[论文]胸腔闭式引流同意书

[论文]胸腔闭式引流同意书 洋县槐树关中心卫生院 胸腔闭式引流术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 侧胸腔患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 胸腔闭式引流术是指经胸壁放置引流管将胸腔内的积气、积液排出以促进肺复张和恢复，其末端连接水封瓶，主要适应症为大量闭合性气胸、张力性气胸、血胸、血气胸、急性脓胸、肺及其他胸腔大手术后，如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。术后应鼓励患者咳嗽、深呼吸、多下地活动以促进胸腔内的积气或积液的排出，定期胸部X线摄片，了解肺复张和胸膜腔积液、积气变化情况。术后应注意保持引流管通畅，不使受压、扭转，逐日记录引流量及其性质和变化、水柱的波动情况，并告知患者通过起坐及变换体位，使引流充分通畅。若术后复查胸片提示胸腔引流及肺复张满意，24小时内引流量小于100ml(脓胸少于30ml)，且水柱波动较小，则具备拔管指证。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下胸腔闭式引流术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策: 1) 麻醉药物过敏，药物毒性反应或其他麻醉意外; 2) 心血管并发症，如手术过程中或术后可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包 填塞、心跳呼吸骤停等; 3) 胸膜反应:如胸闷、心悸、头晕、出汗、低血压休克等; 4) 胸壁切口部位局部出血、渗液、渗血、感染或血肿形成; 5) 术中损伤肺脏，导致气胸、血胸、血气胸、皮下气肿，或已存在的上述病情加重， 危机生命;必要时行手术(胸腔镜或开胸手术)探查止血; 6) 置管过程中损伤其他组织、器官; 7) 置管失败，或置管位置不佳，引流不畅，必要时二次置管; 8) 留置胸引管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等; 9) 置管后复张性肺水肿，严重时危及生命; 10) 术中损伤或置管刺激肋间神经，导致术后疼痛、麻木等; 11) 胸腔引流液持续增多，或肺持续漏气而不能撤管; 12) 置管处皮肤坏死、窦道形成、胸膜粘连，撤管后伤口愈合延迟甚至不愈合，影响美 观; 13) 除上述情况外，该患者行胸腔闭式引流术可能发生的其他并发症或者需要提请患者 及家属特别注意的其他事项，如 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险: 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 , 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 , 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 , 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 , 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日