【个案护理范文】个案护理样板

【个案护理范文】个案护理样板 个案护理作业 学校 姓名 Content Topic Introduction Anatomy and Physiology Case profile Identification of patient’s problem Pharmacology Conclusion Reference Page 2-3 (转 载 于:wWw.zAIdian.cOM 在 点 网) 4-7 8-10 11-17 22 23 18-21 1 Introduction 1)原发性肝癌(Primary hepatic caminoma, PHC)的概念 是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，是我国常见的恶性肿瘤之一 [1]。 2)原发性肝癌的流行病学 原发性肝癌是世界最常见且恶性程度最高的肿瘤之一,发病率在恶性肿瘤中位居世界第5位,死亡率位居第3位[2]。我国是肝癌的高发地区之一,其发生率约为30.3/10万,每年约有14万人死于原发性肝癌,占全世界原发性肝癌死亡人数的50%以上,严重威胁着人们的健康及生命。 1.中国肝癌的地区分布: 我国肝癌的地理分布特点为:东南地区高于西北、华北和西南地区，沿海高于内陆，沿海岛屿和江河海口又高于沿海其 2 他地区。发病率较高的地区有江苏启东市、福建同安县、广西扶绥县等。这些地区有如下特点:温暖、潮湿、多雨,年平均气温在30?以上,相对湿度在80%以上。 2.中国肝癌的时间分布: 我国原发性肝癌的发病率总体呈明显下降趋势。韦忠亮等对扶绥县1974-2003年肝癌发病率变化趋势进行分析,发现发病率由1974年的72.49/10万下降至2003年的62.82/10万。他将1984-1993年(中期)和1994-2003年(后期)与1974- 1983年(前期)相比,发现在0,岁和30,岁年龄组,中期和后期发病率有明显下降,在后期45,岁和60,岁年龄组发病率有明显上升。 3.原发性肝癌的人群分布: 全球各地调查明男性肝癌的发病率明显高于女性,通常男女比例为2?1,4?1之间。世界上原发性肝癌的发病高峰年龄段根据性别、地区不同而有所区别。在几乎所有地区,女性发病高峰年龄段都比男性大5岁左右。国外文献报道原发性肝癌的发病高峰在60岁。但近年研究发现肝癌的发病率和死亡率有向小年龄组推移的趋势。我国原发性肝癌的发 3 病率从30岁组开始明显上升, 至45岁组达高峰 [4][3]。 Hashem[5]等报道在美国1975-2002年间每3年中不同人种肝癌发病率为:亚洲人种是白人的倍,白人发病率又是黑人的2倍。 3)选择病历的原因: 因为本人在综合外科实习，这里主要以胃肠外科、肝胆外科为主，其中原发性肝癌在综合科比较常见，此疾病严重威胁病人的健康，对治疗和护理的要求也很高，是综合科很有代表性的疾病，我希望通过对原发性肝癌病历的个案护理作业加强对这个疾病的全面认识。 4)学习目的: 1.掌握原发性肝癌的概念和流行病学特征 2.熟悉肝脏的解剖和生理 4 3.了解原发性肝癌的病理生理 4.掌握原发性肝癌的临床表现和治疗原则 6.掌握原发性肝癌手术病人术前术后的护理，并发症的观察和预防 6.能针对病历进行整体护理，主要包括护理评估、护理诊断、护理措施和 7.熟悉原发性肝癌治疗过程中常用的药物 Anatomy and Physiology 1) 肝脏的解剖: 肝是人体最大的实质性器官，重约1200~1500g。肝外形略呈楔形，大部分位于右上腹部的膈下和季肋深面，其左外叶横过腹中线达左季肋部;肝上界相当于右锁骨中线第5~6肋间，下界与右肋缘平行。