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浙江省住院病历质量检查评分表

2017-09-16 9页 doc 24KB 625阅读

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浙江省住院病历质量检查评分表浙江省住院病历质量检查评分表 浙江省住院病历质量检查评分表(2010版) 科室: 主诊医师: 经治医师: 病人姓名: 住院号: 得分: 项目 评分要求 评分说明 扣分及理由 病历首 各项目填写完整、正确、规范。 有一处不符要求扣0.5分。过敏史不准确扣1分。 页 一般项姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺, 目 时间、病史陈述者等准确、规范。 扣1分。其它项目有缺或不准确或不规范,扣0.5分。 简明扼要,不超过20个字,能导出第一诊断。 a...
浙江省住院病历质量检查评分表
浙江省住院病历质量检查评分表 浙江省住院病历质量检查评分表(2010版) 科室: 主诊医师: 经治医师: 病人姓名: 住院号: 得分: 项目 评分要求 评分说明 扣分及理由 病历首 各项目填写完整、正确、。 有一处不符要求扣0.5分。过敏史不准确扣1分。 页 一般项姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺, 目 时间、病史陈述者等准确、规范。 扣1分。其它项目有缺或不准确或不规范,扣0.5分。 简明扼要,不超过20个字,能导出第一诊断。 a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断,扣1分。 主诉 不用诊断名称,病理确诊再入院除外。 b.无近况描述扣0.5分。C.时间不准确扣0.5分。 a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或入 诱因。 b.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、1)发病情况。 院 程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。 2)主要症状特点及其发展变化情况。 c.记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 3)伴随症状。 记 d.记录发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细现病史 4)有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。 经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号5)发病以来诊治经过及结果。 录 (“”)以示区别。 6)发病以来一般情况。 e.简要记录发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。 等情况。 以上1项缺或不规范各扣0.5分,现病史与主诉不相关、不 相符扣2分。从首次病程录中拷贝的,扣5分。 1)既往一般健康情况,心脑血管、肺肝、肾、内分泌系统等重要的疾病a.重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5~1.0分。 既往史 史。 b.缺食物、药物过敏史,各扣2分。 2)手术、外伤史、传染病史、输血史。 c.手术、外伤史、传染病史、输血史缺一项各扣0.5分。 1)个人史(出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,入 职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游a.女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月院 个人史 史) 经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。 记 2)婚育史(婚姻状况、结婚年龄,配偶健康状况、有无子女等)、月经b.1项缺或不规范各扣0.5分。 录 史。 1)父母、兄弟、姐妹健康状况。 家族史 1项缺或不规范各扣0.5分。 2)有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。 a.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查1项扣2分。 1)项目填写完整、准确、规范。 b.体表、腹肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示,缺扣0.5分。 体格检2)与该病症鉴别诊断有关的体检项目完整。 c.肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结,扣2分。 查 3)专科检查情况完整、准确、规范。 d.专科检查完整、不准确,1分/项,缺应有的鉴别诊断体征,4)缺、或不准确、或不规范:0.5分/项,生命体征1分/项。 2分/项。 入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果,应分类按检查时间辅助检顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名有辅助检查结果未记录或记录不规范,0.5分/项。 查 称及检查号。 1 a.对待查病例应列出可能性较大的诊断,无扣2分。初步诊1)初步诊断合理(病史中有相应的依据)、主次分明、全面。 断缺一项、或不准确、或不规范或排序有缺陷,1~2分/项。 诊断 2)修正诊断、补充诊断有修正、补充者签名和时间。 同时在病程录中b.修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录,2分/有相应诊断依据的记录。 项。 无书写者或执业医师签名的各扣10分。 签名完3)入院记录应有书写者签名,上级执业医师审核的,要有上级执业医师入院记录在24小时内完成(非执业医师书写的,以执业医师成时限 签名并注明时间。 审核后签名时间为准)。不按时完成的扣10分。 