糖尿病的诊断、分型及三级预防

糖尿病的诊断、分型及三级预防 糖尿病是一组由遗传因素和环境因素相互作用而引起的临床综合征。当胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶组织细胞（即被胰岛素作用的效应细胞，如脂肪、肝脏和骨骼肌的细胞等）对胰岛素敏感性降低时，即会引起以高血糖为主要标志的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，发生糖尿病。临床表现为血糖升高、尿糖阳性及糖耐量降低，典型症状为“三多一少”，即多饮、多尿、多食和体重减少。但并非血糖升高就是糖尿病，只有血糖升高到符合诊断时才能诊断为糖尿病。目前我国采用世界卫生组织（WTO）1999年公布的糖尿病诊断标准。 长期糖尿病可引起多个系统损害（糖尿病肾脏病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、心脑血管病变等）。糖尿病病情严重或患者处于应激（如外伤、手术、严重感染、其他疾病等）情况时，可发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒等。 一  糖尿病的诊断与分型 【一】糖尿病的诊断 患者有无糖尿病，属哪一种类型的糖尿病，是首先要解决的问。过去依靠症状、尿糖及空腹血糖，现已不够充分。因为有的患者起病缓慢无明显症状。尿糖出现也可能由于多种原因所致，尤其在老年患者中因肾糖阈升高，故血糖已高时尿糖定性可为阴性。由于血糖持续增高是各种并发症的基础，因此，糖尿病的临床诊断，目前国内外都采用静脉血浆血糖及与血糖有关的一些检查，以诊断糖尿病并预测其并发症，而不是毛细血管血的血糖检测结果。 近几年对HbAIc用于糖尿病诊断指标的研究很多，并得到了广泛的关注。HbAIc作为反映平均血糖和评价血糖控制的金标准已经被广泛应用。流行病学和循证医学研究证明HbAIc能稳定和可靠地反映患者的预后。2010年美国糖尿病学会（ADA）已经把HbAIc≥6.5%作为糖尿病的首要诊断标准，最近WHO也建议在条件成熟的地方采用HbAIc作为诊断糖尿病的工具，并建议HbAIc>6.5%作为诊断糖尿病的切点。然而由于我国HbAIc诊断糖尿病切点的相关资料相对不足，尤其是我国HbAIc测定的标准化程度不够，这包括测定仪器和测定方法的质量控制存在着明显的地区差异。因此，在我国应用HbAIc诊断糖尿病为时尚早，可能会导致糖尿病诊断上的混乱。 糖尿病的诊断内容有： （1）询问现病史：发病以来的详细情况。 （2）调查既往史及家族史：包括糖尿病史、异常妊娠、感染史、肥胖史等。 （3）临床症状：①口干口渴  ②多饮多尿  ③多食消瘦  ④疲乏无力  ⑤肥胖或体重明显减轻 ⑥其它。 （4）糖尿病的重要并发症：①微小血管病变 ②大动脉硬化 ③神经系统病变 ④视力减退等 （5）实验室检查：①尿糖定性、定量检查  ②测定空腹、餐后2小时血糖  ③可疑者作葡萄糖耐量试验  ④胰岛素释放试验  ⑤C肽测定。 血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点主要依据血糖值与糖尿病并发症和糖尿病发生风险的关系来确定。 目前常用的诊断标准和分类有世界卫生组织WHO（1999年）标准和美国糖尿病学会ADA（2003）年标准。我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准、糖代谢状态分类标准（表1、表2）和糖尿病的分型体系，空腹血浆葡萄糖或75g葡萄糖OGTT后2hPG值可以单独用于流行病学调查或人群筛查。但我国资料显示仅查空腹血糖，糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时检查空腹血糖及OGTT后2hPG值。 建议已达到糖调节受损的人群，应行OGTT检查，以降低糖尿病的漏诊率。 附  口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法  （引自中国高血压防治指南2010年版） 1．晨7～9时开始，受试者空腹（8～10小时）后口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g，如用1分子水葡萄糖则为82.5g。儿童则予每公斤体重1.75 g，总量不超过75 g。糖水在5 分钟之内服完。 2．从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2小时分别在前臂采血测血糖。 3．试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床。 