内科疾病鉴别诊断

内科疾病鉴别诊断 内 科 常 见 病 鉴 别 诊 断 一、急性上呼吸道感染鉴别诊断: (一)、过敏性鼻炎:临床上很象“伤风”，所不同者起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时对异常气味亦可发作，经过数分钟至1,2h痊愈。检查:鼻粘膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸粒细胞增多。 (二)、流行性感冒:常有明显的流行。起病急，全身症状较重，高热、全身酸痛、眼结膜炎症状明显，但鼻咽部症状较轻。取患者鼻洗液中粘膜上皮细胞的涂片标本，用荧光标记的流感病毒免疫血清染色，置荧光显微镜下检查，有助于早期诊断，或病毒分离或血清学诊断可供鉴别。 (三)、急性传染病前驱症状:如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等在患病初常有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验室检查，以资区别。 二、急性支气管炎鉴别诊断 (一)、上呼吸道感染:鼻咽部症状为主，一般无咳嗽、咳痰，肺部听诊无干湿罗音。 (二)、流行性感冒:为流感病毒引起，起病急骤，呼吸系症状相对较轻。全身中毒症状明显如高热、头痛、全身痛，进而衰竭等，有流行趋势。较易与急性气管,支气管炎区别。 三、慢性支气管炎鉴别诊断 (一)、支气管哮喘:喘息型慢性支气管炎应与支气哮喘鉴别，后者多在青少年发病，可有家族史与过敏史，临床上以喘息为主，咳嗽较轻，到后期合并慢支可有较重的咳嗽、咳痰。支气管哮喘发作时两肺可闻及哮鸣音，发作缓解后可恢复正常。支气管扩张药物可控制哮喘发作。以上诸点可与喘息型慢性支气管炎相区别。此两种疾病典型病例区别较易，但支气管哮喘后期，常合并慢性支气管炎，两者鉴别则较难。目前有人认为喘息型慢性支气管炎的实质是慢性支气管炎合并哮喘。 (二)、肺结核:虽有慢性咳嗽和咳痰，但不如慢性支气管炎严重。肺结核常有较典型的低热、盗汗、消瘦、全身不适等结核中毒症状，咯血较慢性支气管炎多见，痰检可见抗酸杆菌。 (三)、支气管扩张症:具有慢性咳嗽，但病人有大量脓痰，反复咯血等特点，查体肺部可闻及固定性湿罗音。X线检查可见蜂窝状、卷发样肺纹理影像，支气管碘油造影可__________________________________________________ 第 1 页 共 25 页 确诊。 (四)、肺癌:多发生于40岁以上男性，有长期吸烟史者，若有刺激性咳嗽伴有痰中带血。X线检查可发现块状阴影等，痰查癌细胞或支气管镜活检可以明确诊断。 四、阻塞性肺气肿鉴别诊断: (一)、支气管哮喘 :喘息型慢性支气管炎应与支气管哮喘相鉴别。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作性哮喘为特征。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状。常有个人或家族过敏性疾病史，喘息型慢支多见于中、老年，一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要症状，感染控制后症状多可缓解，但肺部可听到哮鸣音。典型病例不难区别，但哮喘并发慢支和(或)肺气肿则难予区别。 (二)、支气管扩张 :具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，或有反复和多、少不等的咯血史。肺部以湿啰音为主，多位于一侧且固定在下肺。可有杵状指(趾)。X线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或CT可以鉴别。 (三)、肺结核 : 肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状，如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等。经X 线检查和痰菌检查可以明确诊断。 (四)、肺癌 :患者年龄常在40岁以上，特别是有多年吸烟史，发生刺激性咳嗽， 常有反复发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变。X线检查可发现有块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎。以抗生素治疗，未能完全消散，应考虑肺癌的可能，查痰脱落细胞经纤支镜活检一般可明确诊断。 五、慢性肺原性心脏病鉴别诊断: (一)、冠状动脉硬化性心脏病:冠状动脉硬化性心脏病与肺心病均多发生于40岁以上的患者，若冠心病患者同时伴有老年性肺气肿使鉴别诊断更加困难。但冠心病有心绞痛史，心室肥大多为左心室肥大及左心衰竭。心电图可呈现典型ST,T波改变，室性心律失常多见，而肺心病房性心律失常较为常见，随着呼吸衰竭与肺部感染的控制，心律失常可消失。肺心病心电图如出现QS、QR等图形时，应密切观察图形演变过程，并参考血清酶谱分析与心肌梗塞相鉴别。冠心病无明显低氧血症及高碳酸血症，此项亦是两者鉴别之要点。 (二)、风湿性心脏病二尖瓣狭窄 本病有肺动脉高压及右室肥大，常伴有支气管、肺部感染易与肺心病相混淆，但本病的舒张期隆隆样杂音具有鉴别诊断意义，患者多有风湿热史，X线检查同时可见右心室肥大及左房扩大。本病患者有周围性紫绀，但血气分析__________________________________________________ 第 2 页 共 25 页 PaO2可正常，动静脉氧分压差加大，有别于肺心病。 六、支气管扩张症鉴别诊断: (一)、慢性支气管炎:本病是中老年常见病，虽有慢性咳嗽，但反复咯血不多见，尤其是大咯血更少见。湿罗音多在两肺底及后背下部闻及，咳后可消失，不固定。 (二)、肺结核:虽有慢性咳嗽及反复咯血，但肺结核较支气管扩张咳嗽的轻，并且无大量脓痰，肺结核常有全身结核中毒症状，如低热，盗汗、食欲下降、消瘦等，X线检查可见结核病灶多在两肺上野。痰中可查到抗酸杆菌。在鉴别诊断中，应注意肺结核病灶纤维化、瘢痕化牵拉局部支气管，可引起结核性、局灶性支气管扩张，其内的小血管可遭损害，可反复咯血。结核性局灶性支气管扩张多在肺上野结核病灶附近。 (三)、肺脓肿:起病较急，全身中毒症状明显，如畏寒、高热，精神不振，食欲差。突然咳出大量脓臭痰，X线检查可见密度较高的炎症阴影，其中可见伴有液平面的空洞，抗生素治疗可使炎症消退。 (四)、先天性肺囊肿:肺部X线检查可见多个边缘清楚，壁较薄的圆形阴影，其周围无浸润病变，支气管碘油造影有助于诊断。 七、肺炎球菌肺炎鉴别诊断: (一)、干酪型肺炎:即大叶浸润型肺结核，有时酷似肺炎球菌肺炎，其不同点是:病程长，有结核中毒症状;常侵犯上叶并出现空洞和支气管播散;痰涂片抗酸杆菌阳性。 (二)、早期急性肺脓肿:肺脓肿早期患者症状及X线均与肺炎球菌肺炎相似，但具有:病程中均出现大量脓臭痰并常伴咯血;肺内出现空腔和液平;病程长，完全吸收需6周以上。 (三)、其他感染性肺炎:金黄色葡萄球菌肺炎病情重，常伴脓毒血症，并有多发迁徙性病灶和多量脓痰;革兰阴性杆菌肺炎如克雷伯杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌肺炎多发生于慢性心肺疾病、年老体弱和免疫功能低下的患者，且多为医院内感染，确诊有赖于痰和血培养细菌分离;支原体肺炎较多见，一般病情较轻，血清学检查及病原体分离有重要鉴别价值。 (四)、肺癌:支气管癌可并发阻塞性肺炎，也多呈段叶分布，其特点为:常在同一部位反复出现炎症且消散缓慢;于肺门附近常见团块阴影，易发生肺不张;反复查痰可发现癌细胞;纤维支气管镜可窥见支气管内新生物，同时作活检多可确诊。 (五)、其他疾病:病变累及膈胸膜易发生剧烈腹痛呕吐，应与急性肝脓肿、胆囊炎、__________________________________________________ 第 3 页 共 25 页 胰腺炎等鉴别;胸痛者需除外肺梗塞、结核性胸膜炎等疾病，一般经X线及全面检查多能鉴别。 八、肺脓肿鉴别诊断: (一)、细菌性肺炎:与肺脓肿早期的症状及X线表现颇似，其主要不同点为:热型稽留热为肺炎的特点，肺脓肿多呈弛张热;痰量和性状 肺炎常有血痰而无大量脓臭痰;X线 肺炎一般不出现空洞和液平;病程 经有效治疗肺炎多在2周内吸收，肺脓肿需时长。 (二)、空洞型肺结核:与肺脓肿好发部位相似，继发感染时亦有毒血症状，应加以鉴别:结核多缓慢起病，常有午后低热、盗汗、乏力等结核中毒症状;痰量少无臭味，反复痰检可查得抗酸杆菌;X线所见空洞多无液平，常有增殖、渗出病变并存并有卫星病灶。 (三)、空洞型肺癌:支气管肺癌的较大肿块可发生坏死液化形成空洞，支气管癌阻塞的远端可发生肺脓肿，应与原发吸入性肺脓肿鉴别:肺癌无明显毒血症状，即使阻塞引起的肺脓肿中毒症状亦较轻，脓痰量小;癌性空洞的特点为偏心性、内壁凹凸不平，外壁有分叶及细毛刺征，周围炎性浸润不明显;抗生素疗效差;纤维支气管镜检查同时送病理可明确诊断。 (四)、支气管肺囊肿 当含气囊肿继发感染时可有发热及多量脓痰易与肺脓肿混淆，但前者炎症反应和中毒症状较轻;随感染控制及炎症消散可显露出边缘光滑、壁薄的囊肿特征;若既往有X线胸片参考则鉴别更易。 九、肺结核鉴别诊断: (一)、肺癌:特别应与?型肺结核的单纯肺门或支气管或纵隔淋巴结核相鉴别。肺癌的高危人群是40岁以上、男性、大量吸烟者。肺癌的X线表现为圆形、类圆形肿块，其边缘可见压痕，或呈分叶状，边缘或呈毛刺状。肺癌少有空洞，如有多为偏心空洞，其内凸凹不平。痰查癌细胞或活组织检查可以确定诊断。血清唾液酸及癌胚抗原测定为鉴别诊断提供较有价值的参考资料。如检查全面，资料完整两者鉴别尚不困难。 (二)、细菌性肺炎:肺结核渗出性病变应与各种细菌性肺炎相鉴别。后者一般发病急骤，全身中毒症状明显。白细胞总数与中性粒细胞增高。痰涂片或培养可发现相应致病菌，对抗菌药物较敏感，症状及病灶在短期内会有明显变化，缓解、消散较快。上述诸点均有别于肺结核。 (三)、肺脓肿:伴有空洞的肺结核应与肺脓肿相鉴别。肺脓肿一般发病急，中毒症状__________________________________________________ 第 4 页 共 25 页 较重，咳大量臭痰，X线检查空洞多在肺下叶，空洞常可见液平面，其周围炎症性病变较明显。而结核性空洞一般无液平。痰结核菌阳性可以明确诊断。 (四)、细支气管肺泡癌:双肺满布小结节状病灶，颇似粟粒型肺结核;但细支气管肺泡癌无结核中毒症状，双肺结节性病灶密度较高、大小不等、边缘清楚。动态观察肺泡癌结节状病灶不断发展、扩大。随病变扩大，呼吸困难逐渐加重。痰细胞学检查可确定诊断。 (五)、结节病:本病系一种原因不明的多系统多器官受累肉芽肿性疾病，肺部受侵犯最多见。近年发病率虽有增高，但仍属罕见。X线检查肺门淋巴结多为双侧马铃薯样肿大，需与肺门淋巴结结核相鉴别。结节病结素试验多为阴性，抗原试验(Kveim试验)及活组织检查有助于鉴别诊断。 十、结核性胸膜炎鉴别诊断: (一)、非结核性的炎性积液:急性细菌性胸膜炎所致胸腔积液，多发生于肺部严重感染或败血症，如肺炎球菌性肺炎多半合并胸膜纤维蛋白渗出，但仅有10,发展成为浆液纤维蛋白性胸膜炎，细菌感染性胸膜炎一般起病急、寒战、高热等全身中毒症状严重，胸液白细胞计数可达5000,10000,mm3，中性粒细胞90,以上。胸液各项化验及细菌培养有致病菌生长是确诊重要依据。 (二)、系统性红斑狼疮:约有半数病人出现胸液，消散的较快，亦可复现。胸液内以淋巴细胞为主。并可发现抗核抗体(ANA)增高，补体C3、C4下降，可找到红斑狼疮细胞。本病特征性的皮疹以及关节、肾、心、心包等多器官受损，对日光、紫外线高度敏感有别于结核性胸液。 (三)、过敏性胸膜炎:可找到致敏原，胸膜炎、胸液多为一过性，吸收的快，胸液中嗜酸粒细胞增多。 十一、消化性溃疡鉴别诊断: (一)、非溃疡性消化不良:非溃疡性消化不良是指有消化不良症状，但无溃疡或其它器质性疾病者。此症颇常见，多见于年轻妇女。有时症状酷似十二指肠溃疡，但X线及胃镜检查却无溃疡发现。表现为餐后上腹饱胀不适、嗳气、反酸、恶心和上腹痛等。患者常有神经官能症表现。 (二)、慢性胃、十二指肠炎:常有慢性上腹痛，有的病例与消化性溃疡相似，经X线检查和胃镜检查可明确诊断。 (三)、胃癌:常在中年以后发病，胃痛多呈持续性，往往有食欲减退和消瘦，粪__________________________________________________ 第 5 页 共 25 页 便潜血持续阳性，血沉增快。X线钡餐和胃镜检查对鉴别诊断可起决定性作用。一般中、晚期胃癌的诊断困难并不大，有的早期胃癌，其形态和临床表现可酷似良性溃疡，故主张对所有胃溃疡患者都应进行胃镜检查和活检病理检查，以明确溃疡的性质，以免将早期胃癌误诊为良性溃疡。 (四)、胃粘膜脱垂:本症可有上腹痛，但无规律，制酸剂不能缓解，但左侧卧位或头低足高位时可减轻疼痛。诊断主要靠X线钡餐检查和胃镜检查。钡餐检查可显示十二指肠球部有香蕈状或降落伞状缺损阴影。胃镜检查可见数条皱襞进入幽门孔而脱垂至球内。 (五)、钩虫病 钩虫病在可引起十二指肠炎，甚至出现黑便而酷似消化性溃疡。胃镜检查在十二指肠可见到钩虫和出血点。粪检钩虫卵阳性。此时须先经过驱虫治疗，若症状消失则符合钩虫病的诊断。 十二、肠结核鉴别诊断: (一)、右半结肠癌:右半结肠癌，特别是升结肠始段者，可有右下腹痛、肿块和排便异常，但结肠癌有以下特点:年龄较大，常在40岁以上。无结核病史、无低热、盗汗等结核中毒症状，但可有进行性消瘦与贫血。肿块常坚硬，而粘连、固定不如肠结核严重，常无压痛。