胎动不安(早期先兆流产)诊疗方案及评估优化

2010年胎动不安（早期先兆流产）诊疗 一、概述 妊娠期间，阴道不时有少量出血，时出时止，或淋漓不断，而无腰酸，腹痛，小腹下坠者，称为“胎漏”或“漏胎”。 妊娠期间出现腰酸，腹痛，小腹下坠，或伴有少量阴道出血者，称为“胎动不安”。 胎漏、胎动不安是堕胎、小产的先兆，西医称之为“先兆流产”。流产是一个动态变化的过程，若先兆流产安胎成功，可继续正常妊娠。若病情发展可成为“难免流产”、“完全流产”、“不全流产”或“过期流产”、“感染性流产”、“习惯性流产”，对广大妇女的身心健康造成很大的不良影响。 二、诊断 1.病史：常有孕后不节房事史，人工流产、自然流产史或宿有癥瘕史。 2.临床现：妊娠期间出现少量阴道出血，而无明显的腰酸、腰痛，脉滑，可诊断为胎漏；若妊娠期间出现腰酸、腹痛、下坠，或伴有少量阴道出血，脉滑，可诊断为胎动不安。 3.检查 妇科检查：子宫颈口未开，子宫增大与孕周相符。 辅助检查；尿妊娠试验阳性，B超提示宫内妊娠，活胎。 三、鉴别诊断 1.流产不同类型的鉴别要点   症状 妇科检查 辅助检查 流产类型 出血 下腹痛 妊娠物排出 宫颈口 子宫大小 妊娠试验 B超检查 先兆流产 少 轻 无 闭 与孕周相符 + 胚胎存活 难免流产 中→多 重 无 扩张 相符或略小 +或- 胚胎堵在宫口 不全流产 少→多 减轻 部分排出 扩张或有 小于孕周 +或- 排空或有物堵塞 完全流产 少→无 无 全部排出 闭 正常或稍大 +或- 宫内无妊娠物                 2.疾病鉴别 （1）异位妊娠：点滴状褐色出血，少腹隐痛，宫颈口闭，举摆痛，子宫略大，附件可触及小包块，触痛明显。B超示宫内无胎囊。 （2）葡萄胎：有不规则出血，无明显腹痛，宫体大小与孕周不符，大于孕周，尿妊娠试验强（+），B超示有葡萄状胎块。 四、中医证型 1.血热证；阴道少量出血，色鲜红，质稠，口苦咽干，心烦不安，舌红，苔黄脉数。 2.肾虚证：妊娠期阴道少量出血，色淡暗，腰酸、腹痛、下坠，或曾屡孕屡坠，头晕耳鸣，夜尿多，眼眶黯黑，舌淡暗苔白，脉沉细滑尺弱。 3.气血虚弱证：妊娠期阴道少量出血，色淡红，质清稀。或小腹空坠而痛，腰酸，面色恍白，心悸气短，肢疲神倦，舌质淡，苔薄白，脉细弱略滑。 4.血瘀证：宿有徵积，孕后常有腰酸腹痛下坠，阴道不时下血，色黯红，或妊娠期跌扑闪挫，既而腹痛或少量阴道出血，舌黯红，或有瘀斑，脉滑弦或沉弦。 五、治疗 （一）中医治疗 1.血热证 治法：清热凉血，养血安胎 方药：保阴煎加减 2.肾虚证 治法：补肾健脾，益气安胎 方药：寿胎丸加减 3.气血虚弱证 治法：补气养血，固肾安胎 方药：胎元饮加黄芪、升麻 血瘀证 治法：活血消徵，补肾安胎 方药：桂枝茯苓丸加减 （二）中成药治疗 乐孕宁  10mL  3/日口服. （三）西医治疗 1.卧床休息。禁性生活，保持情绪安定，增强信心。 2.黄体功能不全者，给予黄体酮10-20MG，每日一次或隔日一次，肌注。 3.HCG值低于正常者，给予HCG5000-10000单位，隔日一次，肌注。 六、注意事项 1、注意孕期保健卫生。保持外阴清洁。进食宜清淡，富含营养。 2、出现流产先兆，应绝对卧床休息，安定情绪。对有阴道出血者应随时观察出血量及腹痛情况。 3、定期血查HCG，并注意其变化。定期B超检查以确定胚胎大小及胎元已未殒。 ４、先兆流产的治疗时间应超过以往流产发生的妊娠月份1个月。 ５、在治疗过程中出现下腹阵痛，腰酸增剧，阴道出血量多，病情发展为难免性流产和不完全性流产须及时进行手术清理宫腔。 6 、先兆流产可治可防，放重于治。