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脾胃科-95个病种中医临床路径

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脾胃科-95个病种中医临床路径脾胃科-95个病种中医临床路径 脾 胃 科 中医临床路 径 目 录 胃痞病(功能性消化不良)中医临床路径„„„„„„„„„„409 久痢(溃疡性结肠炎)中医临床路径„„„„„„„„„„„„412 吐酸病(胃食管反流病)中医临床路径„„„„„„„„„„„418 胃疡(消化性溃疡)中医临床路径„„„„„„„„„„„„„424 泄泻病(腹泻型肠易激综合征)中医临床路径„„„„„„„„427 胃脘痛(慢性胃炎)中医临床路径„„„„„„„„„„„„„432 鼓胀病(肝硬化腹水)中医临床路径„„„„„„„„„„„„435 脾胃科中医...
脾胃科-95个病种中医临床路径
脾胃科-95个病种中医临床路径 脾 胃 科 中医临床路 径 目 录 胃痞病(功能性消化不良)中医临床路径„„„„„„„„„„409 久痢(溃疡性结肠炎)中医临床路径„„„„„„„„„„„„412 吐酸病(胃食管反流病)中医临床路径„„„„„„„„„„„418 胃疡(消化性溃疡)中医临床路径„„„„„„„„„„„„„424 泄泻病(腹泻型肠易激综合征)中医临床路径„„„„„„„„427 胃脘痛(慢性胃炎)中医临床路径„„„„„„„„„„„„„432 鼓胀病(肝硬化腹水)中医临床路径„„„„„„„„„„„„435 脾胃科中医临床路径脾胃科中医临床路径 胃痞病(功能性消化不良)中医临床路径 路径说明:本路径适合于西医诊断为功能性消化不良的患者。 一、胃痞病(功能性消化不良)中医临床路径标准门诊流程 (一)适用对象 中医诊断:第一诊断为胃痞病(TCD 编码:BNP020)。 西医诊断:第一诊断为消化不 良(ICD-10 编码:K30 02)中的功能性消化不良。 (二)诊断依据 1(疾病诊断 (1)中医诊断标准:参照“中华中医药学会脾胃病分会制定的《消化不良中医诊 疗共识意见(2009)》”。 (2)西医诊断标准:参照“中华医学会消化病学分会胃肠动力学组制定的《中国 消化不良的诊治指南(2007)》”。 2(证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃痞病(功能性消化不良)诊 疗方案”。 胃痞病(功能性消化不良)临床常见证候: 脾 虚气滞证 肝胃不和证 脾胃虚寒证 脾胃湿热证 寒热错杂证 (三)治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃痞病(功能性消化不良)诊 疗方案”、“中华中医药学会脾胃病分会制定的《消化不良中医诊疗共识意见(2009)》”。 1(诊断明确,第一诊断为胃痞病(功能性消化不良)。 2(患者适合并接受中医治疗。 (四)标准疗程时间为:4-8 周/疗程。 (五)进入路径标准 1(第一诊断必须符合胃痞病(TCD 编码:BNP020)和消化不良(ICD-10 编码:K30 02)中的功能性消化不良的患者。 2(患者同时具有其他疾病,但在治疗期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临 — 408 — — 409 — 脾胃科中医临床路径 床路径流程实施时,可以进入本路径。 (六)中医证候学观察 四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。 注意证候的动态变化。 (七)门诊检查项目 1(必需的检查项目 (1)血常规+血型、尿常规、便常规+潜血 (2)肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质 (3)电子胃镜及胃黏膜病理检查 (4)心电图 (5)胸部透视或胸部 X 线片 (6)腹部超声 (7)消化系统肿瘤标志物 (8)幽门螺旋杆菌测定 (9)钡条 X 线透视 2(可选择的检查项目:根据病情需要而定,如腹部 CT 或 MRI、上消化道造影、乙 肝、 丙肝、梅毒、艾滋病、凝血功能检查、甲状腺激素等。 (八)治疗方法 1(辨证选择口服中药汤剂、中成药 (1)脾虚气滞证:健脾理气。 (2)肝胃不和证:疏肝和胃。 (3)脾胃虚寒证:温中散寒。 (4)脾胃湿热证:清热祛湿。 (5)寒热错杂证:辛开苦降。 2(针灸治疗:辨证取穴。 3(推拿治疗。 4(外治法。 5(其他疗法:根据病情需要选择音乐疗法、心理治疗等。 (九)完成路径标准 胃脘痞 胀等主要症状改善。 (十)有无变异及原因分析 1(治疗期间合并其他疾病需要治疗时,退出本路径。 2(病情加重或出现严重并发症时,退出本路径。 3(因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时,退出本路径。 — 410 — 脾胃科中医临床路径 二、胃痞病(功能性消化不良)中医临床路径门诊表单 适用对象:第一诊断:胃痞病(功能性消化不良)(TCD 编码:BNP020;ICD-10 编码:K30 02) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 病程: 进入路径时间: 年 月 日 结束路径时间: 年 月 日 标准治疗时间 4-8 周 实际治疗时间: 天 年 月 时 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 日间 (第 1 天) (第 2-7 天) (第 8-14 天) (第 15-21 天) (第 22-28 天)?中医四诊信 ?询问病史与体格检查?中医四诊信 ?中医四诊信 ?中医四 诊息 采集 ?中医四诊信息采集息采集 息采集 信 息采集 ?注意证候变化 ?进行必要的辅助检查?注意证候变?注意证候变 ?注意证 候变 ?根据病情变 化化?血常规+血型、尿常规、 化 化 ?根据病情变?根据病情变便常规+潜血 调整治疗方案?根据病 情变 ?完成复诊记录 ?肝功能、肾功能、血脂、化调整治疗方化调整治疗方 化调整治 疗方 血糖、电解质案案 案 ?电子胃镜及胃黏膜病理 ?完成复诊记 ?完成复诊记 ?完成复 诊 检查 录 录 记 录 ?心电图 ?病情评估 ?胸部透视或胸部 X 线片 ?病情评估 ?判断治疗效 主要 ?腹部超声 ?判断治 疗 诊疗 ?消化系统肿瘤标志物 果 效 果 工作 ?幽门螺旋杆菌测定 ?制定随访计 ?制定随 访计 ?钡条 X 线透视 划 划 ?其他检查 ?完成初步诊断 ?中医辨证 ?确定治疗方法 ? 辨证选择口服中药 汤 剂、中成药 ?针灸疗法 ?推拿疗法 ?外治法 ?其他治疗 ?完成首诊门诊病历 ?与患者或家属沟通,交代病 情及注意事项。 ?无 ?无 ?无 ?无 病情 ?无 ?有,原因:?有,原因: ?有,原因:?有,原因: 变异 ?有,原因: 1.1. 1.1. 记录 1. 2.2. 2.2. 2. 医师 签名 — 411 — 脾胃科中医临床路径 胃痞病(功能性消化不良)中医临床路径 路径说明:本路径适合于西医诊断为功能性消化不良的患者。 一、胃痞病(功能性消化不良)中医临床路径标准住院流程 (一)适用对象 中医诊断:第一诊断为胃痞病(TCD 编码:BNP020)。 西医诊断:第一诊断为消化不 良(ICD-10 编码:K30 02)中的功能性消化不良。 (二)诊断依据 1(疾病诊断 (1)中医诊断标准:参照“中华中医药学会脾胃病分会《消化不良中医诊疗共识 意见(2009)》”。 (2)西医诊断标准:参照“中华医学会消化病学分会胃肠动力学组制定的《中国 消化不良的诊治指南(2007)》”。 2(证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃痞病(功能性消化不良)诊 疗方案”。 