正常肝于右肋缘下不能触及。肝以正中裂为界，分成左、右两半; 5 左右半肝又以叶间裂为界，分成 左外叶、左内叶、右前叶、右后 叶和尾状叶。肝的脏面和前面经 左右三角韧带、冠状韧带、镰状 韧带和肝圆韧带与膈肌和前腹 壁固定;肝的脏面还有肝胃韧带 和肝十二指肠韧带，后者包含门 静脉、肝动脉、胆总管、淋巴管、 淋巴结和神经，又称肝蒂。门静 脉、肝动脉和肝总管在肝的脏面 横沟各自分出左、右侧进出肝实 6 质，称第一肝门。在肝实质内门 静脉、肝动脉和肝总管三者的分 布行径大致相同，且被Glisson 纤维鞘包裹，因此，可以由门静 脉的分布来代表，称为门静脉系 统。右纵沟的后上端为肝静脉系统汇入下腔静脉处，称第二肝门。肝静脉系统是肝内血液输出道，包括左、中、右三大支静脉，三条主要的肝静脉在第二肝门处注入下腔静脉后入心脏。 肝的显微结构为肝小叶，系肝结构 和功能的基本单位。小叶中央是中央静 脉，单层肝细胞索在其周围呈放射状排 列。肝细胞索之间为肝窦(窦状隙)，肝 7 窦一端与肝动脉和门静脉的小分支相 通，另一端与中央静脉连接，实际为肝 的毛细血管网。肝窦壁上有Kupffer细 胞，具有吞噬功能。肝小叶之间为结缔 组织构成的汇管区，其中包括肝动脉、 门静脉和胆管，胆管又可以分为胆小管 肝小叶模式图 和毛细血管，后者位于肝细胞之间。 肝血液供应丰富，25%~30%来自肝动脉，70%~75%来自门静脉。肝动脉压力大、血液含氧量高，供给肝所需氧量的40%~60%。门静脉主要汇集来自唱到的血液，供给肝营养。肝、胆管、胆囊的淋巴引流汇集至肝门及肝十二指肠韧带上的淋巴结。肝的神经来自肝从，包括交感神经和副交感神经。 2)肝的生理: 8 1.代谢功能: ?葡萄糖代谢:食物在消化、吸收后，由门静脉带到肝，在肝内进行代谢。从消化道吸收入血的葡萄糖在肝内转化为糖原储存在肝细胞中。一般成人肝内糖原约含100g，仅够禁食24小时之用。当血糖水平下降时，肝糖原又被分解为葡萄糖释放入血。肝糖原在调节血糖浓度以维持其稳定中有重要作用。饥饿状态下和创伤、手术后，在无外源性供给时，体内能源来自白蛋白和脂肪的分解，肝是糖异生的重要器官。 ?蛋白质代谢:肝起合成、脱氨和转氨的作用。肝利用自消化道吸收和体内蛋白质分解产生的氨基酸重新合成人体代谢所需的多种蛋白质，如清蛋白、凝血因子?、凝血酶原和凝血因子。此外，肝内存储的维生素K对凝血酶原和凝血因子?、?、?的合成亦必不可少。若肝严重受损，可出现低蛋白血症和凝血功能障碍。代谢过程中产生的氨大部分经肝合成尿素，由肾排出;若肝细胞受损，脱氨或转氨作用减退，血氨即可升高。肝细胞内有多种转氨酶，在肝细胞受损时 下页个案护理样板 9 被释放入血，故血中转氨酶含量升高常提示肝功能受损和肝疾病。 ?脂肪代谢:肝在脂肪代谢中对维持体内各种脂质，如磷脂和胆固醇的恒定并保持一定的浓度和比例起重要作用。 ?维生素的代谢:肝可将胡萝卜素转化为维生素A并储存，其他可被肝储存的维生素还有维生素B族、C、D、E和K。 ?胆红素的生物转化:红细胞破坏释放的游离胆红素在肝细胞内与葡萄糖醛酸结合，形成水溶性结合胆红素，小部分结合胆红素被吸收入血，大部分与胆汁一起排入胆囊或肠道，在肠道细菌作用下，变成尿胆原，一部分随大便排除，大部分由肾分泌入尿液，还有一部分通过肠肝循环再次入肝。 2.分泌作用: 肝细胞能不断地生成胆汁酸和分泌胆汁。胆汁中的主要成分胆盐是在肝内由从小肠吸收后运送到肝的胆固醇或肝在脂肪代谢中合成的胆固醇转变而来的。肝每天分泌600~1000ml胆汁，经胆管流入十二指肠，帮助脂肪消化及脂溶性维生素的吸收。 10 3.解毒作用:肝通过分解、氧化和结合等方式使体内代谢过程中产生的呃毒素、或外来的有毒物质、药物失去毒性或排除体外。