4．血标本应尽早送检。 5．试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150 g。 6．试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3～7 天。 表1   糖代谢状态分类（WHO 1999）  （引自2010年版《中国2型糖尿病防治指南》） 糖 代 谢 分 类 静脉血浆葡萄糖（mmol/L） 空腹血糖（FPG） 糖负荷后2小时血糖（2hPPG） 正常血糖（NGR） <6.1 <7.8 空腹血糖受损（IFG） 6.1～<7.0 <7.8 糖耐量减低（IGT） <7.0 ≥7.8～<11.1 糖尿病（DM） ≥7.0 ≥11.1 注：IFG和IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期） 表2   糖尿病的诊断标准  （引自2010年版《中国2型糖尿病防治指南》） 诊  断  标  准 静脉血浆葡萄糖水平mmol/L a （1） 糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖 ≥11.1 或 （2）空腹血糖（FPG） ≥7.0 或 （3）葡萄糖负荷后 2小时血糖 ≥11.1 无糖尿病症状者，需改日重复检查 注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）；            a只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖≥12.2mmol/L；  IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L 【二】关于用HbAIc诊断糖尿病的问题 近年来人们越来越倾向将HbAIc作为筛查糖尿病高危人群和诊断糖尿病的一种方法。HbAIc较OGTT试验简便易行，结果稳定，变异性小，且不受进食时间及短期生活方式改变的影响，患者依从性好。2010年ADA（美国糖尿病学会）指南已将HbA1c≥6.5%作为糖尿病诊断标准之一。2011年WHO（世界卫生组织）也建议在条件具备的国家和地区采用这一切点诊断糖尿病。但目前HbAIc检测在我国尚不普遍，检测方法的标准化程度不够，测定HbAIc的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求。而且，中国人群中HbAIc诊断糖尿病的切点是否与国际上一致尚待研究证实。 基于以上原因，目前不推荐在我国采用HbAIc诊断糖尿病。 另外，就临床诊断而言，急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，就不能以此时的血糖值诊断为糖尿病，须在应激消除后复查并确定糖代谢状态。 【三】糖尿病的分型 我国目前采用WHO（1999年）的糖尿病病因学分型体系。该分型体系和ADA的糖尿病分型体系相同，分型的基础主要根据病因学证据。在这个分型体系中。糖尿病共分4大类，即1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病（GDM）和特殊类型的糖尿病。其中1型糖尿病、2型糖尿病和妊娠糖尿病是临床的常见类型。1型糖尿病病因和发病机制尚不清楚，其显著的病理生理学和病理学特征是胰岛β细胞数量显著减少和消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失。2型糖尿病的病因和发病机制目前亦不明确，其显著的病理生理学特征为胰岛β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少（或相对减少）或胰岛素抵抗所导致的胰岛素在机体内调控葡萄糖代谢能力的下降或两者共同存在。妊娠糖尿病是在妊娠期间被诊断的糖尿病，不包括被诊断糖尿病患者妊娠时的高血糖状态。特殊类型糖尿病是在不同水平上（从环境因素到遗传因素或两者间的相互作用）病因学相对明确的一些高血糖状态。随着对糖尿病发病机制研究的深入，特殊类型糖尿病的种类会逐渐增加。 【四】如何区别1型和2型糖尿病 单用血糖水平不能区分1型还是2型糖尿病。即使是被视为1型糖尿病典型特征的酮症酸中毒，有时在2型糖尿病也会出现。在患者起病初期进行分类有时的确很困难。1型糖尿病目前主要根据临床特征来诊断。 