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多巴酚丁胺和多巴胺对低心排综合征患者的临床效果评价

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多巴酚丁胺和多巴胺对低心排综合征患者的临床效果评价多巴酚丁胺和多巴胺对低心排综合征患者的临床效果评价 多巴酚丁胺和多巴胺对低心排综合征患者 的临床效果评价 Vo1.21No.4Aug.2009 河南职工医学院 JournalofHenanMedicalCollegeforStaffandWorkers?333? mRNA阳性强度高表达和B.catenin蛋白异位表达 正相关(尸<0.01). 目前,国内外学者把细胞核内出现p-catenin蛋 白作为Wnt信号转导途径开通的标志.Wnt信 号转导途径的异常激活与人类多种肿瘤的发生有 关,但在结直肠癌的发病机制中起...
多巴酚丁胺和多巴胺对低心排综合征患者的临床效果评价
多巴酚丁胺和多巴胺对低心排综合征患者的临床效果评价 多巴酚丁胺和多巴胺对低心排综合征患者 的临床效果评价 Vo1.21No.4Aug.2009 河南职工医学院 JournalofHenanMedicalCollegeforStaffandWorkers?333? mRNA阳性强度高达和B.catenin蛋白异位表达 正相关(尸<0.01). 目前,国内外学者把细胞核内出现p-catenin蛋 白作为Wnt信号转导途径开通的标志.Wnt信 号转导途径的异常激活与人类多种肿瘤的发生有 关,但在结直肠癌的发病机制中起着更加关键的作 用.现已发现Wnt信号途径的多种成分在人类肿 瘤发生过程中存在突变,且所有突变结果都表现为 胞浆中游离B—catenin蛋白增多,并进人胞核内激活 COX.2,gastrin等下游原癌基因,正是这些原癌基因 所表达的癌蛋白决定了肿瘤组织的恶性表型. 环氧化酶(COX)是花生四烯酸合成前列腺素 (PG)过程中一个重要的限速酶.普遍认为COX一1 为生理酶,由它产生的PG参与机体正常生理过程 和保护功能,如保护胃肠黏膜完整性,调节血小板功 能和脏器血流.而COX-2在生理情况下几乎不表 达,在许多促炎和致突变因素的刺激下,COX一2可被 诱导出来,参与病理过程.已有的研究结果表明, COX.2与结肠癌的发生,发展有着密切的关系. 实验结果显示,COX一2蛋白在正常大肠黏膜上 皮和非瘤性息肉上皮细胞的阳性表达率分别为8. 3%和10.O%(P>0.05),而大肠腺瘤和大肠癌的 COX.2蛋白阳性率分别为52.6%和70.4%,且大肠 癌组织的阳性表达程度高于大肠腺瘤组(P<0. 05).相关性分析表明,在大肠癌发展过程中p— catenin蛋白异位表达与COX一2蛋白高表达正相关 (P<0.O1). 综上所述,B-cateninmRNA和蛋白在大肠癌的 发生过程中均有高表达,表明p—catenin在基因转录 水平即有增强.3-catenin基因的转录活性异常升 高可能是13-catenin蛋白高表达的因素之一.p? catenin蛋自在癌前病变腺瘤中即有高表达,并逐步 激活Wnt信号转导通路,激活包括COX.2在内的诸 多下游原癌基因,可能是最终导致细胞癌变的原因 之一. 参考文献: [1]YolandaS,WilsonCL.Bacterialexposureinducesandactivates matrilysininmucosalepithelialcells[J].JournalofCellBiology, 2000,148(6):1305—1315. 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[责任编校:杨红梅] 临床医学 多巴酚丁胺和多巴胺对低心排综合征患者 的临床效果评价 乔辉 (郑州人民医院麻醉科,河南郑州450003) [摘要]目的比较小剂量多巴胺及多巴酚丁胺对心脏手术后低心排综合征患者血流动力学和氧代谢的影响. 方法12例心脏手术后低心排患者分别持续静脉泵人5,10g?kg,?minI1多巴胺或多巴酚丁胺,观察血流动 力学和氧代谢的改变.结果与给药前相比,10Ixg.?kg,?min多巴胺和5—10g?kg,?min多巴酚丁胺给 药后均能显着提高心脏指数(ci),使CI增加50%一70%,多巴酚丁胺只需5g?kg,?min,,而多巴胺需要10 g?kg,?min,.