【doc】分裂型障碍谱系趋向

【doc】分裂型障碍谱系趋向 分裂型障碍谱系趋向 ? 304? 分裂型障碍谱系趋向 李妍徐鹤定王祖承 【关键词】分裂型障碍;谱系;精神分裂症;分裂型人格障碍 中图分类号:R749文献标识码:A文章编号:1005—3220(2003)05—0304-02 从国际疾病分类第l0版(ICD一10)的精神障碍 分类中可以了解到一组很具特色的精神分裂症性障 碍一分裂型障碍(schizotypaldisorder),因其与单纯性 精神分裂症,分裂型人格障碍及偏执型人格障碍之 间缺乏明确的界限,故在临床应用较少.以致类似 的不典型精神分裂症在中国精神疾病分类与诊 断第2版修订本(CCMD.2一R)和CCMD一3中变得 模糊了.然而,在临床又大量存在着思维离奇,情感 异常,行为怪异,但却没有明确的典型分裂症性紊乱 的病例,使我们对于这部分病人的正确诊断及司法 鉴定存在着较为棘手的问题.为此,现对分裂型障 碍的临床特点,相关鉴别,诊断应用及现状和发展趋 向作一回顾. 1分裂型障碍概念的形成 早在18世纪4o年代,美国的精神医生就 已开始关注一组被称之为"边缘性精神病"的病例. 这类患者的症状表现变化多端且极不稳定,所以常 常引起临床诊断上的困难;而且,其病程结局往往取 决于所用的诊断标准及随访期的长短.由于当时认 为这是一类介于神经症与精神分裂症之间的精神障 碍,因此逐渐被人们用"类","假性","边缘性"或是 "临界性"等模糊的词汇来形容….究其原因就在于 患者的临床表现并未达到精神分裂症的严重程度, 且病程和疾病的演化也有所不同.因此这些患者在 不同的时期就有了一系列不同的称呼.如:逍遥型 精神分裂症(Zilboorg,1942),假性神经官能症性精 神分裂症(Hoeh,1949).边缘性精神分裂症(Kety. 1968),分裂型人格障碍(Spitzer,1979)等【2J.拥有这 些诊断的患者虽有着与精神分裂症较为相似的症 状,但却难以满足其临床诊断的条件.因此.ICD.10 将之命名为分裂型障碍,认为其包含了边缘状态精 神分裂症,潜隐性精神分裂症反应,假性神经症型精 神分裂症等多种状态,并要排除分裂样人格障碍和 Asperger's综合征. 2分裂型障碍的临床特征 作者单位:200030上海市精神卫生中心 JClinPsvcholMed,2003,Vol13.No.5 ? 讲座? 分裂型障碍通常起病较为隐匿,且多无明显的 外界诱因存在;虽然病程慢性迁延,但病情的发展却 具有一定的波动性;其症状并无占优势的和典型的 精神病性表现,往往可具有类似精神分裂症的核心 "4A"症状;所不同的只是这些基本症状的表现程度 可能相当轻微.因为,尽管患者的内在精神活动中 有严重的矛盾心理存在,但其与现实世界的关系并 无深刻的障碍.患者常常因为显得不恰当的情感表 达(如冷酷,淡漠)或是古怪,独特的外表行为而导致 人际关系的紧张,难以与他人融洽相处.而某些古 怪的信念或是巫术性思维也会影响病人的行为,使 之与所处的亚文化产生冲突.此外,一些患者 还可以有猜疑,偏执观念,以及无内在阻力的强迫性 穷思竭虑存在.当然有时也会出现思维的模糊,赘 述,隐喻性的,过分琐碎或刻板,表现为离奇的言语 以及也可能有不同寻常的直接体验,包括躯体感知 异常,其他错觉,人格解体或现实解体.仅有极少数 的患者会出现短暂的准精神病发作,出现严重的错 觉,幻听或是其他幻觉及妄想样观念.因此,分裂型 障碍有类似精神分裂症的临床表现,但却不存在精 神分裂症的特征性障碍,无明确的起病时间,发病规 律及病程,同时病人至少有2年甚至更长的持续性 或发作性病期.患者一级亲属中有精神分裂症病史 者可支持诊断,却并非必须存在. 3相关诊断的比较 3.1单纯性精神分裂症ICD一10将单纯性精神分 裂症与分裂型障碍同归属于分裂状态,可见两者之 间存在一定的相似性.单纯性精神分裂症可以有迟 钝的情感反应,不修边幅的奇特外表,以及回避社会 交往的退缩行为.这些表现与分裂型障碍的症状十 分相似,以至于也有认为在两者之间并不存在明确 的划分界限.甚至在美国精神障碍诊断与统计手册 第4版(DSM—IV)的精神障碍分类系统中将两者总 称为分裂型人格障碍.然而其最为显着的特点是在 于前者患者始终都以慢性进展的"阴性"症状为主. 从无突出的妄想,幻觉等"阳性"症状出现,患者的认 临床精神医学杂志2003年第l3卷第5期 知功能会遭到损害,其损害的水平与其阴性症状严 重程度之间呈显着相关L3;同时患者的各种社会功 能均会出现严重且普遍的下降,最终趋向完全的精 神衰退.虽然经过治疗病情可能有一度缓解,但结 局往往极差.而分裂型障碍虽偶有发展成精神分裂 症的可能,但其演化和病程往往更类似于人格障碍. 在病情发展的某一阶段可以有一过性的精神病性症 状出现,也可以有猜疑或一些不同寻常的知觉体验. 患者的社会交往能力以及工作能力尽管会受到一定 影响,但严重程度显然要低于单纯性精神分裂症患 者.