心脏电生理检查操作规范

心脏电生理检查操作规范 心脏电生理检查操作规范 第一节 经食管调搏心脏电生理检查 【原理】 经食管调搏心脏电生理检查是一种无创性临床电生理诊断和治疗技术，包括经食管心房调搏( transesophageal atrial pacing)和经食管心室调搏(transesopha-geal ventricular pacing)。食管和心脏都位于纵隔内，心血在前，食管在后。食管的前壁和左心房后壁紧密贴靠，利用这种解剖关系经放置食管电极可以间接刺激左心房和左心室，分析同步记录的体表心电图可以对心脏的电生理特性和心律失常机制做出分析，或可以诱发和终止心律失常。鉴于心内电生理检查的技术完善，食管心脏调搏临床应用明显减少，国外许多医院仅用在婴幼儿检查和中止心动过速。 【适应证】 1(窦房结功能。 2(房室传导功能评价。 3(预激综合征旁路功能评价。 4(室上性心动过速机制的评价。 5(研究某些特殊电生理现象以解释临床心电图，如隐匿传导、超常传导房室结双径路及裂隙现象。 6(心房快速起搏作心脏负荷试验。 7(房室传导阻滞患者和心脏骤停患者抢救用。 8(抗心律失常药物研究。 (其他如刺激心室测定室房逆传情况。 9 【禁忌证】 1(严重心功能不全。 2(长QT间期且伴室性心动过速。 3(心肌梗死和不稳定心绞痛而无房室传导阻滞须起搏者。 4(食管病变，如食管静脉曲张、食管狭窄、食管灼伤等。 5(严重肝肾功能不全。 【方法】 1(术前准备 (l)常规心电图、心脏影像学检查，相关实验室检查。 (2)审核适应证和禁忌证，签署知情同意。 (3)停用可能影响检查结果的药物至少5个半衰期。 (4)餐后至少4h。 (5)检查和准备好心电生理刺激仪。 (6)食管刺激电极。 (7)保持静脉通道，配备除颤器、气管插管等抢救器械和药品。 2(操作方法 (1)记录常规心电图以对照。 (2)患者平卧，食管电极经液体石蜡涂抹头部弯曲一弧形经鼻孔缓慢插入一侧鼻孔，到达咽部后随吞咽动作徐徐下行，少数咽部反应明显者可以使用1%丁卡因局麻。 (3)食管电极深度(从前鼻孔算起)男性成人37,40cm，女性成人35cm左右。以食管电极记录到正负双向或直立最大P波为佳。 ?34? (4)调节感知灵敏度和不应期。保证全部感知R波，不应期应该长于RT间期，通常为0. 3s。 (5)测定调搏阈值。以刺激脉冲宽l0ms，快于自身心率20/min的频率调搏，能有效全部起搏心脏的最低电压为调搏阈值，通常为2,5V。 (6)刺激脉冲的发放方式和程序基本同心内电生理检查。 【结果判断和临床意义】 检查的内容可以包括以下各项，其临床意义同心内电生理检查。 1(窦房结功能检查 (1)窦房结恢复时间(SNRT):分别使用稍快于窦性频率和更快频率等几个不同频率的刺激，每个频率至少刺激1 min，每一频率刺激后测量最后一次起搏的房波到第一个窦性房波，以最长间期作为患者的SNRT。>1500ms为阳性结果。 (2)校正窦房结恢复时间(CSNRT):CSNRT= SNRT- CL(CL:自律周期)。正常<550ms，老年人稍长。 (3)窦房结恢复时间指数(SNRTI):SNRT/SCL×100% (SCL:窦性周期长度)，正常值<150%。 (4)窦房结一交界区恢复时间(SJRT):从最后一次起搏房波到出现交界区逸搏的时间，说明窦房结功能差，自律性低于交界区或存在窦房传出阻滞。 (5)继发性停搏:起搏后最长PP出现在第二个或以后的心动周期。 (6)窦房传导时间(SACT):>160ms为阳性。 2(房室结功能检查采用食管心房Sl Sl分级递增刺激，主要包括测定以下特性。 (1)I度阻滞点:正常>120/min。 (2)文氏阻滞点:<130/min提示房室结功能异常。 (3)2:1阻滞点:<150/min提示房室结功能异常。 以上功能测定可以受迷走张力影响，若给予阿托品2mg静脉注射仍然异常，则病理意义更大。 3(房室结双径传导检查 食管心房Sl S2刺激，当SIS2逐渐递减过程中，SIS2缩短lOms而S2 R2突然延长>60ms说明房室结存在双径路。 