胃痞病(功能性消化不良)临床常见证候: 脾 虚气滞证 肝胃不和证 脾胃虚寒证 脾胃湿热证 寒热错杂证 (三)治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃痞病(功能性消化不良)诊 疗方案”及“中华中医药学会脾胃病分会制定的《消化不良中医诊疗共识意见(2009)》”。 1(诊断明确,第一诊断为胃痞病(功能性消化不良)。 2(患者适合并接受中医治疗。 (四)标准住院日为?21 天。 (五)进入路径标准 1(第一诊断必须符合胃痞病(TCD 编码:BNP020)和消化不良(ICD-10 编码:K30 02)中的功能性消化不良的患者。 — 412 — 脾胃科中医临床路径 2(患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时,可以进入本路径。 (六)中医证候学观察 四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。 注意证候的动态变化。 (七)入院检查项目 1(必需的检查项目 (1)血常规+血型、尿常规、便常规+潜血 (2)肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质 (3)电子胃镜及胃黏膜病理检查 (4)心电图 (5)胸部透视或胸部 X 线片 (6)腹部超声 (7)消化系统肿瘤标志物 (8)幽门螺旋杆菌测定 (9)钡条 X 线透视 2(可选择的检查项目:根据病情需要而定,如腹部 CT 或 MRI、上消化道造影、乙 肝、 丙肝、梅毒、艾滋病、凝血功能检查、甲状腺激素等。 (八)治疗方法 1(辨证选择口服中药汤剂、中成药 (1)脾虚气滞证:健脾理气。 (2)肝胃不和证:疏肝和胃。 (3)脾胃虚寒证:温中散寒。 (4)脾胃湿热证:清热祛湿。 (5)寒热错杂证:辛开苦降。 2(针灸治疗。 3(推拿治疗。 4(外治法。 5(其他疗法:根据病情需要,选择音乐疗法、心理治疗等。 6(护理:辨证施护。 (九)出院标准 1.病情稳定,胃脘痞胀等主要症状明显改善。 2.没有需要住院治疗的并发症。 — 413 — 脾胃科中医临床路径 (十)有无变异及其原因分析 1(病情加重,需要延长住院时间,增加住院费用。 2(合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要 特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。 3(治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症时,退出本路径。 4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时,退出本路径。 — 414 — 脾胃科中医临床路径 二、胃痞病(功能性消化不良)中医临床路径住院表单 适用对象:第一诊断为胃痞病(功能性消化不良)(TCD 编码:BNP020;ICD-10 编码:K30 02) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 发病时间: 年 月 日 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日?21 天 实际住院日: 天 年 月 日 年 月 日时间 (第1 天) (第2 ,7天 ) ?询问病史与体格检查?采集中医四诊信息主 ?采集中医四诊信息?进行中医证候判断要 ?进行中医证候判断?完成病历书写和病程记录诊 疗 ?完成病历书写和病程记录?上级医师查房:治疗效果评估和诊疗方案 工 ?初步拟定诊疗方案调整或补充 作 ?进行辅助检查?完善入院检查 ?向患者或家属交代病情及注意事项 长期医嘱长期医嘱 ?分级护理?分级护理 ?普食(清淡软食)?普食(清淡软食) ?中医辨证?中医辨证 ?口服中药汤剂?口服中药汤剂 ?口服中成药?口服中成药 ?针灸疗法?针灸疗法 ?推拿疗法?推拿疗法 ?外治法?外治法 ?其他治疗?其他治疗重 点 临时医嘱 临时医嘱 医 ?完善入院检查?完善入院检查嘱 ?血常规+血型、尿常规、便常规+潜血?对症处理 ?肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质 ?电子胃镜及胃黏膜病理检查 ?心电图 ?胸部透视或胸部X 线 片 ?腹部超声 ?消化系统肿瘤标志物 ?幽门螺旋杆菌测定 ?钡条 X线 透视 ?其他检查 ?做入院介绍、入院评估?按照医嘱执行诊疗护理措施 ?进行入院健康教育?饮食指导主要 ?介绍各项检查前注意事项?心理疏导、健康教育护理 ?饮食、日常护理指导工作 ?按照医嘱执行诊疗护理措施 — 415 — 脾胃科中医临床路径 病情 ?无 ?有,原因:?无 ?有,原因: 1.1.变异 2.2.记录 责任 护士 签名 医师 签名 — 416 — 脾胃科中医临床路径 年 月 日 年 月 日时间 (第8 ,14天) (第15 ,21天) ?上级医师查房及诊疗评估,确定出院日 ?采集中医四诊信息 期 ?进行中医证候判断主 ?完成上级医师查房记录、出院记录、出 要 ?上级医师查房治疗效果评估和诊疗方案调:院证明书和病历首页的填写 诊 整或补充 ?通知出院疗 ?完成上级医师查房记录 ?出院宣教:向患者交代出院后注意事项工 及随诊方案作 ?开具出院带药 长期医嘱长期医嘱 ?分级护理?分级护理 ?普食(清淡软食)?普食(清淡软食) ?中医辨证?中医辨证 ?口服中药汤剂?口服中药汤剂 ?口服中成药?口服中成药 ?针灸疗法?针灸疗法重 ?推拿疗法?推拿疗法点 医 ?外治法?外治法 嘱 ?其他治疗?其他治疗 临时医嘱 临时医嘱 ?完善入院检查?复查异常检查 ?对症处理?对症处理 ?开具出院医嘱 ?出院带药 ?门诊随访 ?按照医嘱执行诊疗护理措施?配合治疗 ?饮食指导?完成护理记录 ?心理疏导、健康教育?生活与心理护理主要 ?交代出院后注意事项护理 ?进行卫生宣教、饮食指导工作 ?指导患者坚持治疗和预防复发的措施 ?指导出院带药的煎服法 ?协助办理出院手续 ?送病人出院 ?无?无病情 ?有,原因:?有,原因:变异 记录 1.1. 2.2. 责任 护士 签名 医师 签名 — 417 — 脾胃科中医临床路径 久痢(溃疡性结肠炎)中医临床路径 路径说明:本路径适用于西医诊断为溃疡性结肠炎活动期的轻、中度患者。 一、久痢(溃疡性结肠炎)中医临床路径标准住院流程 (一)适用对象 中医诊断:第一诊断为久痢。 西医诊断:第一 诊断为溃疡性结肠炎(ICD-10 编码:K51.902)。 (二)诊断依据 1(疾病诊断 (1)中医诊断标准:参照 2009 年中华中医药学会脾胃病分会“溃疡性结肠炎中医 诊疗共识意见”。 (2)西医诊断标准:参照《对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》(中华医 学会消化病学分会炎症性肠病协作组,2007 年)。 2(疾病分期 (1)活动期:Sutherland DAI,,分。 (2)缓解期:Sutherland DAI?,分,或病理检查示:?中性粒细胞消失,慢性 炎症细胞减少;?隐窝大小、形态不规则,排列紊乱;?腺上皮与黏膜肌层间隙增大; ?潘氏细胞化生。 3.疾病分度 轻度:患者每日腹泻 4 次以下,便血轻或无,无发热、脉搏加快或贫血,红细胞沉 降率正常; 中度:介于轻度和重度之间; 重度:腹泻每日 6 次以上,伴明显黏液血便,体温>37.5?,脉搏>90 次/分,血红 蛋白(Hb)<100,/,,红细胞沉降率>30,,/1,。 4(证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组久痢(溃疡性结肠炎)诊疗 方案”。 