胆囊及Oddi括约肌功能障碍 2008

胆囊及Oddi括约肌功能障碍 2008 医学新知杂志 2008 年第 18 卷第 4 期 ? 191 ? 刘诗 胆囊; Oddi 括约肌; 功能障碍 R657.4 A 田爱霞 1004-5511 2008) ( 04-0191-05 胆囊功能障碍即胆囊动力障碍，系胆囊收缩失 调[1]， 导致胆源性疼痛， 且呈间歇性出现， 检查示胆囊 [2]。临床上常发生于 20~50 排空异常， 未见胆道结石 岁的女性。 Oddi 括约肌功能障碍(SOD)指 Oddi 括约肌 (SO)运动异常导致患者胆汁、 胰液排出受阻， 使胆 管、 胰管内压升高， 出现胆汁淤积、 胰源性腹痛或急 性胰腺炎。其临床硐治锤捶?餍陨细雇础?黄疸、 淀粉酶升高等。 SOD 多见于中年女性， 在胆囊切除后数月或数 年， 已改善的腹痛再次出现， 且腹痛与胆囊切除前性 [3]， 质类似。胆道完整 胆囊功能正常者， 也可能发生 SOD。SOD 分为胆道型和胰管型。胰管型 SOD 的 症状与急性胰腺炎相似， 胆道型 SOD 的症状类似于 胆囊功能障碍。 和急性胆囊炎) 胆囊功能障碍[8]往往是肝胆外科一 。 些常见疾病的病因。 现行理论将 SOD 分为 2 型: Oddi 括约肌狭窄和 9 Oddi 括约肌运动障碍 [3， ]。前者是 SO 结构异常 [10]， 其中原发性 SO 狭窄见于纤维化、 肌增生、 肌肥大和 肌张力过高 (痉挛) 继发性 SO 狭窄见于胆道损伤、 ; 炎症、 结石、 肿瘤， 以及胰腺炎等疾病后。后者由 SO 功能异常[11]所致。SO 肥大、 去神经支配或功能性失 调， 引起胆管或胰管间歇性梗阻， 括约肌痉挛， 影响 平滑肌功能。 王琪等 [12] 认为 Oddi 括约肌关闭不全也应视为 SOD，狭窄不是 SOD 惟一的原因。也有研究提示 SOD 可能系 Oddi 括约肌中 VIP 或 (和) NOS 达减 少或缺失 [13]， 致胆道运动功能紊乱。多种胃肠肽类 14 激素 [11， ] 对胆囊及 Oddi 括约肌的运动功能及胆汁 1 胆囊运动受神经、体液等多因素调节。胆囊的 运动受交感神经、 副交感神经和肽能神经的支配。 胆 5 囊功能的体液调节因素主要包括: 胆囊收缩素 [4， ]、 排泄起调节作用， 其分泌失调将影响胆道运动， 从而 在胆系结石的形成过程中发挥作用。 胃动素、 胃泌素、 胰泌素、 血管活性肠肽、 生长抑素。 孕激素 、 胃泌素 、 促胰液素、 胰多肽 (PP) 降钙素相 、 关肽 、 前列腺素 (PG) 组胺、 、 一氧化氮 (NO) 等也在胆 囊运动中发挥作用 [6，7]。多种激素的分泌失调和神 经功能紊乱将导致胆道功能不全。 胆囊功能障碍的病因较复杂， 其相关因素[2]包括 怀孕、 慢性胆囊炎、 迷走神经切除、 糖尿病、 右上腹手 术、 营养过度、 长期禁食、 肥胖、 避孕药的使用、 镰状 细胞贫血、十二指肠梗阻等。原发病因可以是胆汁 代谢紊乱(如高胆固醇胆汁) 也可以是胆囊动力改 ， 变。两者相互影响， 最终导致器质性病变 (如胆石症 作者单位: 430022 湖北武汉， 华中科技大学同济医学院附属协和医 院消化内科 通信作者: 刘诗， 主任医师， 女， 教授， 博士生导师; E-mail:shiliugao@ yahoo.com 2 2.1 临床表现 胆囊功能障碍和胆道型 SOD 症状 无明显区别。特异性症状为胆源性疼痛。主要表现 为反复发作的右上腹或剑突下的疼痛，有时伴有恶 心 、呕吐 、嗳气， 这些症状可在餐后或进食油腻后 加剧， 但腹部体检无阳性体征。 