4(预激综合征检查 现已少用。 5(诱发和中止室土性心动过速 对于怀疑有室上性心动过速发作的患者，食管心房起搏可能诱发心动过速和根据心动过速时的房室关系来判断心动过速的机制，为进一步治疗选择。诱发室上性心动过速药物难以中止者，可采用经食管心房超速起搏加以中止。 6(心脏负荷试验现已少用。 7(临时起搏用于急救临时起搏用于急诊的情况包括严重心动过缓、窦性停搏。偶尔也用于室上性心动过速的终止，以及心房扑动快速心室反应药物控制效果不良时，心房刺激使房扑转成房颤。此外，房室传导阻滞在无其他条件的情况下食管心室起搏也是一种可以尝试的办法。 第二节 心腔内电生理检查 【适应证】 1(评价窦房结功能 (1)不明原因晕厥患者，了解窦房结功能是否障碍及因果关系。 (2)窦性心动过缓患者，了解窦房结功能障碍程度。 ?33? (3)窦性心动过缓患者是否存在其他类型心律失常。 ?35? 2(评价房室结功能 (1)不明原因晕厥怀疑房室传导障碍所致。 (2)房室传导障碍疑为其他原因所致，如窒上性早搏致隐匿房室传导。 (3)二度房室传导阻滞，了解阻滞部位。 3(窄QRS心动过速 心动过速症状明显和(或)药物治疗效果不理想，了解心动过速 机制以便消融等其他治疗。 4(宽QRS心动过速 (1)常规心电图不能明确心动过速性质，而这对治疗很重要。 (2)常规心电图已经能明确性质，电生理为了选择射频治疗。 5(预激综合征 (1)接受射频消融或外科手术前定位。 (2)不明原因晕厥或心脏猝死幸存。 (3)高危职业、不明原因心悸等症状。 (4)因其他原因拟心脏手术。 6(频发室性早搏、非持续性宣性心动过速 (1)有结构性心脏病、左窒射血分数减低等。 (2)症状明显考虑射频消融治疗。 7(零明原因晕厥和猝死幸存者首先除外急性心腮梗死早期(48h内)患者。检查寞房结、 房室结功能;了解是否能诱发室性和室上性心律失常。 8(评价不明原因心悸 (l)临床发现心悸发作时脉率明显加快但无心电图记录者。 (2)晕厥前心悸考虑为心源性者， 9(指导抗心律失常药物应用 10(在凡科患者的应用 (1)类似于上述成人情况。 (2)不能与窦性心动过速鉴别的窄QRS心动过速。 (3)先天性完全性房室传导阻滞伴宽QRS逸搏心律。 (4)可能发生心源性猝死的高危患者，如复杂先天性心脏病术后或有严重室性心律失常 的患者。 11.一般不适合心内电生理检查的情况 (1)心电图能明确症状与房室传导阻滞关系者。 (2)无症状一过性房室传导阻滞如二度I型者。 (3)无症状室内传导阻滞。 (4)临床上明确的长QT综合征。 (5)已知晕厥和猝死原因，电生理检查不能指导治疗者。 (6)急性心肌梗死早期(48h内)心搏骤停幸存者。 (7)心悸原因明确为心外原因者(如甲状腺功能亢进)。 (8)单个房早、室早等无明显症状者。 【禁忌证】 1(全身感染、局部化脓、细菌性心内膜炎。 2(出血性疾病和严重出血倾向。 3(严重肝肾功能障碍、电解质紊乱、恶病质。 4(严重心功能障碍。 ?36? 5(临终期。 6(不具备心电生理检查条件。 【操作方法及程序】 1(人员、设备要求 (1)正规心导管室。 (2)多导生理记录仪和程序刺激器。 (3)心电生理检查多极标测导管。 (4)血管鞘管。 (5)心电血压监测设备。 (6)急救设备与药物包括除颤器、简易呼吸机及气管插管器械。 (7)合格的电生理医师、技术员和导管室护士。 2(术前准备 (1)术前检查和评价:?详细病史;?体格检查;?实验室检查包括:出、凝血时间，肝、肾功能，乙肝相关抗原和抗体，如可能尚须检查HIV;?心电图及心脏超声心动图;?如果病史和查体提示某些脏器的问题，则需要做相关进一步检查如胸片等;?若患者患有其他相关疾病，则需要了解后着的严重程度、预期生存期以及是否影响射频消融治疗过程。 (2)术前知情同意:知情同意书必须由患者本人签署，或由患者委托他人代为签署。签署前必须向签署者讲清楚患者将要接受的治疗，包括治疗过程、治疗目的、成功率、失败率和可能的并发症(危险性)及其发生率。