1型糖尿病的特点  （引自2010年版《中国2型糖尿病防治指南》） ◆  发病年龄通常小于30岁 ◆  起病迅速 ◆  中度至重度的临床症状 ◆  明显体重减轻 ◆  体型消瘦 ◆  常有酮尿或酮症酸中毒 ◆  空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低或缺如 ◆  出现自身免疫标记：如谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体，胰岛细胞抗体（ICA），人胰岛细胞抗原2抗体（IA-2A)等 年轻糖尿病患者的分类尤为困难，因为1型、2型在青年人群中发病率相近。 尽管在欧洲2型糖尿病的发病年龄常在50岁以上，然而在太平洋岛屿的居民和其他一些高发种群，如南亚和东南亚人，20～30岁年龄组发病的人数逐渐增加，而且目前同样的情形也出现于青少年前期儿童。 因此如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估和分型。 血清C肽和GAD抗体及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断，但不能作为建立诊断的必要证据。 【五】儿童和青少年2型糖尿病 2型糖尿病近来在儿童和青少年、尤其在高发族群中的发病率迅速增加，已成为社会关注的问题。 尽管1型糖尿病儿童多见，但是儿童和青少年发生2型糖尿病的几率正在不断增加。国内目前尚无儿童和青少年2型糖尿病的全国性流行病学统计资料。大多数2型糖尿病患者起病隐匿，肥胖，有较强的2型糖尿病家族史。极少数为急性起病，表现为多饮、多尿、酮症而需要暂时性胰岛素治疗，在临床上应和1型糖尿病作鉴别（表3）。 糖尿病病因学分类（WHO，1999）  （引自2010年版《中国2型糖尿病防治指南》） 1.   1型糖尿病   A．免疫介导性   B．特发性 2.   2型糖尿病 3.   其他特殊类型糖尿病   A．胰岛β细胞功能遗传性缺陷     第12号染色体，肝细胞核因子-1α（HNF-1α）基因突变（MODY3）     第7号染色体，葡萄糖激酶（GCK）基因突变（MODY2）     第20号染色体，肝细胞核因子-4α（HNF-4α）基因突变（MODY1）     线粒体DNA     其他   B．胰岛素作用遗传性缺陷     A型胰岛素抵抗     矮妖精貌综合征（Leprechaunism）     Rabson-Mendenhall综合征     脂肪萎缩性糖尿病     其他   C．胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他   D．内分泌疾病：肢端肥大症、库欣综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他   E．药物或化学品所致的糖尿病：Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α-干扰素及其他   F．感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他   G．不常见的免疫介导性糖尿病：僵人（Stiff-man）综合征、胰岛素自身免疫综合征、胰岛素受体抗体及其他   H．其他与糖尿病相关的遗传综合征：Down综合征、Klinefelter综合征、Turner综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他 4. 妊娠糖尿病 注：MODY：maturity-onset diabetes mellitus in youth，成人起病的青少年糖尿病 表3   青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点    （引自2010年版《中国2型糖尿病防治指南》） 1型糖尿病 2型糖尿病 起  病 急性起病，症状明显 缓慢起病，症状不明显 临床特点 体重下降 肥  胖 多  尿 较强的2型糖尿病家族史 烦渴，多饮 有高发病率种群 黑棘皮病 多囊卵巢综合征 酮  症 常  见 通常没有 C  肽 低/缺乏 正常/升高 抗  体 ICA 阳  性 阴  性 GAD 阳  性 阴  性 IA-2A 阳  性 阴  性 治  疗 胰岛素 生活方式、口服降糖药或胰岛素 相关的自身免疫性疾病 并存几率高 并存几率低 注：ICA：胰岛细胞抗体；GAD：谷氨酸脱羧酶抗体；IA-2A：人胰岛细胞抗原2抗体 【六】糖尿病初诊和随诊简要 初诊 1. 为确定个体化的治疗目标，初诊时要详细询问糖尿病及其并发症的临床症状、了解糖尿病的家族史。对已经诊断的糖尿病患者，复习以往的治疗方案和血糖控制情况，并进行以下体格检查和化验检查。 （1）体格检查：身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足背动脉搏动。 （2）化验检查：空腹血糖、餐后血糖、HbAIc、甘油三酯、总胆固醇、HDL-C、LDL-C、尿常规、肝功能和肾功能。 （3）特殊检查：眼底检查、心电图和神经病变相关检查。若条件允许，应检测尿微量白蛋白和尿肌酐。 2. 制定最初需要达到的目标及应该采取的措施 综合患者的年龄、心血管疾病史等情况，确定个体化的血糖控制的最初目标。帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标。建议患者戒烟、限酒。根据患者的具体病情处方合理的降糖药物并指导药物的使用。教育患者进行自我血糖监测如血糖测定的时间和频度，并做好。告诉患者下次随诊的时间及注意事项。 随诊 查看患者血糖记录手册，分析化验结果如空腹和餐后血糖、HbAIc。讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用。确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案。对于血糖控制平稳并达标的患者建议HbAIc每年测定2次；对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，建议HbAIc每季度测定1次。 对于高血压的患者每次随访都要测血压，根据血压水平调整治疗方案，同时注意降压药的副作用。 表 4    糖尿病初诊评估的内容    （引自2010年版《中国2型糖尿病防治指南》） 病                              史 ● 年龄、起病特点（如有无糖尿病症状、酮症、DKA） ● 饮食、运动习惯、营养状况、儿童和青少年要了解生长发育情况 ● 是否接受过糖尿病教育 ● 复习以往的治疗方案和治疗效果（如 HbAIc 记录）、目前治疗情况包括药物、饮食和运动、血糖检测结果 ●  DKA发生史、发生频率、严重程度和原因 ● 低血糖发生史：发生频率、严重程度和原因 ● 糖尿病相关并发症和合并症史 微血管并发症：糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变（感觉性包括足部损伤；自主神经性包括性功能异常和胃轻瘫等） 大血管并发症：心血管病、脑血管病、外周动脉疾病 合并症：高血压、血脂紊乱、代谢综合征、高尿酸血症 其他：心理问题、口腔疾病 体        格        检        查 ● 身高、体重、BMI、腰围、臀围 ● 血压 ● 眼底检查 ● 甲状腺触诊 ● 皮肤检查（黑棘皮、胰岛素注射部位） ● 详细的足部检查（望诊、足背动脉和胫后动脉搏动触诊、膝反射、震动觉、痛觉、温度觉和单尼龙丝触觉） 实      验      室      检      测 ●  HbAIc：如果没有2-3月内的结果，需要测定 ● 在1年之内没有如下结果，需要测定 血脂谱，包括总胆固醇、LDL-C、HDL-C 和 甘油三酯 肝功能 尿微量白蛋白和尿肌酐，并计算比值 血清肌酐和计算的 GFR 1 型糖尿病、血脂异常症和年龄>50岁的妇女需测定血清TSH 注：DKA：糖尿病酮症酸中毒； HbAIc：糖化血红蛋白；BMI：体重指数；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇； GFR：肾小球滤过率；TSH：促甲状腺激素 表 5    临 床 监 测 方 案    （引自2010年版《中国2型糖尿病防治指南》） 监  测  项  目 初 访 随 访 每季度随访 年 随 访 体重/身高 √ √ √ √ BMI √ √ 血    压 √ √ √ √ 空腹/餐后血糖 √ √ √ √ HbA1C √ √ √ 尿 常 规 √ √ √ √ 胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯 √ √ 尿白蛋白/尿肌酐a √ √ 肌酐/BUN √ √ 肝 功 能 √ √ 心 电 图 √ √ 眼：视力及眼底 √ √ 足：足背动脉搏动，神经病变的相关检查 √ √ √ 注：BMI：体重指数；  a在条件允许的情况下进行 二  糖尿病防治中的三级预防 【一】2型糖尿病防治中三级预防概念 2型糖尿病的一级预防的目标是预防2型糖尿病的发生；二级预防的目标是在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生；三级预防的目标是减少已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量。 