SOD 的临床表现分为胆道和胰腺两类， 但常以胆 道表现为主 [3]。主要表现为上腹痛或右上腹痛， 可向 肩背部放射， 同时伴恶心、 呕吐， 每次发作持续 3~4 h， 数周或数月发作 1 次， 可用解痉剂缓解。 部分患者呈 急性发作， 表现为上腹部持续性疼痛或不适， 用阿片 类镇痛剂无效，甚至可加重发作。与腹痛有关的临 床表现是: 恶心、 呕吐， 以及背部和 (或) 右侧肩胛间 区放射性疼痛(胆道型) 该疼痛可因身体前屈可减 ， 轻(胰腺型) 进 食后发作， ， 夜间痛醒。 除上腹或右上腹轻度压痛外，腹部常无阳性体 征， 无 局限性腹膜炎表现。胆汁排放不畅者， 可有巩 PDF 文件使用 "pdfFactory" 试用版本创建 www.fineprint.cn ? 192 ? 医学新知杂志 2008 年第 18 卷第 4 期 膜不同程度黄染。 加用胰泌素注射激发，可以更为有效地观察胰管的 动态变化。MRP-S 试验诊断胰腺型 SOD 具有较高 的敏感性和特异性， 既可提供形态学依据， 又可反映 胰管的排空功能。 [ 临床研究表明， 核素肝胆显像 (HBS)15]、 胆总管 [ 18 闪烁显像、 激发试验 (Nardi 试验)3， ]等也是较好的 2.2 辅助检查 2.2.1 胆囊功能障碍的辅助检查 1) 生化检查:胆囊功能障碍患者肝脏生化和胰 酶检查结果应正常。 如结果异常， 需考虑其他诊断。 15 常能检出直径 3.5 mm 或以上 2) 超声检查[8， ] : 的胆囊结石， 可以较准确地反应胆囊收缩、 舒张功能。 胆囊功能障碍患者需排除胆道器质性疾病。 3) 内镜超声检查(EUS): 可发现胆管内微小结石 (<3mm) 和胆汁淤渣， 与超声检查相比， 其对诊断胆 道的器质性疾病更敏感。 4) 内镜检查:常配合实验室和超声检查一起使 用，以排除可引起胆囊功能障碍的器质性疾病。若 实验室及超声检查正常， 内镜检查示食管、 十二 胃、 指肠无明显异常时， 可疑诊为胆囊功能障碍。 5) 核素显像: 目前应用较多的是 99mTc 标记的显 影剂。静脉注射后， 相机探头行空腹及餐后(或 用 静注 CCK 前后) 胆囊序列成像， 可获得空腹胆囊、 餐 后胆囊的时间放射性计数[8]， 以此计算空腹及餐后各 时相胆囊排空指数 (EF%) 该方法准确性高， 。 其检测 结果已成为测定肝胆运动功能的金标准。 胆道闪烁显像和动态磁共振胰胆管造影术 (MRCP) 等也可用于帮助诊断。 非侵入性检查手段。 2.2.2.2 侵入性方法 1)ERCP: ERCP 结果异常(如胆总管直径>12 mm) 提示 SO 功能障碍， 但不能作出 SO 功能障碍的 诊断性结论， 加之有发生并发症的危险， 因此并不推 荐单独行 ERCP 作为 SO 功能障碍的诊断性检查。 ERCP 必须结合 SO 测压， 必要时行内镜括约肌切开 术和放置支架。 2) Oddi 括约肌测压 (SOM[19]: 测压是评价 SO SO 功能障碍最直接、 客观的方法， 其结果是诊断 SOD 的 金标准。 SO 测压也是筛选括约肌切开治疗有无反应的 最佳方法。SO 基础压力超过 40mmHg 时， 内镜下括 约肌切开术 (EST) 可获得较理想的疗效。对于特发 性复发性胰腺炎患者， 同时记录胆道和胰管 SO 压力 非常重要。 2.3 诊断标准 按照 Rome III [15] 标准， 胆囊及 SO 2.2.2 SOD 的辅助检查 2.2.2.1 非侵入性方法[16] 1) 血清生化检查: 肝脏酶短暂升高， 至少两次与 胆痛密切相关，就应考虑胆道 SO 功能障碍的可能 性。腹痛发作时伴淀粉酶和 (或) 脂肪酶增