肠内营养制剂

肠内营养制剂 2009年10月13日 【大 中 小】 标签:肠内营养制剂 北京协和医院临床营养科 于 康 肠内营养的有效实施，有赖于临床医师充分了解肠内营养制剂的类别、组成、特性、制 备及评价等，并充分利用现代的输液系统(包括输液泵、导管、输液袋和电脑自动混合器等)， 使不能或不愿正常摄食的病人获得适宜的营养。 根据肠内营养制剂的组成，可将其分为要素制剂、非要素制剂、组件制剂和特殊治疗用 制剂等四类 (1) 表 1 肠内营养用制剂的分类 1 、要素制剂 (1) 水解蛋白为氮源的要素制剂 (2) 氨基酸为氮源基础的要素制剂 2 、非要素制剂 (1) 匀浆制剂 (2) 整蛋白为氮源的非要素制剂 3 、组件制剂 (1) 蛋白质组件 (2) 糖类组件 (3) 脂肪组件 (4) 维生素组件 (5) 矿物质组件 4 、特殊应用制剂 (1) 婴儿应用要素制剂 (2) 肝功能衰竭用制剂 (3) 肾功能衰竭用制剂 (4) 肺疾患用制剂 (5) 创伤用制剂 (6) 先天性氨基酸代谢缺陷症用制剂 (7) 糖尿病专用制剂 一、要素制剂 要素制剂是单体物质 ( 要素形式 ) ,氨基酸 ( 或蛋白质水解物 ) 、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，并经胃肠道供给。要素制剂既能为人体提供必需的热能及营养素，又无需消化即可直接或接近直接吸收和利用。 要素制剂的主要特点包括: (1) 营养全面:每日提供 2000-3000kcal 热量时，要素制剂中各类营养素可满足推荐的制剂供给量。 (2) 无需消化即可直接或接近直接吸收:要素制剂均以要素或接近要素形式组成，无需胃、胰、胆等消化液的作用，可直接或稍加消化即可吸收利用。 (3) 成份明确:明确的成份便于使用时对其进行选择，并可根据病理生理需要，增减某种或某些营养素成份或改变其比例 ( 如氮热比等 ) ，以达到治疗效果。 (4) 不含残渣或残渣极少:一般配方中不含制剂纤维，服用后仅有少量内源性残渣进入大肠，使粪便数量显著减少。 (5) 不含乳糖:适用于乳糖不耐受者。 (6) 适口性差:氨基酸和 / 或短肽造成要素制剂的气味及口感不佳;若含单 / 双糖过多，可造成甜度过高而不宜长期服用。故要素制剂以管饲效果为佳。 二、非要素制剂 该类肠内制剂以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，渗透压接近等渗 (300-450 mOsm/L) ，口感较好，适于口服，亦可管饲。具有使用方便，耐受性强的优点。适用于胃肠道功能较好的患者。 1、匀浆制剂 匀浆制剂系采用天然食物经捣碎器捣碎并搅拌后制成。其成份需经肠道消化后才能被人体吸收和利用，且残渣量较大，故适用于肠道功能正常的病人。 此类制剂一般包括商品匀浆制剂和自制匀浆制剂两类。前者系无菌的、即用的均质液体，其成份明确，可通过细孔径喂养管，应用较为方便;其缺点在于营养成份不易调整，价格较高。后者优点在于:?三大营养素及液体量明确;?可根据实际情况调整营养素成份;?价格较低;?制备方便、灵活。其缺点在于:?维生素和矿物质的含量不甚明确或差异较大;?固体成份易于沉降及黏度较高，不易通过细孔径喂养管。 2、整蛋白为氮源的非要素制剂 ( 1 )含牛奶配方: 该制剂的氮源为全奶、脱脂奶或酪蛋白，蛋白质生理价值高，口感较以分离大豆蛋白为氮源者为佳。但含有乳糖，不宜用于乳糖不耐受症患者。 ( 2 )不含乳糖配方 对于乳糖不耐受症患者，可考虑采用不含乳糖的肠内营养用制剂。其氮源为可溶酪蛋白盐、大豆蛋白分离物或鸡蛋清固体。如 Ensure( 安素 ) 是一种以蛋白质为基础的营养液，它特别适用于有部分肠道功能的患者 ， 同时 Ensure 内的蛋白质分解后也可产生谷氨酰胺。 ( 3 )含膳食纤维配方 此类制剂包括添加水果、蔬菜的匀浆制剂和以大豆多糖纤维的形式添加膳食纤维的非要素制剂。