输卵管通液检查手术同意书输卵管通液检查手术同意书
妇产科门诊
输卵管通液检查手术同意书
患者: 年龄: 岁 门诊(住院)号: 编号 :
输卵管通液是一种经子宫颈管和宫腔进行检查的方法,主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情况,是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段。检查时需要将腔管插入宫腔,因而具有一定的创伤性,不可避免地存在一些风险和并发症。风险和并发症包括:
1. 术中、术后腹痛。
2. 术中、术后出血。
3. 子宫穿孔、宫颈裂伤,必要时腹腔镜下或开腹行修补术。
4. 因宫颈瘢痕、粘连等导致检查失败。
5. 由于该项检查本身...
输卵管通液检查手术同意书
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输卵管通液检查手术同意书
患者: 年龄: 岁 门诊(住院)号: 编号 :
输卵管通液是一种经子宫颈管和宫腔进行检查的方法,主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情况,是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段。检查时需要将腔管插入宫腔,因而具有一定的创伤性,不可避免地存在一些风险和并发症。风险和并发症包括:
1. 术中、术后腹痛。
2. 术中、术后出血。
3. 子宫穿孔、宫颈裂伤,必要时腹腔镜下或开腹行修补术。
4. 因宫颈瘢痕、粘连等导致检查失败。
5. 由于该项检查本身固有的局限性,检查结果并不能完全反映子宫腔和输卵管的真实情况。如输卵
管的通畅程度和是否两侧均通畅。
6. 术后感染、宫腔粘连、经血潴留、疾病复发。
7. 其他不可预知的医疗风险。
年 月 日 医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果,本人已充分理解,经慎重考虑,同意接受此手术。本人愿意承担由此带来的 项风险。
术者签字: 患者签字: 家属签字:
年 月 日 年 月 日
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患者: 年龄: 岁 门诊(住院)号: 编号 :
输卵管通液是一种经子宫颈管和宫腔进行检查的方法,主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情况,是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段。检查时需要将腔管插入宫腔,因而具有一定的创伤性,不可避免地存在一些风险和并发症。风险和并发症包括:
1. 术中、术后腹痛。
2. 术中、术后出血。
3. 子宫穿孔、宫颈裂伤,必要时腹腔镜下或开腹行修补术。
4. 因宫颈瘢痕、粘连等导致检查失败。
5. 由于该项检查本身固有的局限性,检查结果并不能完全反映子宫腔和输卵管的真实情况。如输卵
管的通畅程度和是否两侧均通畅。
6. 术后感染、宫腔粘连、经血潴留、疾病复发。
7. 其他不可预知的医疗风险。
年 月 日 医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果,本人已充分理解,经慎重考虑,同意接受此手术。本人愿意承担由此带来的 项风险。
术者签字: 患者签字: 家属签字:
年 月 日 年 月 日
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