腹股沟区域的解剖和保护机制

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(收稿日期;2006.10.10) 腹股沟区域的解剖和保护机制 中山大学孙逸仙纪念医院胃肠胰外科(510120) 陈双 [关键词]腹股沟;解剖;防御机制 [中图分类号】R656.2[文献标识码]C [文章编号】1005.6483(2006111.0691.03 现代技术对腹股沟区解剖学的影响 近二百年以来,无论是解剖学家还是外科医生,对腹股沟 区的认识都是以尸体标本的懈剖为基础和依据.无论是懈剖 学还是外科学对腹股沟区的描写都是由外至内,由浅至深将腹 股沟区的懈剖看作是一层一层的分层结构.但实际上这种分 层只是在静止的尸体上(膀胱和腹股沟区无动态变化时)的一 种表象.而在真实的活体上,膀胱充盈度的变化,可使这种分 层发生改变,如充盈的膀胱可以将直疝三角(He~elbaeh三角) ? 691? 由腹内可见的区域变为巨大的腹膜外室,充盈的膀胱向两侧移 行可占据直疝三角的部位.因此,临床上不时有人在疝修补术 中寻找疝囊时进入了膀胱,其原因之一可能就是上述的解剖层 次发生了变化而造成的. 腹腔镜技术的进展和普及,改变了外科医生对疝的观察方 向.以往人们对腹股沟区的解剖均是由外向内(由前向后)观 察和描述.腹腔镜技术的应用,使得外科医生可以在活体上, 由内向外(由后向前)观察和解剖腹股沟区的结构.特别是在 做经腹腔镜疝修补术时若将膀胱用生理盐水克盈后可发现,原 本位于腹膜外间隙的膀胱可将直疝三角的腹膜和腹横筋膜分 开.另外,传统的观点与现代技术所见的差异是由于尸体解剖 所用的标本是长期被福尔马林浸泡固定的,腹股沟区的那些原 本松软的有一定张力和弹性的结缔组织变得收缩和固定,使这 , 间隙胶原组织失去弹性,不可能像在活体中麻醉下手术(或 腹腔镜手术)时感觉和体会到在这一区域存在着一个所谓的腹 股沟区的泌尿生殖脂肪筋膜室_lJ,也不可能体会到这一脂肪 筋膜室间隙的扩张性和可变性,因此,更无法描述该室的存在 和作用. CT和MRI的发展,使临床医生能从三维角度观察和理解 这一脂肪筋膜室的作用,加之利用腹腔镜的观察,医生们可将 泌尿生殖脂肪筋膜室理解为膀胱的软垫或扩张的贮备.所谓 的腹股沟区的泌尿生殖脂肪筋膜室其实是由腹膜后泌尿生殖 间隙演变而来Li屯J,很象肾周围间隙,充满脂肪,再由腹横筋膜 来源的不同筋膜层分开而形成的立体结构.通过筋膜框架,脂 肪筋膜室组成腹股沟区的支持和变形结构,当然这一间隙结构 还包括腹外斜肌腱膜和腹股沟韧带.经典的疝修补缝合技术 (包括Ba~ini,Shouldiee,McVay手术)破坏了膀胱前间隙的完 整性,现在可通过对经历了此类手术的患者进行CT或MRI扫 描成像来证实.经典的疝修补缝合技术对男性的泌尿和性功 能的影响,可能长期以来未能引起医生和患者的重视,或者未 能将两者相联系.各种经典的缝合法疝修补术后或经腹腔镜 疝修补术后的CT扫描检查常能发现膀胱前间隙或外侧间隙 的浸润为混浊状.实际上男性在此区域有输精管的存在,现已 认识到输精管不是一简单的管道,它有丰富的肾上腺能神经支 配,复杂的肌层运动,活跃的上皮代谢等.输精管在精予运输 方面有非常活跃的作用.在薄弱的腹股沟区的每一侧,一个三 维结构的脂肪筋膜软垫系统中容纳着具有动力的泌尿生殖系 统.如果疝修补外科目的只是为了要创建一个坚强的腹股沟 管的后壁的话,其结果可能会是以干扰男性精细的生殖生理为 代价来预防疝的复发.现代疝修补术所用的大张补片可消灭 膀胱前间隙和外侧问隙,但也可能随之产生对膀胱前问隙的性 功能和生殖功能的影响,甚至使其原有的功能遭到破坏.困外 现已有文献报道这种患者中存在疝修补术后的射精疼痛等综 合征f.诚然,射精疼痛不仅由膀胱前间隙的病理改变引起, 也可能由手术瘢痕包裹输精管所致.临床上行输精管瘢痕松 懈可得到成功治疗.另外,精于肉芽肿是输精管破损和外科手 术后鲜为人知的并发症和后遗症.