此类制剂适用于葡萄糖不耐受、肾功能衰竭、结肠疾患、便秘或腹泻等患者。使用时应采用口径较大的输注管。 三、组件制剂 营养素组件，亦称不完全制剂，是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。它可对完全制剂进行补充或强化，以弥补完全制剂在适应个体差异方面欠缺灵活的不足;亦可采用两种或两种以上的组件制剂构成组件配方 (modular formula) ，以适合病人的特殊需要。组件制剂主要包括蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件。 1、蛋白质组件 其氮源为氨基酸混合物、蛋白质水解物或高生物价整蛋白 ( 包括牛奶、酪蛋白、乳白蛋白、大豆蛋白游离物等 ) .蛋白质组件适用于创 ( 烧 ) 伤、大手术等需要增加蛋白质的情况，亦可用于肾功能衰竭或肝性脑病需限制蛋白质的病人。 2、脂肪组件 原料包括长链甘油三脂 (LCT) 及中链甘油三脂 (MCT) . LCT 的热值为 9kcal/g ，且含较为丰富的必需脂肪酸; MCT 的热值为 8.4kcal/g ，且不含必需脂肪酸，但 MCT 熔点低，分子量小，溶解度高，水解更快更完全。 MCT 不经淋巴系统，直接由门静脉系统进入肝脏。 MCT 通过线粒体膜进入基质时，不需肉毒碱的存在。 MCT 可用于脂肪吸收不良患者，其中包括淋巴系统异常及乳糜微粒合成障碍者。但 MCT 的生酮作用远强于 LCT ，故不宜用于糖尿病酮症酸中毒病人。应用 MCT 超过 1 周以上，则需补充 LCT ，使其所含亚油酸的供热比例达到 3-4 ,。 3、糖类组件 原料可采用单糖 ( 包括葡萄糖、果糖和半乳糖 ) 、双糖 ( 包括蔗糖、乳糖和麦芽糖 ) 、低聚糖 ( 包括糊精、葡萄糖低聚糖、麦芽三糖和麦芽糊精 ) 或多糖 ( 包括淀粉和糖原 ) .以葡萄糖当量或转化率 (DE) 表示水解程度。葡萄糖 DE=100 ，液体玉米糖浆 DE=36-60 ，固体玉米糖浆 DE>20 ，麦芽糊精 DE=10-20 . DE 愈高，其甜度和渗透压愈高。为减轻甜度及渗透压，以提高病人耐受性，可采用麦芽糊精或葡萄糖多聚体 (glucose polymers) ，它们对升高血糖及引起胰岛素反应的作用较葡萄糖及蔗糖为低。 4、维生素及矿物质组件 在使用组件制剂时，应添加维生素及微量元素制剂。常见者有 Ketovite 、 Nutrisource 等。一般的，每 2000kcal(8.37MJ) 热量的组件制剂中，需添加研碎的 Ketovite 片剂 3 片及液体剂 5 毫升。 四、特殊应用制剂 1、婴儿应用制剂 母乳是婴儿最佳的天然食物，婴儿应用的肠内营养制剂应仿照人乳，以确保婴儿正常的生长发育。 2、肝功能衰竭用制剂 使用此制剂目的在减轻肝性脑病的症状，同时又可给以营养支持。常用者为 Hepatic-Aid 和 Travasorb Hepatic ，氮源为 14 种氨基酸，其特点是支链氨基酸 ( BCAA) 含量较高 (Hepatic-Aid 中 BCAA 含量为 46% ; Travasorb Hepatic 中占 50%) ，而苯丙氨酸及蛋氨酸较低。 3、肾功能衰竭用制剂 使用肾功衰竭用制剂的目的在重新利用体内分解的尿素氮以资合成非必需氨基酸，这样既可减轻氮血症又有助于合成体蛋白。常用者包括 Amin-Aid 和 Travasorb Renal 等。前者氮源为 8 种必需氨基酸及肾功能损害时必需的组氨酸;后者除含 8 种必需氨基酸外，尚含组氨酸及可能需要(尤其在透析时)的非必需氨基酸，共 15 种。 4、肺疾患专用制剂 肺疾患专用制剂的设计原则是脂肪含量较高，产热比例达到 41%-55% ;糖类含量很低，产热比例降至 27%-39% ，以降低 CO 2 产生;蛋白质含量应足以维持瘦体组织并满足合成代谢需要;热量密度达到 1.5kcal/ml ，用以限制液体摄入。 