24h内入 出院记24h内入院死亡记录:内容包括患者姓名、性别、年龄、职24h内入出院记录:内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、录 业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊24h内入疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医生签名。缺或断、出院医嘱、医师签名等。 院死亡不规范,2分/项,0.5分/处。 记录 1)病例特点:对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理 后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体a.未归纳出病史特点扣2分,无鉴别诊断与依据扣2分。 征等。 b.单纯外(烧)伤、骨折,有病理结果,生理妊娠及同病1 首次病2)拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点,提出初步诊断和年内再次入院者,可免写鉴别诊断。 程录 诊断依据;对诊断不明的鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进c.诊疗计划不全或无具体检查或治疗措施,扣1分。 行分析。 d.非执业医师书写或未在入院后8小时内完成扣10分。 3)诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。 4)必须由执业医师书写。 a.上级医师查房记录未标示签名扣1分。 1)主诊医师(医疗组长)对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。 b.诊断困难或疗效不确切1周内未讨论、会诊的,扣2分。 2)主治或以上医师首次查房于患者入院48小时内完成(未按时扣10分),记录主治医c.上级医师查房记录应由本人审核签字,如为他人代签或冒师对病史有无补充、查体有无新发现;每周必须有2次以上主治医师查房记录(缺1次病 签,一处超扣5分。 上级医扣1分)。 程 d.对危重疑难及抢救病人的上级医师查房记录须注明时、分,师查房3)每周必须有一次副高以上医师(或科主任)查房记录。 记 不规范扣2分。 记录 4)查房诊疗意见明确、具体,副高以上医师查房应有对疾病的拟诊讨论(诊断依据与录 e.危重患者缺上级医师查房、科室讨论记录,超扣10分。 鉴别诊断分析)及诊疗计划和具体医嘱。 f.疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录,超扣10分。 5)疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具g.上级医师查房记录、疑难病例讨论记录内容缺项或不规范,体讨论意见及主持人小结意见等。 1分/项(处)。 1)病人症状、体征、病情改变应记录及分析其原因,有针对性观察并记 录所采取的处理措施和效果。 a.1项/处记录不规范或缺,0.5分/项(处),重要部分可扣 2)按规定书写病程记录,入院、术后或转科后至少要连记3天,病危随1分/项(处)。 时记至少每天1次,病重至少每2天记录1次,病情稳定至少每3天1b.非执业医师书写的各记录,无执业医师审核、签字,一处 次。 扣2分,重要部分可扣5分,可累计扣分。 3)重要化验、特殊检查、病理检查等结果要有记录和分析其临床意义,c.未按时记录,扣5分/次。 病 日常病有处理措施、效果观察。 d.病危(重)者无病危(重)通知书扣10分,无患方签名视程 程记录 4)记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果。 作缺失。 记 5)记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿,特别是危重、e.用抗生素前须有样必采,送培养,不符合2分;用或更改录 疑难患者,必要时有患方签名。 抗生素须有理由,无扣2分;手术应用抗生素不规范扣2分; 6)交、接班记录,转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。交(接)无剂量用法扣1分。 班记录、转科记录可代替阶段小结。 f.使用、更改重要治疗药物(如激素、升压药等、癌症病人 7)抢救记录、抢救医嘱应即时完成,因抢救无法即时完成的应在抢救结是否化疗、放疗)、诊部措施,无记录分别扣2分。 束后6小时内补记。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时 2 间及措施,参加抢救医务人员姓名及职称,开具的抢救医嘱与抢救记录 内容相一致。 8)出院前应有上级医师同意出院的病程记录。 9)非执业医师书写的,须有执业医师修正、审核、签字。 1)使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书。 2)选择或放弃抢救措施应有患者法定代理人、近亲属签署意见并签名的医疗文书。 a.1项/处记录不规范或缺,1分/项(处)。 知情同3)非患者签名的应签署授权委托书,患者不具备完全民事行为能力时,b.缺患者知情同意书等,扣10分/次。 意 应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。 c.缺授权委托书,扣5分。 4)非手术病人72h内知情同意记录及时,内容符合规范。 5)由于诊断未明、手术未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天,须行知情谈话。入院不拟手术的,须72h内谈话。 1)常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48h内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会议会诊记录。 a.1顶/处记录不规范或缺,1分/项(处)。 会诊记2)申请会诊记录简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,b.急会诊1次未按时扣10分,普通会诊1次扣1分。 录 申请会诊医师签名等。 c.病程记录中未记录会诊意见执行情况1次扣2分。 3)会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。 4)病程记录中要记录会诊意见执行情况。 1)有患者知情同意书。 2)应当在操作完成后即刻书写。 3)有核对患者信息无误的记录。 有创诊4)内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记a.1项/处记录不规范或缺,1分/项(处)。 