病因学上可能和疝修补术后 输精管周围纤维化有关.这些可能都是今后疝外科要面对的 课题. ? 692?临床外科杂志2006年11月第14卷第11期JClinSurg.!!!!:!!: 直疝三角区域的保护 过去,解剖学家和外科医生将注意力集中在腹股沟管的 "管壁"功能及其缺损上,强调腹横筋膜的作用,而忽视了此区 域的腹内斜肌,腹外斜肌腱膜功能.上个世纪着名的疝外科学 家MeVay在其所主编的《疝》一书(第三版)就称腹内斜肌,腹 外斜肌腱膜与疝的发生无关或几乎无关,因此,在本章中不予 讨论_4].然而,后两种组织在腹股沟区的解剖上是最明显且始 终存在,到目前为止仍是最强有力的组织.当在局麻下行疝修 补术时,要求患者咳嗽会发现直疝间隙受到两层肌肉腱膜组织 收缩的压迫.在急性用力时,肌肉腱膜与腹股沟管连为一体, 保护了直疝间隙,与缝合法疝修补术的效果相似.腹外斜肌腱 膜的收缩也可在患者仰卧时通过触摸腹股沟外环感知. 现代的腔镜医生在腹腔镜下可发现,腹横筋膜是一层基本 上无强度的薄膜,有时为半透明状.有人说直疝三角间隙仅有 腹横筋膜覆盖,因此腹横筋膜应该能够防止直疝的产生.我们 前段时间的研究也发现直疝患者腹横筋膜的胶原含量低于正 常对照和斜疝患者|5】.然而,腹横筋膜的作用也可能被人过多 地夸大了.CT扫描上的所见,直疝三角常能见到的是肌肉. 再有,成千上万的老年和中年女性腹横筋膜非常薄弱,但无直 疝的发生.因此,腹横筋膜的强度在防止直疝上是否最为重 要,这一观点受到挑战.因为重新观察腹股沟区域的解剖,我 们发现,直疝三角被腹外斜肌腱膜强有力地封闭保护着.但在 男性,这种状况则不同,因为精索穿过了外斜腱膜,正常情况 下,外斜腱膜的控制力仍然传导到其下方的结构:提睾肌,精 索,横腹层和其周围的脂肪筋膜室,腹膜外组织和腹膜.如果 这种结构充分稳定,在非肥胖的5O岁以下男性可以预防直疝 的产生.5O岁以后,在5O,8O岁年龄组,腹股沟疝的发病率达 到高峰,主要是因为男性的直疝发生率增加.在此年龄组中, 由于激素水平的改变,脂肪筋膜室的结构和紧张力重新构造. 另外,凭借站立位的对筋膜的剪切和磨损,随着年龄的增加,肥 胖或体重降低等,对腹膜外筋膜室的作用产生以上结果.依据 我们的观点,腹横筋膜和其强度不能离开腹股沟区的其他结构 而孤立地考虑,其实腹股沟区唯一具有控制力的层次是外斜腱 膜l6】.因此,外斜腱膜在直疝保护的作用今后仍需进一步研 究. 腹股沟区对抗腹内压力的防御机制 一 ,一 般防御机制 由内向外腹股沟区对抗腹内压力的一般防御机制可分为4 个层次. 1.第一层保护屏障是由腹壁下血管所属的血管薄层,不幸 的是,在此层上外侧,这个起始屏障并不覆盖腹股沟管的内环 的区域.第一层保护完全是被动的,它的强度和弹性依靠其结 缔组织的密度和穿过其血管的弹性.在上外侧,这些血管主要 来源于腹壁下血管;而在下内侧,这些血管是闭孔肌血管的吻 合支.但随着年龄的增加,许多人的这一薄层并没有得到很致 密的填充,而是被超量的脂肪组织渗入,从而变得脆弱. 2.第二层保护屏障是由腹股沟区的深肌筋膜层包括腹横 筋膜所构成的,该层是由上面的腹横肌从上往下的延续,并延 续入股鞘.这层深肌筋膜首先由于筋膜的增强作用(腹横肌腱 膜,Henle韧带,髂耻束),具有较强的抵抗作用,但仍存在缺陷. 这层仍然有两个薄弱部位:分别是内环口和下方的股管开口部 位(位子股静脉的内侧).这层保护有其主动的抵抗压力机制. 在受压力时,腹横肌下部的肌肉纤维收缩将其拉向上,侧方,使 整层展平,坚硬;然而,肌筋膜层的不规则形状,加上其两个薄 弱部位.因此由其肌肉收缩产生张力可靠性也是有限的. 3.第三层保护屏障是由腹内斜肌下缘在受压力时下移,变 短及其缩短形成的,它像"窗帘"一样覆盖了腹股沟区的上方. 有研究表明,这个腹内斜肌"窗帘"在受压力时并不是按照腹股 沟韧带,而是按照耻骨梳的方向下移的.因此,提出腹内斜肌 不能将精索压向耻骨梳,而是向前,驱向坚硬的腹外斜肌腱膜. 