5、创伤用制剂 这种制剂适用于大手术、烧伤、多发性创伤及浓毒病等高代谢的患者。创伤与脓毒病患者，凡在术后无肠梗阻，无发生吸入性肺炎的危险以及胃蠕动可使喂养管进入十二指肠时，都可采用含高 BCAA 的创伤用肠内营养 .开始时宜以稀浓度与缓速输注，以后二者逐渐增加以期满足热量及蛋白质的需要。当可维持正氮平衡及创伤与脓毒病病消退后，可开始喂养适当的完全肠内营养。 6、先天性氨基酸代谢缺陷症用制剂 先天性氨基酸代谢缺陷症系某种氨基酸的代谢过程中，因某种酶的缺乏而引起的遗传性疾病。典型者有: (1) 苯丙酮尿症 (PKU) :因肝脏缺乏苯丙氨酸羟化酶，不能使苯丙氨酸转化为酪氨酸，以致有大量的苯丙酮酸、苯乙酸及苯乳酸在尿中排泄。应在婴儿出生后 3 个月内采用无苯丙氨酸制剂。 (2) (枫) 槭糖尿症 (MSUD) :因支链氨基酸 (BCAA) 脱羧酶缺乏而经尿排泄大量 BCAA 及其酮酸。可予无 BCAA 制剂 ， 如 MSUD-Aid 等。待血浆 BCAA 水平接近正常后，再于制剂中加入 BCAA ，监测血浆 BCAA 浓度，至稳定后采用牛奶代替三种 BCAA 混合物。 (3) 组氨酸血症:由于组氨酸酶缺乏而引起。可给予缺乏组氨酸制剂。如 Histin-Aid 、 Formula HF 等。 (4) 酪氨酸血症:可给予要素制剂 Formula LPT 等，其中不含酪氨酸和苯丙氨酸。 病例: 王某，男， 63 岁。 2 型糖尿病，确诊 22 年。采用饮食控制、运动及口服降糖药治疗。近期血糖控制不稳，其中空腹血糖 9 -12mmol/L ;餐后 2 小时血糖 10 , 16mmol/L ，糖化血红蛋白 HbA 1c 8.1 ,。近 3 个月来，出现食欲下降，进食量减少，进食后早饱，伴腹胀，无恶心、呕吐，大便干燥，每 2-3 日 1 次，成形。全消化道造影、 B 超排除消化道肿瘤、溃疡及梗阻，胃动力检查显示胃排空明显延缓，胃肠通过时间延长，上胃肠测压动力异常。诊断糖尿病胃轻瘫。患者 3 个月来体重下降 4 公斤 .查:身高 171cm ，现实体重 56 公斤 ， BMI19 。临床上积极控制血糖，给予促胃动力药物治疗。营养支持采用糖尿病专用肠内营养制剂，其配方特点为低能量密度( 0.9Kcal/ml )，含可溶性膳食纤维， 高单不饱和脂肪酸功能。采用少量多餐缓慢口服，每日 8 次，每次 250 毫升，提供 1800Kcal ( 2000ml )能量。经 3 周支持，该患者体重增加 1.5kg ，血糖大致平稳，未发生低血糖反应，胃轻瘫症状有所缓解，活动能力提高。 主要参考文献: 1. Rombeau JL， Caldwell MD. Enteral and tube feeding. 2nd Edition. Philadelphia : WB Saunders Co.，1997 2. 蒋朱明，吴蔚然主编. 肠内营养. 第2 版，北京:人民卫生出版社，2002 3. 于康主编. 临床营养治疗学 . 第1 版. 北京: 中国协和医科大学出版社，2004 4. Mahan L K eds. Krause's food， nutrition and diet therapy. 8th ed. Philadelphia :W.B.Saunders Co.，1992 5. 蒋朱明，朱预 主编. 人工胃肠支持 - 肠外与肠内营养. 第1 版. 北京 :人民卫生出版社，1993 6. 顾景范，杜寿玢，查良锭等 主编. 现代临床营养学. 第1 版 . 北京:科技出版社，1999 7. 邵继智，顾景范，张思源主编. 经肠营养. 北京:军事医学科学出版社，1999 8. 蒋朱明，于康. 肠外与肠内营养用现代输液系统. 引进国外医药与技术杂志，1998， 6:84-91