其中结合脂溶性药物和毒素的许多化学成分，如血浆蛋白质都由肝合成。体内蛋白质氧化脱氧以及肠道内细菌分解含氮物质索产生的氨是一种有毒的代谢产物，氨的解毒主要通过在肝内合成尿素随尿排除体外。 4.灭活作用:肝对雌激素和血管生压素具有灭活作用。肾上腺皮质酮和醛固酮的中间代谢过程大部分在肝内进行。肝硬化时灭活作用减退，致体内雌激素增多而可引起蜘蛛痣、肝掌和男性乳房发育等;血管升压素和醛固酮增多则促使体内水钠潴留，导致腹水和水肿。 5.免疫功能:肝通过肝血窦内焗油吞噬作用的巨噬细胞(Kupffer细胞)讲细菌、抗原抗体复合物、色素和其他碎屑从血液中排除。肝是产生免疫球蛋白和补体的主要器官，也是处理抗原、抗体的重要场所，对机体免疫起重要作用。 6(肝的储存与再生:肝具有巨大的储备和再生能力。人体行肝部分切除术后，1个月后可见残余肝叶明显增大，6个月后可恢复到术前大小。但肝细胞对缺氧又非常敏感，常温 11 下阻断甘血流超过一定时限，会导致肝细胞不可逆的缺氧 和坏死。故在肝外科临床实践中，常温下一次阻断入肝的血流以不超过10~20分钟为宜。 Case profile (个案描述) 1) 入院原因: 蔡先生，男，41岁，已婚，汉族，籍贯:广东五华，2010-8-17 11:00AM入院。 主诉:反复右上腹不适1年，发现脸色灰暗，酒后腹胀6+月。 现病史:患者1年前无明显诱因出现右上腹不适、隐痛，无向他处放射，无腹胀、呕吐，无畏寒、发热，无恶心、腹泻，无腰痛、血尿、尿频、尿急、尿痛。2010-8-16到东莞石龙医院就诊，腹部B超示“肝内实性肿块”，腹部CT示“肝左叶(S4、5、8段)内两肿块影，考虑为巨块型肝癌”。现为求进一步诊治收入综合科。 12 2) 过去史: 既往史:既往体健，预防接种史不详。有“乙肝小三阳”史十数年，否认“高血压、心脏病、糖尿病、肾病”等慢性病史。无药物食物过敏史。否认手术及重大外伤史，无输血史。 个人史:原籍出生长大，后定居东莞，无疫区疫水接触史。无工业粉尘、有害毒物、射线接触史。嗜烟20余年，每天吸烟约30支，喜白酒，饮酒量不定。否认药物成瘾史。否认冶游史及不洁性生活史。 3) 心理社会状态: 已婚已育，子女健康，否认家族遗传病史及传染病史。入院前与家人同住，家庭成员关系融洽，家人对患者比较关心。入院时患者对自身疾病有否定态度，家人要求对患者隐瞒病情。 4) 入院护理评估: 基本资料:T:36.2?，P:80次/分，R:20次/分，Bp:116/70mmHg;体重: 13 65kg;文化程度:中学; 神志清醒;门诊步行入院;患者本人提供病史;入院诊断:肝癌。 具体功能性健康型态评估: 1.健康促进:吸烟，30支/日;喜白酒，饮酒量不定;无锻炼计划;无过敏反应。 2.营养代谢:营养状况一般，饮食普通，饮食途径正常，食欲减退，无吞咽困难，口腔黏膜正常，牙齿正常，皮肤黏膜情况良好，皮肤弹性好，无伤口，无带管道入院，无褥疮，压疮危险状况评估2分。 3.排泄:排便正常，排尿正常，尿液颜色正常，排尿无辅助工具，无造口，二便能自理。 4.活动/休息:活动自理，无辅助工具;入院初期睡眠较差，无药物辅助，现睡眠良好。 5.感知/认知:听力正常，视力正常，无疼痛，疾病未被告知，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。 14 6.自我感知:对自身形象比较在意，担心疾病会对自身外貌和功能造成影响。 7.角色/关系:与妻子儿女同住，家庭成员关系融洽，语言能力正常，常用语言为粤语。 8.性/生殖:正常，已婚已育，子女健康。 9.应对/压力耐受:对自身患病持否认态度。 10.生命本质:无宗教信仰。 11.