【二】2型糖尿病防治中一级预防的策略 一、2型糖尿病的危险因素和干预策略 1. 2型糖尿病发生的风险主要取决于不可改变危险因素和可改变危险因素的数目和严重度。 2. 由于资源的限制，预防2型糖尿病应采取分级干预和高危人群优先干预的策略（表6）。 表6   2型糖尿病的危险因素    （引自2010年版《中国2型糖尿病防治指南》） 不可改变因素 可改变因素 年  龄 糖耐量异常或合并空腹血糖受损（极高危） 家族史或遗传倾向 代谢综合征或合并空腹血糖受损（高危人群） 种  族 超重肥胖与体力活动减少 妊娠糖尿病史或巨大儿生产史 饮食因素与抑郁 多囊卵巢综合征 可增加糖尿病发生风险的药物 宫内发育迟缓或早产 致肥胖或糖尿病的社会环境 二、糖尿病高危人群的筛查 预防2型糖尿病的初级预防方案应包括：（1）针对高危人群（如糖尿病前期或肥胖患者）的方案；（2）针对一般人群的方案。因我国人口众多，在全人群中通过血糖检测来筛查糖尿病前期患者并系统性地发现其他高危人群不具有可行性，所以高危人群的发现主要依靠机会性筛查（如在健康体检中或在进行其他疾病的诊疗时）。在条件允许时，可针对高危人群进行血糖筛查。 1. 高危人群的定义：（ 1 ）有糖调节受损史；（2）年龄≥45岁；（3）超重、肥胖（BMI≥24kg/m 2），男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm； （4）2型糖尿病患者的一级亲属；（5）高危种族；（6）有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史，妊娠糖尿病史；（7）高血压（血压≥140/90mmHg)，或正在接受降压治疗；（8）血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl)，或正在接受调脂治疗；（9）心脑血管疾病患者；（10）有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者；（11）BMI≥28kg/m2 的多囊卵巢综合征患者；（12）严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者；（13）静坐生活方式。 如果筛查结果正常，3年后应重复检查。IGR是最重要的2型糖尿病高危人群，每年约有1.5%～10.0%的IGT患者进展为2型糖尿病。 2. 筛查方法：推荐采用OGTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖）。行OGTT有困难的情况下可筛查空腹血糖。但仅筛查空腹血糖会有漏诊的可能性。 三、强化生活方式干预预防2型糖尿病 许多研究显示，给予2型糖尿病高危人群（IGT、IFG）适当干预可显著延迟或预防2型糖尿病的发生。中国大庆研究和美国预防糖尿病（DPP）研究生活方式干预组推荐患者摄入脂肪热量<25%的低脂饮食，如果体重减轻未达到标准，则进行热量限制；生活方式干预组中50%的患者体重减轻了7%，74%的患者可以坚持每周至少150min中等强度的运动；生活方式干预3年可使IGT进展为2型糖尿病的风险下降58%。此外，在其他种族糖耐量异常患者中开展的生活方式干预研究也证实了生活方式干预的有效性。 应建议糖尿病前期患者通过饮食控制和运动来减少发生糖尿病的风险，并定期随访以确保患者能坚持下来；定期检查血糖；同时密切关注心血管疾病危险因素（如吸烟、高血压和血脂紊乱等），并给予适当治疗。具体目标是：（1）使肥胖或超重者BMI达到或接近24kg/m2 ，或体重至少减少5%～10%；（2）至少减少每日饮食总热量400～500千卡；（3）饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；（4）体力活动增加到250～300 min/周。 四、药物干预预防2型糖尿病 在糖尿病前期人群中进行的药物干预试验显示，降糖药物二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、TZDs、二甲双胍与TZDs联合干预以及减肥药奥利司他等可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的危险性。但因目前尚无充分证据表明药物干预具有长期疗效和卫生经济学益处，因此各国临床指南尚未广泛推荐药物干预作为主要的预防糖尿病手段。鉴于目前我国的经济水平和与预防糖尿病相关的卫生保健体制尚不健全，2010年版《中国2型糖尿病防治指南》不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病。 