多巴酚丁胺使体血管阻力指数(SVRI)和肺动脉嵌顿压(PAWP)显着降低,而多巴胺对SVRI和 收稿日期:2009—04—10 作者简介:乔辉(1975一),男,河南省郑州市人,硕士,主治医师,从事麻醉临床工作. ? 334?河南职工医学院第21卷 PAWP无显着影响,两者对肺动脉压(PAP)和肺血管阻力指数(PRI)均无显着影响. 多巴酚丁胺导致氧输送指数 (DO)和氧耗指数(VO)显着提高,但多巴胺对DO和VO无明显影响.结论与多巴胺 相比,多巴酚丁胺可更 有效地提高cI和DO:,降低心脏前后负荷,有助于改善组织缺氧. [关键词]多巴酚丁胺;多巴胺;血流动力学;氧代谢 [中图分类号]R549.1[文献标识码]A[文章编号]1008—9276(2009)04—0333—04 ComparisonofHemodynamicandOxygenMetabolismEffectsofDobutamineand DopamineinPostcardiotomyPatientswithLowCardiacOutputSyndrome QIAOHui (DepartmentofAnesthesiology,ZhengzhouPeople'sHospital,ZhengzhouHenan450003,China) [Abstract]ObjectiveTocomparethehemodynamicandoxygenmetabolismeffectsoflowdosedobu- tamineanddopamineinpostcadiotomypatientswithlowcardiacoutputsyndrome.Methods12postcar— diotomypatientswithlowcardiacoutputsyndromewererandomizedtoreceiveaninfusionoflowdosedo- pamineanddobutamine,andthedataofhemodynamicandoxygenmetabolismwerestudied.ResultsAs comparedwithbaseline,dopamine(10lxg?kg一?min一)anddobutamine(5;xg?kg 一?min一.)in- creasedcadiacindex(CI)markedly.CIincreasedto50%一70%by10g?kg一?min, dopamine, butonlyby5txg?kg,?min, dobutamine.Dobutaminedecreasedpulmonaryarterialwedgepressure. systemicvascularresistanceindexandincreasedoxygendeliveryindex,oxygenconsumptionindex,but dopaminetooknoeffectontheseparameters.Bothdopamineanddobutaminetooknoeffects onpulmona— ryarterialpressureandpulmonaryvascularvascularresistanceindex.ConclusionCompared withdopa- mine,dobutamineimprovescardiacindex,preloadandaflerloadandtissueoxygenationsign ificantly. [Keywords]Dobutamine;Dopamine;hemodynamic;oxygenmetabolism 低心排综合征是心脏直视手术后常见的并发 症,发生率为20%,60%…,常需要正性肌力药物 支持.小剂量的多巴胺和多巴酚丁胺在临床上最为 常用.多巴胺是d,B受体激动药,多巴酚丁胺主要 兴奋心脏的B受体增加心肌收缩力,提高心排血 量,不少研究认为二者作用类似,亦有研究认为 两者对患者血流动力学具有不同影响,但多巴胺 和多巴酚丁胺对氧动力学的影响鲜见报导.为此, 笔者在观察多巴胺和多巴酚丁胺对心脏手术后低心 排综合征血流动力学影响的同时,进一步探索对氧 代谢的影响,以评价两种药物的临床效果,指导临床 应用. 1资料与方法 1.1研究对象12例患者,体外循环心脏手术后 符合低心排综合征诊断标准…,平均年龄55.45? 