久痢(溃疡性结肠炎)临床常见证候: 大 肠湿热证 脾虚湿蕴证 — 418 — 脾胃科中医临床路径 寒热错杂证 肝郁脾虚证 脾肾阳虚证 阴血亏虚证 (三)治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组久痢(溃疡性结肠炎)诊疗方 年中华中医药学会脾胃病分会“溃疡性结肠炎中医诊疗共识意见”。 案”和 2009 1(诊断明确,第一诊断为久痢(溃疡性结肠炎)。 2(患者适合并接受中医治疗。 (四)标准住院日为?28 天。 (五)进入路径标准 1(第一诊断必须符合久痢和溃疡性结肠炎(ICD-10 编码:K51.902)的患者。 2(疾病分期属于活动期。 3(疾病分度属于轻、中度。 4(患者同时具有其他疾病,但在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时,可以进入本路径。 5(合并有中毒性巨结肠、大出血、肠穿孔、重度异型增生等并发症,需要外科手 术治疗者不进入本路径。 (六)中医证候学观察 四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 (七)入院检查项目 1(必需的检查项目 (1)血常规、尿常规、便常规+潜血 (2)大便培养 (3)C 反应蛋白(CRP) (4)血沉(ESR) (5)肝功能、肾功能、电解质 (6)腹部超声 (7)心电图 (8)胸部 X 线片 (9)肠镜和组织病理学检查 (10)肿瘤标志物 — 419 — 脾胃科中医临床路径 2(可选择的检查项目:根据病情需要而定,如腹部平片,钡剂灌肠检查,腹部 MRI,血清白蛋白,血清铁蛋白,免疫指标:细胞免疫、体液免疫、细胞因子等。 (八)治疗方法 1(辨证选择口服中药汤剂、中成药。 (1)大肠湿热证:清热化湿,调气行血。 (2)脾虚湿蕴证:健脾益气,化湿助运。 (3)寒热错杂证:温中补虚,清热化湿。 (4)肝郁脾虚证:疏肝解郁,健脾益气。 (5)脾肾阳虚证:健脾补肾,温阳止泻。 (6)阴血亏虚证:滋阴清肠,养血宁络。 2(外治法 (1)中药灌肠治疗 (2)直肠栓剂疗法 (3)中药外敷治疗 3(其他疗法:针灸、耳针、穴位埋线、隔药灸、结肠透析仪中药灌洗治疗等。 4(护理:辨证施护。 (九)出院标准 1(病情稳定,大便性状及次数明显好转,肉眼无明显脓血便。 2(体温正常,全身症状明显改善。 3(便常规+潜血明显好转。 (十)有无变异及原因分析 1(因实验室检查结果异常而需要复查或病情无明显改善时,导致住院时间延长, 住院费用增加。 2(住院期间明确或者高度怀疑癌变,以及组织学检查发现重度异型增生或肿块性 损害伴轻、中度异型增生者,退出本路径。 3(治疗过程中发生了病情变化,出现中毒性巨结肠、穿孔等严重并发症和大出血 经内科治疗无效者,退出本路径。 4(因患者及其家属意愿而影响路径的执行,退出本路径。 — 420 — 脾胃科中医临床路径 二、久痢(溃疡性结肠炎)中医临床路径住院表单适用对象:第一诊断为久痢(溃疡性结肠炎)(ICD-10 编码:K51.902) 疾病分期:活动期,疾病分度:轻、中度 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 患者姓名: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 时 年 月 日 年 月 日 年 月 日 间(第1 天) (第2 ,4天 )(第5 ,7天 )标准住院日?28 天 实际住院日: 天 ?询问病史、体格检查 ?中医四诊信息采集?中医四诊信息采集 ?进行中医证候判断 ?中医四诊信息采集 ?进行中医证候判断 ?进行临床类型、严重程度等 主要?上级医师查房,完成当日病程 ?上级医师查房,完成查房 病情评估 诊疗和查房记录 记录 ?进行中医证候判断 ?根据病情完善相关检查工作 ?继续执行拟定的治疗?下达医嘱、开出各项检查单 ?明确诊断、完成病情评估方 案,病情变化可调整方?完成首次病程记录 ?根据检查结果进行讨论,并予 案 ?完成病历书写 相应处理。病情变化者调整治疗 ?注意防治并发症?治疗前讨论,确定治疗方案 方案,注意防治并发症 ?向患者或家属交代病情和 ?与患者及家属沟通检查结注意事项 果 与治疗方案 长期医嘱 长期医嘱长期医嘱 ?内科护理常规 ?内科护理常规?内科护理常规 ?分级护理 ?分级护理?分级护理 ?饮食:低脂无渣饮食 ?饮食?饮食 ?内治法 ?内治法?内治法 ?外治法 ?外治法?外治法?其他疗法 ?其他疗法?其他疗法?基础治疗 ?基础治疗?基础治疗 临时医嘱 临时医嘱 临时医嘱 ?完成入院检查 重?血常规、尿常规、便常规+ 潜 ?复查异常指标?复查异常指标点血 ?对症处理?对症处理医?大便培养 嘱?C 反应蛋白(CRP) ?血沉(ESR) ?胸部 X 线片 ?肝功能、肾功能、电解质 ?腹部超声 ?心电图 ?肠镜和组织病理学检查 ?肿瘤标志物 ?其他检查项目 — 421 — 脾胃科中医临床路径 ?做入院介绍、入院评估 ?按照医嘱执行诊疗护理措施?按照医嘱执行诊疗护 ?进行入院健康教育 理 ?饮食指导主?介绍各项检查前注意事项 措施 ?心理疏导、健康教育?饮食、日常护理指导 要 ?饮食指导?观察记录大便质地、颜色和便 ?按照医嘱执行诊疗护理措 护 ?心理疏导、健康教育次 施 理?观察记录大便质地、颜色 ?观察全身情况,测量体温并记 ?观察记录大便质地、颜色和 工和便次 录 便次 作?观察全身情况,测量体温 ?观察全身情况,测量体温并 记录并记录 病?无 ?有,原因:?无 ?有,原因:?无 ?有,原因: 1.1.1.情 2.2.2.变 异 记 录 责 任 护 士 签 名 医 师 签 名 — 422 — 脾胃科中医临床路径 年 月 日 年 月 日 年 月 日 时间 (第8 ,14天) (第15 ,21天) (第22 ,28天,出院日) ?中医四诊信息采集 ?中医四诊信息采集?上级医师查房及诊疗评估, ?进行中医证候判断 ?进行中医证候判断确定出院日期主要 ?上级医师查房,完成查房 ?完成上级医师查房记录、出 诊疗 ?上级医师查房,完成查房记 记录 院记录、出院证明书和病历首 工作录 ?继续执行拟定的治疗页的填写 ?继续执行拟定的治疗方案, 方 案,病情变化可调整方案 ?通知出院病情变化可调整方案 ?注意防治并发症?出院宣教:向患者交代出院 ?注意防治并发症 后注意事项及随诊方案 ?开具出院带药 长期医嘱 长期医嘱长期医嘱 ?内科护理常规 ?内科护理常规?停止所有长期医嘱 ?分级护理 ?分级护理 ?饮食 临时医嘱 ?饮食重 ?内治法 ?开具出院医嘱 ?内治法?外治法 点 ?出院带药 ?外治法?其他疗法 医 ?门诊随访 ?其他疗法?基础治疗 嘱 ?基础治疗 临时医嘱 临时医嘱 ?复查异常指标 ?对症处理 ?复查异常指标 ?对症处理 ?按照医嘱执行诊疗护理措 ?按照医嘱执行诊疗护理措?指导患者病后康复主 施 施?交代出院后注意事项,进行 要 ?饮食指导 ?饮食指导卫生宣教、饮食指导 ?健康教育 护 ?健康教育?指导患者坚持治疗和预?观察记录大便质地、颜色、 理 ?观察记录大便质地、颜色、 防 复发的措施 便次 工 便次 ?指导出院带药的煎服法?观察全身情况,测量体温并 作 ?协助办理出院手续?观察全身情况,测量体温 记录 ?送病人出院并记录 ?无 ?有,原因:?无 ?有,原因:?无 ?有,原因:病情 1.1.1.变异 2.2.2.记录 责任 护士 签名 医师 签名 — 423 — 脾胃科中医临床路径 吐酸病(胃食管反流病)中医临床路径 路径说明:本路径适合于西医诊断为胃食管反流病的患者。 一、吐酸病(胃食管反流病)中医临床路径标准门诊流程 (一)适用对象 中医诊断:第一诊断为吐酸病(TCD 编码:BNP030)。 西医诊断:第 一诊断为胃食管反流病(ICD-10 编码:K21.903)。 (二)诊断依据 1(疾病诊断 (1)中医诊断标准:参照中华中医药学会脾胃病分会《胃食管反流病中医诊疗共 识意见》(2009 年)。 (2)西医诊断标准:参照中华医学会消化病分会中国胃食管反流病共识意见专家 组《中国胃食管反流病共识意见》(2006 年,三亚)。 