X线及纤维结肠镜检查可见结肠癌征象，肠镜下取活组织病理检查可确诊。 (二)、肠阿米巴病:肠阿米巴病常累及右半结肠，其临床表现与肠结核相似，但肠阿米病常有阿米巴感染史，粪便中可查到阿米巴原虫或包囊，直肠及乙状结肠镜检查可证实诊断，抗阿米巴治疗有效等均与肠结核不同。 十三、急性胰腺炎鉴别诊断: (一)、胃、十二指肠溃疡急性穿孔:常有消化性溃疡病史;有明显化学性腹膜炎的症状、体征，腹肌紧张常呈板状腹;穿孔性腹膜炎也可有血清淀粉酶增高，但很少超过500单位;立位腹部X线透视可见膈下游离气体。 (二)、胆石症与急性胆囊炎:常有胆绞痛发作史;疼痛位于右上腹可伴有局部压痛、肌紧张、反跳痛，Murphy征阳性;发作时可有黄疸;X线及B超检查可有胆石症、胆囊炎征象。 (三)、急性肠梗阻:呈阵发性腹绞痛伴便秘或不排气;除少数麻痹性肠梗阻外大部分患者肠鸣音亢进并可闻气过水声;腹部X线平片显示肠梗阻征象。 (四)、急性心肌梗塞:常有冠心病史，疼痛部位常在胸骨后或心前区;有特殊的__________________________________________________ 第 6 页 共 25 页 心肌梗塞的心电图表现;血清及尿淀粉酶不高而有血肌酸磷酸激酶(CPK)和肌酸磷酸激酶同工酶(CPK,MB)及血谷草转氨酶活性增高。 (五)其他 急性胰腺炎尚应注意与急性胃肠炎、肠系膜血管栓塞等病相鉴别。 十四、急进性肾小球肾炎鉴别诊断: (一)、与肾前性或肾后性急性肾功能衰竭鉴别此外，应注意肾前性因素加重急进性肾炎肾功能损害。 (二)、与急性间质性肾炎或急性肾小管坏死鉴别 鉴别诊断有困难时，需做肾活检明确诊断。 (三)、重型链球菌感染后肾小球肾炎 本病多数为可逆性，少尿和肾功能损害持续时间短，肾功能一般在病程4,8周后可望恢复，肾活检或动态病程观察可助两者鉴别。 (四)、与溶血性尿毒症综合征、急进性高血压等鉴别 此外，军团病(legionnaire)引起者急性肾功能衰竭是可以治愈的，由于它常伴有肺部病变，有报道误诊为肺出血-肾炎综合征的病例。 十五、细菌性痢疾鉴别诊断: (一)、阿米巴痢疾:起病一般缓慢，少有毒血症症状，里急后重感较轻，大便次 数亦较少，腹痛多在右侧，典型者粪便呈果酱样，有腐臭。镜检仅见少许白细胞、红细胞凝集成团，常有夏科-雷登氏结晶体，可找到阿米巴滋养体。乙状结肠镜检查，见粘膜大多正常，有散在溃疡。本病易并发肝脓肿。 (二)、流行性乙型脑炎:本病表现和流行季节与菌痢(重型或中毒型)相似，后者发病更急，进展迅猛、且易并发休克，可以温盐水灌肠并做镜检及细菌培养。此外，本病尚应与沙门氏菌感染、副溶血弧菌食物中毒、大肠杆菌腹泻、空肠弯曲菌肠炎、病毒性肠炎等相鉴别。慢性菌痢应与慢性血吸虫病、直肠癌、非特异性溃疡性结肠炎等鉴别。 (三)、霍乱:来自疫区 ,或者与本病患者及其污染物有接触史。突然起病 ,先泻后吐 ,常无鉴别恶心腹痛等症状 ,粪呈米泔样或黄水样。重症病例可致外周循环衰竭。粪便或沤吐物中检出霍乱弧菌或爱尔托弧菌。 十六、心肌梗塞的鉴别诊断: (一)、心绞痛:心肌梗塞时胸前区疼痛的性质与心绞痛很相似，但在多数情况下心肌梗塞所致的胸痛更为严重、持续时间更长、无明显诱因;心肌梗塞常并发心律失常、左心衰、低血压甚至休克。根据以上特征不难鉴别，但与中间综合征进行鉴别常有困难。__________________________________________________ 第 7 页 共 25 页 当病人伴有发热、血沉加速、血清心肌酶活性增高、心电图有特征性表现和动态演变时，急性心肌梗塞的诊断即可成立。 (二)、急性心包炎:本病有不同程度胸痛，严重时甚至并发休克。心包炎引起的疼痛可波及整个胸部或仅局限于胸骨部、上腹部、肩胛间区，亦可放射至颈部及两肩。咳嗽、吞咽、深呼吸或身体前倾常使疼痛加剧。此外，心包炎病人在起病当天即可有高热，体检时可闻响亮心包摩擦音，多数导联心电图ST段抬高，但很少超过5mm，也不会表现为单向曲线;aVR、V1导联ST段压低，但其他导联无相应压低的表现，这些特点有助于与急性心肌梗塞进行鉴别。心包炎病人在多数导联(aVR、V1例外)可见T波倒置，除非伴有明显心肌炎，T波倒置深度通常不超过3,5mm;心包炎病人QT间期正常且常有低电压。以上心电图特征对心包炎的诊断具有重要意义。 (三)、急腹症:部分急性心肌梗塞病人可表现为上腹痛、腹肌紧张、压痛及呕吐等，临床上与急性胆囊炎、胆绞痛、溃疡穿孔、急性胰腺炎等极为相似。根据详细病史、体检、心电图及血清心肌酶活性测定可作出鉴别。 (四)、主动脉夹层动脉瘤:本病疼痛性质与心肌梗塞相似，但无逐渐加重，逐渐缓解的特点，即疼痛一旦出现便迅速达到高峰;心电图无特征性心肌梗塞的表现及演变规律。 十七、心绞痛的鉴别诊断: (一)、心脏神经官能症:病人常诉心前区疼痛，位于心尖部或乳头下，位置局限，表现为针刺样，持续仅数秒钟，含用硝酸甘油无效或立即"见效"、或10分钟以上才"见效";患者常有叹息状呼吸、手心和腋下多汗、心悸、失眠、注意力不集中等。 (二)、心肌梗塞:急性心肌梗塞的疼痛特点与心绞痛十分相似，但有如下区别:?急性心肌梗塞的疼痛更严重、持续时间更长、硝酸甘油不能使之缓解;?胸痛的发作通常与劳力无关;?病人辗转不安，而典型心绞痛发作时，病人大都被迫停止活动;?急性心肌梗塞时常伴有不同程度的左心功能不全、低血压甚至休克、心律失常等。 (三)、主动脉瓣疾病:较明显的主动脉瓣狭窄或关闭不全均可引起心绞痛，根据体检不难作出鉴别。若年龄在40岁以上，主动脉瓣病变较轻但有心绞痛者则应考虑伴有冠心病。此类病人如考虑施行主动脉瓣手术，应常规进行冠状动脉造影。尚应指出，这类病人进行运动负荷试验时有可能诱发晕厥或严重心律失常，所以应严格禁止。 (四)、二尖瓣脱垂:本病可能有胸痛症状，但往往缺乏典型心绞痛的特点，常规导联心电图检查时有1,3病人显示下侧壁心肌缺血性ST,T改变，25,病人踏车试验阳__________________________________________________ 第 8 页 共 25 页 性;冠状动脉造影除少数病人可见冠状动脉痉挛外，无狭窄表现，超声心动图对本病的诊断有重要价值。 (五)、肥厚性心肌病:由于心肌肥厚而增加对氧的需求，在供不应求的情况下即可诱发心绞痛。超声心动图可对本病作出明确诊断。 (六)、肺血栓栓塞:创伤、长期卧床、静脉插管所致下肢深静脉血栓脱落，各类心脏病合并心房颤动、亚急性细菌性心内膜炎为常见原因。患者可有胸骨后疼痛，酷似心肌梗塞，临床常有呼吸困难及咯血，应用硝酸甘油无效。X线摄片及肺动脉造影可助确诊。 (七)、肋间神经痛:当带状泡疹累及肋间神经时可引起同侧肋间神经痛，当持续性烧灼痛或刺痛，身体转动、咳嗽和用力呼吸可使疼痛加剧，沿神经走向有压痛，当皮肤病变出现时很易作出诊断。脊椎骨关节炎时可引起双侧肋神经痛，其疼痛性质与特点与上述相同。 