头痛和神经痛及其用药

1.9头痛和神经痛及其用药 1.9.1 急性偏头痛及其药物治疗和预防 偏头痛(migraine)是一种原因不清、反复发作的单侧或双侧头痛为特征的疾病，持续时间4～72小时。典型的特征包括单侧性、搏动样、中～重度头痛，常规的日常活动如上楼可加重头痛，可伴有恶心、畏光或畏声。部分患者有视觉先兆。发作期的治疗应当以过去发作时对药物的治疗反应和发作的严重程度为指导用药。在发作早期，停止头痛是首要治疗。可选用麦角胺咖啡因1～2片口服，若不能停止头痛，半小时后可追加1～2片。一日用量不能超过6片，每周不能超过12片。过量易引起中毒，在心脑血管疾病患者中应避免使用。重度发作期则首选选择性5-HT1B/1D受体激动药如舒马曲坦、利扎曲普坦等。其他非甾体抗炎药如阿司匹林、对乙酰氨基酚(最好是可溶或分散剂型)通常有效，有时可需联合应用镇吐药。 过度使用阿片类或是非阿片类镇痛药、5-羟色胺激动剂和麦角胺类药物治疗偏头痛可能会引起药物过量性偏头痛(镇痛药导致的头痛)，因此在加用药物时要谨慎。 对存在如下情况的患者应考虑偏头痛的预防：1月之内至少有两次发作；头痛频率增加；对偏头痛采取合理治疗后仍然存在明显的不适；对一些罕见的偏头痛类型及存在偏头痛型脑梗死风险的患者也应进行预防。 β受体拮抗药如普萘洛尔、纳多洛尔和阿替洛尔，对预防偏头痛均有效。 苯噻啶有较好预防偏头痛的作用，但可致体重增加。为避免过量服药而致的昏睡，应以小剂量开始逐渐加量。 丙戊酸钠(见1.8)也可用于偏头痛的预防，起始剂量一次300mg一日2次，必要时可以加量至一日1.2g，分次服用。 钙通道阻滞药(见1.1)对偏头痛有一定预防作用。常用氟桂利嗪(见1.1.1)一次5～10mg，每晚1次，连续2个月为1疗程。或尼莫地平(见1.1.1.4)一次20～40mg，一日3次，连续3个月为1疗程。 苯噻啶 Pizotifen 【适应证】用于预防和治疗先兆性和非先兆性偏头痛，其可减轻症状和发作次数。也可用于红斑性肢体痛、血管神经性水肿、慢性荨麻疹、皮肤划痕症及房性、室性早搏等。 【注意事项】 驾驶员及高空作业者慎用。长期使用应注意血象变化。 【禁忌证】 青光眼、前列腺增生者。 【不良反应】 抗毒蕈碱样作用(极其罕见有闭角型青光眼),困倦、食欲增加、体重增加,偶见恶心、头晕,罕见焦虑、攻击性和抑郁,在儿童可能出现中枢神经系统刺激症状. 【用法和用量】口服：一次0.5～1mg，一日1～3次。为减轻嗜睡作用，第1～3日每晚服0.5mg，第4～6日一日中、晚各服0.5mg，第7天开始一日早、中、晚各服0.5mg。如病情基本控制，可酌情递减剂量。每周递减0.5mg到适当剂量维持。如递减后，病情发作次数又趋增加，再酌情增量。 【制剂与规格】  苯噻啶片：0.5mg。 1.9.1.1非甾体抗炎镇痛药 大多数偏头痛对非甾体抗炎镇痛药如阿司匹林、对乙酰氨基酚治疗反应良好，但在偏头痛发作时胃肠蠕动减弱会导致药物吸收不佳而不能发挥最大疗效，因此，应用分散片或是泡腾片则更好一些。非甾体抗炎药如双氯芬酸和布洛芬也可用于偏头痛的治疗。 去痛片  Compund Aminopyrine Phenacetin Tablets 【适应证】 用于发热，轻、中度疼痛。 【注意事项】孕妇及哺乳期妇女慎用。 长期大量用药应定期监测骨髓造血功能、肝肾功能。 【禁忌证】对氨基比林、非那西丁、咖啡因、苯巴比妥过敏者。 【不良反应】 氨基比林可引起白细胞严重减少，尤其是粒细胞减少。长期服用含非那西丁的复方制剂，可对肾脏造成损害，严重者可致肾乳头坏死、尿毒症等。使用本品后可出现高铁血红蛋白血症、过敏性皮炎、粒细胞缺乏、血小板减少及肝炎等。剂量过大可引起肝功能损害，严重者可致昏迷甚至死亡，亦可引起肾绞痛和急性肾衰竭。