缺铁性贫血讲义

缺铁性贫血(Iron Deficient Anemia, IDA) 概述 缺铁性贫血：是指由于各种原因引起的体内贮存铁缺乏，使Hb合成不足,RBC生成减少所致的一种小细胞低色素性贫血。其特点是骨髓、肝、脾等器官组织中缺乏可染色铁，血清铁浓度、运铁蛋白饱和度和血清铁蛋白降低。发病率高，铁缺乏症是最常见的营养素缺乏症，缺铁性贫血也是贫血中最常见的类型，至今仍是世界各国普遍存在而重要的健康问题，尤其是发展中国家、钩虫病流行区，其高危人群为妇女、婴幼儿和儿童。 缺铁性贫血的定义 铁缺乏症是体内长期铁负平衡的结果，最初引起体内贮存铁耗尽（ID），继之红系细胞内发生缺铁，称为缺铁性红细胞生成（IDE），最后才发生缺铁性贫血（IDA） 单纯性IDA：因机体需铁量增加，铁摄入不足，或慢性失血、多次献血致体内铁缺乏,非单纯性IDA：机体铁缺乏，同时合并有感染、炎症、结缔组织病、肝脏疾病及恶性肿瘤；对单纯性贫血的治疗上我们主要是改善饮食、补充铁剂，而对非单纯性贫血，我们应重视原发及合并疾病的治疗。 铁的代谢 一、铁的分布：铁在体内分布很广，几乎所有组织都有铁，健康成人体内含铁总量为3～4.5克，具体的男性50-55mg/kg，女性35-40mg/kg。人体内的铁，主要以两种状态存在，一是功能状态铁，二是贮存铁，功能状态铁包括血红蛋白铁（占体内铁2/3），肌红蛋白铁（占人体内铁15％），这两种铁为主，其他如转铁蛋白结合的铁、乳铁蛋白及细胞中各种酶和辅因子中含铁量极少，约0.2％左右；2.贮存铁主要以铁蛋白、含铁血黄素的形式存在于肝、脾、骨髓等器官的单核巨噬细胞系统，约占体内铁总量的30％： 二、铁的来源和吸收 来源：合成血红蛋白每天需铁20-25mg，主要来自衰老RBC，每日普通饮食中所供给的铁量为15-30mg左右，但只有5-10％被吸收，量约1-1.5mg/日，铁的吸收形式有两种：一是血红素铁，来自血红蛋白、肌红蛋白及动物食物的其他血红素蛋白，比如肉、肝、血旺等。这些食物经胃酸和蛋白酶消化，游离出血红素，直接被肠粘膜细胞摄取，在细胞内经血红素加氧酶分解为原卟啉和铁而被吸收。血红素铁的吸收一般不受食物成分影响，吸收率高 二是非血红素铁，来自铁盐、铁蛋白、含铁血黄素及植物性食物中的高铁化合物等，如豆类、海带、紫菜、香菇、木耳等，非血红素铁的吸收取决于铁原子的价数、可溶性及食物中螯合剂的存在，食物中的铁必须成为可溶性二价铁才易被吸收，而且易受其他食物成分的影响，吸收率因食物种类而异，动物性食物约20-25％，但蛋仅3％（大家都知道蛋黄中含铁高，但是因为蛋黄中磷蛋白和铁结合后可溶性差而不易吸收）；植物性食物中铁的吸收率＜5％，但大豆较高，为7％，人奶中铁吸收率50％，而牛奶仅10％；铁吸收部位：主要在十二指肠和空肠上段；铁吸收形式：刚才我们讲了是Fe++； 影响吸收因素：动物铁（肌红蛋白）易吸收；胃酸可以增加铁的溶解度，维生素C是一个还原剂，使Fe+++转化为Fe++ ，牛奶、咖啡、茶等因可与铁形成难以溶解的盐类而影响铁吸收。铁的吸收量还取决于体内贮存铁的量及红细胞生成的速度，体内贮存量减少时，铁吸收增加 正常铁吸收图 三、铁的运输图片：血浆中的二价铁经铜蓝蛋白氧化为三价铁后，与转铁蛋白结合而被输送到骨髓和其他组织，幼红细胞等细胞含有转铁蛋白受体，转铁蛋白与受体结合后，通过胞饮方式进入细胞，在细胞内与转铁蛋白离解后与原卟啉结合形成血红素，多余的铁以铁蛋白的形式贮存于幼红细胞中；；正常人转铁蛋白的血浆浓度即为总铁结合力，也就是血浆中能与铁结合的β球蛋白的总量，正常情况下仅其总量的1/3与铁结合，这部分称为血清铁，2/3未与铁结合的转铁蛋白称为未饱和的转铁蛋白；转铁蛋白饱和度＝血清铁/总铁结合力×100％ 