根据我国国情还需要说明治疗费用，有时还须了解支付能力和方式。 (3)禁食:成人要求禁食6h以上，对可能需要术中除颤者需禁食8h以上。儿童根据是否需要全身麻醉决定是否要求禁食8h。 (4)药物使用:除非有特殊需要，一般要求停用抗心律失常药物至少5个半衰期。停用胺碘酮至少1个月。部分患者需要术前开始使用镇静剂。若需要静脉内麻醉则应麻醉科到位。 3(术中相关处理 (1)心电、血压监测:除了电生理过程中能监测到的心电以外还需要对患者的血压、血氧以及神志和肢体活动等进行监测。 (2)液体补充:整个电生理过程中必须始终保持静脉通路畅通，既可以经静脉鞘也可以单独静脉穿刺给液。适当静脉充盈有利于静脉穿刺，对于心功能受限者补液速度和补液量则须限制。 (3)肝素:左心导管操作和婴幼儿患者需要常规使用肝素。对需要穿房间隔的患者在穿间隔成功后需要使用肝素。常用剂量为50U/kg体重。th后每小时追加起始用量的一半。少数单位对经动脉消融的患者采用较大量补液取代肝素，这只适用于那些心功能良好可以耐受短时间大量液体补充的患者。 (4)麻醉:多数情况下成人患者采用局部麻醉，对于部分时间要求较长、或者患者精神较为紧张可以采用静脉全身麻醉。对于年龄较小的患者(例如<9岁)多需要静脉全身麻醉使检查得以顺利进行。 (5)X线:需要使用C形臂X线机。用铅皮对幼儿患者甲状腺区域和性腺区域加以保护，应该尽量减少X线曝光时间。 4(记录 (1)体表记录一般要求3个互相垂直导联如:I，aVF，V1导联。 (2)心内导联根据需要而定，一般包括高位右房、希氏束、右室心尖，对需要除外左侧 ?37? 房室旁路者须放置冠状窦电极导管。 (3)对于部分特殊心律失常有时为了了解心律失常起源或折返途径还需要放置特殊标测导管，如用于房扑标测的右房HALO导管，用于右房房速标测的终末嵴电极，以及用于肺静脉标测的Lasso导管。 5(心内电极的放置 (1)-般经左侧或右侧股静脉穿刺放置高位右房、希氏束、右心室。经右侧颈内静脉或左侧锁骨下静脉穿刺放置冠状静脉窦电极。电极在进入静脉及其行进过程中要求在透视下进行。对经验较少者尤为重要，以免血管并发症。 (2)静脉穿刺方法见相关章节。 6(心内电生理测定和标测方法 (1)窦房结功能检查:主要包括窦房结恢复时间(SNRT)、窦房传导时间 (SACT)。此外尚有校正窦房结恢复时间(CSNRT)。 (2)房室结功能检查和房室结参与心律失常的诱发:主要包括有效不应期 (ERF)、文氏点和2:1阻滞点、房室结快慢径。以及室房逆传情况。采用心房和(或)心室刺激尚可诱发房室结参与的心律失常，根据诱发情况和激动顺序可以判断心律失常的机制。有时需要在心动过速过程中给予额外刺激泼鉴别心律失常的类型。 (3)房性心律失常的诱发:常采用心房S1 S2或S1 S2 S3或快速刺激以诱发快速房性心律失常。有时需给予某些药物如舞丙肾上腺索增加诱发凡率。心房虑不同部位放置电极进行标测有助于了解心律失常的源头和机制。 (4)室性心律失常的诱发:不少单位采用右心室内2个刺激部位(如右心室心尖和右室流出道)、2个基础起搏频率(如SISl为600ms和400ms)和2个期前刺激 (S2 S3)。也有采用1个刺激部位、2个基础起搏频率释3个期前刺激的(S2 S3 S4)。有时也需要给予某些药物如异丙肾上腺素以增加诱发。心室不同部位放置标测电极有助于鉴别起源。 (5)房室旁路存在与否的测定:根据寞性心律、心房或心室刺激下房室或室房传导特性(如递减特性等)和激动顺序判断传导是否只经房室结，或是还经过旁路传导。有时需要诱发心动过速以便了解传导径路。 (6)典型房扑折返环的确定:根握房扑时右心房内电激动顺序确定房扑性质，即是否峡部依赖。 (7)局灶起源心律失常的认定:方法包括，?心律失常时标测最早激动点，该激动点即是激动起源，?起搏标测，即当起搏产生的心电图图形与自发心律失常图形一致时认定该部位就是心律失常的起源部位。 【注意事项及并发症】 并发症发生率相对较低，注意事项、并发症及其防治同射频消融(见第17章)。