有长期服用本品引起中毒的报道。 【用法和用量】 口服：成人必要时一次1～2片，一日1～3次 。 5岁以上儿童,一次1/2～1片。 【制剂与规格】 每片含氨基比林0.15g、非那西丁0.15g、咖啡因0.05g、苯巴比妥0.015g。 罗通定  Rotundine 【适应证】 用于消化系统疾病引起的内脏痛、一般性头痛、月经痛、分娩后宫缩痛，也用于紧张性疼痛或因疼痛所致的失眠。 【注意事项】(1)孕妇及哺乳期妇女使用应权衡利弊。 (2)用于镇痛时，临床较多见患者出现嗜睡状态，因而驾驶、机械操作、运动员等人员应慎用。 (3)本品曾有发生过敏性休克与急性中毒反应，应引起重视。本品与中枢神经系统抑制药合用时应慎重，必要时可适当调整剂量。 【禁忌证】对本品过敏者。 【不良反应】偶见眩晕、嗜睡、乏力、恶心等。 【用法和用量】口服：一次30～60mg，一日3次。用于助眠，一次30～90mg，睡前服。 【制剂与规格】 罗通定片：(1)30mg；(2)60mg。 硫酸罗通定注射液：2ml：60mg。 1.9.1.2 麦角胺生物碱类 麦角胺生物碱因其吸收困难及其不良反应，特别是恶心、呕吐、腹痛和肌痉挛等，使其治疗偏头痛的临床价值受限，使用时不能超过推荐剂量，两次重复使用间隔不能少于4天。为避免依赖性，麦角胺类的使用必须限制在1月之内不超过2次，不能作为预防性用药 麦角胺咖啡因  Ergotamine and Caffein 【适应证】 用于治疗偏头痛，能减轻其症状，无预防和根治作用，只宜在头痛发作时短期使用。 【注意事项】 老年人慎用。本品在偏头痛刚发作时即服效果最佳，在有先兆时服用效果更佳，在偏头痛发作后不宜服用。 【禁忌证】对本品过敏者、活动期溃疡病、甲状腺功能亢进、严重高血压、冠心病、闭塞性血栓性脉管炎、肝肾功能损害、孕妇及哺乳期妇女。 【不良反应】 常见手、趾、面部麻木和刺痛、足部和下肢肿胀、肌痛；少见焦虑或精神错乱、幻视、胸痛、胃痛、气胀等。大剂量可出现暂时性心律失常、局部水肿、瘙痒。 【用法和用量】口服：一次1～2片，如无效可间隔0.5～1小时后再服1～2片，一日总量不超过6片。 【制剂与规格】 麦角胺咖啡因片：每片含酒石酸麦角胺1mg，咖啡因100mg。 双氢麦角胺  Dihydroergotamine 【适应证】 用于偏头痛急性发作及血管性头痛。 【注意事项】对其他麦角碱药物曾产生过依赖性者，存在脑血管意外的危险因素者慎用。 【禁忌证】 (1)对麦角生物碱过敏者；(2)周围血管疾病者、心肌梗死、冠心病、未控制的高血压者，持续低血压、休克者，败血症患者；(3)正使用其他血管收缩药或升压药者(可引起极度高血压)，24小时内使用过麦角类药、美西麦角、5-HT1B/1D受体激动药(如舒马普坦)等，血管外科手术后患者；(4)妊娠及哺乳期妇女，偏瘫性或基底动脉性偏头痛患者。(5)严重肝功能不全者；(6)严重肾功能不全者。 【不良反应】 可见恶心、呕吐、腹泻、浮肿等。 【用法和用量】 口服： 一次1～3mg，一日2～3次。 肌内注射  一次1～2mg，一日1～2次。 【制剂与规格】 氢麦角胺片：1mg。甲磺酸双氢麦角胺缓释胶囊：5mg。 氢麦角胺口服液：1ml∶2mg。 氢麦角胺注射液：1ml∶1mg。 1.9.1.3  5-羟色胺受体激动药 5HT1B/1D 激动药对急性偏头痛治疗有效，阿米替林作用于5HT1B/1D受体，因此经常被归为5HT1B/1D受体激动剂，5HT1B/1D 激动剂可以用于头痛发作的稳定期和对常规镇痛药治疗失败的患者。 用于治疗偏头痛常用的5HT1B/1D 激动药有舒马普坦、佐米曲普坦，舒马普坦也可用于丛集性头痛的治疗。 5HT1B/1D 激动药在以下患者使用时应谨慎：已患有冠心病、肝功能受损、妊娠和哺乳期妇女。