安全/防御:无感染，无机体创伤，防御功能良好，未发现暴力因素或环境危险因素，体温调节正常。 12.舒适:适应住院环境。 13.成长/发育:无发育畸形。 5) 与个案密切的相关检查: 1.CT(外院，2010-8-16):肝右叶(S4、5、6段)内两肿块 15 影，考虑为巨块形肝癌。 2.腹部B超(外院，2010-8-16):肝内实性肿块。 3.胃镜(外院，2010-8-16):慢性隆起性糜烂性胃炎,十二指肠球部炎。 4.心脏超声示:肺动脉瓣轻微返流，左室收缩功能正常。 5.术前相关体格检查:发育正常，营养中等，精神尚可，神志清，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑无浮肿。腹平，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，未见手术疤痕。腹软，全腹无压痛及反 跳痛，全腹未扪及包块。肝脾肋下未及，Murphy征(-)，肋脊点及肋腰点无压痛，双肾区无击痛，输尿管点无压痛。副部叩诊鼓音，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。 6.最近一次血常规检查: WBC:14.59*109/L 16 血氨:67umol/L 白蛋白:33.6g/L 谷丙转氨酶:2675ml/L 谷草转氨酶:3223ml/L r-谷氨酸基转移酶197ml/L 7.最近一次生化A检查: Na+:125.8mmol/L Ca+:1.82mmol/L 6) 入院后治疗: 8月12日在全麻下行肝左三叶切除术(肝癌根治术)，术后予对症治疗(包括护肝、腹腔引流、解热、镇痛、化痰、预防出血、保护胃黏膜、润肠通便)和营养支持(包括术后吸 17 氧、输白蛋白、输各种晶体静脉补液、维持水电解质平衡)，患者术后恢复较好，未出现并发症，目前已能进食半流质，已拔除尿管及胃管，病情较稳定，精神和心理状况良好。 Identification of patient’s problem 1) 护理诊断: ? 营养失调:低于机体需要量 与肝脏大部分切除致合成蛋白质等肝脏代谢功能受损以及疾病消耗有关。 ? 潜在并发症:出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿等。 ? 知识缺乏:与文化程度低，未受过疾病相关健康教育有关。 2) 护理目标: ? 病人能主动进食富含蛋白、能量、维生素等营养均衡的食物并接受营养支持治疗。 ? 病人未出现出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿等并发症; 18 若出现，能及时发现并处理。 ? 病人对自身健康管理的意识和能力有所提高，能戒掉不良的健康习惯。 3) 护理措施: ? 改善营养状况:遵医嘱现给予半流质饮食和静脉营养支持，适量补充血清蛋白，以提高机体抵抗力。密切观察病人精神情况，有无蛋白缺乏引起的下肢水肿或腹水，有无肝功能受损引起的低血糖现象。维持体液平衡的护理，严格控制水和钠盐的摄入量，准确24小时出入量。 ? 并发症的预防和护理: 出血:可以给予半坐卧位，防治术后肝断面出血，不鼓励过早过量运动，宜多卧床休息，避免剧烈咳嗽，以免伤口出血。观察引流液，若血性液体增多，应警惕腹腔出血。观察病人生命体征、意识状态、尿量，谨防出血性休克。 肝性脑病:观察病人有无肝性脑病的早期症状，若出现行为性格变化，如欣快感、表情淡漠或扑翼样震颤等前驱症状时， 19 即使通知医生。必要时给予间歇吸氧。避免肝性脑病的诱因:如上消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘、应用麻醉剂、镇静催眠药等。