三级企业资质延期建筑施工企业安全生产许可证延期申请表

三级企业资质延期建筑施工企业安全生产许可证延期#申请# 建筑施工企业安全生产许可证延期申请表 企业名称: 填报日期: 山西省建设厅制 — 1 — 企业法定代表人声明 本人 ,法定代表人,,身份证号码,郑重声明:已对本企业所申报的所有安全生产许可证延期申请资料进行了审查～并对本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证延期申请表》及申请资料的全部内容的真实、准确性负责～无任何隐瞒和欺骗行为。如有隐瞒情况和提供虚假以及其他违法行为～本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表: (签名) ,企业公章, 2008年7 月 7 日 一、企业基本情况 企业名称 注册地址,邮编, 营业执照注册号 经济类型 设立时间 联系电话 传真电话 电子邮箱 职工年平均人数 安全生产许可证 许可证证有 证书编号 效期满日期 主项资质 资质类别及等级 增项资质 资质证书编号 — 2 — 二、企业主要负责人简况 法定代表人 姓 名 性 别 最高学历 职 务 职 称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核 发证时间 合格发证单位 证书有效 证书编号 期满日期 经 理 姓 名 性 别 最高学历 职 务 职 称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核 发证时间 合格发证单位 证书有效 证书编号 期满日期 分管安全生产副经理 姓 名 性 别 最高学历 职 务 职 称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核 发证时间 合格发证单位 证书有效 证书编号 期满日期 — 3 — 三、项目负责人简况 安全生产考核合格情况 序姓 名 级别 专 业 发证单发证时证书有效号 证书编号 位 间 期满日期 1 2 3 4 5 四、专职安全生产管理人员简况 — 4 — 机构,安全科、处、部,主要负责人 姓 名 性 别 最高学历 职 务 职 称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核 发证时间 合格发证单位 证书有效证书编号 期满日期 专职安全生产管理人员 安全生产考核合格情况 序号 姓 名 专 业 证书有效 发证单位 发证时间 证书编号 期满日期 1 2 3 4 5 注:本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。 五、企业安全生产情况 — 5 — 遵守安全生产法律、法规、规章和工程建设强制性 情况 受表彰情况 生产安全 事故情况 受处罚情况 六、安全生产许可证延期审批情况 — 6 — 本机关于 年 月 日～收到该企业的建筑施工企业安全 市建设行政 生产许可证延期申请资料～经初审合格～同意上报。 主管部门,有关 部门、单位, 审核意见 负责人签字: ,公章, 年 月 日 省建设行政 主管部门 审批意见 负责人签字: ,公章, 年 月 日 — 7 —