5HT1B/1D 激动药一般推荐单药治疗，最好不与其他治疗偏头痛药联合应用。本类药物禁用于缺血性心脏病，以往有过心肌梗死、冠脉痉挛的患者(包括变异型心绞痛)以及难治型及重度高血压者。不良反应可见于身体任何部位的麻刺感、发热、压迫和发紧感、头晕、无力、疲倦、恶心、呕吐等。 舒马普坦 Sumatriptan 【适应证】用于成人有先兆或无先兆偏头痛的急性发作。 【注意事项】(1)有潜在心脏病及其易感人群，肝肾功能不全者，用本品出现过胸痛或有胸部紧迫感者，有癫痫病史或脑组织损伤者慎用。 (2)有冠心病风险因素者，首次使用应在医生的监护下进行。 (3)用药后不宜驾驶或操作机器。 (4)儿童、老年人、妊娠及哺乳期妇女不推荐应用。 【禁忌证】(1)本品不得用于存在缺血性心脏病、缺血性脑血管病和缺血性外周血管病等疾病病史、症状和体征者。(2)正在使用或2周内使用过单胺氧化酶制者禁用。(3)舒马普坦不得用于偏瘫所致头痛和椎基底动脉病变所致的头痛。(4)24小时内用过任何麦角胺类药物或包含麦角胺的药物(如双氢麦角胺或二氢麦角新碱)的患者禁用舒马普坦。本品亦不得与其它5-HT1激动剂并用。(5)本品禁用于严重肝功能损害的患者。(6)对舒马普坦过敏者。(7)未经控制的高血压患者。 【不良反应】 可有急性心肌梗死、致命性心律失常(如心动过速、室颤)、冠状动脉痉挛、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死及胸、颈、喉、颌等部位的疼痛、紧缩感、压迫感、困重感等。少见眩晕、倦怠、偏头痛、头痛、呕吐、唾液分泌减少等。少数患者可出现血压升高甚至高血压危象。偶见腹泻、胃痛、心悸、心源性晕厥、血压下降、癫痫发作、鼻窦炎、过敏性鼻炎、上呼吸道感染症状、呼吸困难等。罕见诱发哮喘等。 【用法和用量】口服：单次口服的推荐剂量为50mg，若服用1次后无效，不必再加服。如在首次服药后有效，但症状仍持续发作者可于2小时后再加服1次。若服用后症状消失，但之后又复发者，应待前次给药24小时后方可再次用药。单次口服的最大推荐剂量为100mg。24小时内的总剂量不得超过200mg。 【制剂与规格】 琥珀酸舒马普坦片 ：(1)25mg；(2)50mg；(3)100mg。 佐米曲普坦 Zolmitriptan 【适应证】 适用于伴有或不伴有先兆症状的偏头痛的急性期治疗。 【注意事项】(1)儿童、老年人、妊娠及哺乳期妇女用药应权衡利弊,哺乳期妇女慎用。 (2)肝、肾功能不全者、具有发生冠心病危险因素的患者、未确诊为偏头痛或目前症状不典型的偏头痛患者慎用。 (3)本品仅用于诊断明确的偏头痛患者，应注意排除其他潜在的严重神经系统疾病(如进行性脑血管意外、蛛网膜下腔出血等)。 (4)缺血性或血管痉挛性冠状动脉疾病患者、具有发生冠心病危险因素的患者，均应在严密的医生监护下给予首剂。 (5)本品可能致嗜睡，服药后不宜驾车或操纵机器 【禁忌证】 (1)对本品过敏者；(2)24小时内服用过麦角衍生物或其他5-HT受体激动药者、正使用单胺氧化酶抑制药或停药不到2周者；(3)未控制的高血压、周围血管疾病、缺血性心脏病、脑血管疾病患者、偏瘫性或基底动脉性偏头痛患者、症状性帕金森综合征者及状动脉血管痉挛者。 【不良反应】 常见恶心、头晕、嗜睡、无力、潮热感、口干。少数患者可出现感觉异常或感觉障碍，咽喉部、颈部、四肢及胸部可出现沉重感、紧缩感或压榨感(心电图没有缺血改变的证据)。还可见肌痛、肌无力、感觉迟钝。 【用法和用量】口服：一次2.5mg，再次发作偏头痛或偏头痛持续状态2小时后可以重复使用(使用2.5mg未达到满意缓解的患者再次发作可以加量至5mg)，最大剂量24小时内不超过10mg。 【制剂与规格】佐米曲普坦片：2.5mg。