疗操作录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操b.未按时记录,缺患者知情同意书或记录,扣10分/次。 记录 作医师签名。 5)非经治医师操作的可另页记录,但病程录中要有今做某项检查(治疗),详见附页的记录。 1)输血或使用血液制品有知情同意书。 输血、血2)有输血前检查(急诊术前必须留标本送检)。 a.1项/处记录不规范或缺,1分/项(处)。 制品使3)当天病程中应有记录,内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血b.未按时记录,缺患者知情同意书或记录,扣10分/次。 用 反应。 1)术前有主刀查房记录(急诊手术,术前准备门诊完成且由主刀接诊、 入院24h内手术的可不要求)。 a.1处记录不规范或缺,1分/处。手术记录的内容缺项或不2)术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和规范,无主刀医师签字,缺主刀医师术前、术后48h内查房方式、拟施麻醉方式、注意事项,手术者术前查看患者相关情况等。(急记录扣2分。 诊例外) b.手术记录中内置物无记录,产品合格证、编号标识未粘贴3)术前讨论记录(病情较重或手术难度较大时)内容包括术前准备情况、围手术各超扣5分。 手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名期记录 c.疑难手术审批内容缺项或不规范,1处扣2分。 及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者d.手术知情同意书内容应有患者本人或其授权的委托人签的签名等。(急诊例外)。 字,缺视作缺手术知情同意书扣10分。 4)手术知情同意书内容符合规范(包括术前诊断、手术名称、术中或术e.未按时记录,缺患者知情同意书或手术记录,扣10分/次。 后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术f.术后首次病程录缺生命体征和特别注意事项扣2分。 者签名等)。 5)凡置入内置物术前谈话中应记明可能选择的类型。知情谈话包括>200 3 元材料使用、贵重、自费药品使用等。 6)术中改变预定术式,须有术中谈话记录。 7)手术记录:术者书写,第一助手书写时,应有手术者签名,术后24h 内完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名 称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术一般情况、手术经过、术中发 现(含冰冻病理结果)及处理、切下标本处理等。 8)手术安全核查记录内容完整、有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方 核对、确认并签字。 9)术后首次病程录内容符合规范(术中所见、病人出手术室时一般情况、 术后处理与注意点;术后病情告知书;患方、主刀或一助医师签名)。术 后首次病程录可与术后谈话合并书写。术后48h内主刀医师必须查房一 次。 10)麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记 录、手术清点记录内容完整、规范。 1)于患者出院(死亡)24h内完成,记录内容包括:主诉、入院情况、a.1项/处记录不规范或缺,1分/项(处)。 入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院(死亡)诊断、出院医嘱。死亡b.未按时记录,缺患者知情同意书或记录,扣10分/次。出记录内容同上述要求外,应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡院药物医嘱不具体,扣1分,须复诊的时间不明确,扣0.5出院(死时间具体到分。 分;注意事项不全扣1分。 亡)记录 2)出院诊断依据充分、诊断明确、全面。 c.死亡记录中无死亡原因和时间扣2分。 3)死亡病例讨论记录患者死亡1周内完成,内容包括讨论日期、主持人d.死亡病例讨论记录不规范扣1分,缺扣2分。诊断不明的及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记缺病例讨论记录扣2分;缺主持人小结扣1分。 录者的签名等。 1.住院48h以上要有血尿常规化验结果。 2.已输血病例中应有输血前九项检查单或化验结果记录。 3.手术病例术前完成常规检查(肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常a.1项/处记录不规范或缺,1分/项(处)。 辅助检查 规、尿常规、血型、心电图、胸片等)。 b.缺1次报告单,扣10分/次。 4.辅助检查报告单、化验单等粘贴整齐规范,结果有标记。 5.住院期间检查报告单完整无遗漏。 1.每项医嘱应有明确的开具或停止时间。 1项/处记录不规范或缺,1分/项(处)。 医嘱单 2.医嘱内容应当清楚、完整、规范,禁止有非医嘱内容。 3.医嘱系统有密码管理的,医师可不再手工签名。 a.诊疗措施如严重违反医疗原则和规范,严重违反用药原则1)诊疗措施合理、符合医疗原则和规范。 及剂量规定,发现一处扣15分。 诊治合理性 2)诊疗过程合理、重要药物、医疗措施调整及时。 b.诊断按ICD-10标准书写,不使用不通用的中文与英文简准确性 3)入院与出院主要诊断符合。 称,违者扣1分。 c.主要诊断的依据不充分,超扣5分。 1)错处用双划线划去在其旁修(补)正,有修(补)正人签名和时间,a.修(补)正不符合要求,一处扣1分;一处粘贴、涂改扣不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。 2分;重要部位超扣5-10分,可累计超扣。 2)字迹清楚,病历排序正确,页码标示准确。 b.手书字迹潦草视情节扣1-2分。页码标示错误1处扣1分。 书写基本要3)病历严禁拷贝错误,内容应客观准确不得相互矛盾,发现一处扣2分c.发现不真实记录、报告,一处扣15分,可累计超扣。 求 并累计超扣。 d.病历内容缺失或误归入,一页扣10分。拷贝导致的严重错4)已书写成文的记录不得异时重抄、重新打印,确要重抄、重新打印的误,1处扣10分。 要保留原始记录附在本页后。 e.电子打印病历须有医师手书签名。 4 5
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