流行病学笔记

为者常成,行者常至 公共卫生与预防医学类考试笔记 一、流行病学 (一)流行病学定义、常见流行病学分支、研究方法与策略。 1、流行病学定义:流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素,并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。 2、常见流行病学分支:分子流行病学、遗传流行病学、基因组流行病学、生态流行病学、健康流行病学、卫生事业管理流行病学等。 3、流行病学研究的三种基本方法: ◆观察法:①描述流行病学—横断面调查、监测、生态学研究(产生假设); ②分析流行病学—病例对照研究、队列研究(检验假设)。 ◆实验法:实验流行病学—临床试验、现场实验(个体试验、社区试验【验证假设】。 ◆数理法:理论流行病学。 4、流行病学研究的三个层次: 疾病、伤害和健康。疾病包括:传染病、寄生虫病和非传染病等一切疾病。伤害包括意外、残疾、弱智和身心伤害。健康状态包括身体生理生化的各种功能状态、疾病前状态和长寿。 5、流行病学的原理: ①疾病与健康在人群中分布的原理,其中包括疾病的流行现象 ②疾病的发展过程,其中涵盖了机体的感染过程和疾病的流行过程 ③人与环境的关系,即疾病的生态学 ④病因推断原则 ⑤疾病防治的原则和策略 ⑥疾病防治的原则和策略,其中包括:疾病的三级预防,疾病发展的数学模型 第1 页 等。 6、流行病学的实际应用: ①疾病预防和健康促进②疾病的监测③疾病病因和危险因素的研究④疾病的自然史⑤疾病预防的效果 7、流行病学的特征: ①群体特征②以分布为起点的特征③对比的特征④概率论和数理统计的特征 ⑤社会医学的特征⑥预防为主的特征 (二)疾病分布;疾病频率的测量指标;疾病的人群分布、地区分布、时间分布的内容。 1、疾病测量指标: ◆发病指标: ①发病率:表示在一定期间内(1年),一定人群中某病新发生的病例出现的频率。发病率=(一定期间内某人群中某病新病例例数/同期人口暴露数)×K(K=100%, 1000‰,或10000/万)。PS:多次发病时,分别计新发病例数;已感染了传染病或因接种疫苗而获得免疫力者,不计入分母内;发病率可用来反映疾病对人群健康的影响、可用作描述疾病的分布、可用于病因学的探讨和防治措施的评价。 ②罹患率:指在某一局限范围,短时间内的发病率。观察单位可以是日、周、旬、月。该指标适用于局部地区疾病的暴发,如食物中毒、传染病及职业中毒等暴发流行情况。它可以根据暴露程度来精确地测量发病概率。 ③患病率(现患率、流行率):指某特定时间内的总人口中,患有某病(包括新旧病例)者所占的比例,分为期间患病率(实际等于某一特定期间开始时的时点患病率加上该期间内的发病率)和时点患病率(常用)。时点患病率=(某一时点一定人群中现患某病新旧病例数/该时点人口数)×K,期间患病率=(某观察期间内一定人群中现患某病新旧病例数/同期的平均人口数)×K。当某地某病的发病率和该病 的病程在相当长时间内保持稳定时,患病率=发病率×病程。应用:患病率是横断面研究常用的指标,通常用来反映病程较长的慢性病的流行情况及其对人群健康的影响程度。 ④感染率=(受检者中阳性人数/受检人数)×K(K=100%),分为现状感染率和新发感染率。常用于研究某些传染病或寄生虫病的感染情况、流行态势和分析防治工作的效果。 ⑤续发率(二代发病率):指在某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间,易感接触者中因受原发病例感染而发病的续发病例占所有易感接触者总数的百分率。续发率=(一个潜伏期内易感接触者中发病的人数/易感接触者总人数)×100%;应用:反映传染病强弱的指标,可用于传染病流行因素,包括不同因素(年龄、性别等)对传染病传播的影响,也可以用来评价卫生防疫(免疫接种、隔离、消毒等)措施的效果 ⑥病残率(残疾流行率):是指通过询问调查或健康检查,确诊的病残人数与调查人数之比。 