禁用肥皂水灌肠，可用生理盐水或弱酸性溶液(如食醋1~2ml加入生理盐水100m)，使唱到pH保持为酸性。可以遵医嘱给予口服新霉素或卡那霉素，以抑制肠道细菌繁殖，有效减少氨产生。 上页 下页个案护理样板 避免便秘，便秘时及时处理，如用口服杜秘克或使用开塞露、灌肠等。遵医嘱顶起监测血氨，若有异常，即使处理，包括遵医嘱使用降血氨的药物。 膈下积液或脓肿:妥善固定引流管;保持腹腔引流管通畅，避免受压、扭曲和折叠;每天更换引流袋，观察记录引流液的色、量、性质。加强观察，特别是监测病人的体温，若有发热伴上腹部或右季肋部胀痛、呃逆、脉快、白细胞增多，中性粒细胞大90%以上等表现时，应怀疑有膈下积液或脓肿，应及早处理。加强支持治疗和抗菌药的应用护理。 ? 健康指导:目前指导病人半流质饮食，宜采用高蛋白、高热量、高纤维素、低脂清淡饮食，忌吃煎炸、肥腻、辛辣 20 和腌制的食物，如烧烤、辣椒、腌酸菜等，食物勿过热，宜细嚼慢咽，具体可以有瘦肉粥、鱼片粥、面糊、比较清淡少油的鱼汤，小心鱼刺，汤里面可以开始放一些青菜预防便秘，但应切碎煮烂。安排舒适的环境，少食多餐，可与家人一起进餐以促进食欲。有便秘时可以喝点酸梅汤、蜜糖水、火龙果。告诉病人吸烟喝酒、暴饮暴食可能带给他的坏处，指导病人戒烟戒酒，避免暴饮暴食。 ? 心理护理:依照家属要求，对病人隐瞒肝癌的诊断。病人情况有所好转时应及时给予肯定，增强治疗的信心。生活护理上帮助病人保持衣着整洁、发型齐整，让病人拥有一个良好的自我形象，精神也可以显得更好。 4) 护理评价: ? 病人能主动进食富含蛋白、能量、维生素等营养均衡的食物并接受营养支持治疗，营养状况有所改善，未出现水肿、水电解质失衡、低血糖症状等。 ? 病人未出现出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿等并发症。 ? 病人对自身健康管理的意识有所提高，目前的饮食符合 21 病情要求，但彻底戒烟戒酒仍需努力。 ? 病人情绪稳定，精神较好，配合治疗，治疗信心较前有较大增强。 Pharmacology (转 载 于:wWw.zAIdian.cOM 在 点 网) 上页 下页 余下全文个案护理样板 Conclusion 通过本次个案护理的学习，我问故而知新，对原发性肝癌的病理生理、临床表现、治疗原则有了更进一步的了解，对肝癌并发症的观察和预防有了更系统的掌握，对原发性肝癌治疗过程中常用的药物的药理作用、注意事项有了更细致的了解，对整体护理有了更好的应用，也希望自己在以后的实习和工作中更好得去落实整体护理，为病人的健康而奋斗。 Reference 22 [1]曹伟新,李乐之.外科护理学.北京:人民卫生出版 社,2008:294. [2]Parkin D M. Global cancer statistics in the year 2000. Lancet Oncol, 2001,2(9): 533-543. (转 载 于:www.zaIdian.cOM 在 点 网) [3]韦忠亮,梁任祥,汪凯波,等.扶绥县1974,2003年肝癌发病 率变化趋势分析.中国肿瘤.2007,16(9):679-680. [4]叶家才,崔书中,巴明臣.原发性肝癌的流行病学特征及其 危险因素.实用医学杂志.2008，24(10):1839-1840. [5]Hashem B, Lenhard K. Hepatocellular carcinoma: epidemiology and molecular carcinogenesis [J]. Gastroenterology, 2007(132): 2557-2576. 上页 23