痛及骨软化部位，X 线摄片所示的可疑病灶部位等，常用于多发性骨髓瘤(MM)、骨髓内肿瘤转移等。在某些血液病，为了较全面地了解骨髓的情况，必要时可作多部位的骨髓穿刺和取材。 (1)髂后上棘穿刺，2 岁以上患者采用，患者采用侧卧位或俯卧位。侧卧位时，双腿弯曲，尽量使腰骶部向后突出，但躯干不可向前倾斜;3 岁以上幼儿可取俯卧位，并在腹下垫一枕头。穿刺点定位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位。 (2)髂前上棘穿刺，2 岁以上患者采用，患者取仰卧位。穿刺点定位于髂前上棘后1~2cm。 胸骨穿刺:年长儿以上采用，患者采用仰卧位，颈后及肩部垫高，脱去套头衣服，胸部暴露，头偏一侧。穿刺点定位于胸骨柄或体，相当于第1、2 肋间隙的位置。 胫骨穿刺，1 岁以内患者使用，仰卧位，腘窝下垫软垫，穿刺点在膝关节下胫骨粗隆下1cm 平坦处。 (3)棘突穿刺，患者取坐位。 6(抽不出骨髓液有哪些可能?如何处理, 1)穿刺部位不佳，未达到髓腔。 2)针套被皮下组织或骨块阻塞。 3)某些疾病可能出现“干抽”,如骨髓纤维化、骨髓有核细胞过度增生(慢 性粒细胞白血病)。 骨髓穿刺时如因组织块堵塞针腔而抽不出骨髓液，重新插入针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯再行抽吸。如仍吸不出骨髓成分或少许稀薄血液，则为干抽，需要更换其它部位再穿，或者做骨髓活检。 7. 判断骨髓取材良好的指标是什么, 抽取骨髓一瞬间，病人有特殊的疼痛感。抽取的骨髓液内含有骨髓小粒。显微镜下可见骨髓特有的细胞如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、原始及幼稚粒、红细胞。骨髓细胞分类计数中杆状核细胞与分叶核细胞之比大于血片细胞分类中的杆状核细胞与分叶核细胞之比。 8. 胸骨骨髓穿刺有何优缺点, 优点:胸骨体部位主要是红髓，骨髓液含量较其他穿刺部位丰富，是骨髓造血的最后堡垒，当其他部位抽吸失败时，可选择胸骨穿刺，得到较理想的骨髓标本;尤其对增生低下的疾病，如再障的诊断有较重要的诊断价值。其次，也是小儿骨穿的穿刺部位之一。 缺点:因胸骨较薄，约1.0cm左右厚，其后方为心房和大血管，穿刺时需十分谨慎小心，动作不可粗暴，严防穿刺损伤，同时该处不能行骨髓活检术。该部位穿刺时患者常容易紧张害怕，需向患者做好操作前的解释和安慰工作。 9. 何谓白血病的MICM 分型,如何送检标本, 对白血病进行形态学(Morphologic)、免疫学(Immunologic)、细胞遗传学(Cytogenetic)和分子生物学(molecularbiologic)分型，即为MICM 分型。该分型需行骨髓穿刺，抽吸骨髓液0.1,0.2ml 涂片，做形态学检查或细胞化学染色;抽吸2,3ml，放入无菌肝素抗凝管内，做细胞流式检查，即免疫学分型;取同样标本，做染色体分析，即细胞遗传学检查;同样标本，用PCR 技术检测肿瘤分子生物学检查(如融合基因检测)。 10. 骨髓穿刺与骨髓活检有何主要区别, 骨髓穿刺是抽吸骨髓液，涂片做细胞形态学检查。而骨髓活检是取骨髓组织，做组织病理学检查。骨髓活检取出的材料保持了完整的骨髓组织结构，可以较全面的了解骨髓的组织形态，此点优于骨髓穿刺涂片，例如在对骨髓增生程度的判断、骨髓纤维化程度的判断、骨髓转移性肿瘤的诊断阳性率等方面，骨髓活检优于穿刺。而对单个细胞形态的分析上，则不及骨髓穿刺涂片。 11. 骨髓移植需做什么配型，为什么, 骨髓移植时需做人类白细胞抗原(HLA)6 个座位的配型，即HLA-A、HLA-B、HLA-C、HLA-DR、HLA-DQ、HLA-DP。HLA-A、B、C 座位上的基因编码的抗原成分称为I 类抗原，是组织排斥反应的主要抗原。HLA-DR、DQ、DP 座位上的基因编码的抗原成分称为II 类抗原，与免疫应答及免疫调节有关。因此在骨髓移植中要做HLA 配型。