病残率=(病残人数/调查人数)×K(K=100%,1000‰) ◆死亡指标: ①死亡率:表示在一定期间内,在一定人群中,死于某病(或死于所有原因)的频率。死亡率=(某期间内(某疾病)死亡总数/同期平均人口数) ×K(K=100%, 1000‰,或10000/万) ②病死率:表示一定时期内,患某病的全部患者中因该病死亡者的比例。病死率=(某时期内因某病死亡人数/同期患某病的患者数)×100% ③生存率:指在接受某种治疗的患者或患某病的人中,经若干年随访(通常为1、 3、5年)后,尚存活患者所占的比例。生存率=(随访满n年尚存活的病例数/随访满n年的病例数)×100% ④累积死亡(发病)率:指在一定时间内死亡(发病)人数占某确定人群中的 比例,多用百分率来表示。 ◆残疾失能指标: ①潜在减寿年数(PYLL):某年龄组人口因某病死亡者的预期寿命与实际死亡年龄之差的总和,即死亡所造成的寿命损失。 ②伤残调整寿命年(DALY):从发病到死亡所损失的全部健康寿命年,包括因早死所致的寿命损失年(YLL)和残疾所致的健康寿命损失年(YLD)两部分。该指标是一个定量计算因各种疾病造成的早死与残疾致健康寿命年损失的综合指标。 2、疾病的流行强度: ◆散发:发病率呈历年的一般水平,各病例间在发病时间和地点方面无明显联系,表现为散在发生,这样的发病强度叫做散发。确定散发时多与此前3年该病的发病率进行比较。PS:出现的原因为—因预防接种使人群维持一定的免疫水平,如麻疹;隐形感染为主的疾病,如脊髓灰质炎、乙脑等;传播机制不容易实现的传染病,如斑疹伤寒、炭疽;长潜伏期传染病,如麻风。 ◆暴发:指在一个局部地区或集体中,短时间内突然有很多相同的患者出现,这些人多有相同的传染源或传播途径。大多数患者常同时出现在该病的最长潜伏期内。 ◆流行:某病在某地区显著超过该病历年散发发病率水平时,称流行。有时某些疾病迅速蔓延可跨越一省、一国或一洲,其发病率水平超过该地一定历史条件下的流行水平,跨越国界、州界时称大流行。 3、疾病的分布: ◆人群分布的特征和意义:人群的一些固有特性或社会特性均可构成疾病或健康状态的人群特征,有时这些特征可成为疾病的危险因素,这些特征有:年龄、性别、职业、民族、宗教、婚姻、流动人口等。 ◆时间分布: ①短期波动:其含义与暴发相近,区别在于暴发常用于少量人群,短期波动常 用于较大数量的人群 ②季节性:疾病每年在一定季节内呈现发病率升高的现象称季节性 ③周期性:指疾病发生频率经过一个有规律的时间间隔,呈现规律性变动的情况。多见于呼吸道传染性疾病 ④长期变异(长期趋势、长期变动):是指在一个相当长的时间内,观察探讨疾病的临床表现、发病率、死亡率的变化或它们同时发生的变化情况。 ◆地区分布:不同地区疾病的分布不同,主要反映了致病因子在这些地区作用的不同。包括:①疾病在国家间与国家内的分布②疾病的城乡分布③疾病的地区聚集性④地方性疾病。 ◆人群分布: 年龄分布: ①研究疾病年龄分布的方法:a 横断面分析:指在特定时间内,对特定人群中疾病或其他健康状况的年龄分布特征及与相关变量之间关系的研究。常用于传染病等急性病的年龄分布特征,不适用于恶性肿瘤、高血压及冠心病等慢性疾病。 b 出生队列分析:指同一年代出生的人群在不同年龄阶段某病的发病率、死亡率等进行的分析,以了解发病或死亡随年龄而变化的趋势和不同出生队列的暴露特点对发病或死亡的影响。 ②年龄分布的特征: a 易于传播且病后可获得持久免疫力的传染病,大多表现为儿童时期发病率较高 b 一些以隐形传染为主的传染病,如流脑、脊髓灰质炎和乙脑等的年龄分布特点均以儿童期发病率为高,成人较少发病。 c 即使是同一种疾病,也可因流行的型别,而表现出年龄的分布差异。 d 疾病流行的历史常可影响年龄分布。 e 大多数癌症的发病率均表现为随年龄增长而增加的趋势,但白血病则在儿童 期及老年期比较多见。 