13.53岁,其中男性7例,女性5例,风湿性心脏病 瓣膜置换术后7例,冠状动脉搭桥术后5例.术前 心功能2,3级.' 1.2监测指标 1.2.1血流动力学监测经右侧颈内静脉插入 SwanGanz漂浮导管,与Siemens1260监测仪相连, 测定肺动脉压(PAP),肺动脉楔压(PAWP),心输出 量(CO),连续监测心率(HR),计算心脏指数(CI), 体血管阻力指数(SVRI),肺血管阻力指数(PVRI) 等;桡动脉插管监测平均动脉压力(MAP). 1.2.2全身氧动力学监测经桡动脉抽取动脉血 测定动脉血PH,氧分压(PaO:),二氧化碳分压 (PaCO),血氧饱和度(SaO:),经肺动脉导管抽取混 合静脉血测定氧分压(PvO),二氧化碳分压(Pv. CO:),血氧饱和度(SvO))等指标,计算动脉血氧 含量(CaO),混合静脉血氧含量(CvO:),氧输送指 数(DO:),氧耗指数(VO:)及全身氧摄取率 (02ext). 1.2.3观察条件术毕患者送入ICU,持续静脉泵 入吗啡1,2mg?h,,使之处于镇静状态,核心温 度保持在36?,37.5?,红细胞压积(Hct)大于 30%,均用Sevro90~C呼吸机辅助呼吸,维持PaO,> 第4期乔辉多巴酚丁胺和多巴胺对低心排综合征患者的临床效果评价'335? 9.3Kpa,PaCO4.7,6.0Kpa.液体输入保证足够 前负荷,维持PAWP1.3,1.6Kpa.12例患者先后 给予多巴胺和多巴酚丁胺静脉泵入,其中6例先给 予多巴酚丁胺,6例先给予多巴胺.剂量均从 5g?kg,?min开始,隔1h调整速度为 10g.kg'.?ml'n,,药物更换时,需停药 15,30min,使血流动力学恢复至给药前水平.给 药前及药物浓度调整后1h时测定上述血流动力学 及氧动力学指标. 1.3统计学处理所有检测数据以均数?标准差 (?s)表示,组间比较采用配对t检验. 2结果 2.1药物对血流动力学的影响与给药前比较, 5g?kg,?min多巴胺对CI无显着影响,但剂量增 加到101xg?kg,?min时,CI显着增加.多巴酚丁胺 5g?kg,?rain即可使cI从1.9增加到 3.1L?min,?m,,与多巴胺5g-kg,?min时 的CI相比,无显着差异.5一l0g?kg,?min多巴 酚丁胺使PAwP和SVRI显着降低,但多巴胺对PAWP 和SVRI无显着影响.多巴胺和多巴酚丁胺对PAP和 PVRI均无显着影响.l0g?kg,?rain多巴酚丁胺 使HR从66.9次-rain显着增加到74.6次?rain,, 但无临床意义,见表1. 2.2药物对氧动力学的影响与给药前比较,5, l0g?kg一?min多巴胺对DO和VO2均无显 着影响,但5g?kg,?min多巴酚丁胺即可引起 DO和VO显着增加.多巴胺和多巴酚丁胺对 PvO和SvO均无显着影响,见表2. 表1多巴胺和多巴酚丁胺对血流动力学的影响(n=12,4-s) 注:与给药前相比,1)P<0.01,2)P<0.001. 3讨论 多巴胺和多巴酚丁胺均为儿茶酚胺类药物,多 巴胺可激动多巴胺受体,B受体及d受体,对p受 体作用很弱.此外,尚有促进肾上腺素能神经末梢 释放去甲肾上腺素的作用;多巴酚丁胺与多巴胺结 构相似,常用其盐酸盐,临床应用的为外消旋体,多 巴酚丁胺选择性地激动13.受体,对13受体,受体 作用较弱,对多巴胺受体无激动作用,且没有促进去 甲肾上腺素释放作用.小剂量多巴胺(<10g ? kg,?min)主要作用于B受体,大剂量时作用 于受体,而多巴酚丁胺主要作用于13.受体.一 般认为小剂量多巴胺和多巴酚丁胺的作用相似,具 有类似的提高cI,血压及心脏做功等效应,但是 ? 336?河南职工医学院第21卷 二者对于心脏术后患者的作用也存在不同的报道. 有研究认为多巴胺提高cI(心脏指数)同时导致 PAWP(肺动脉楔压)升高,而多巴酚丁胺提高cI同 时肺血管阻力,肺动脉楔压可下降,外周阻力不变或 中度减少,后负荷往往下降(这是由于p:受体的激 动以及心排血量改善的结果).多巴酚丁胺通 过增加cI改善组织灌注,该效应与p.受体兴奋增 加心肌收缩力有关.外周血管扩张使SVRI(体血管 阻力指数)降低,增加或改善组织灌注可能与外周 p:受体兴奋使血管扩张有关.