2(证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组吐酸病(胃食管反流病)诊疗 方案”。 吐酸病(胃食管反流病)临床常见证候: 肝 胃郁热证 胆热犯胃证 中虚气逆证 气郁痰阻证 瘀血阻络证 (三)治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组吐酸病(胃食管反流病)诊疗 方案”及“中华中医药学会脾胃病分会《胃食管反流病中医诊疗共识意见》(2009 年)”。 1.诊断明确,第一诊断为吐酸病(胃食管反流病)。 2.患者适合并接受中医治疗。 (四)标准疗程时间为:4-6 周/疗程。 (五)进入路径标准 1(第一诊断必须符合吐酸病(TCD 编码:BNP030)和胃食管反流病(ICD-10 编码: K21.903)的患者。 — 424 — 脾胃科中医临床路径 2(反流性食管炎未发生严重并发症,可以进入本路径。3(患者同时具有其他疾病,但在治疗期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时,可以进入本路径。 (六)中医证候学观察 四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。 注意证候的动态变化。 (七)门诊检查项目 1(必需的检查项目:胃镜检查。 2(可选择的检查项目:根据病情需要而定,如 24 小时食管 pH 及胆红素监测、食 管 测压、心电图、胸片、超声等。 (八)治疗方法 1(辨证选择口服中药汤剂 (1)肝胃郁热证:疏肝泄热,和胃降逆。 (2)胆热犯胃证:清化胆热,降气和胃。 (3)中虚气逆证:健脾和胃,疏肝降逆。 (4)气郁痰阻证:开郁化痰,降气和胃。 (5)瘀血阻络证:活血化瘀,行气通络。 2.其他疗法 (1)针刺疗法 (2)注入式埋线疗法 (3)药穴指针疗法 (4)灸法 (5)烫熨疗法 (6)穴位贴敷疗法 (九)完成路径标准 1(反酸、烧心等主要症状基本消失或好转。 2(胃镜下食管炎症消失或较治疗前降低 2 级。 (十)有无变异及原因分析 1(治疗期间合并其他疾病需要治疗,退出本路径。 2(出现严重并发症不能完成路径,退出本路径。 3(由于患者及其家属意愿而影响本路径的执行,退出本路径。 — 425 — 脾胃科中医临床路径 二、吐酸病(胃食管反流病)中医临床路径门诊表单 适用对象:第一诊断中医:吐酸病(胃食管反流病)(TCD 编码:BNP030;ICD-10 编码:K21.903) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 年 月 日 结束路径时间: 年 月 日 进入路径时间: 标准治疗时间?28 天 实际治疗时间: 天 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日时间 (第1 天) (第2 -7天 )(第8 -14 天)(第15 -21天) (第2 2-28天) ?询问病史与体 ?中医四诊信息?中医四诊信息?中医四诊信息?中医四诊信息 格检查 采集采集采集采集 ?中医四诊信息 ?注意证候变化?注意证候变化?注意证候变化?注意证候变化 采集 ?疗效评估?根据病情变化 ?根据病情变化 ?根据病情变化 ?进行必要的辅 ?制定随访调整治疗方案 调整治疗方案 调整治疗方案 主 作 助检查:胃镜 ?完成复诊记录?完成复诊记录?完成复诊记录要 检 查 诊 ?完成初步诊断 疗 ?中医辨证 工 ?确定治疗方案 作 ?完成首诊门诊 病历 ?向患者交代病 情和注意事项 ?无?无?无?无?无 ?有,原因:?有,原因:?有,原因:?有,原因:?有,原因:病情 1.1.1.1.1.变异 2.2.2.2.2.记录 医师 签名 — 426 — 脾胃科中医临床路径 胃疡(消化性溃疡)中医临床路径 路径说明:本路径适合于西医诊断为消化性溃疡 A1 期、A2 期的患者。 一、胃疡(消化性溃疡)中医临床路径标准住院流程 (一)适用对象 中医诊断:第一诊断为胃疡。 西医诊断:第一诊断为消化性溃疡(胃、 十二指肠溃疡)(ICD-10 编码为:K25.901、 K26.901、K27.901)。 (二)诊断依据 1(疾病诊断 (1)中医诊断标准:参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意 见(2009 年)。 (2)西医诊断标准:参照消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(2008 年,黄山)。 2(疾病分期 (1)A1 期:胃镜下见溃疡呈圆形或椭圆形,中心覆盖厚白苔,可伴有渗出或血痂, 周围潮红,充血水肿明显。 (2)A2 期:胃镜下见溃疡覆盖黄色或白色苔,无出血,周围充血水肿减轻。 (3)H1 期:胃镜下见溃疡处于愈合中期,周围充血、水肿消失,溃疡苔变薄、消退, 伴有新生毛细血管。 (4)H2 期:胃镜下见溃疡继续变浅、变小,周围黏黏膜皱襞向溃疡集中。 (5)S1 期:胃镜下见溃疡白苔消失,呈现红色新生黏黏膜,称红色瘢痕期。 (6)S2 期:胃镜下见溃疡的新生黏黏膜由红色转为白色,有时不易与周围黏膜区 别,称白色瘢痕期。 3(证候诊断 参照 “国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃疡(消化性溃疡)诊疗 方案”。 胃疡(消化性溃疡)临床常见证候: 肝 胃不和证 脾胃气虚证 脾胃虚寒证 — 427 — 脾胃科中医临床路径 肝胃郁热证 胃阴不足证 (三)治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃疡(消化性溃疡)诊疗方案” 和“中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见(2009 年)”。 1(诊断明确,第一诊断为胃疡(消化性溃疡)。 2(患者适合并接受中医治疗。 (四)标准住院日为?21 天。 (五)进入路径标准 1(第一诊断必须符合胃疡和消化性溃疡(胃、十二指肠溃疡)(ICD-10 编码 : K25.901、K26.901、K27.901)的患者。 2(疾病分期为 A1 期、A2 期的患者。 3(患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的 临床路径流程实施时,可以进入本路径。 4(有特殊原因的消化性溃疡,如胃泌素瘤等;有溃疡并发症者,如出血、穿孔、 癌变、幽门梗阻等的患者,不进入本路径。 (六)中医证候学观察 四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 (七)入院检查项目 1(必需的检查项目 (1)血常规、尿常规、便常规+潜血 (2)肝功能、肾功能、电解质、血糖、血型 3)感染性疾病筛查(甲、乙、丙、戊肝、梅毒、艾滋病检测) ( (4)心电图 (5)胸部透视或 X 线片 (6)X 线钡餐 (7)胃镜检查及黏膜活检 (8)幽门螺杆菌检测 (9)腹部超声 2(可选择的检查项目:根据病情需要而定,如血淀粉酶、血浆胃泌素水平、消化 系统肿瘤标记物筛查等。 (八)治疗方法 — 428 — 脾胃科中医临床路径 1(辨证选择口服中药汤剂、中成药。 肝胃不和证:疏肝理气。 脾胃气虚证:健脾益气。 脾胃虚寒证:温中健脾。 肝胃郁热证:疏肝泄热。 胃阴不足证:养阴益胃。 2(针灸治疗。 3(中药穴位贴敷。 4(热敏灸疗法。 5(其他疗法(胃镜下治疗)。 6(护理:辨证施护。 (九)出院标准 1(病情稳定,胃痛消失,反酸、嘈杂、纳呆、嗳气等主要症状好转。 2(胃镜复查溃疡愈合或溃疡面缩小大于 50%。 (十)有无变异及原因分析 1(病情加重或临床症状改善不明显,需要延长住院时间,增加住院费用。 