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南昌大学一附院新药申购审核登记表

2017-10-14 2页 doc 11KB 12阅读

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南昌大学一附院新药申购审核登记表南昌大学一附院新药申购审核登记表 药物类别: 商品药品名称 生产企业 名 日均治 规 格 单位 剂型 零 售 价 疗费 质量检测标批准文号 联系人电话 准 公费 是 医 保 甲 类(序号): 药品生产许可证 有 无 医疗 否 品 种 乙类(序号): 招标品药品经营许可证 有 无 是(编号: 中标价: 零售价: ) 否 种 委 托 书 有 无 药品检测报告单 有 无 GMP证书 有 无 物 价 批 文 有 无 进口药品注册证 有 无 递表时间 成分、 组成、 适应症 及药理 作 用 品 名 规 格 剂 型...
南昌大学一附院新药申购审核登记表
南昌大学一附院新药申购审核 药物类别: 商品药品名称 生产企业 名 日均治 规 格 单位 剂型 零 售 价 疗费 质量检测标批准文号 联系人电话 准 公费 是 医 保 甲 类(序号): 药品生产许可证 有 无 医疗 否 品 种 乙类(序号): 招标品药品经营许可证 有 无 是(编号: 中标价: 零售价: ) 否 种 委 托 书 有 无 药品检测单 有 无 GMP证书 有 无 物 价 批 文 有 无 进口药品注册证 有 无 递表时间 成分、 组成、 适应症 及药理 作 用 品 名 规 格 剂 型 零售价 日均费用 生 产 企 业 是否淘汰 我院 相同或 类似 品种 申购 科室 科主任签名: 意见 药学部 意见 签名: 医院药物治疗 学与药事管理 委员会意见 签名: 理由(该药国内外使用情况、药物进展、与本学科关系等,并附参考文献)
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