本研究显示小剂量 多巴胺和多巴酚丁胺均能提高CI,使CI增加50% , 70%,多巴酚丁胺只需5g?kg,?min,,而多 巴胺需要10g?kg,?min,,说明多巴酚丁胺的 强心作用较多巴胺强,而再加大多巴胺的剂量在临 床上受到限制,可以认为,要使cI进一步提高,多巴 酚丁胺更有优势. 该观察显示多巴胺对PAP,SVRI,PVRI均无明 显改变,PAWP亦无显着改变,多巴酚丁胺明显降低 PAWP和SVRI,较给药前有显着性差异,说明多巴 酚丁胺在增加cI的同时,降低心脏前,后负荷,多巴 胺仅能增加CI,而对心脏前,后负荷无明显影响. 多巴酚丁胺降低心脏前,后负荷具有重要的l临 床意义,PAWP的降低,一方面防止肺水肿,另一方 面为增加输液量,调整前负荷创造条件.另外,心脏 后负荷下降,即外周血管阻力降低,可减少心肌氧 耗,增加cI,对于心脏术后低排病人尤为重要. 由于低温,体外循环等因素,心脏手术后势必出 现组织灌流障碍和组织缺氧,如不及时纠正,可直接 影响患者预后.正性肌力药物提高心排血量,增 加DO,是纠正组织缺氧的重要措施,因此,对于心 脏术后患者,适当应用正性肌力药,调整或增加DO 是十分必要的.该组资料观察到使用 5,10g?kg,?min的多巴酚丁胺能显着提高DO 和VO2,而5,l0g?kg,?min多巴胺对DO:和 VO:无明显影响,提示应用多巴酚丁胺能够更有效地 增加DO,,改善组织灌注,纠正组织缺氧. 该研究提示多巴酚丁胺对氧代谢的影响主要包括 两个方面:通过增加cI,提高DO:,该效应与p.受体兴 奋,增加心肌收缩力有关;外周血管扩张,使SVRI降 低,增加或改善组织灌注,与外周B受体兴奋使血管 扩张有关.多巴胺仅增加cI,但对氧代谢无明显影响. 目前,多巴酚丁胺对局部组织氧代谢的影响引起人们 的关注.文献报道多巴酚丁胺可以提高胃粘膜PH值 (PHi),而PHi可以准确反映组织血液灌流和组织缺 氧的情况,与患者预后密切相关.可见,多巴酚丁胺有 可能改善组织局部缺氧,值得进一步深入研究. PvO和SvO是反映组织缺氧的综合性指标. 本研究中虽然多巴酚丁胺导致DO明显增加,但 PvO:和SvO并无明显改变.需进一步扩大样本 量,进行观察和评价. 总之,与多巴胺比较,小剂量多巴酚丁胺能够更 有效地提高cI,改善心脏前后负荷,增加DO,, PvO:,纠正术后病人的低排状态,有利于改善组织 灌注和氧合. 参考文献: [1]胡小琴.心血管麻醉及体外循环[M].北京:人民卫生出版 社.1997. [2]SteenPA,TinkerJH,BornhorstDA,eta1.Efficacyofdopamine. dobutamine,andepinephrineduringemergencefromeardiopul monarybypassinman[J].Circulation,1978,57:378—384. [3]GrayR,ShahPK,ConklinC.eta1.Lowcardiacoutputstatesafter openheansurgery:comparativehemodynamiceffectsdobutamine. dopamineandnorepinephrineplusphentolamine[J].Chest, 1981.8O:16—20. [4]段世明.麻醉药理学[M].北京:人民卫生出版,2000. [5]邹何慧.多巴酚丁胺在体克治疗中的应用体会[J].江西医药, 2004,39(4):292. [6]ShoemakerWC,AppelPL,KramHB.ProspectivetrialofSU— pranormalvaluesofsurvivorastherapeuticgoalsinhighrisksurgi— calpatients[J].Chest.1988,94:1176—1186. [7]GutierrezG,ClarkC,BrownSD,eta1.Effectofdobutamineon oxygenconsumptionandgastricmueosalpHinsepticpatients[J]. AMJRespirCritCareMed,1994,150:324—329. [责任编校:杨红梅]
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