f 心血管疾病的发病率也随年龄增长而上升,但不用年龄组所患的病种不同。 性别分布:差异主要取决于:①接触致病因素的机会不同②遗传、生理解剖及内分泌等因素不同 职业分布 种族和民族分布:差异主要原因是不同种族、民族之间遗传、地理环境、国家、宗教、生活习惯、卫生水平及文化素质有所不同。 婚姻和家庭状况 社会阶层 行为。 4、疾病的人群、地区、时间分布的综合描述: 移民流行病学是对移民人群的疾病分布进行研究,以探讨病因。他是通过观察疾病在移民、移民国当地居民和移民原居地人群者三者的发病率、死亡率的差异,并从其中探讨病因线索,区分遗传因素或环境因素作用的大小。 (三)流行病学研究的类型;常见方法的适用范围、组织实施、优缺点与注意事项;关键指标的计算方法、常见偏倚与控制。 描述性研究 1、描述性研究原理: 描述性研究指根据日常资料或通过特殊调查所得到的资料,包括实验室检查结果,按不同地区、不同时间及不同人群特征分组,将一个社区人群疾病或健康状态分布情况进行简单描述,常常是流行病学调查的第一步,也是分析流行病学的基础,在病因分析时只能对病因提出初步线索,不能得出有关病因因果关系的结论。 2、现况研究的概念、目的、种类及其特点,步骤设计及优缺点: ◆概念:现况调查所获得的描述性资料是在某一时点或在一个短暂时间内搜集 的,客观的反应该时点的疾病分布,以及人群的某些特征与疾病之间的关联,如同时间的一个横断面,因而又称横断面研究或横断面调查。 ◆目的:描述三间分布、描述因素与疾病之间的关联、提出病因假设、辅助评价防治措施的效果、为疾病监测或其他类型流行病学研究提供基础资料。 ◆种类及其特点: ①普查:目的:早期发现和治疗病例、了解疾病的疫情和分布、了解健康水平和建立生理正常值等。条件:有足够的人力物力、所普查的疾病患病率较高、疾病的检验方法和操作技术不很复杂、检验方法的灵敏度和特异度均较高。 ②抽样:原理:必须遵循随机化的原则,才能获得有较好代表性的样本,并通过样本信息推断总体。随机抽样是研究的样本由总体中抽取时,每个单位都有同等机会可能被抽中。抽样方法及误差:方法主要有:单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样和多级抽样等五种。抽样误差由大到小依次为整群抽样、单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样。样本大小:影响样本大小的因素及作用如下:对调查结果精确性的要求越高,即容许误差越小,则样本量越大;预计现患率或阳性率越高,则样本量越小;各组或层之间事件发生率月一致,则样本量可以小些;所选抽样方法的抽样误差越大,则样本量也要适当增大;规定允许犯一类错误的概率越低,则样本量越大;对计量资料而言研究指标的变异程度越大,则样本量要求越大。 ◆现况调查的步骤:1)资料收集2)资料整理分析3)结果解释 3、生态学研究(了解): ◆概念:亦称对比调查研究。是描述性流行病学研究方法的一种,它是在群体水平上研究因素与疾病之间的关系,即以群体为观察、分析单位,通过描述不同人群中某因素的暴露情况与疾病的频率,分析该因素与疾病的关系。 ◆方法:主要有生态比较研究和正太趋势研究。 ◆生态学研究的局限性:生态学谬误是生态学研究的最大缺点,其生产是由于研究单位是多个集合群体,容易存在混杂因素的干扰,同时生态学研究不能直接测 量发病率,证明病因的作用较弱。 队列研究 1、队列研究的基本原理和应用范围: 流行病中的队列一词常用于指有共同经历或有状态的一群人。研究中选择两组队列,其中一组叫做暴露组,这些均经历了假定的致病事件,另一组为非暴露组或参照组。经过追踪观察一定时间后,比较两组之间各自的发病频率。 2、队列研究的类型及其特点: ◆类型:(1)前瞻性队列研究(2)历史性队列研究(3)双向性队列研究。 ◆特点;(1)属于观察性研究方法(2)设立对照(3)观察方向由因至果(4)能验证暴露关系与疾病的因果关系的假设 3、队列研究的设计与实施: (1)研究因素(暴露因子或暴露变量)的确定 (2)结局的确定,结局是队列研究的观察终点 (3)研究对象的选择:①暴露人群的选择:特殊暴露人群或称为高危人群;一般人群②对照人群的选择:内对照;外对照;总人口对照;多重对照。 (4)样本含量的估计 (5)资料的收集:①基础资料的收集:收集人口学资料;查阅记录和档案;询问调查研究对象或知情人;医学检查或检验以收集客观资料;收集环境资料②随访:观察终点和终止时间;随访追踪。 4、队列研究的资料整理与分析: ◆整理:随访收集的资料要进行核查、检错、验收、归档;将原始资料进行分组、归纳、编码,输入计算机,利用计算机软件进行逻辑检错;还可以设计出资料整理表格,手工计数填表。 ◆分析: (1)率的计算:①累积发病率:当观察期间人群比较稳定,且能在较长一段时间内固定的维持观察,可以计算累积发病率。计算公式为:累积发病率=观察期间发病人数/观察开始时队列人数②发病密度:若暴露人口不稳定,人群产生了较大的变动应将变动的人群转变为人时数代替人数来计算,此种发病率称发病密度。 (2)率的差异显著性检验。 (3)计算暴露与发病的关联强度:①相对危险度(RR):又称危险比或率比,是暴露组发病率(或死亡率)与非暴露组发病率(或死亡率)的比值。②归因危险度(AR):又称特异危险度或率差,是暴露组发病率(或死亡率)与非暴露组发病率(或死亡率)的差值。相对危险度和特异危险度的意义:RR和AR同为估计暴露与疾病关联强度的指标,RR说明个体在暴露情况下比非暴露情况下增加暴露因素所致疾病的危险程度的倍数,具有病因学意义;AR值则是相对于人群来说,在暴露情况下比非暴露情况下增加暴露因素所致疾病的超额数量,消除暴露因素,就可以减少这一数量的疾病,具有疾病预防和公共卫生学意义。③人群归因危险度(PAR)是全人群发病率或死亡率与非暴露组发病率或死亡率的差值。④化死亡比:当以全人群资料作为对照时,研究对象数量较少且发病率较低时,无论观察期长短都不易计算率,而应该以全人口死亡率作为标准,计算出该观察人群的理论死亡人数,再统计观察人群中实际死亡人数,以实际死亡人数与预期死亡人数之比,称作标准化死亡比,以此衡量发病的强度。 5、队列研究的常见偏倚及其控制(了解): ◆选择偏倚:对在整个研究中可能出现的各种偏倚应有充分的了解、掌握;严格掌握研究对象纳入与排除的标准;尽可能采取措施,提高应答率,减少无应答率以及失访和中途退出;尽量采用多种对照。 ◆失访偏倚:控制失访偏倚主要靠提高研究对象的依从性,在选择研究对象时选择那些符合条件并且依从性好的研究对象。 ◆信息偏倚:对拟进行的研究要制定明细的资料收集方法和严格的质量控制方法;尽可能采用“盲法”收集材料;尽量采用客观指标的信息;采用一定的技巧,避免会议偏倚和报告偏倚。 ◆混杂偏倚:限制、匹配、随机化、统计处理。 6、队列研究的优缺点: ◆优点: ①较适用于常见病 ②在疾病发生前按是否暴露于某因素分组,由“因”至“果”观察,所以资料偏倚少,论证因果关系能力强 ③可以计算暴露组与非暴露组的发病率,能测量两组间的相对危险和特异危险度,直接估计暴露因素与发病的关联强度,所得结果真实可靠。 ④一次调查可观察多种结局,并能了解人群疾病的自然史⑤暴露因素的作用可分等级,便于计算“剂量——反应关系” ◆缺点: ①不适用与研究人群中发病率很低的疾病 ②观察时间长而难以避免失访,不宜收集到完整的资料 ③设计的科学性要求较高,实施复杂,暴露人年计算工作量较为繁重;费用高,不能很快出结果。 ④每次只能研究一个或一组暴露因素,有很多病因的疾病不适用此方法。 病例对照研究 1、病例对照研究的原理及其应用范围: ◆原理:病例对照研究亦称回顾性研究。其定义是选择患有和未患有某特定疾病的人群分别作为病例组和对照组,调查两组人群过去暴露于某种或某些可疑危险因素的比例,判断该暴露因素是否与该疾病有关联及其关联程度大小的一种观察性 研究方法,若病例组有暴露史的比例或暴露程度显著高于对照组,且经统计学检验差异有统计学意义,则则可以认为这种暴露与某疾病存在关联。 ◆用途:(1)探索疾病的可疑危险因素(2)建立和检验病因假说(3)提供进一步研究的线索。 2、病例对照研究的类型(了解): ◆类型:(1)病例与对照不匹配(2)病例对照研究匹配(3)巢式病例研究。 ◆特点:(1)属于观察性研究方法(2)设立对照(3)观察方向由果至因(4)难以证实因果关系 3、病例对照研究的设计与实施: (1)复习文献,提出假设 (2)明确研究目的,选择适宜的对照形式 (3)病例与对照的来源于选择:1)病例的选择:主要是确定判断患者的标准和怎样获得这些符合判断标准的患者2)对照的选择:主要来源有:①统一或多个医疗机构中诊断的其他病例②病例的邻居或所在同一居委会、住宅区内健康人或非该病病例③社会团体人群中的非该病病例或健康人④社区人口中的非病例或健康人群 ⑤病例的配偶、同胞、亲戚、同学或同事等。 (4)样本含量的估计:1)影响样本大小的因素:①研究因素在对照组中的暴 ②估计该因素引起的相对危险度(RR)或暴露的比值比(OR)③希望达到的露率P 检验显著性水平,即假设检验第Ⅰ类错误的概率a④希望达到的检验把握度(1-b), b为统计学假设检验第Ⅱ类错误的概率2)估计方法,不同匹配方式的样本大小计算方法不同,除了利用公式计算外,还有现成的表可查。 (5)获取研究因素的信息:1)变量的选定:取决于研究的目的或具体的目标2)变量的规定3变量的测量)4)如何做到研究变量符合规定 (6)资料的收集 4、病例对照研究的资料整理与分析: ◆资料整理:①原始资料的再核查②资料分析的准备 ◆资料的分析: 1)描述性统计;①描述研究对象的一般特征②均衡性检验 2)统计性推断:相对危险度的本质为率比或危险比,即暴露组与非暴露组发病率之比,或发病率概率之比。但是病例对照研究不能计算发病率,所以病例对照研究中只能计算OR。OR的含义与相对危险度的含义相同,指暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍。OR>1,说明疾病的危险度增加,叫做正关联;OR<1,说明疾病的危险度减少,叫做负关联。①不匹配不分层资料的分析:这是病例对照研究资料分析的基本形式。ⅰ每个暴露因素可整理成四格表形式ⅱ利用X2检验,检验病例组与对照组两组的暴露率有无统计学的显著差异ⅲ计算暴露与疾病的关联强度OR。ⅳwoolf-logit近似法Z值。ⅴOR的可信区间②不匹配分层资料的分析③分级暴露资料的分析:ⅰ将资料整理归纳成联表ⅱ做X2检验ⅲ计算各分级OR值:通常以不暴露或最低水平的暴露为参照。可用X2趋势检验来检验确实是否存在剂量反应关系。 5、病例对照研究的常见偏倚及其控制(了解): (1)选择偏倚:对在整个研究中可能出现的各种偏倚应有充分的了解、掌握;严格掌握研究对象纳入与排除的标准;尽可能采取措施,提高应答率,减少无应答率以及失访和中途退出;尽量采用多种对照。 (2)信息偏倚:对拟进行的研究要制定明细的资料收集方法和严格的质量控制方法;尽可能采用“盲法”收集材料;尽量采用客观指标的信息;采用一定的技巧,避免会议偏倚和报告偏倚。 (3)混杂偏倚:限制、匹配、随机化、统计处理。 6、病例对照研究的优缺点: ◆优点: ①除适用一般疾病外,还特别适用于罕见疾病的研究 ②较节省人力物力,容易组织,所需样本较少 ③即可检验有明确危险因素的假设,又可广泛探索尚不够明确的众多因素 ④收集材料后可在短时间内得到结果,对于慢性病可以较快的得到危险因素的估计 ◆缺点: ①该方法不适用于研究人群中暴露比例很低的疾病 ②病例常不能代表全部病例,对照也常不能代表所属的人群,因此容易产生选择偏倚 ③调查时需要调查对象回忆既往若干暴露史的信息时难以避免回忆偏倚 ④混杂因素的影响较难控制 ⑤由于总人口数中病例数和未病者人数不详,故一般不能计算发病率,死亡率等,因而不能直接分析相对危险度,亦不能证实某因素与某疾病的因果关系。 