多数情况下病情不会妨碍患者的个人自理生活 能力,这一点在单纯性精神分裂症患者病情发展至 一 定阶段时常难以做到.由此可见,典型的单纯性 精神分裂症在症状表现,病程转归方面都较分裂型 障碍产生更为恶劣的影响.有调查发现在精神分裂 症病人的家属中多见分裂型障碍者.因此,有人认 为它可能是精神分裂症遗传"谱"的一部分L4J. 3.2分裂型人格障碍分裂型人格障碍最早由 DSM.?提出,是以奇特的思维或行为,无明显幻觉 和妄想存在为特征,缺乏人际交往能力的一类人格 障碍L5J.乍看之下,这些描述似乎与分裂型障碍中 所形容的古怪行为,异常思维有异曲同工之处.所 以,有学者认为分裂型人格障碍实际上包括了:单纯 性精神分裂症和分裂型障碍L6J.而McGlashan则认 为,怪异的思想交流,猜疑和妄想性思维,社会孤独 性是分裂型人格障碍最具特征的症状L7J.与之相 比,分裂型障碍的临床表现往往已超过单纯的人格 障碍,神经症,性变态范围,从而更靠近精神分裂症, 只是尚未达到精神分裂症严格的症状标准.分裂型 人格障碍患者虽有社交和人际关系方面的缺陷,与 亲友在一起时缺少感情的投入,但还不至于像分裂 型障碍那样达到近乎社会退缩的程度;而且,始终也 无妄想等标准精神病性症状发作.尽管理论上两者 存在这些诊断中的差异,但在实际应用时仍常常难 以明确区分.因此,我国的一些学者认为在临床应 用中,尤其是司法精神鉴定时,与其使用DSM.?中 的"分裂型人格障碍"或"边缘型人格障碍".还不如 用ICD.10中的"分裂型障碍"更能客观评定患者是 否具有责任能力,从而判断是否能够承担相应的刑 事责任J.由此可见,两者之间有所不同. 4分裂型障碍发展趋向 分裂型障碍这一类型在ICD.10中提出,而我国 CCMD-3中却十分模糊,仅以精神分裂症的诊断包 含了一切.作者认为在对一些不能达到分裂症严重 ? 305? 标准的病例中,就不能以早期精神分裂症来全部包 含一个发展的疾病诊断,因为这些早期病人中的一 部分并未发展成精神分裂症.CCMD.2.R虽以不典 型精神分裂症归类了这部分病例,但其内容狭窄,在 鉴别不便时也带来了麻烦.DSM.IV也存在与之相 同的问题.总之,ICD.10提出分裂型障碍能较为准 确地表明病人的临床特点,为此,我们提出在CCMD 分类系统中能够保留和完善其分类,这不仅对病人 负责也对疾病诊断以及司法公正有着意义. 5分裂型障碍的治疗 对于分裂型障碍患者而言,一般情况下药物治 疗对本症患者的疗效并不显着.但目前新型的非经 典的抗精神病药物对阴性症状和情绪障碍及认知均 有良好的作用,能较好地保持病人的社会能力.如 果患者出现短暂幻觉,错觉或类妄想观念时可考虑 给予小剂量的抗精神病药物,如吩噻嗪类药物等均 可较好的控制症状.而安定类药物和抗抑郁剂对有 焦虑或情绪低落的患者也可发挥一定的作用. 除此之外,我们认为适当的应用几种心理治疗 对此类病人常常更为有助.治疗应尽可能改善患者 的认知障碍,修复人际和社会关系,恢复适应能力. 因此,支持性心理治疗,心理分析,认知.行为治疗, 集体心理治疗等均可用以改善接触,学习新的应对 方式.而森田治疗"顺其自然"的治疗理念也可让患 者发挥生的欲望作用,使之了解自己的症状实质上 并不严重,从而能边接受症状,边带着症状生活学 习,更好的适应社会,适应环境,恢复社会功能L9_9. 参考文献 1童建明.分裂型人格障碍的研究概况,国外医学精神病学分册, 2001,18:146 2通口莫二郎.他.分裂病型人格障害诊断上问题点.临床精 神医学(日文),1999.28:1341 3ManIP.Theheterogeneityofschizophreniainformationprocessingand negativeversuspositivesympotoms.JNervMentDis,1993,181:738 4R.WarnerG.deGirolamo着.成义仁,王克勤等译.精神分裂症.北 京:人民出版社,1997:113.114 5AmericanPsychiatricAssociation.DiagnoaiticandStatisticalManualof MentalDisordersFourthEdition.WashingtonDC,APA,1994:641 6顾牛范,王祖承,贾谊诚.精神医学进修讲座.第1版.上海:上海 医科大学出版社,1999:266-267 7McGlashanTH.TestingDSM-?symptomcriteriaforschizotypaland boodedinepersonalitydisorder.ArchGenPsychiatry,44:143 8贾谊诚.对"边缘性人格障碍"的意见.临床精神医学杂志,1998. 8:248 9郝伟,大原浩一,大原健七郎,等.当代的森田疗法.国外医学精 神病学分册.1991,3:136 (收稿:2002.12.1o)