【三】2型糖尿病防治中二级预防的策略 一、血糖控制 糖尿病控制与并发症试验（DCCT）、英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS），日本Kumomoto等强化血糖控制的临床研究结果提示，在处于糖尿病早期的糖尿病患者中采用强化血糖控制可以显著减少糖尿病微血管病变发生的风险。UKPDS研究还显示，二甲双胍在肥胖和超重人群中的使用与大血管病变和死亡发生的风险显著下降相关。对DCCT、UKPDS中研究人群的长期随访结果显示早期强化血糖控制与长期随访中糖尿病微血管病变、心肌梗死和死亡发生的风险下降相关。上述研究结果支持在早期2型糖尿病患者中进行血糖的强化控制可以减少糖尿病大血管和微血管病变发生的风险。 2010年版《中国2型糖尿病防治指南》建议对新诊断和早期2型糖尿病患者采用严格控制血糖的策略来减少糖尿病并发症发生的风险。 二、血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用 UKPDS研究显示，在处于糖尿病早期的糖尿病患者中采用强化的血压控制，不但可以显著减少糖尿病大血管病变发生的风险，还显著减少了微血管病变发生的风险。对高血压最佳治疗试验（HOT）以及其他高血压临床试验中糖尿病亚组的分析也显示，强化的血压控制可以减少无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管病变的风险。英国心脏保护研究 - 糖尿病亚组试验（HPS-DM）、阿托伐他汀糖尿病协作研究（CARDS）等研究显示，采用他汀类药物降低LDL-C的策略可以减少无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管病变的风险。尽管近来在糖尿病人群中采用阿司匹林进行心血管疾病的一级预防临床试验结果未显示出阿司匹林对心血管疾病的保护作用，但对多个临床试验的系统综述结果仍支持在具有高危心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中阿司匹林对心血管疾病的保护作用。 2010年版《中国2型糖尿病防治指南》建议在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降压、降脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林来预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。 【四】2型糖尿病防治中三级预防的策略 一、血糖控制 DCCT、UKPDS、Kumomoto、糖尿病与血管疾病行动研究（ADVANCE）和美国退伍军人糖尿病研究（VADT）等强化血糖控制的临床研究结果提示，强化的血糖控制可以减少已经发生的糖尿病早期糖尿病微血管病变（背景期视网膜病变、微量白蛋白尿）进一步发展的风险。 在已经有严重的糖尿病微血管病变的患者中采用强化血糖控制的措施是否能减少失明、肾功能衰竭和截肢发生的风险尚缺乏临床证据。 ADVANCE、控制糖尿病心血管风险行动研究（ACCORD）和VADT试验结果均支持在糖尿病病程较长、年龄较大并具有多个心血管危险因素或已经发生过心血管病变的人群中，采用强化血糖控制的措施不能减少心血管疾病和死亡发生的风险。相反，ACCORD试验还显示在上述人群中，强化血糖控制与死亡发生的风险增加相关。 2010年版《中国2型糖尿病防治指南》建议在年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目标的选择上采用个体化的策略。 二、血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用 已有充分的临床证据支持在已经发生了心血管疾病的患者中，无论是采用单独的降压、降脂或阿司匹林治疗，还是上述手段的联合治疗，均能减少2型糖尿病患者再次发生心血管疾病和死亡的风险。 在糖尿病肾病的患者中采用降压措施，特别是使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体II拮抗剂（ARB）类药物可以显著减少糖尿病肾病进展的风险。 2010年版《中国2型糖尿病防治指南》建议对年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的2型糖尿病患者，应在个体化血糖控制的基础上采取降压、调脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林的措施来减少心血管疾病反复发生和死亡，并减少糖尿病微血管病变的发生的风险。