2(合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要 特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。 3(患者在住院期间出现消化道出血、穿孔、幽门梗阻等并发症时,退出本路径。 4(因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时,退出本路径。 — 429 — 脾胃科中医临床路径 二、胃疡(消化性溃疡)中医临床路径住院表单 适用对象:第一诊断为胃疡(消化性溃疡)(ICD-10 编码为:K25.901、K26.901、K27.901)。 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:?21 天 实际住院日: 天 年 月 日 年 月 日 年 月 日时间 (第1 天) (第 2-7天 )(第8 -14天) ?采集中医四诊信息?上级医师查房与诊疗?询问病史与体格检查 主要 ?采集中医四诊信息 评 ?进行中医证候判断?进行中医证候判断 估?注意防治并发症诊疗 ?完成病历书写和病程记录 ?完成上级医师查房记录?完成病历书写和病工作 ?初步拟定诊疗方案 ?采集中医四诊信息 程?完善辅助检查 ?进行中医证候判断 记录?防治并发症 ?注意防治并发症 ?上级医师查房:评估治?与家属沟通,交代病情及注意事 疗效果,调整或补充诊疗 项 方案 ?完善入院检查 长期医嘱 长期医嘱长期医嘱 ?内科护理常规 ?内科护理常规?内科护理常规 ?分级护理 ?分级护理?分级护理 ?饮食:低渣易消化食物 ?饮食:低渣易消化食物?饮食:低渣易消化食物 ?中医辨证 ?中医辨证?中医辨证 ?口服中药汤剂、中成药 ?口服中药汤剂、中成药?口服中药汤剂、中成药 ?针灸 ?针灸?针灸?中药穴位贴敷 ?中药穴位贴敷?中药穴位贴敷?热敏灸疗法 ?热敏灸疗法?热敏灸疗法?其他疗法 重 ?其他疗法?其他疗法临时医嘱 点 ?完善入院检查 临时医嘱 临时医嘱 ?血常规、尿常规、便常规+潜血。 医 ?完善入院检查?完善入院检查?肝功能、肾功能、电解质、血糖、 嘱 ?对症处理?对症处理血型、 ?感染性疾病筛查(甲、乙、丙、 戊肝、梅毒、艾滋病检测)。 ?心电图。?胸部透视或 X 线片。 ?X 线钡餐。 ?胃镜检查及黏膜活检。 ?幽门螺杆菌检测。 ?腹部超声。 ?其他检查 ?护理常规?按照医嘱执行诊疗?按照医嘱执行诊疗护主要 护理?完成护理记录护理 理措施措施 ?按照医嘱执行诊疗护理措施工作 ?饮食指导?饮食指导 ?安抚疏导、健康教育?安抚疏导、健康教育 病情?无 ?有,原因:?无 ?有,原因:?无 ?有,原因: 变异1.1.1. 记录2.2.2. 责任 护士 签名 医师 签名 — 430 — 脾胃科中医临床路径 年 月 日 年 月 日时间 (第14 -20天) (第21 天) ?上级医师查房与诊疗评估?完成出院记录主要 ?完成上级医师查房记录?交代出院后注意事项,门诊随诊诊疗 ?采集中医四诊信息?通知出院工作 ?注意防治并发症 长期医嘱 出院医嘱 ?内科护理常规 ?停长期医嘱 ?分级护理 ?出院带药 ?饮食:低渣易消化食物 ?中医辨证 ?口服中药汤剂、中成药 重 ?针灸 点 ?中药穴位贴敷 医 ?热敏灸疗法 ?其他疗法 嘱 临时医嘱 ?完善入院检查 ?对症处理 ?按照医嘱执行诊疗护理措施?协助患者办理出院手续主要 ?出院指导?饮食指导护理 ?安抚疏导、健康教育工作 ?无?无病情 ?有,原因:?有,原因:变异 1.1.记录 2.2. 责任 护士 签名 医师 签名 — 431 — 脾胃科中医临床路径 泄泻病(腹泻型肠易激综合征)中医临床路径 路径说明:本路径适合于西医诊断为腹泻型肠易激综合征的患者。 一、泄泻病(腹泻型肠易激综合征)中医临床路径标准门诊流程 (一)适用对象 中医诊断:第一诊断为泄泻病(TCD 编码:BNP110)。 西医诊断:第一诊 断为腹泻型肠易激综合征(ICD-10 编码:K59.902)。 (二)诊断依据 1.疾病诊断 (1)中医诊断标准:参照中华中医药学会脾胃病分会肠易激综合征中医诊疗共识 意见(2010 年)。 (2)西医诊断标准:参照中华医学会消化病学分会胃肠动力学组肠易激综合征诊 断和治疗的共识意见(2008 年)。 2.证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组泄泻病(腹泻型肠易激综合征) 诊疗方案”。 泄泻病(腹泻型肠易激综合征)临床常见证候: 肝 郁脾虚证 脾胃虚弱证 脾肾阳虚证 脾虚湿盛证 (三)治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组泄泻病(腹泻型肠易激综合征) 诊疗方案”。 1.诊断明确,第一诊断为泄泻病(腹泻型肠易激综合征)。 2.患者适合并接受中医治疗。 (四)标准疗程时间为:4-8 周/疗程 (五)进入路径标准 1.第一诊断必须符合泄泻病(TCD 编码:BNP110),腹泻型肠易激综合征(ICD-10 编码:K59.902)的患者。 2.患者同时具有其他系统疾病,若在治疗期间既无需特殊处理,也不影响第一诊断 — 432 — 脾胃科中医临床路径 的临床路径流程实施时,可以进入本路径。 3.伴有严重焦虑、抑郁者,不进入本路径。 (六)中医证候学观察 四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 (七)门诊检查项目 1.必需的检查项目 (1)血常规、尿常规、便常规+潜血+培养 (2)肝功能、肾功能、电解质 (3)肠镜检查 (4)腹部超声 (5)感染性疾病筛查 2.可选择的检查项目:根据病情需要而定,如心电图、肿瘤标志物、消化道气钡造 影、 血沉、乙肝五项等。 (八)治疗方法 1.辨证选择口服中药汤剂、中成药 (1)肝郁脾虚证:抑肝扶脾。 (2)脾胃虚弱证:健脾益气。 (3)脾肾阳虚证:温补脾肾。 (4)脾虚湿盛证:健脾祛湿。 2.针灸治疗 3.其他疗法:根据病情可选择红外线照射、药物离子导入、中药泡洗、按摩疗法等 疗 法。 4.调摄:心理干预、饮食调摄、提肛。 (九)完成路径标准 1.大便次数减少、大便成形、腹痛缓解。 2.全身症状明显改善。 (十)有无变异及原因分析 1.病情加重,需要延长治疗时间,增加治疗费用。 2.合并其他系统疾病者,或治疗期间病情加重,需要特殊处理,导致治疗时间延长、 费 用增加,退出本路径。 3.治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症时,退出本路径。 4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时,退出本路径。 — 433 — 脾胃科中医临床路径 二、泄泻病(腹泻型肠易激综合征)中医临床路径门诊表单 适用对象:第一诊断为泄泻病(腹泻型肠易激综合征) (TCD:BNP110,ICD-10:K59.902) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 进入路径时间: 年 月 日 结束路径时间: 年 月 日 标准治疗日 ?28 天 实际治疗日: 天 年 月 日 年 月 日 年 月 日 时间 (第1 天) (第2 -14天) (第15 -28天) ?询问病史,体格检查 ?中医四诊信息采集 ?中医四诊信息采集 ?注意病情变化 ?注意病情变化 ?中医四诊信息采集 ?完成各项检查 ?根据病情变化调整用药方 ?根据病情变化调整用 ?完成初步诊断 主要 案 药 方案 诊疗 ?中医辨证 ?完成复诊记录 ?完成复诊记录 工作 ?确定治疗方法 ?复查相关检查 ?完成首诊门诊记录 ?做好宣教 ?向患者及其家属交代病情和 注意事项 ?制定随访计划 ?无 ?无 ?无 病情 ?有,原因: ?有,原因: ?