十八、急性胃炎的鉴别诊断 (一)、急性腐蚀性胃炎:有服强酸(硫酸、盐酸、硝酸)、强碱(氢氧化钠、氢氧化钾)或来苏尔等历史。服后引起消化道灼伤、出现口腔、咽喉、胸骨后及上腹部剧烈疼痛，伴吞咽疼痛，咽下困难，频繁恶心、呕吐。严重者可呕血，呕出带血的粘膜腐片，可发生虚脱、休克或引起食管、胃穿孔的症状，口腔、咽喉可出现接触处的炎症，充血、水肿、糜烂、坏死粘膜剥脱、溃疡或可见到黑色、白色痂。 (二)、急性阑尾炎:本病早期可出现上腹痛、恶心、呕吐、但随着病情的进展，疼痛逐渐转向右下腹，且有固定的压痛及反跳痛，多伴有发热、白细胞增高、中性白细胞明显增多。 (三)、胆囊炎、胆石症:有反复发作的腹痛、常以右上腹为主，可放射至右肩、 背部。查体时注意巩膜、皮肤黄疸。右上腹压痛、莫非氏征阳性，或可触到肿大的胆囊。血胆红质定量、尿三胆检测有助于诊断。 (四)、其他 大叶性肺炎、心肌梗塞等发病初期可有不同程度的腹痛、恶心、呕吐。如详细询问病史、体格检查及必要的辅助检查，不难鉴别。 十九、脑动脉硬化症鉴别诊断 (一)、神经衰弱:脑动脉硬化症早期有神经衰弱样综合征。但神经衰弱主要表现在精神容易兴奋和脑力容易疲乏，常伴有情绪烦恼和一些心理生理症状的精神障碍。这些症状不能归于已存在的躯体疾病、脑器质性病变或某种特定的精神疾病，但病前可存在持__________________________________________________ 第 9 页 共 25 页 久的情绪紧张或精神压力。 (二)、颅内占位性病变:颅内肿瘤、癌瘤转移、硬膜下血肿等颅内占位性病变可出现精神症状及局限性神经系体征，有的甚至出现中风样发作，但常缺乏脑动脉硬化症的体征;而颅内占位性病变常伴进行性颅内压增高征象，头颅CT，脑脊液、脑血管造影及脑电图检查，占位性病变患者有相应的异常发现。 (三)、药物中毒。长期服用各种大剂量的安定剂、镇静剂如巴比妥类或溴化物类药物，降压药物和治疗震颤麻痹药物的患者，临床上可出现类似脑动脉硬化症的症状与体征。但根据病史及有关实验室检查，易于鉴别。 二十、类风湿性关节炎鉴别诊断: (一)、感染性关节炎:有两种类型一为病原体直接侵犯关节，如金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌、淋球菌及链球菌等感染，尤其发生败血症时。在原发感染的基础上，病人出现寒战、高热、受累关节剧烈疼痛，关节肿胀活动障碍，关节腔穿刺液呈化脓性改变，涂片或培养可找到细菌，X线关节摄片可见关节局部脱钙、骨质侵蚀及关节间隙变窄。 (二)、风湿性关节炎:多见于儿童及青年，以急性发热及关节肿痛起病。主要侵犯大关节，如膝关节、踝关节、腕、肘、肩等关节，关节红肿热痛，呈游走性，一处关节炎症消退，另处关节起病。关节炎症消退后不留永久性损害，X线关节摄片骨质无异常，血清类风湿因子阴性，抗链球菌溶血素、抗链激酶及抗透明质酸酶阳性。 (三)、结核性关节炎:为全身性结核及低热、盗汗等结核病毒性症状。初期关节肿及瘘管形成。另一类型为结核变态反应性关节炎。好发于青年而有肺或淋巴结结核病者。急性期关节有轻度红肿热痛，呈游走性，有周期性好转与恶化。主要侵犯指、腕、肩、踝及膝关节，可有结节性红斑，无骨质异常，血清类风湿因子阴性。结核菌素试验阳性。 (四)、系统性红斑狼疮:本病多见于青年女性，面部有蝶形红斑，有心、肾、肺、脑等多脏器损害，雷诺氏现象常见，而皮下结节罕见，血清抗核体阳性，可找到狼疮细胞。本病的关节表现，与类风湿性关节炎相似。 (五)、痛风:痛风的发病率有明显增多趋势，痛风早期易于类风湿性关节炎相混淆。痛风多见于男性，好发部位第一跖趾关节也可侵犯踝、膝、肘、腕及手指等关节。发作时多急骤起病，数小时内出现红、肿、热、痛、疼痛剧烈时不能触,同尿酸血症，尿酸结晶沉积于关节附近或皮下，形成痛负结节。结节逐渐增大，致使局部畸形及骨质破坏。__________________________________________________ 第 10 页 共 25 页 血清尿酸常在357μmol(6mg/dl)以上，关节腔穿刺或结节活检，可见到针状尿酸结晶。 二十一、伤寒的鉴别诊断 (一)、病毒感染:临床上常遇到一些持续发热并有白细胞减少的病人，疑诊为肠道病毒。腺病毒等病毒感染。这类病毒感染小儿多见;但常在1--2周内自愈，与轻型伤寒不易鉴别，但此类病人常无缓脉、无脾肿大或玫瑰疹，血液等细菌培养及血清肥达氏反应均为阴性，一般病程较短，不用抗菌素也可自愈。 (二)、疟疾:每日体温波动较大，热退时多汗，贫血较明显，血片检查可找到疟原虫。用抗疟药试验治疗可使热度消退。 (三)、钩端螺旋体病: 急性起病，有发冷发热，发热呈持续型或弛张型，临床上与伤寒很相似。但此病患者有流行地区疫水接触史，全身酸痛，尤以腓肠肌疼痛与压痛更为显著，以及腹股沟淋巴结肿痛等，血液白细胞增高，尿量减少，血清免疫学试验呈阳性。 (四)、斑疹伤寒:多发生在冬春季，有被虱叮咬史，起病急，高热常带寒战，脉搏较快，皮疹出现较早(第5--6天)，而且广泛而密，多呈出血性，按之不退，白细胞数正常或稍高，外斐氏反应阳性。 (五)、血行播散性结核病:有结核病史，发热不规则常伴有盗汗、脉搏较快、呼吸急促等，发病2周后x线可见肺部有结核病灶。 二十二、结核性腹膜炎 (一)与产生腹水的疾病相鉴别:渗出型结核性腹膜炎应与产生腹水的疾病相鉴别，特别应与肝硬化腹水相鉴别。肝硬化腹水患者常有肝炎史;有脾大、蜘蛛痣等体征;化验肝功异常;腹水为漏出液;吞钡可见食管静脉曲张等表现均与结核性腹膜炎不同。巨大的卵巢囊肿易误诊为渗出性结核性腹膜炎，但卵巢囊肿全身症状不明显，无结核病证据，腹部无移动性浊音，腹中部始终呈浊音，腹侧部呈鼓音，妇科检查有助于诊断。血性腹水应与腹膜转移癌，顽固性腹水者应与缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征(Budd,Chiari综合征)相鉴别。 (二)与腹痛为主要症状的疾病鉴别:结核性腹膜炎的慢性腹痛应与慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、消化性溃疡、克隆病等相鉴别。慢性肝炎时也可因腹胀引起腹痛和腹部柔韧感，酷似结核性腹膜炎，应仔细鉴别。急性腹痛应与肠梗阻、肠穿孔等急腹症相鉴别。 (三)与产生腹部肿块的疾病鉴别:粘连型与干酪型结核性腹膜炎腹腔之粘连团块及干酪样聚积物易误诊为腹腔肿瘤或肿大器官，应仔细地从病史与体征结合有关辅助检查，__________________________________________________ 第 11 页 共 25 页 进行鉴别诊断。 (四)与发热性疾病鉴别:结核性腹膜炎多有长期低热，故应与某些长期发热性疾病相鉴别，如伤寒、败血症、淋巴瘤、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮等。 