佐米曲普坦胶囊：2.5mg。 1.9.2 紧张型头痛及其药物治疗 紧张型头痛(tension headache)是慢性头痛患者中最常见的一种类型。发病年龄多为20～50岁，女性多见。确切的病因及发病机制尚不明确，头痛产生的主要因素是头颈部肌肉的紧张性收缩以及长期精神过度紧张与疲劳、焦虑、抑郁或强烈刺激引起高级神经功能紊乱。主要表现为轻到中度、以头颈后部为主的、弥漫性疼痛，并可扩展至肩背部。疼痛性质为压迫、沉重感或紧箍感。一般不伴有呕吐，可有畏光畏声。颅周肌肉可有压痛。 治疗原则： 1.首先针对病因进行治疗。如纠正导致头颈部肌肉紧张性收缩的非生理性姿势，伴随情绪障碍者适当给予抗抑郁药(见1.13)。 2.对于发作性紧张型头痛，阿司匹林、对乙酰氨基酚、罗通定、双氯芬酸、麦角胺咖啡因及5-HT1B/1D胺激动剂均有一定疗效。 3.慢性紧张型头痛有较长的头痛史，常是心理疾患如抑郁、焦虑的表现之一，适当应用抗抑郁药。由于头痛的慢性特征，具有依赖性的镇痛药应当避免或短期使用。非甾体类抗炎镇痛药对缓解疼痛有良好疗效。具有肌肉松弛作用的巴氯芬及兼有肌肉松弛及抗焦虑作用的氯美扎酮也有一定疗效，但尚无紧张型头痛的适应证。 对上述镇痛药疗效不明显者，也可使用曲马多(见第17章-麻醉用药)、氨酚待因(见第17章-麻醉用药)、可待因(见第17章-麻醉用药)等药物。 巴氯芬：用于脊髓和大脑疾病或损伤引起的肌肉痉挛。口服：成人，第1～3日一次5mg，一日3次；第4～6日一次10mg，一日3次；第7～9日一次20mg，一日3次。以后可再渐增剂量，具体剂量应根据患者的反应进行调整。对本品作用敏感的患者，剂量递增应缓慢。常用剂量为一日30～75mg，但一日最大剂量不得超过80mg。 (其他见第7章-骨骼肌风湿免疫疾病用药) 氯美扎酮  Chlormezanone 【适应证】用于治疗精神紧张、恐惧、烦躁不安、失眠、酒精中毒、肌肉疼痛及痉挛、风湿性关节炎等。 【注意事项】(1)儿童、老年人、妊娠及哺乳期妇女慎用。(2)需集中精力工作人员慎用。 【禁忌证】 对本品过敏者，驾车、操纵机器、高空作业人员。 【不良反应】 常见疲倦、皮疹、眩晕、面部潮红、厌食、恶心、水肿、排尿困难、无力、头痛等；偶见黄疸；罕见多形红斑症。 【用法和用量】 口服：用于治疗焦虑，一次200mg，一日3次。用于镇静催眠， 一次200～400mg，睡前服。用于减缓疲劳及晕车、晕船，适时服用200mg。 【制剂与规格】 氯美扎酮片：(1)100mg；(2)200mg。 1.9.3 神经痛及其药物治疗 神经痛(neuropathic pain)是神经组织受损而产生的痛觉反应，包括疱疹后疼痛、幻肢痛、复合性区域疼痛综合征、压迫性神经病、周围性神经病(如糖尿病引起、类风湿关节炎、乙醇中毒)、外伤、中枢痛(如卒中后疼痛、脊髓外伤及脊髓空洞症)和特发性神经病。痛觉发生在感觉缺失区域，性质常被描述为烧灼样及刺痛，经常伴有痛觉过敏。 三叉神经痛也是由神经组织功能异常引起，但治疗与其他形式的神经痛不同。 神经痛可用三环类抗抑郁药和一些抗癫痫药治疗。对阿片类镇痛药仅部分有效。在阿片类镇痛药中，美沙酮、曲马多、羟考酮对神经痛最为有效，当其他治疗措施无效时可考虑使用上述药物，神经阻滞可能有所帮助。许多患有慢性神经痛的患者需要多学科管理，包括理疗及心理治疗。 加巴喷丁对神经痛有效。糖皮质激素有助于缓解压迫性神经病的神经受压而缓解疼痛。 此处主要介绍三叉神经痛的药物治疗。 三叉神经痛 卡马西平(1.8)在三叉神经痛急性发作期，可减少发作频率、降低疼痛的程度，是首选治疗药。使用时应从小剂量开始，以减少不良反应如头晕的发生。在给予较高剂量时应监测血细胞计数和电解质。一些病例对苯妥英钠(1.8)有效。