因而在受压力时,耻骨肌孔的上部随着腹内斜肌的下降而缩 小,而腹内斜肌的主动性的肌肉"窗帘"就有效地增加了前面深 肌筋膜层的上面部分.尽管如此,即使在肌肉发达的人中,耻 骨肌孔的下部都是缺少肌肉支撑的;在肌肉不发达的人中,腹 内斜肌下缘的位置往往较高,其腹股沟的保护作用也就得到了 进一步的削弱. 4.最外面的保护屏障是腹外斜肌腱膜,在受压力时,腹外 斜肌腱膜的下缘被腹内斜肌收缩所拉紧.紧张的腹外斜肌腱 膜就将腹股沟区从前向后压迫,而这个压迫在外环处口将精索 紧紧抓住. 二,腹股沟区的特殊防御机制 腹股沟区的特殊防御机制包括3个方面:腹股沟管的倾斜 度,内环的关闭和提睾肌的收缩. 1,腹股淘管的倾斜度:正常的腹股沟管是以一定的长度和 倾斜度穿过腹壁的肌层.当它的长度变短,倾斜度变直时便失 去了保护作用易有斜疝的发生.Bassini修补术的关键点之一 就是要恢复腹股沟管的倾斜度和长度. 2.内环的关闭:内环的关闭机制包括"百叶窗"(shutter)和 "吊带"(sling)作用.前者是指腹股沟管内环的关闭机制在腹 内压升高的同时,腹壁肌肉会自行同步收缩.腹股沟管的上壁 是腹内斜肌和腹横肌下缘(即联合腱),跨越精索上方.正是由 于这些肌肉的强有力的收缩使腱膜弓纤维变短,变直下降接近 腹股沟韧带和腹股沟管后壁.这时就如同我们生活所见的"百 叶窗"一样突然关闭内环以对抗腹内压."吊带"作用是指腹横 筋膜上的卵圆形裂隙,由于腹横肌收缩,紧张使内环象括约肌 一 样,或称为"吊带"机制,可适度包绕精索保护内环. 3.提睾肌的收缩:提睾肌是腹内斜肌和腹横肌肌性部分所 组成的.腹压增加时,提睾肌以一种主动的方式收缩,其提起 阴囊,向上后侧方提拉精索,可引导精索的起点进入腹腔;这样 精索的起点就在内环处形成一个塞子,抵抗腹内的压力. 以上本文所述的内容超出了腹股沟区域的解剖的范畴,涉 及到了腹股沟疝的病理生理,其目的为了从事疝外科工作的医 生们能够更深层次地理解疝的成因,并找出解决方法. 参考文献 [1]FitzgibbonsRJJr,BreenburgAG.NyhusandConobn'sHernialM].5th Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins,2002:44-53. 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(收稿日期:200608.21) 无张力疝修补术后复发与 患者相关因素的分析 四川大学华西医院(610041)肖乾虎 四川省德阳市人民医院张跃天 [关键词]无张力疝;修补;复发 [中图分类号]R656,2[文献标识码]C [文章编号]1005.6483(2006)1l-0693.02 我国自1997年开展无张力疝修补以来,据不完全统计,至 今已约15万人次接受这一手术,但其术后5年复发率为1.0% , 3.0%,有的高达6.1%,较美国I%的复发率高3,6倍.为 了阐明术后复发的原因,有必要对复发疝的概念作一说明.我 们将复发疝分为真性复发疝和假性复发疝两类.所谓真性复 发疝,即疝的解剖部位,临床类型与原手术的解剖部位,I临床类 型完全相同,或是在原手术部位所发生的疝.所谓假性复发 疝,即疝的解剖部位,临床类型与原手术的解剖部位,临床类型 完全不同,或是在原手术部位以外发生的疝.这类疝有两种情 况,一种是第一次疝手术时已存在有另一个疝,而手术时未能 及时处理,这类疝应称为遗留疝;另一种是第一次疝手术时只 有一个疝存在,其他腹股沟区后壁是完整的,亦无缺损,手术将 原疝修补后,由于腹内压未能有效控制或其他原因引起修补后 以外的腹股沟区腹横筋膜的完整性受到破坏,缺损,导致术后 疝的发生.这类疝应称为新发疝或再发疝,因为其发生的解剖 部位或临床类型与原手术的解剖部位或临床类型不同,或是在 原手术部位以外发生的疝.故本文将着重分析,讨论真性复发 疝和再发疝与患者的相关因素. 