四、铁的再利用、排泄 再利用：铁代谢是在封闭系统内反复，铁重复被利用，衰老红细胞破坏后，释放血红素，血红素被重新利用生成新生红细胞的血红素     而排泄上：每天人体排出铁量约1mg，女性高于男性，主要通过胃肠黏膜细胞的脱落、泌尿道及皮肤上皮细胞随粪便、尿液、汗液及胆汁等排出，和每天铁吸收量保持平衡，因此正常成年男子和绝经后妇女一般不会发生缺铁；育龄女性还有月经、哺乳期额外丢失铁，应注意补充铁剂。 五、铁的贮存   铁主要贮存于肝细胞、脾和骨髓等单核-巨噬细胞系统的巨噬细胞中，贮存形式有：铁蛋白、含铁血黄素两种。 病因和发病机制   1、需铁量增加而摄入不足：常见婴幼儿、青少年、妊娠、哺乳期妇女。因为我国的食物结构一般以谷物和蔬菜为主，肉类较少，因此血红素铁含量较西方饮食为低，饮食中供铁量以非血红素铁为主，并且含有大量抑制非血红素铁吸收的物质，使铁的摄入减低。对婴幼儿、青少年、月经期及哺乳期妇女，由于生理性铁需要量增加，这时就容易发生营养性缺铁性贫血，妊娠期需供应胎儿及分娩时失血所丢失的铁，估计一次正常妊娠要额外增加960mg铁，尤其在妊娠中、后期，需铁量达4-6mg/日，这单纯从饮食中是难以获得的。 2、铁吸收不良：常见于胃大部切除、胃酸缺乏及服用制酸剂、小肠粘膜病变、肠道功能紊乱患者    3、慢性失血：是成人缺铁性贫血最常见病因之一，我们可以这样计算，每ml血含铁0.5mg，如果慢性长期失血，即使每天失血量只有3-4ml，也足以引起缺铁；失血原因中，男性以胃肠道出血最为常见，女性以月经失血最多，此外，痔疮、消化性溃疡及肿瘤、钩虫病、咯血、鼻衄以及慢性溶血、反复献血等都可导致缺铁 临床表现★ 1、贫血的一般表现：主要是因为贫血导致的组织器官缺氧而引起的乏力、倦怠、头昏、头痛、耳鸣、气促、心慌等症状 2、缺铁特殊表现：主要是因为需铁的酶类活性降低导致   ①上皮组织变化：严重的缺铁性贫血会导致导致粘膜组织变化和外胚叶营养障碍，而出现舌炎、口角炎、萎缩性胃炎和胃酸缺乏，患者皮肤干燥、毛发枯黄，指甲扁平、脆薄易裂、反甲，甚至出现吞咽困难及异食癖；。   ②神经精神异常（和单胺氧化酶的活性降低、儿茶酚胺代谢紊乱有关）：主要是引起儿童精神发育和行为改变，出现对外界反应差、易激惹、注意力不集中和异食癖等。   ③免疫功能减退：对免疫功能的影响主要表现为T细胞数目减少、淋巴细胞反应能力减弱，中性粒细胞杀菌能力减低，而导致患者易于感染 3、引起IDA的原发病症状：如消化性溃疡、肿瘤、痔疮等导致便血、疼痛、消瘦等，溶血性贫血可见血红蛋白尿 图片……这张是一个反甲的图片，患者的指甲变薄，匙状反翘，有裂痕 辅助检查 1.血象：早期无贫血，贫血较重时呈小细胞、低色素性贫血。★ 红细胞平均体积＜80fL，红细胞平均血红蛋白量＜27pg，红细胞平均血红蛋白浓度＜30％；外周血涂片见成熟红细胞大小不一，细胞颜色浅淡、中心淡染区扩大；网织红细胞计数大多正常，白细胞及血小板计数多正常 2.骨髓象（为增生性髓象）：提示增生活跃，红细胞增多，以中晚幼红细胞增多为主，可见“核老浆幼”现象 。 ★骨髓铁染色：是诊断缺铁的最可靠标准，出现细胞外铁消失，细胞内铁减少或消失，染色显示骨髓小粒可染铁消失、铁粒幼红细胞低于15％。 第一张图片是一个外周血涂片，可见红细胞大小不一，中心淡染区扩大，左侧为正常红细胞，大家可以比较一下淡染区 第二张为血常规单，我们可以看见红色括符里血红蛋白、红细胞平均体积、平均血红蛋白量及浓度都是下降的 第三张是一个缺铁性贫血的骨髓象检查，可以看见幼红细胞核染色质致密、胞质减少染色偏蓝、边缘不整齐 3.