二十三、糖尿病 (一)、非葡萄糖尿 如乳糖尿见于哺乳或孕妇及幼婴。果糖及戊糖尿偶见于进食大量水果后，为非常罕见的先天性疾患。发现糖尿阳性时，应联系临床情况分析判断，不宜立即肯定为糖尿病。鉴别方法有生化及发酵试验等。 (二)、非糖尿病性葡萄糖尿 ?、饥饿性糖尿:当饥饿相当时日后忽进大量糖类食物，胰岛素分泌一时不能适应，可产生糖尿及葡萄糖耐量减低，鉴别时注意分析病情，注意饮食史、进食总量，空腹血糖常正常甚可偏低，必要时可给糖类每日250g以上3日后重复糖耐量试验。 ?、食后糖尿:糖尿发生于摄食大量糖类食物后，或因吸收太快，血糖浓度升高暂时超过肾糖阈而发生糖尿，但空腹血糖及糖耐量试验正常。 ?、肾性糖尿:由于肾小管再吸收糖的能力减低，肾糖阈低下，血糖虽正常而有糖尿，见于少数妊娠妇女有暂时性肾糖阈降低时，必须进行产后随访，以资鉴别。肾炎、肾病等也可因肾小管再吸收功能损伤而发生肾性糖尿，应与糖尿病肾小球硬化症鉴别。真正的肾性糖尿如范可尼(Fanconi)综合征为肾小管酶系缺陷，颇罕见。空腹血糖及糖耐量试验完全正常，还可进行肾糖阈测定，肾小管最大葡萄糖吸收率测定等以资鉴别。 ?、神经性糖尿:见于脑溢血、脑瘤、颅内骨折、窒息、麻醉时，有时血糖呈暂时性过高伴糖尿，可于病情随访中加以鉴别。 (三)、继发性糖尿病 由胰腺炎、癌、胰大部切除等引起者应结合病史分析考虑。血色病病员有色素沉着，肝脾肿大，糖尿病和铁代谢紊乱佐证，应注意鉴别，但较少见。其他内分泌病均各有特征，鉴别时可结合病情分析一般无困难。应激性高血糖或妊娠糖尿病应予随访而鉴别，一般于应激消失后2周可以恢复，或于分娩后随访中判明。 二十四、心源性休克 (一)、低血容量休克 失血可引起低血容量休克，在内科疾病中最常见的原因是十二指肠溃疡;多种创伤可引起严重内出血，其中以纵隔和腹膜后间隙出血最常见;主动脉剥离时血液进入剥离的主动脉，在主动脉中层、胸腔或腹膜后间隙积聚。病人表现为剧烈胸痛，其性质与急性心肌梗塞者很相似。主动脉剥离可扩展至心包而导致心包压塞。此外，__________________________________________________ 第 12 页 共 25 页 主动脉剥离可使冠状动脉开口处发生堵塞，由此并发心肌梗塞。超声心动图检查对本症的诊断具有决定性价值。 (二)、肺梗塞 多见于老年人、长期卧床的慢性病人，以深静脉血管炎所致的血栓栓塞最为常见。肺梗塞引起肺血流被阻，致使左室回心血量下降，使左室前负荷不足，心输出量及冠状动脉血流量均下降，严重者可并发休克。主要症状有呼吸困难、胸痛;半数病人有咳嗽和恐惧不安;肺部可听到哮鸣音。诊断主要依靠胸部X线片、计算机断层摄影(CT)等。 (三)、神经源性休克 剧痛或严重创伤均可导致休克。另一方面，严重创伤的病人可致大出血，此时神经源性休克和出血性休克并存。经治疗原发病及诱因(如镇痛)、吸氧、皮下注射肾上腺素、静脉输液扩充血容量等大多较易纠正。结合临床病史鉴别诊断并不困难。 二十五、再生障碍性贫血 (一)白细胞不增多性急性白血病 可有肝、脾、淋巴结肿大，胸骨压痛，但周围血片细查可见少量原始或幼稚细胞。骨髓象可见原始及幼稚细胞明显增多。 (二)阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)有的病例血红蛋白尿不发作而全血细胞减少，极易误诊为再障。再障与PNH对比，再障出血，感染多见;PNH出血少见而溶血症状多见，可有轻度黄疸、肝脾肿大，网织红细胞计数升高，酸溶血试验、蔗糖水试验及尿含铁血黄素试验阳性。 (三)恶性组织细胞病 本病虽呈全血细胞减少，但多有肝、脾肿大，骨髓象中有异常组织细胞。 (四)骨髓增生异常综合征 本病可呈全血细胞减少，也可其中一、两系细胞减少。外周血可见幼稚粒细胞及幼稚红细胞，骨髓增生活跃或明显活跃，尤以红细胞增生为著，可有类巨幼变。常有小巨核细胞，有单个核或多个小圆核。如骨髓中小原巨核细胞,10,时，有诊断意义。 (五)骨髓转移癌 也可有全血细胞减少，血片中常有幼红细胞、幼粒细胞，骨髓象可显示肿瘤细胞浸润，临床上可找到原发病灶。 二十六、急性阑尾炎 (一)、右下肺炎和胸膜炎:右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，__________________________________________________ 第 13 页 共 25 页 胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部X线，可明确诊断。 (二)、急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童，常继发于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。 (三)、局限性回肠炎:病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，20,30岁的青年人较多见。本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管。另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。 二十六、与妇产科急腹症的鉴别: (一)、右侧输卵管妊娠:右侧宫外孕破裂后，腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜，可出现急性阑尾炎的临床特点。但宫外孕常有停经及早孕史，而且发病前可有阴道出血。病人继腹痛后有会阴和肛门部肿胀感，同时有内出血及出血性休克现象。妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。 (二)、卵巢囊肿扭转:右侧卵巢囊肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎相似。但本病常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。 (三)、卵巢滤泡破裂:多发生于未婚女青年，常在月经后两周发病，因腹腔内出血，引起右下腹痛。本病右下腹局部体征较轻，诊断性腹腔穿刺可抽出血性渗出。 (四)、急性附件炎:右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。但输卵管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛，但无典型的转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。 二十八、与外科急腹症的鉴别: (一)、溃疡病急性穿孔:溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急性阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。