实验流行病学研究 1、实验流行病学的概念和研究的基本原则 ◆概念:是通过比较给予干预措施后的实验组人群与对照组人群的结局,从而判断干预措施效果的一类前瞻性研究方法。 ◆原则: (1)它是前瞻性研究,即必须跟踪研究对象,这些对象不一定从同一天开始,但必须从一个确定的起点开始跟踪。 (2)流行病实验必须施加一种或多种干预处理,作为处理因素可以是预防某种疾病的疫苗、治疗某病的药物或干预的方法措施等 (3)研究对象是来自一个总体的抽样人群,并在分组时采取严格的随机分配原则 (4)必须有平行的实验组和对照组,要求在开始实验时,两组在有关各方面必 须相当近似或可比,这样实验结果的组间差别才能归之于干预处理的效应。 2、实验流行病学研究的分类(了解): (1)临床实验(2)现场实验(3)社区实验(4)类实验 3、现场试验研究的定义、原理,设计的基本原则与步骤,资料的收集与分析,偏倚的类型与控制,研究中的伦理问题: ◆定义:也叫人群预防实验,是以尚未患病的人作为研究对象,接受处理或某种预防措施的基本单位是个人,而不是亚人群。 ◆资料收集:由于现场试验样本量大,所以常不能临床试验那样作精细的随访记录,而需建立社区登记系统来搜集结局的资料,如发病率或死亡资料。 ◆偏倚:失访偏倚、时间效应偏倚。 ◆伦理问题:为了不违反伦理道德,应注意以下问题:(1)研究必须遵普遍接受的科学原则,必须有充分的科学依据。(2)实验的设计和实施均应在实验中说明,并应将试验方案提交给伦理委员会进行审核、评论、指导,在适当情况下,进行审核批准。(3)受试人群能够从研究的结果中受益。(4)受试者必须是自愿参加并且对研究项目有充分的了解。(5)尊重受试者,保护自身的权利,尽可能采取措施以尊重受试者的隐私。(6)任何新的预防或干预措施一般应当同目前通常进行的措施比较。(7)较长试验期限可能会导致延误问题。 4、临床随机对照试验的定义,原理,基本特征,设计的原则和用途,研究中注意的问题: ◆定义:临床试验是最常用的实验流行病学研究类型,它是以病人为研究对象的、常用于评价某种药物或治疗方法的效果的研究。 ◆原则:随机、对照、重复、客观、多中心、符合伦理道德。 ◆用途:治疗研究、诊断研究、筛检研究、预后研究、病因研究。 ◆应注意的问题:(1)临床依从性:病人对治疗是否有较好的依从性,对提高疗效、改善患者预后均有重要影响,良好的依从性是保证获得真实有效的重要条件 之一。(2)临床不一致性:临床医生在工作中经常发生临床分歧即同一医生对同一病人连续几次检查结果,或者不同医生对同一病人的检查结果不相符,称为临床部一致性。(3)安慰剂效应(4)向均数回归(5)沾染和干扰问题(6)不良事件观察、记录与分析。 5、类实验的定义,原理和研究设计(了解): 也叫半实验。一个完全的流行病学实验必须具被完整的4个基本特征,如果实验研究缺少一个或几个特征,这种实验叫做类实验。 6、实验流行病学研究的优缺点: ◆优点: (1)研究者根据实验目的,预先制定实验设计,能够对选择的研究对象、干预因素和结果的分析判断进行标准化。 (2)按照随机化的方法,将研究对象分为实验组和对照组,做到了各组具有相似的基本特征,提高了可比性,减少了偏倚。 (3)实验为前瞻性研究,在整个实验过程中,通过随访将每个研究对象的反应和集聚自始至终观察到底,实验组和对照组同步比较,最终能做出肯定的结论。 ◆缺点: (1)整个实验设计和实施条件要求高、控制严、难度较大。 (2)受干预措施适用范围的约束,所选择的研究对象代表性不够,以致会不同程度地影响实验结果推论到总体 (3)研究人群数量较大,实验实施要求严格,随访时间长,因此依从性不易做的很好,影响实验效应的评价 (4)有时可涉及医德问题。 理论流行病学 1、理论流行病学概念(了解): 2、理论流行病学模型的用途(了解): 3、理论流行病学模型建立的基本步骤(了解): 流行病学病因和常见的病因模式;流行病学病因研究过程和方法; 因果推断方法和准则。 