应避免一切引起流产或诱发胎儿畸变的因素，如感冒发热，房事，咳嗽，腹泻，禁用妊娠禁忌药及过度劳累，避免情绪紧张等。 七、难点分析及解思路 难点之一：如何预防流产的发生 流产的病因复杂，可以受母体及胎儿两方面的影响。母体方面可受外伤、其他病史、服药史等影响，所以要从去除病因着手。 1、消除病出：有一部分孕妇怀孕后不注意起居饮食而出现先兆流产症状，故孕后嘱孕妇避免剧烈运动，避免受到外伤，妊娠3个月内应禁止性生活，对于习惯性流产的妇女，整个孕期应禁止性生活，同时避免揉按下腹部，以免引起宫缩导致流产，饮食要富有营养，摄取足够的蛋白质及维生素，不要妄用大补之品，如参、茸或妄用峻下滑利之品，如薏仁、大黄等。对于习惯性流产的妇女应在怀孕前进行必要检查，包括卵巢功能检查、夫妇双方染色体检查与血型鉴定、丈夫的精液检查、夫妇双方地中海贫血检测，女方需进行生殖道的详细检查，包括有无持殊病原体如衣原体、支原体的感染，有无子宫肌瘤，宫腔粘连。并作子宫输卵管造影以确定子宫有无畸形与病变，以及检查有无宫颈内口松弛等。查出原因，若能治者，应于怀孕前治疗，女方黄体不佳，甲状腺功能亢进或低下，存在抗精子抗体或自身免疫性HLA抗原相容性增大者，应预先加以调理，防止再次流产。 2、孕前调治：流产患者应在末次流产后避孕半年至一年，中药调治，使身体逐渐复原。若既往未做相关检查或在此期间进行以上的相关检查，则注意BBT测定，了解卵巢功能情况。并按中医辨证用药，多用补肾法，且根据患者自身情况选用补肾阴或补肾阳治疗。并按周期用药，排卵前期适当加用行气活血之郁金、丹参从而协助排卵，排卵后期可用淫羊藿、怀山药、鹿角霜等维持黄体功能。中医认为维系胎元之机制，主要在于冲任二脉所固摄，冲为血海，任主胞脉。而冲任之本在肾。故维持肾气的壮旺，保障气血的充沛，是保证胎儿正常发育和防治流产的要着。而肾气的充养，并非一朝一夕可以收效、故习惯性流产者，除外明显染色体异常，双方均患地中海贫血或女方子宫畸形等无法改善的因素。则应在再次妊娠之前。预先调治一段时间，方能保证顺利妊娠。 难点之二：如何保证妊娠顺利 流产多次发生，给患者家庭带来极大的困惑，故妊娠后保证妊娠的顺利，是患者、家属、医务人员共同关心的问题。 1、孕即安胎：经过流产后的妇女在决定再次妊娠的宜作基础体温测定，若持续高温相超过18天即妊娠的可能性极大。此时嘱患者多卧床休息，禁房事，慎起居。饮食上忌服峻下滑利之品如薏苡仁、大黄等以免滑胎，同时定期作晨尿HCG定量测定及B超以了解胎儿发育情况。 2、流产先兆，积极治疗：妊娠后出现阴道流血、腹痛、腰痛等症状时即为先兆流产、此时必须积极治疗，有条件的孕妇最好住院安胎治疗。按中医辨证治疗以补肾为主，重用菟丝子、桑寄生、续断、阿胶，偏阳虚者加艾叶、鹿角霜、党参、白术；偏热者加早莲草、女贞子、黄芩。必要时同时肌注HCG 2000U，隔日一次，及黄体酮20mg每日1次，若出现明显阵发性宫缩，可与硫酸舒喘灵2.4mg，8小时口服一次，缓解子宫收缩。若患者精神紧张，应予心理安慰，开导，使之安心静养。亦应定期B超检查，了解胚胎发育情况。 八、疗效评价 有效：治疗后阴道出血、小腹疼痛及腰酸胀痛等症有所减轻。B超检查子宫大小、胚胎发育与孕周基本相符。 无效：治疗后阴道出血不能停止，小腹疼痛及腰酸胀痛等症无减轻或有加重，甚至流产。B超检查胚胎发育不良或停止发育。 2010年胎动不安（早期先兆流产）诊疗方案的 分析评估及优化方案 2010年，我科室针对胎动不安（早期先兆流产）诊疗方案实施情况进行了总结: 科室通过强化正常理论学习、查房督促临床应用及不定期口头考查等一系列措施，不断加强本科优势病种胎动不安（早期先兆流产）诊疗方案在临床的应用。该方案具有中医特色突出，临床应用方便，诊疗效果确切，患者认可度高的特色。