__________________________________________________ 第 14 页 共 25 页 腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。 (二)、急性胆囊炎、胆石症:急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛;而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。 (三)、急性美克尔憩室炎:美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。因此，当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至1米，以免遗漏发炎的憩室。 (四)、右侧输尿管结石:输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张均不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石，而尿常规有大量红细胞。 腹股沟斜疝 二十九、子宫肌瘤 (一)、卵巢肿瘤 浆膜下子宫肌瘤与实质性卵巢瘤，肌瘤有囊性变者与囊性卵巢瘤 而张力很大者或卵巢瘤与子宫发生粘连者，在鉴别上存在一定困难。应详询月经史及腹部包块生长速度(恶性卵巢瘤较快)，仔细做妇科检查，因腹壁紧张妇科检查不满意者，可借助于麻醉药品或止痛剂下检查。检查包括肛诊，注意子宫体能否与肿块分离，并可用子宫探针测量宫腔长度及方向。综合病史、检查加以分析。在鉴别有困难时，还可以肌肉注射催产素10单位，注射后肿块有收缩者为子宫肌瘤，否则为卵巢肿瘤。大多数情况下，均可通过B超显象检查相区别。但有的须在手术中方能确诊。 (二)、宫内妊娠 在妊娠前3个月，个别孕妇仍按月有少量流血，如误认为月经正常来潮而子宫又增大，往往错诊为肌瘤。应详细追问以往月经史(包括量的多少)，有无生育史，年龄多大(年青的肌瘤机会更少);还应注意有无妊娠反应。如为妊娠，子宫增大符合月经减少的月份;肌瘤者子宫较硬。此外妊娠者外阴、阴道着紫蓝色，子宫颈柔软，乳房胀感，乳晕外可出现次晕。妊娠达4个月以后，可感胎动或听到胎心音，用手探触可感到子宫收缩。除病史、体征外，还可做妊娠试验或B超显象检查来鉴别。 (三)、子宫腺肌病 子宫腺肌病的妇女，半数以上伴有继发性剧烈的渐进性痛经，常有原发性或继发性不孕。但很少超过2,3个月妊娠子宫。如伴有子宫以外子宫内膜异__________________________________________________ 第 15 页 共 25 页 位症，有时可在后穹窿触到痛性小结节。此外还可试用孕激素治疗，观察其效果，以资鉴别(参阅子宫内膜异位症章)。但子宫肌瘤合并子宫腺肌病者也不少见，约占肌瘤的10%左右。C超检查更有助于鉴别。其他无症状者，或B超未查出，则往往在手术切除标本的病理学检查始能明确。 (四)、子宫肥大症 此症也引起月经过多，子宫增大，易与小的壁间肌瘤或宫腔内粘膜下肌瘤混淆。但子宫肥大症常有多产史，子宫增大均匀，无不平结节，子宫增大常在2个月妊娠左右，探测宫腔无变形，亦不感觉有肿块存在。B超检查见不到肌瘤结节。 (五)、盆腔炎性包块 子宫附件炎块紧密与子宫粘连常误诊为肌瘤。但盆腔炎块往往有大、小产后急性或亚急性感染史，继以下腹痛、腰痛。妇科检查肿块往往是双侧性，较固定，压痛明显，而肌瘤多无压痛。包块虽与子宫关系密切，但仔细检查，往往可查出正常子宫轮廓。检查不清时，可探测子宫腔。或作B超检查协助鉴别。 (六)、子宫颈癌或子宫内膜癌 较大的有蒂粘膜下肌瘤突出于阴道内伴有感染而发生溃烂，引起不规则阴道出血或大流血及恶臭排液，易与外生型子宫颈癌相混淆，在农村尤应注意。检查时手指应轻轻绕过肿物向内触到扩张的子宫颈口及瘤蒂，而宫颈癌则不会有蒂性感。必要时可行病理检查鉴别。 (七)、子宫内翻 子宫翻出后很象垂脱于阴道内的有蒂粘膜下肌瘤。慢性内翻可引起阴道分泌物增多及月经过多。但双合诊时，除在阴道内摸到包块外，查不到另外有子宫体存在，也查不出有瘤蒂存在。子宫探针检查时，不能探入宫腔。有时可在肿块表面观察到双侧输卵管开口。但应注意，附着在子宫底部的粘膜下肌瘤往往引起不同程度的子宫内翻。 (八)、子宫畸形 双子宫或残角子宫不伴有阴道或宫颈畸形者易误诊为子宫肌瘤。畸形子宫一般无月经过多的改变。如年青患者在子宫旁有较硬块物，形状似子宫，应想到有子宫畸形的可能。常须行子宫输卵管造影以明确诊断。自有B超检查以来，畸形子宫易于诊断。甚至残角子宫早期妊娠于破裂前即可明确诊断。 (九)、陈旧性宫外孕 陈旧性宫外孕合并盆腔血块并与子宫附件粘连一起者，有可能误诊为子宫肌瘤。然而，仔细询问有无停经史，急性腹痛史及反复腹痛发作，结合病人多伴有严重贫血貌，妇检穹窿部饱满、触痛，盆腹腔包块与子宫难以分开，且包块边界模糊、硬度不如肌瘤等特点，应想到陈旧性宫外孕的可能。此时，可行阴道后穹窿穿刺，必要时注入10ml盐水，则可抽出陈旧性血液及小血块则鉴别容易。B超显象检查可助鉴别。 __________________________________________________ 第 16 页 共 25 页 三十、腹股沟斜疝 (一)、睾丸鞘膜积液:肿块透光试验阳性是本病具有特征性的临床表现。此外，肿块有一清楚界限，其上极不与外环处相接。睾丸如被鞘膜积液包裹则不易扪及。肿块不能回纳，亦无可复性病史。如腹膜鞘状突未完全闭合，形成交通性睾丸鞘膜积液时，虽肿块亦有可复性特征，但可用透光试验作鉴别。 (二)、子宫圆韧带囊肿:肿块位于腹股沟管，呈圆形或椭圆形，有囊性感，边界清楚，张力高，其上端不伸入腹腔，一般不易与疝混淆。 (三)、精索囊肿或睾丸下降不全:肿块位于腹股沟管或精索睾丸行径，边界清晰。前者有囊性感，张力高，阴囊内可扪到同侧睾丸，后者质坚韧，为实质感，阴囊内同侧睾丸缺如。 三十一、鞘膜积水 (一)、与腹股沟斜疝的鉴别:交通性鞘膜积水与腹腔相通处极狭小，仅能通过液体，不能通过肠管或网膜，而疝则可通过。所以疝有以下特点:?疝囊颈较粗大，皮下环增大。?疝内容物可以还纳或过去有还纳史，还纳时有咕噜声。?咳嗽有冲击感。?叩之呈鼓音、无波动感，可摸到睾丸，有时可听到肠鸣音。?透光试验，疝为阴性。 (二)、与其他疾病的鉴别: ?鞘膜积血:有外伤史，阴囊皮肤常有淤斑。其重量也较积水为重。 ?睾丸肿瘤:质坚硬、不光滑而有特殊的沉重感，多无触痛。包块后方可摸到附睾，透光试验阴性。 ?鞘膜乳糜肿:有丝虫病的特点:粗腿大旦、腹股沟淋巴结增大、血内嗜伊红细胞增高、夜间血内查到微丝蚴。阴囊包块透光试验为阴性，穿刺抽液可查到微丝蚴，液体为乳糜性。 ?精液囊肿:多位于附睾头，穿刺液为乳白色，可查见精子。 三十二、膀胱结石的鉴别诊断 (一)、膀胱异物:有膀胱异物置入的病史，膀胱异物可以引起排尿困难，有尿频、尿急、尿痛和血尿。膀胱镜检查是主要鉴别手 段，可以直接看到异物的性质、形状和大小。膀胱区平片对不透光的异物，有鉴别诊断价值。 (二)、前列腺增生:前列腺增生有排尿困难，排尿疼痛。不同的是发生于老年人，排尿困难的病史长，逐渐加重，开始尿线细而无力，渐成滴沥以致发生尿潴留。不似膀胱__________________________________________________ 第 17 页 共 25 页 结石那样突然尿中段，排尿时剧痛。膀胱区平片没有不透光的阴影。膀胱造影见膀胱颈部有负影向膀胱内突入，膀胱颈抬高。直肠指诊可触及增生的前列腺向直肠内突入，中间沟消失。 (三)、后尿道瓣膜常见于小儿，可有排尿困难。膀胱区平片无不透光阴影。但排尿期尿道造影，见瓣膜以上尿道扩张、增长，瓣膜以下尿道正常。尿道镜检查，可在后尿道看到瓣膜，呈活瓣样隔膜，多位于前壁。膀胱镜检查，膀胱内无结石。 (四)、尿道结石:尿道结石主要来源于上尿路，下行嵌顿于尿道。有排尿困难，排尿疼痛。排尿中断和梗阻， 尿道结石常嵌顿于后尿道和舟状窝，后者可以触到。用金属探杆可以碰到结石，并有碰撞感。尿道前后位及斜位片，可以看到不透光阴影，呈圆形或卵圆形。一般如花生米大小。文 - 汉语汉字 编辑词条 文，wen，从玄从爻。天地万物的信息产生出来的现象、纹路、轨迹，描绘出了阴阳二气在事物中的运行轨迹和原理。 故文即为符。上古之时，符文一体。 古者伏羲氏之王天下也，始画八卦，造书契，以代结绳(爻)之政，由是文籍生焉。--《尚书序》 依类象形，故谓之文。其后形声相益，即谓之字。--《说文》序》 仓颉造书，形立谓之文，声具谓之字。--《古今通论》 (1) 象形。甲骨文此字象纹理纵横交错形。"文"是汉字的一个部首。本义:花纹;纹理。 (2) 同本义 [figure;veins] 文，英语念为:text、article等，从字面意思上就可以理解为文章、文字，与古今中外的各个文学著作中出现的各种文字字形密不可分。古有甲骨文、金文、小篆等，今有宋体、楷体等，都在这一方面突出了"文"的重要性。古今中外，人们对于"文"都有自己不同的认知，从大的方面来讲，它可以用于表示一个民族的文化历史，从小的方面来说它可用于用于表示单独的一个"文"字，可用于表示一段话，也可用于人物的姓氏。 折叠编辑本段基本字义 1(事物错综所造成的纹理或形象:灿若,锦。 2.刺画花纹:,身。 3(记录语言的符号:,字。,盲。以,害辞。 __________________________________________________ 第 18 页 共 25 页 4(用文字记下来以及与之有关的:,凭。,艺。,体。,典。,苑。,献(指有历史价值和参考价值的图书资料)。,采(a(文辞、文艺方面的才华;b(错杂艳丽的色彩)。 5(人类劳动成果的:,化。,物。 6(自然界的某些现象:天,。水,。 7(旧时指礼节仪式:虚,。繁,缛节(过多的礼节仪式)。 8(文华辞采，与“质”、“情”相对:,质彬彬。 9(温和:,火。,静。,雅。 10(指非军事的:,职。,治武功(指礼乐教化和军事功绩)。 11(指以古汉语为基础的书面语:552,言。,白间杂。 12(专指社会科学:,科。 13(掩饰:,过饰非。 14(量词，指旧时小铜钱:一,不名。 15(姓。 16( 皇帝谥号，经纬天地曰文;道德博闻曰文;慈惠爱民曰文;愍民惠礼曰文;赐民爵位曰文;勤学好问曰文;博闻多见曰文;忠信接礼曰文;能定典礼曰文;经邦定誉曰文;敏而好学曰文;施而中礼曰文;修德来远曰文;刚柔相济曰文;修治班制曰文;德美才秀曰文;万邦为宪、帝德运广曰文;坚强不暴曰文;徽柔懿恭曰文;圣谟丕显曰文;化成天下曰文;纯穆不已曰文;克嗣徽音曰文;敬直慈惠曰文;与贤同升曰文;绍修圣绪曰文;声教四讫曰文。如汉文帝。 折叠编辑本段字源字形 字源演变与字形比较 折叠编辑本段详细字义 __________________________________________________ 第 19 页 共 25 页 〈名〉 1(右图是 “文”字的甲骨文图片，资料来源:徐无闻主编:《甲金篆隶大字典》，四川辞书出版社。1991年7月第一版。 “文”字的甲骨文字绘画的像一个正面的“大人”，寓意“大象有形”、“象形”;特别放大了胸部，并在胸部画了“心”，含义是“外界客体在心里面的整体影像、整体写真、整体素描、整体速写”。 许慎《说文解字》把“文”解释为“错画也”，意思是“对事物形象进行整体素描，笔画交错，相联相络，不可解构”，这与他说的独体为文、合体为字的话的意思是一致的。“说文解字”这个书名就表示了“文”只能“说”，而“字”则可“解”的意思。“文”是客观事物外在形象的速写，是人类进一步了解事物内在性质的基础，所以它是“字”的父母，“字”是“文”的孩子。“文”生“字”举例(以“哲”为例):先对人手摩画，其文为“手”;又对斧子摩画，其文为“斤”。以手、斤为父母，结合、生子，其子就是“折”(手和斤各代表父母的基因)。这个“折”就是许慎所谓的“字”。“字”从宀从子，“宀”表示“独立的房子”，子在其中，有“自立门户”的意思。故“字”还能与“文”或其他“字”结合，生出新“字”来。在本例，作为字的“折”与作为文的“口”结合，就生出了新的字“哲”。 2( 同本义 [figure;veins] 文，错画也。象交文。今字作纹。——东汉?许慎《说文》 五章以奉五色。——春秋?左丘明《左传?昭公二十五年》。注:“青与赤谓之文，赤与白谓之章，白与黑谓之黼，黑与青谓之黻。” 美于黼黼文章。——《荀子?非相》 茵席雕文。——《韩非子?十过》 织文鸟章，白旆央央。——《诗?小雅?六月》 斑文小鱼。——明? 刘基《诚意伯刘文成公文集》 3(又如:文驾(彩车);文斑(杂色的斑纹);文旆(有文彩的旗帜);文绣(绣有彩色花纹的丝织品;刺花图案);文织(有彩色花纹的丝织品);文鳞(鱼鳞形花纹)。 __________________________________________________ 第 20 页 共 25 页 4(字，文字(“文”，在先秦时期就有文字的意思，“字”，到了秦朝才有此意。分别讲，“文”指独体字;“字”指合体字。笼统地说，都泛指文字。) [character] 饰以篆文。——南朝宋?范晔《后汉书?张衡传》 分文析字。——东汉?班固《汉书?刘歆传》 夫文，止戈为武。——《左传?宣公十二年》 距洞数百步，有碑仆道，其文漫灭。——王安石《游褒禅山记》 文曰“天启壬戌秋日”。——明? 魏学洢《核舟记》 文曰“初平山尺”。 5(又如:甲骨文;金文;汉文;英文;文迹(文字所记载的事迹);文书爻(有关文字、文凭之类的卦象);文异(文字相异);文轨(文字和车轨);文狱(文字狱);文钱(钱。