流行病学的病因定义和病因模型: ◆病因:能促使疾病发生的因素。 ◆病因模型:用简捷的概念关系图来表达因果关系,并以提供因果关系的思维框架及分析路径。(1)轮状模型:该模型将宿主置于环境之中,遗传因素有放在宿主之内,意为病因不存在于不存在与宿主体内便存在于环境之中(2)病因网络模型:病因按时间先后连接起来构成病因链。多个病因链交错起来构成病因网,这就是病因网络模型。 4.因果推断的逻辑方法,因果关联的推断标准: ◆逻辑推理方法:(1)演绎推理:从一般到特殊的推理。(2)归纳推理:是从个别只是得前提退出一般只是的结论的推理方法(3)类比推理:是根据两个对象在一系列属性上是相同的,而且一直其中的一个对象还具有其他属性,由此退出另一个对象也具有同样的其他的属性的结论。 ◆因果关联的推断标准: (1)关联的时间顺序:该标准含义为如果怀疑病因X引起病因Y,则X必须发生于Y之前。此标准为绝对标准即未证明某因素出现在某病之前,就不能承认该因素是该疾病的原因。 (2)关联的强度:该标准含义为关联的强度越大,该关联为因果关联的可能性 越大。 (3)关联的剂量——反应关系:即随着暴露剂量的变化疾病的发生频率也发生变化。 (4)关联的可重复性:可重复性也称一致性或恒定性,是指在不同人群和时间,以不同的方法进行的某因素与某疾病间关联的研究均能观察到相同的联系。因素与疾病间关联的一致性越好,关联的强度越大。 (5)关联的合理性:包括两个方面的含义:①若将发现的关联视为因果关联,在科学上因言之成理。②研究或评价者从自身的知识背景出发,支持因果假设的把握度。 (6)关联的特异性:特异性的含义就是唯一性是指某疾病只与某因素的暴露有关,或某因素只引起某疾病。 因果推断 1、研究结果的变异和真实性(了解): ◆真实性是指研究所作出的推论的可靠程度。流行病学研究的真实性有内部真实性和外部真实性两层含义。前者是指研究结果能准确反映目标人群真实状况的程度;后者指研究结果被外推至不同时间、不同地区、不同特征人群的程度。 ◆误差是观察与真实值之差,有随机误差和系统误差两类。随机误差主要由抽样所致,虽在抽样研究中不可避免但可用统计学方法估计。系统误差是认为的、有方向性的、可以测量与可控制的,有些是可以控制的。 5.疾病监测的定义、种类和用途;疾病监测的内容和设计;监测系统的评价;主动监测与被动监测的区别。 6.暴发及其调查;流行曲线。 7.公共卫生;传染病预防控制措施;疾病三级预防。 8.免疫规划的基本概念、监测与评价;我国免疫预防接种的实施;疫苗相关疾病流行病学概况;我国主要疾病免疫预防进展;WHO对免疫预防策略;全球主要疾病免疫预防进展。 9.艾滋病预防与控制,我国艾滋病监测系统、主要防控策略、流行病学概况;艾滋病发病和行为因素监测系统及其运行。 10.常见传染病、寄生虫病、慢性非传染病流行病学的特征、调查要点与预防控制措施。 2、研究的偏倚(了解): (1)选择偏倚:◆概念:是指被选入到研究中的研究对象与没有被选入这特征上的差异所造成的系统误差。◆种类:①入院率偏倚②现患病例-新病例偏倚③检出偏倚④易感性偏倚⑤排除偏倚⑥无应答偏倚◆控制方法:①对在整个研究中可能出现的各种偏倚应有充分的了解、掌握。②严格掌握研究对象纳入与排除的标准③尽可能采取措施,提高应答率,减少无应答率以及失访和中途退出。④尽量采用多种对照。 (2)信息偏倚:◆概念:是指在研究的实施阶段从研究对象获取研究所需的信息时所产生的系统误差。◆种类:①回忆偏倚②报告偏倚③诊断怀疑偏倚④暴露怀疑偏倚⑤测量偏倚◆控制方法:①对拟进行的研究要制定的明细资料收集方法和严 格的质量控制方法②尽可能采取“盲法”收集资料③尽量采用客观指标信息④采用一定的技巧,避免回忆偏倚和报告偏倚 (3)混杂偏倚:◆概念:指在流行病研究中由于一个或多个潜在的混杂因素的影响,掩盖或夸大了研究因素与疾病之间的关系,从而使两者之间的真正联系被错误的估计。