1.年龄:复发率随年龄增长而增加,>6O岁复发率达 50%.这与老年人多有结缔组织代谢因素及生化因素的基础 密切相关,但也与老年人伴随的其他因素有关(如腹压升高等, 后有述及).国内有作者的资料显示,腹横筋膜的胶原含量与 年龄的增加呈负相关,即年龄越大,腹横筋膜的胶原纤维含量 就越低….此外,各类型腹股沟疝患者的腹横筋膜胶原含量与 未患疝者的腹横筋膜胶原含量相比亦有明显减少,同时还证实 各型疝中腹横筋膜胶原含量降低最为明显的是复发疝组的患 者.这说明年龄确实是造成患者术后复发的一个重要的相关 因素. 2.疝类型:复发率以?型疝为多,?型疝次之,I型疝最 少.这与疝环缺损及腹股沟管后壁,腹横筋膜的缺损程度有 ? 693? 关,但也与医生的手术技术,手术方式有一定的关系. 3.疝种类:复发率与疝种类有关,一般来说,复发疝或再 发疝高于原发疝. 4.解剖生理因素:以前大多数外科医生对腹股沟区解剖的 认识都是经前路观察,后通过腹腔镜经后路观察,才对腹股沟 管有更深入的了解.法国Fruehaud医生提出了"耻骨肌孔"这 个名词.该孔位于下腹前壁与骨盆相连的卵圆形裂了L.其上 界为腹外斜肌和腹横肌,下界为上耻骨支的腱膜(cooper),内侧 为腹直肌,外侧为髂腰肌.由于此肌孔与腹股沟管后壁的缺损 密切相关,而临床医生未重视此孔的存在和修补此肌孔的临床 意义,因而成为导致疝的术后复发的解剖因素.另外精索(或 子宫圆韧带)上的脂肪瘤也应引起注意.它并非真正的,病理 学意义上的脂肪瘤,而是与腹膜后脂肪相连续的,推测精索脂 肪瘤是起源于精索内筋膜的外面和后面的腹横筋膜,自内环向 精索侧面突出….因而,主张在术中一旦发现精索有脂肪瘤存 在,应尽量切除,否则可能会导致术后复发. 5.腹内压的因素:腹股沟疝的形成,除先天性因索外.常 与腹内压增高有关.而腹内高压是通过腹壁肌肉和盆底肌肉 收缩,膈肌下移,腹腔内容积减少等方式产生,进而作用于腹 壁,尤其在站立,蹲位时,由于重力的作用,使腹股沟区单位面 积所承受的压力最大.我们根据腹内高压的不同特点将其分 为两种形式_2J:(1)瞬时高压:常见于突发猛烈咳嗽,剧烈运动, 抬举负重等.特点为压力产生突然,持续时间短暂,压力峰值 高,机体常处于被动状态.因此,强大的腹内压力可促使腹股 沟疝的发生,如一次出来的疝内容物多,即可发生疝的嵌顿. (2)持续高压:常见于慢性支气管炎,老年性肺气肿,前列腺增 生,慢性便秘,肝硬化腹水,妊娠等.其特点是压力产生缓慢, 持续时间相对较长,压力峰值较低,并有一个平台期,使腹壁能 产生适应持续高压的抗力,故不易导致疝的发生.但当疝发生 后,在持续高压作用下,疝环的缺损进一步增大,并形成恶性循 环,其病情亦随病程的延长而加重.因此.在腹壁强度降低的 基础上,瞬时腹内高压是疝发生的始动因索,而持续腹内高压 则是疝发展的重要因素.由于II缶床医生在术前或术后,未重视 腹内压因素的存在及其重要性,而实际上手术后腹内压是增高 的或手术后原腹内压增高的因素并未消除,从而导致术后疝的 复发. 6.胶原代谢障碍:众所周知,腹横筋膜是维持腹股沟区的 张力以对抗腹内压力的主要组成部分,而其胶原的含量是保持 腹横筋膜张力的主要成分.胶原主要由I,?型胶原组成,是 细胞外基质的主要组成成分.I型胶原是成熟而稳定的胶原, ?型为不成熟的胶原,其张力强度低.I/?型胶原含量比例 保持在一定范围内,才能保持结缔组织和瘢痕的稳定和张力强 度_3J.而腹股沟疝患者的?型胶原的基因表达和蛋白合成明 显增多,I/Ill型胶原的比例下降(I型胶原无明显改变).正 因为不成熟的m型胶原含量增多,腹横筋膜的张力和弹性降 低.Roseh等_4在原发与复发腹股沟疝的比较中,发现复发疝 的I/?型胶原比例最低,证明了I/Ill型胶原比例下降是腹壁 疝发生的始动因素.Friedman等_5J亦有相似的结论,并证实了 I?型前胶原的nl的mRNA水平明显增高.这些都预示有疝的