有,原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 医师 签名 — 434 — 脾胃科中医临床路径 泄泻病(腹泻型肠易激综合征)中医临床路径 路径说明:本路径适合于西医诊断为腹泻型肠易激综合征的患者。 一、泄泻病(腹泻型肠易激综合征)中医临床路径标准住院流程 (一)适用对象 中医诊断:第一诊断为泄泻病(TCD:BNP110)。 西 医诊断:第一诊断为腹泻型肠易激综合征(ICD10:K59.902)。 (二)诊断依据 1、疾病诊断 (1)中医诊断标准:参照中华中医药学会脾胃病分会肠易激综合征中医诊疗共识 意见(2010 年)。 (2)西医诊断标准:参照中华医学会消化病学分会胃肠动力学组肠易激综合征诊 断和治疗的共识意见(2008 年)。 2、证候诊断: 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组泄泻病(腹泻型肠易激综合征) 诊疗方案”。 泄泻病(腹泻型肠易激综合征)临床常见证候: 肝 郁脾虚证 脾胃虚弱证 脾肾阳虚证 脾虚湿盛证 (三)治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组泄泻病(腹泻型肠易激综合征) 诊疗方案”。 1.诊断明确,第一诊断为泄泻病(腹泻型肠易激综合征)。 2.患者适合并接受中医治疗。 (四)标准住院日为?21 天。 (五)进入路径标准 1.第一诊断必须符合泄泻(腹泻型肠易激综合征)(TCD 编码:BNP110、ICD-10 编 码:K59.902 )的患者。 2.患者同时具有其他系统疾病,若在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时,可以进入路径。 (六)中医证候学观察 — 435 — 脾胃科中医临床路径 四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。(七)入院检查项目 1、必需的检查项目 (1)血常规+血型、尿常规、便常规+潜血+培养 (2)肝功能、肾功能、电解质 (3)肠镜检查 4)心电图 ( 5)胸部透视或胸部 X 线片 ( (6)腹部超声 (7)消化系统肿瘤标志物 (8)感染性疾病筛查 2、可选择的检查项目:根据病情需要而定,如腹部 CT 或 MRI、上消化道造影、凝 血 功能、甲状腺激素、钡条 X 线透视等。 (八)治疗方法 1、辨证选择口服中药汤剂、中成药 (1)肝郁脾虚证:抑肝扶脾。 (2)脾胃虚弱证:健脾益气。 (3)脾肾阳虚证:温补脾肾。 (4)脾虚湿盛证:健脾祛湿。 2.辨证选择静脉滴注中药注射液。 3.其他疗法:针灸、红外线照射、药物离子导入、中药泡洗、按摩疗法、提肛运动。 4、护理:心理干预、饮食调护。 (九)出院标准 1、大便次数减少、大便成形、腹痛缓解。 2、病程进入缓解期。 3、没有需要住院治疗的并发症。 4、初步形成具有中医特色的个体化诊疗方案。 (十)有无变异及原因分析 1、病情加重,需要延长住院时间,增加住院费用。 2、合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要 特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。 3、治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症,退出本路径。 4、因患者及其家属意愿而影响本路径的执行,退出本路径。 — 436 — 脾胃科中医临床路径 二、泄泻病(腹泻型肠易激综合征)中医临床路径住院表单适用对象:第一诊断为泄泻病(腹泻型肠易激综合征)(TCD 编码:BNP110、ICD-10 编码:K59.902 ) 患 者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 住院日期: 标准住院日?21 天 实际住院日: 天 年 月 日 年 月 日时间 (第1 天) (第2 ,7天 ) ?询问病史与体格检查?采集中医四诊信息主 ?采集中医四诊信息?进行中医证候判断要 ?进行中医证候判断?完成病历书写和病程记录诊 疗 ?完成病历书写和病程记录?上级医师查房:治疗效果评估和诊疗工 ?初步拟定诊疗方案方案调整作 ?进行辅助检查?完成入院检查 ?向家属交代病情及注意事项 长期医嘱长期医嘱 ?内科护理常规?内科护理常规 ?分级护理?分级护理 ?普食(清淡软食)?普食(清淡软食) ?中医辨证?中医辨证 ?口服中药汤剂、口服中成药?口服中药汤剂、口服中成药 ?针灸治疗?针灸治疗 ?其他治疗?其他治疗 ?调摄?调摄 重 临时医嘱 临时医嘱 点 ?完善入院检查?完善入院检查医 ?血常规+血型、尿常规、便常规+潜血+?对症处理嘱 培养 ?肝功能、肾功能、电解质 ?肠镜检查 ?心电图 ?胸部透视或X 线片 ?腹部超声 ?消化系统肿瘤标志物 ?感染性疾病筛查 ?其他检查 ?护理常规?制定规范的护理措施 ?完成护理记录?生活与心理护理主要 ?生活与心理护理?静脉抽血护理 ?静脉抽血工作 ?入院健康宣教 ?无?无病情 ?有,原因:?有,原因:变异 1、1、记录 2、2、 责任 护士 签名 医师 签名 — 437 — 脾胃科中医临床路径 年 月 日 年 月 日 年 月 日时间 (第8 ,14天) (第15 ,21天) (出院日) ?采集中医四诊信息 ?采集中医四诊信息?完成出院记录主要 ?进行中医证候判断 ?进行中医证候判断?交代出院后注意事项,诊疗 ?上级医师查房:治疗效果评 ?上级医师查房:治疗效果门诊随诊工作 估和诊疗方案调整 评估和诊疗方案调整,确定?通知出院?完成上级医师查房记录 出院时间 ?完成上级医师查房记录 长期医嘱长期医嘱出院医嘱 ?内科护理常规?内科护理常规?出院带药 ?分级护理?分级护理?门诊随诊 ?普食(清淡软食)?普食(清淡软食) ?中医辨证?中医辨证重 ?口服中药汤剂、口服中成药?口服中药汤点 ?针灸治疗剂、口 医 ?其他治疗服中成药嘱 ?调摄?针灸治疗 ?其他治疗临时医嘱 ?调摄 ?复查必要的检查项目 临时医嘱 ?对症处理 ?复查必要检查项目 ?对症处理 ?配合治疗?配合治疗?协助患者办理出院手续主要 护理 ?完成护理记录?完成护理记录?出院指导工作 ?生活与心理护理?生活与心理护理 ?无?无?无病情 ?有,原因:?有,原因:?有,原因:变异 记录 1、1、1、 2、2、2、 责任 护士 签名 医师 签名 — 438 — 脾胃科中医临床路径 胃脘痛(慢性胃炎)中医临床路径 路径说明:本路径适合于西医诊断为慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎的患者。 一、胃脘痛(慢性胃炎)中医临床路径标准住院流程 (一)适用对象 中医诊断:第一诊断为胃脘痛(TCD 编码:BNP010)。 西医诊 断:第一诊断为慢性胃炎(ICD-10 编码:K29.502)。 (二)诊断依据 1(疾病诊断 (1)中医诊断标准:参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会 脾胃病分会,2009,深圳)、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾 胃病分会,2009,深圳)及《中药新药临床研究指导原则(2002 年)》。 (2)西医诊断标准:参照“中国慢性胃炎共识意见”(中华医学会消化病学分会全 国第二届慢性胃炎共识会议,2006)。 2(证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃脘痛(慢性胃炎)诊疗方案”。 