因钱有文字，故称);文状(字据，军令状);文引(通行证;路凭);文定(定婚)。 6(文章(遣造的词句叫做“文”，结构段落叫做 “章”。) [literary composition] 故说诗者不以文害辞。——《孟子?万章上》 好古文。——唐? 韩愈《师说》 属予作文以记之。——宋? 范仲淹《岳阳楼记》 能述以文。——宋? 欧阳修《醉翁亭记》 摘其诗文。——清? 纪昀《阅微草堂笔记》 7(又如:文价(文章的声誉);文魔(书呆子);文会(旧时读书人为了准备应试，在一起写文章、互相观摩的集会);文移(旧时官府文书的代称);文雄(擅长写文章的大作家);文意(文章的旨趣);文义(文章的义理);文情(文章的词句和情思);本文(所指的这篇文章);作文(写文章;学习练习所写的文章);文魁(文章魁首);文价(文章的声价);文什(文章与诗篇)。 8(美德;文德 [virtue] 圣云继之神，神乃用文治。——杜牧《感怀诗一首》 __________________________________________________ 第 21 页 共 25 页 9(又如:文丈(对才高德韶的老者的敬称);文母(文德之母);文武(文德与武功);文命(文德教命);文惠(文德恩惠);文德(写文章的道德);文薄(谓文德浅薄);文昭(文德昭著)。 10.文才;才华。亦谓有文才，有才华 [literary talent] 而文采不表于后世也。——汉? 司马迁《报任安书》 11(又如:文业(才学);文英(文才出众的人);文采风流(横溢的才华与潇洒的风度);文郎(有才华的青少年);文彦(有文才德行的人);文通残锦(比喻剩下不多的才华)。 12(文献，经典;韵文 [document;classics;verse] 儒以文乱法。——《韩非子?五蠹》 言必遵修旧文而不穿凿。——《说文解字?叙》 13(辞词句。亦指文字记载 [writings;record]。如:文几(旧时书信中开头常用的套语。意为将书信呈献于几前);文倒(文句颠倒);文过其实(文辞浮夸，不切实际);文义(文辞);文辞(言词动听的辞令);文绣(辞藻华丽)。 14(自然界的某些现象 [natural phenomenon] 经纬天地曰文。——《左传?昭公二十八年》 15(又如:天文;地文;水文;文象(日月星辰变化的迹象);文曜(指日月星辰;文星);文昌(星座名)。 16(文治;文事;文职。与“武”相对。 [achievements in culture and education;civilian post] 文能取胜。——《史记?平原君虞卿列传》 文不能取胜。 文武并用。——唐? 魏征《谏太宗十思疏》 精神折冲于千里，文武为宪于万邦。――明《袁可立晋秩兵部右侍郎诰》 17(又如:文臣，文吏(文职官吏);文席(教书先生的几席);文品(文官的品阶);文帅(文职官员出任或兼领统帅);文烈(文治显赫);文员(文职吏员);文阶(文职官阶);文道(文治之道);文业(文事);文僚(文职官吏)。 __________________________________________________ 第 22 页 共 25 页 18(法令条文 [articles of decree] 而刀笔吏专深文巧诋，陷人于罪。——《史记?汲黯列传》 19(又如:文劾(根据律令弹劾);文法吏(通晓法令、执法严峻的官吏);文丈(规矩;);文移(官府文书);文牓(布告;文告);文宪(礼法;法制)。 20(文言。古代散文文体之一;别于白话的古汉语书面语 [literary language]。如:半文半白;文语;文白(文言文和白话文)。 21(文教;礼节仪式 [rites] 则修文德。——《论语?季氏》 22(又如:文丈(崇尚礼文仪节);文俗(拘守礼法而安于习俗);文致(指礼乐);文貌(礼文仪节);文绪(文教礼乐之事);文仪(礼节仪式) 23(指表现形式;外表 [form;appearance]。如:文服(表面服从);文榜(告示、布告之类);文诰(诰令) 24(指鼓乐，泛指曲调 [music;tune]。如:文曲(指乐曲);文始(舞乐名) 25(谥号，谥法:勤学好问叫文 [study deligently] 何以谓之文。——《论语》 是以谓之文。 26(姓 〈动〉 1(在肌肤上刺画花纹或图案 [tatto (the skin)] 被发文身。——《礼记?王制》。注:“谓其肌，以丹青涅之。” 文绣有恒。——《礼记?月令》 2(又如:文笔匠(在人身上刺花的艺人);文身断发(古代荆楚、南越一带的习俗。身刺花纹，截短头发，以为可避水中蛟龙的伤害。后常以指落后地区的民俗);文木(刻镂以文采__________________________________________________ 第 23 页 共 25 页 之木) 3(修饰;文饰 [cover up] 身将隐，焉用文之?——《左传?僖公二十三年》 饰邪说，文奸言，以枭乱天下。——《荀子?非十二子》 4(又如:文过饰非;文致(粉饰;掩饰);文冢(埋葬文稿之处) 5(装饰 [decorate] 舍其文轩。——《墨子?公输》 此犹文奸。 文车二驷。——明? 归有光《项脊轩志》 文马四百匹。——《史记?宋世家》 若将比予文木邪。——《庄子?人间世》 6(又如:文巧(文饰巧辩);文竿(以翠羽为饰之竿);文舫(装饰华丽的游艇);文饰(彩饰);文榭(饰以彩画的台榭);文舟，文艘(装饰华丽的船);文剑(装饰华丽的剑);文舆(饰以彩绘的车) 7(撰写文章 [write]。如:文匠(写文章的大家);文祸(因写文章而招来的灾祸);文雄，文杰(指文豪) 〈形〉 1(有文采，华丽。与“质”或“野”相对 [magnificent;gorgeous] 其旨远，其辞文。——《易?系辞下》 晋公子广而俭，文而有礼。——《左传?僖公二十三年》 2(又如:文巧(华丽奇巧);文朴(文华与质朴);文服(华美的衣服);文砌(华美的石阶);文背(不文雅，粗俗);文轩(华美的车子);文质(文华与质朴) 3.柔和，不猛烈 [mild;gentle]。如:文烈(指火候温猛) __________________________________________________ 第 24 页 共 25 页 4(美，善 [fine;good]。如:文徽(华美);文鸳(即鸳鸯。以其羽毛华美，故称);文衣(华美的服装) 5(通“紊”。紊乱的 [disordered] 惇宗将礼，称秩元祀，咸秩无文。——《书?洛诰》 天子祭天下名山大川，怀柔百神，咸秩无文。——《汉书?郊祀志上》 王者报功，以次秩之，无有文也。——庆劭《风俗通义?山泽》 〈量〉 1(用于旧时的铜钱。如:一文钱 2(用于计算纺织物 五扶为一首，五首成一文。——《后汉书》 __________________________________________________ 第 25 页 共 25 页