我科按照制定的临床诊断及治疗方案进行规范化诊断及治疗，该年度总治疗病人145例，治愈138例，好转5例，未愈2例，治愈率为95.17%。本年度胎动不安（早期先兆流产）患者较上年度多，分析原因如下： 导致胎动不安的主要病机是冲任损伤，胎元不固。妊娠是胚胎寄生于母体子宫内生长发育和成熟的过程。母体和胎儿必须是相互适应，否则发生流产。中医把母、胎之间的微妙关系以“胎元”来涵盖。胎元包括胎气、胎儿、胎盘三个方面。胎气、胎儿、胎盘任何一方有问题，均可发生胎动不安。 针对以上原因，明年我们的应对措施及解题方法: 临床上胎动不安（早期先兆流产）的发病率高，易复发，经过对本年度住院胎动不安（早期先兆流产）诊疗方案的治疗疗效进行分析总结发现，在采用中药辨证论治的基础上，除根据辨证口服中药治疗外，再配合口服中成药乐孕宁对提高胎动不安（早期先兆流产）的治愈率有很大的帮助。中医综合治疗在胎动不安（早期先兆流产）可以明显提高治愈率。 2011年胎动不安（早期先兆流产）诊疗方案 一、概述 妊娠期间，阴道不时有少量出血，时出时止，或淋漓不断，而无腰酸，腹痛，小腹下坠者，称为“胎漏”或“漏胎”。 妊娠期间出现腰酸，腹痛，小腹下坠，或伴有少量阴道出血者，称为“胎动不安”。 胎漏、胎动不安是堕胎、小产的先兆，西医称之为“先兆流产”。流产是一个动态变化的过程，若先兆流产安胎成功，可继续正常妊娠。若病情发展可成为“难免流产”、“完全流产”、“不全流产”或“过期流产”、“感染性流产”、“习惯性流产”，对广大妇女的身心健康造成很大的不良影响。 二、诊断 1.病史：常有孕后不节房事史，人工流产、自然流产史或宿有癥瘕史。 2.临床表现：妊娠期间出现少量阴道出血，而无明显的腰酸、腰痛，脉滑，可诊断为胎漏；若妊娠期间出现腰酸、腹痛、下坠，或伴有少量阴道出血，脉滑，可诊断为胎动不安。 3.检查 妇科检查：子宫颈口未开，子宫增大与孕周相符。 辅助检查；尿妊娠试验阳性，B超提示宫内妊娠，活胎。 三、鉴别诊断 1.流产不同类型的鉴别要点   症状 妇科检查 辅助检查 流产类型 出血 下腹痛 妊娠物排出 宫颈口 子宫大小 妊娠试验 B超检查 先兆流产 少 轻 无 闭 与孕周相符 + 胚胎存活 难免流产 中→多 重 无 扩张 相符或略小 +或- 胚胎堵在宫口 不全流产 少→多 减轻 部分排出 扩张或有 小于孕周 +或- 排空或有物堵塞 完全流产 少→无 无 全部排出 闭 正常或稍大 +或- 宫内无妊娠物                 2.疾病鉴别 （1）异位妊娠：点滴状褐色出血，少腹隐痛，宫颈口闭，举摆痛，子宫略大，附件可触及小包块，触痛明显。B超示宫内无胎囊。 （2）葡萄胎：有不规则出血，无明显腹痛，宫体大小与孕周不符，大于孕周，尿妊娠试验强（+），B超示有葡萄状胎块。 四、中医证型 1.血热证；阴道少量出血，色鲜红，质稠，口苦咽干，心烦不安，舌红，苔黄脉数。 2.肾虚证：妊娠期阴道少量出血，色淡暗，腰酸、腹痛、下坠，或曾屡孕屡坠，头晕耳鸣，夜尿多，眼眶黯黑，舌淡暗苔白，脉沉细滑尺弱。 3.气血虚弱证：妊娠期阴道少量出血，色淡红，质清稀。或小腹空坠而痛，腰酸，面色恍白，心悸气短，肢疲神倦，舌质淡，苔薄白，脉细弱略滑。 4.血瘀证：宿有徵积，孕后常有腰酸腹痛下坠，阴道不时下血，色黯红，或妊娠期跌扑闪挫，既而腹痛或少量阴道出血，舌黯红，或有瘀斑，脉滑弦或沉弦。 五、治疗 （一）中医治疗 1.血热证 治法：清热凉血，养血安胎 方药：保阴煎加减 2.肾虚证 治法：补肾健脾，益气安胎 方药：寿胎丸加减 3.气血虚弱证 治法：补气养血，固肾安胎 方药：胎元饮加黄芪、升麻 4.血瘀证 治法：活血消徵，补肾安胎