胃 脘痛(慢性胃炎)临床常见证候: 肝胃气滞证 肝胃郁热证 脾胃湿热证 脾胃气虚证 脾胃虚寒证 胃阴不足证 胃络瘀阻证 (三)治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃脘痛(慢性胃炎)诊疗方案”、 “慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”及“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”(中华 中医药学会脾胃病分会,2009,深圳)。 1(诊断明确,第一诊断为胃脘痛(慢性胃炎)。 2(患者适合并接受中医治疗。 (四)标准住院日为?28 天。 — 439 — 脾胃科中医临床路径 (五)进入路径标准 1(第一诊断必须符合胃脘痛(TCD 编码:BNP010)、慢性胃炎(ICD-10:K29.502) 的 患者。 2(伴有其他疾病,但住院期间既不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流 程实施时,可以进入本路径。 3(合并重度胃黏膜异型增生者,不进入本路径。 (六)中医证候学观察 四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 (七)入院检查项目 1(必需的检查项目 (1)血常规+血型、尿常规、便常规+潜血 (2)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒) (3)肝功能、肾功能、电解质、血糖 4)凝血四项 ( (5)心电图、胸部 X 线片 (6)腹部超声 (7)胃镜及病理组织学检查 (8)幽门螺旋杆菌检查 2(可选择的检查项目:根据病情需要而定,如胃泌素、胃壁细胞抗体、胃蛋白酶 原;上消化道气钡双重造影;血清肿瘤标志物、血沉;缺铁贫血 6 项、血清叶酸,维生 素 B12;胃动力检查;心肌酶等。 (八)治疗方法 1(辨证选择口服中药汤剂、中成药 (1)肝胃气滞证:疏肝理气。 (2)肝胃郁热证:疏肝清热。 (3)脾胃湿热证:清热化湿。 (4)脾胃气虚证:健脾益气。 (5)脾胃虚寒证:温中健脾。 (6)胃阴不足证:养阴益胃。 (7)胃络瘀阻证:活血通络。 2(针灸治疗:可根据不同证型选用不同的穴位及方法。 3(其他疗法:根据病情需要和临床单位的实际情况可选用穴位注射、穴位埋线拔 — 440 — 脾胃科中医临床路径 罐、中药穴位贴敷、中药 TDP 离子导入、胃肠动力治疗仪等疗法。 4(护理:辨证施护。 (九)出院标准 1(胃脘部胀、痛等症状基本消失或明显改善。 2(胃镜及粘膜病理检查好转。 (十)有无变异及原因分析 1(住院期间病情加重,并发或合并出血、贫血、HP 感染、严重焦虑及抑郁时,需 进行相应检查和治疗,导致住院时间延长和费用增加。 2(合并有其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要特殊处理,导致住院时间延 长、费用增加。 3(住院期间出现其他严重疾病时,退出本路径。 4(因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时,退出本路径。 — 441 — 脾胃科中医临床路径 二、胃脘痛(慢性胃炎)中医临床路径住院表单 适用对象:第一诊断为胃脘痛(慢性胃炎)(TCD 编码:BNP010;ICD-10 编码:K29.502) 患者姓名: 性别: 年龄: 岁 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院时间: 年 月 日 标准住院日:?28 天 实际住院日: 天 年 月 日 年 月 日 年 月 日时 间 (第1 天) (第2 ,7天 )(第8 ,14天) ?询问病史、体格检查?采集中医四诊信息?采集中医四诊信息 ?采集中医四诊信息?进行中医证候判断?进行中医证候判断主 ?进行中医证候判断?上级医师查房,根据病情调?上级医师查房,根据病要 ?病情评估及相应量表测评整治疗方案情调整治疗方案诊 ?完善辅助检查?完成当日病程和查房记录?完成当日病程和查疗 工 ?完成病历书写和病程记录房作 ?签署胃镜检查知情同意书记录 ?向患者或家属交代病情 及 注意事项 长期医嘱长期医嘱长期医嘱 ?内科护理常规?内科护理常规?内科护理常规 ?分级护理?分级护理?分级护理 ?清淡饮食?清淡饮食?清淡饮食 ?口服中药汤剂、中成药?口服中药汤剂、中成药?口服中药汤剂、中成药 ?针灸疗法?针灸疗法?针灸疗法 ?其他疗法?其他疗法?其他疗法 临时医嘱 临时医嘱 临时医嘱 重 ?血常规+血型、尿常规、便?继续完善入院检查?复查必要的检查项目点 常规+潜血?对症处理?对症处理医 ?感染性疾病筛查(乙肝、丙嘱 肝、艾滋病、梅毒) ?肝功能、肾功能、电解质、 血糖 ?凝血四项 ?心电图、胸部X 线片 ?腹部超声 ?胃镜及病理组织学检查 ?幽门螺杆菌检测 ?其他检查项目 ?入院介绍、入院评估?观察病情变化?观察检查后不适反主 应?健康宣教?指导胃镜检查前后饮食要 及体征 ?指导进行相关检查?生活及心理护理护 理 ?生活及心理护理 ?饮食指导、心理护理?护理常规工 ?护理常规?护理常规?完成护理记录作 ?完成护理记录 ?完成护理记录 ?无 ?有,原因:?无 ?有,原因:?无 ?有,原因:病情 变异 1.1.1.记录 2.2.2. 责任 护士 签名 医师 签名 — 442 — 脾胃科中医临床路径 年 月 日年 月 日年 月 日时 间 (第15 ,21天) (第22 ,28天) (出院日) ?采集中医四诊信息?采集中医四诊信息 主 ?进行中医证候判断?进行中医证候判断?完成出院记录 要 ?上级医师查房,根据病情?上级医师查房,根据病情调?交代出院后注意事项, 诊 调整治疗方案整治疗方案,确定出院时间门诊随诊 疗 ?完成当日病程和查房记录?完成当日病程和查房记录 ?通知出院工 作 长期医嘱长期医嘱 出院医嘱 ?内科护理常规?内科护理常规 ?停长期医嘱 ?分级护理?分级护理 ?出院带药 ?清淡饮食?清淡饮食重 ?口服中药汤剂、中成药?口服中药汤剂、中成药 ?针灸疗法?针灸疗法点 ?其他疗法?其他疗法医 嘱 临时医嘱 临时医嘱 ?复查必要的检查项目?复查必要的检查项目 ?对症处理?对症处理 ?观察病情变化?观察病情变化?协助办理出院手续主要 ?生活及心理护理?生活及心理护理?出院指导护理 ?饮食指导?饮食指导工作 ?按时巡视?按时巡视 ?无?无?无病情 ?有,原因:?有,原因:?有,原因:变异 1.1.1.记录 2.2.2. 责任 护士 签名 医师 签名 — 443 — 脾胃科中医临床路径 鼓胀病(肝硬化腹水)中医临床路径 路径说明:本路径适合于西医诊断为慢性酒精中毒、病毒性肝炎、免疫紊乱、非酒 精性脂肪性肝炎、化学毒物或药物损伤、长期胆汁瘀积以及隐源性等引起或演变的肝硬 化 -2 级)的患者。 腹水(1 一、鼓胀病(肝硬化腹水)中医临床路径标准住院流程 (一)适用对象 1.中医诊断:第一诊断为鼓胀病(TCD 编码:BNG050) 2.西医诊断:第一诊断为肝硬化腹水(ICD-10 编码: K74,R18) (二)诊断依据 1.疾病诊断: (1)中医诊断标准:参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指 南》 (ZYYXH/T33-2008) (2)西医诊断标准:根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著, 人民卫生出版社),《实用内科学(第 13 版)》(复旦大学上海医学院编著,人民卫生出 版社),《2009 年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》、《2010 年欧洲肝病研究学会临 床实践指南:肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等国内、外临床诊疗指南。 2.证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼓胀病(肝硬化腹水)诊疗方 案”。 