生化检查   ①血清铁蛋白（贮存铁）＜12ug/L，总铁结合力测定值较稳定＞64.44 umol/L，反映血清运铁蛋白浓度，现在运铁蛋白浓度是可以直接测定的了。运铁蛋白饱和度下降，测血清铁＜8.95umol/L，但该指标易受铁污染、疾病的影响，缺乏稳定性。③红细胞游离原卟林（FEP）：缺铁时原卟啉在红细胞内堆积，用荧光分光光度计测定FEP是升高的/（ZPP－血液锌原卟啉） 4.病因检查：如大便隐血、胃肠镜等检查对相关疾病诊断有帮助。 诊断 IDA的诊断---诊断包括两个方面，先确立是否系缺铁引起的贫血，然明确引起缺铁的病因。典型的缺铁诊断不难，可根据病史、典型的低色素贫血形态学改变及缺铁指标的阳性而确诊。 1、一般病人就诊已出现贫血，这时需要诊断贫血是否为小细胞低色素性贫血，血象Hb、MCV、MCH、MCHC ↓ 2、找缺铁的证据：血清铁蛋白降低，细胞外铁缺乏、内铁减少/缺乏提示贮存铁耗竭，在此基础上出现转铁蛋白饱和度降低、FEP增高提示缺铁性红细胞生成 2.找到能导致缺铁的原发病，经铁剂治疗有效 诊断标准：从这张表中我们可以比较形象的看到缺铁性贫血的发展过程及诊断标准，先是血清铁缺乏，然后红细胞内缺铁，最后出现贫血 鉴别诊断 应与其他小细胞低色素性贫血鉴别 1.珠蛋白生成障碍性贫血：即地中海贫血，一般患者有家族史，血片中可见较多靶形红细胞，并有珠蛋白肽链合成数量异常的证据，如HbF、HbA2增高，而血清铁指标无降低可以鉴别 2.慢性病性贫血：慢性炎症、感染或肿瘤等可引起铁代谢异常，导致贫血，患者有低铁和贫血的表现，需要在诊断的时候注意查找病因。 3.铁粒幼细胞贫血：为红细胞铁利用障碍导致的贫血，有贫血，但无缺铁的表现，铁蛋白浓度是增高的，骨髓片可见环形铁粒幼细胞 4.转铁蛋白缺乏症：为常染色体隐性遗传或继发于严重肝病、肿瘤，缺铁表现明显 治疗 1.病因治疗：是治疗关键，不找到并祛除病因，失铁失血的现象就不可能根本纠正，所以，缺铁性贫血的病因诊断是治疗的前提。比如对胃肠道恶性肿瘤伴慢性失血或胃癌术后残胃癌所致的IDA，应多次检查大便潜血，必要时做胃肠道X线或内镜检查，对月经过多的妇女应检查有无妇科疾病，确诊后作相应治疗 2.补充铁剂：口服铁剂是治疗缺铁性贫血的首选方法，铁剂的种类很多，如硫酸亚铁、富马酸亚铁、右旋糖酐铁片等等，但是这些无机铁剂胃肠道反应大，患者不易耐受，建议饭后服用，也可以服有机铁剂，如琥珀酸亚铁如力蜚能（但价格较贵），含铁量较高而且吸收好、生物利用度高，胃肠反应也小，需避免与茶、咖啡、牛奶同时服以免影响吸收；口服铁剂有效者在治疗后3-4天网织红细胞即开始上升，7-10天达高峰，随后血红蛋白上升，一般治疗2个月以后血红蛋白恢复正常，贫血纠正后需巩固治疗3-6个月以补足贮存铁，否则易复发。 注射铁剂－－对口服铁剂不能耐受或者有吸收障碍的患者，我们可以选择注射用铁，常用右旋糖酐铁肌注，因注射疼痛，应作深部肌肉注射，50mg1次，每日或隔日一次，首次用药需注意有无过敏反应，因为局部注射可出现皮肤污染发黑、形成硬结甚至发生局部肿瘤、引流淋巴结肿痛和全身过敏反应症状等严重不良反应，应严格掌握指征。需要铁的总剂量可以按目标血红蛋白-实际血红蛋白值×0.33×体重（kg）来计算。 预防：加强妇幼保健，提倡母乳喂养，及时添加含铁量及铁吸收率高的辅助食品，较大儿童纠正偏食；积极防治月经病、寄生虫病；积极治疗慢性出血灶。高危人群可推行铁强化饮食。