◆混杂因素:①指研究研究因素与研究疾病均有关,若在比较的人群组中分布不均,可以歪曲因素与疾病之间真正联系的因素②正混杂偏倚③负混杂偏倚◆控制方法:限制、匹配、随机化、统计处理。 3、 传染病流行病学 1、传染病的流行趋势(了解): (1)古老传染病的流行趋势:结核病;霍乱;疟疾。 (2)新发传染病的流行趋势:AIDS;疯牛病;SARS;人感染禽流感。 疾病的预防策略与措施 1、全球卫生策略与初级卫生保健: ◆全球卫生策略: 人人享有卫生保健并不意味着医护人员能治愈所有疾病,或不再有人患病或成残疾。它是指: ①人们在工作或生活场所都能保持健康; ②人们将运用更有效的办法去预防疾病,减轻疾病或伤残带来的痛苦,并且通过更好的途径进入成年、老年、最后安乐的死去; ③在全体社会成员中均匀的分配一切卫生资源; ④所有个人和家庭,通过自身充分的参与,并享受到初级卫生保健; ⑤人们将懂得自己有力量可以避免的疾病,赢得健康,并且明白疾病不是不可 避免的。 ◆初级卫生保健:①健康教育和健康促进②疾病预防和保健服务③基本治疗④社区康复。 2、疾病的三级预防: (1)一级预防:又称病因预防,是在疾病尚未发生时正对病因而采取的措施,也是预防、控制和消灭疾病的根本措施。加强对病因的研究,减少对危险因素的接触,是一级预防的根本。 (2)二级预防:是在疾病的潜伏期为了阻止或减缓疾病的发展而采取的措施。其措施包括:早发现、早诊断、早治疗。故又称为三早预防。 (3)三级预防:又称临床预防,是在疾病的临床期为了减少疾病的危害而采取的措施,可以防止伤残和促进功能恢复,提高生命质量,延长寿命,降低死亡率。三级预防包括对症治疗和康复治疗。 3、疾病监测的定义、种类,疾病监测的概念(主动与被动、常规报告与哨点报告、实际病例与检测病例、直接指标与间接指标、静态人群与动态人群),疾病监测的内容和方法(了解),我国的疾病监测系统(了解): ◆疾病监测: 是长期、连续、系统地收集疾病及其影响因素的资料,经过分析将信息及时反馈,以便采取干预措施并评价其效果。种类: (1)传染病监测:①收集人口学资料,传染病的发病和死亡及其分布,人群免疫水平,病原体的型别、毒力和耐药性等②动物宿主和媒介昆虫,其种类和分布及病原体携带情况③评价防疫措施的效果④研究另行因素和流行规律预测疫情 (2)非传染性疾病:包括肿瘤、心血管疾病、职业病、出生缺陷等。 (3)其他公共卫生监测:包括环境监测、营养监测、婴儿与产妇死亡、药物不良反应监测、计划生育监测等。 ◆被动与主动监测:下级单位按照常规上报监测资料,而上级单位被动接受, 为者常成,行者常至 称为被动监测。根据特殊需要上级单位专门调查或要求下级单位严格按照规定收集资料,称为主动监测。 ◆常规报告与哨点监测:常规报告是指诸如我国的法定传染病报告系统,要求报告的病种多,报告范围覆盖全国,而且主要由基层卫生工作人员完成漏报率高和监测治疗顶是不可避免的,哨点报告时根据疾病流行特点由设在全国各地的监测哨点对高危人群进行定点、定时、定量监测,大致了解疾病的感染状况和变化趋势。 ◆监测病例与实际病例:由于疾病与健康往往缺乏一个明显的界限,如果按照某个临床诊断标准来确定病例,九必然会发生一定数量的漏诊和误诊。在大规模的监测工作中,宁可忽视单个病例诊断的确切性,也要保证一个同样的、可操作性强的临床诊断标准,用这个诊断标准确定的病例称为监测病例。 ◆直接指标与间接指标:监测得到的阿炳书、死亡数以及经过分析后得到的发病率、死亡率等,称为监测的直接指标。有时监测的指标不易获得,可采用监测同样可以达到颈侧疾病目的的间接指标。 ◆静态人群与动态人群:监测过程中观察人群如果没有迁出、迁入,或只有少量迁出、迁入,称为静态人群。如有频繁的迁入、迁出,则称为动态人群。在计算频率指标时,静态人群可用平均人口数作分母;动态人群可以用人口数作分母。 ◆工作内容:(1)收集资料(2)分析资料(3)反馈信息(4)利用信息 第21 页