鼓胀病(肝硬化腹水)临床常见证候: 气滞湿阻证 湿热蕴结证 气滞血瘀证 肝脾血瘀证 气虚血瘀证 (三)治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼓胀病(肝硬化腹水)诊疗方 案”及中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T33-2008)。 1、诊断明确,第一诊断为鼓胀病(肝硬化腹水)1-2 级。 2、患者适合并接受中医治疗。 — 444 — 脾胃科中医临床路径 (四)标准住院日为?21 天。 (五)进入路径标准 1、第一诊断必须符合鼓胀病(TCD 编码:BNG050)和肝硬化腹水(1-2 级)(ICD-10 编码:K74,R18)的患者; 2、患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时,可以进入路径; 3、其它原因如肾病、内分泌病变及结核等,所引起的腹腔积液患者,不进入本路 径。 (六)中医证候学观察 四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 (七)入院检查项目 1(必需的检查项目 (1)血常规+血型 (2)尿常规 (3)便常规+潜血 (4)凝血功能 (5)肝功能、肾功能、电解质 (6)乙肝两对半、丙肝抗体 (7)血肿瘤标志物甲胎蛋白(AFP) (8)血糖 (9)心电图 (10)胸部 X 线片 (11)肝胆脾超声 2.可选择的检查项目: (1)根据病情需要而定,如血氨、HBV-DNA 或 HCV-RNA 定量、肝胆脾 CT 或 MRI 平 扫+增强等。 (2)腹腔穿刺术及腹水检查:根据病情需要可行腹腔穿刺术,对腹水量不大或肥 胖患者行超声腹水定位,并选择腹水常规、生化、腹水细胞培养及病理检查等。 (八)治疗方法 1(辨证选择口服中药汤剂、中成药 (1)气滞湿阻证:疏肝理气,行湿散满。 (2)湿热蕴结证:清热利湿,攻下逐水。 — 445 — 脾胃科中医临床路径 (3)气滞血瘀证:疏肝理气,活血祛瘀。 (4)肝脾血瘀证:活血祛瘀,行气利水。 (5)气虚血瘀证:补中益气,活血祛瘀。 在辨证治疗的同时,应注重针对不同病因的辨病治疗。 2.外治法 (1)中药脐敷疗法 (2)结肠透析疗法 (3)艾灸疗法 3(护理与调摄 (九)出院标准 1.患者病情相对稳定,一般情况良好。 2.腹胀症状缓解。 3.腹围减小,B 超示腹水减少。 4.体重稳步下降。 5.无严重电解质紊乱。 6.中医临床评估属疗效判定标准中“好转”及“好转”以上者。 (十)有无变异及原因分析 1.病情加重,需要延长住院时间,增加住院费用。 2.合并有心脑血管疾病、呼吸道疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者,住院期间病 情 加重,需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加,退出本路径。 3.出现肝性脑病、消化道出血、自发性腹膜炎、肝肾综合征、肝性胸水、慢性重型 肝 炎等并发症者,退出本路径。 4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行,退出本路径。 — 446 — 脾胃科中医临床路径 二、鼓胀病(肝硬化腹水)中医临床路径住院表单 适用对象:第一诊断 鼓胀病(肝硬化腹水)(TCD 编码:BNG050、ICD-10 编码:K74,R18) 患者姓名: 性别: 年龄:门诊号: 住院号: 发病时间: 年 月 日 时 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日?21 天 实际住院日: 天 年 月 日 年 月 日时间 (第1 天) (第2 ,3天 ) ?询问病史、体格检查?实施和汇总各项实验室检查和影像学检查主 ?下达医嘱、开出各项检查单?完成上级医师查房,明确辨证分型、中医要 ?采集中医四诊信息诊断,给出治疗方药,完成查房记录。诊 ?进行初步中医证候判断?明确中医诊疗计划,确定是否应用外治法疗 ?完成首次病程记录及入院记录?评估严重并发症的危险性,确定干预措施工 ?制定初步的中医治疗方案?向患者及家属交代病情,并签署病情知情作 ?与患者或家属沟通,交代病情及注意事项书及特殊检查知情同意书 ?密切观察、防治并发症,必要时监护 长期医嘱:长期医嘱: ?内科护理常规?内科护理常规 ?分级护理?分级护理 ?低盐饮食?低盐饮食 ?记24 小 时出入量?记24 小 时出入量 ?测体重或腹围 1次 /日?测体重或腹围 1次 /日 ?中医辨证?中医辨证 ?中药汤剂、中成药?中药汤剂 ?中成药重 临时医嘱: ?外治法点 ?完成入院检查医 临时医嘱: ?血常规+血型嘱 ?尿常规?完善入院检查 ?便常规+潜血?腹腔穿刺术及相关检查 ?凝血功能?对症处理 ?肝功能、肾功能、电解质 ?乙肝两对半、丙肝抗体 ?血A FP ?血糖 ?心电图 ?胸部X 线片或食道镜 ?肝胆脾超声 ?其他检查 ?按入院流程做入院介绍 ?基本生活和心理护理 ?入院中医健康教育 ?完成各项入院检查的护理操作主要 ?介绍入院各项检查前注意事项 ?根据医嘱执行腹腔穿刺术术前准备护理 ?按照医嘱执行诊疗辨证护理措施,完成护理 ?腹腔穿刺术前和术后监测患者病情变化:记录 神志、血压、心率;观察腹腔穿刺术后并发工作?记录入院时患者体重、腹围、意识状态、询 症问和观察大便颜色 ?向患者交代口服中药和外用中药的正确方?按照初步中医辨证分型制定辨证护理方案 法及注意事项?按照初步中医辨证分型向患者提供膳食和肝 ?执行医嘱,依据上级医师查房确定的诊疗病养生建议 措施调整辨证施护 ?静脉抽血 病情?无 ?有,原因:?无 ?有,原因: 变异1.1. 记录2.2. 责任 护士 签名 医师 签名 — 447 — 脾胃科中医临床路径 年 月 日年 月 日年 月 日时间 (第4 ,7天 )(第8 ,20天) (第21 天) ?上级医师查房与诊?上级医师查房与诊疗评估,?形成养生康复和并发 疗评 症预防方案,将“出院 明确出院时间 估,根据病情调整治疗方(如案 会 总结”交给患者 ?完成上级医师查房记录 主 ?采集中医四诊信息诊、加用抗感染治疗等) ?指导出院后养生康复要 ?进行中医证候判断 ?完成上级医师查房记录?交代出院注意事项、 诊 ?中医养生康复指导 ?采集中医四诊信息复查日期 疗 ?并发症危险因素评估 ?进行中医证候判断 ?开具出院诊断书工 ? 确 定并发 症 个体化 ?防治并发症 ?完成出院记录作 预 防方案 ?治疗效果、危险性和预后 ?通知出院?中医疗效评估、预后判断 评估 ?若患者不能出院,病 和出院评估 程记录中说明原因和继 ?健康宣教续治疗的方案 长期医嘱:长期医嘱:长期医嘱: ?内科护理常规?内科护理常规?停止所有长期医嘱 ?分级护理?分级护理 临时医嘱: ?低盐饮食?低盐饮食 ?开具出院医嘱 ?记24 小 时出入量?记24 小 时出入量 ?出院带药 ?测体重或腹围 1次 /日?测体重或腹围 1次 /日重 ?门诊随诊 ?中医辨证?中医辨证点 ?中药汤剂、中成药?中药汤剂、中成药医 ?外治法?外治法嘱 临时医嘱: 临时医嘱 ?对症处理?对症处理 ?复查异常指标?复查异常指标 ?基本生活和心理护理 ?配合治疗 ?协助办理出院手续主要 ?监督患者测体重和腹围 ?生活与心理护理 ?出院指导护理 ?正确执行医嘱?根据患者病情指导患者的 工作康 复 ?配合康复 ?配合健康宣教 ?无 ?有,原因:?无 ?有,原因:?无 ?有,原因:病情 1.1.1.变异 2.2.2.记录 责任 护士 签名 医师 签名 — 448 — 儿科中医临床路径脾胃科中医临床路径 — 449 — — 449 —
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