颅内肿瘤病人标准护理计划

颅内肿瘤病人标准护理 颅内肿瘤是指颅腔内原发性或继发性新生物。常见的有胶质细胞瘤、脑膜瘤、垂体腺瘤、神经纤维瘤、颅咽管瘤、松果体瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤、血管母细胞瘤等。表现为颅内压增高及定位症状和体征。以手术切除肿瘤达到解除压迫、减轻症状体征的目的。护理上需严密观察神志、瞳孔、生命体征变化，积极完善术前准备，及时发现和处理脑危象，加强术后病情监护，使病人早上康复。常见护理问题包括：（1）睡眠型态紊乱；（2）恐惧；（3）自理缺陷；（4）意识障碍；（5）清理呼吸道低效；（6）中枢性发热；（7）颅内压增高；（8）有脑危象的可能；（9）潜在并发症--颅内出血；（10）潜在并发症--尿崩症；（11）潜在并发症--癫痫；（12）潜在并发症--消化道出血；（13）潜在并发症--感染；（14）预感性悲哀。 一、睡眠型态紊乱 【相关因素】 1.头痛影响入睡。 2.陌生的住院环境。 3.频繁的治疗、护理操作，干扰睡眠。 4.担心疾病预后。 5.呼吸困难。 【主要表现】 1.病人主诉难以入睡，易醒或醒后不能入睡。 2.病人早醒，精神萎靡，烦躁不安，注意力不集中。 【护理目标 】 1.病人能叙述影响睡眠的原因。 2.病人掌握促进睡眠的方法。 3.病人睡眠充足，精神状态良好。 【护理措施 】 1.帮助病人寻找影响睡眠的原因，安排有助于睡眠和休息的环境。（1）讲述疾病检查、治疗方法及其必要性。（2）介绍治愈病例，使病人减轻恐惧感，树立战胜疾病信心。（3）保持病室安静，避免大声喧哗。（4）睡眠时间内，若非病情需要，勿干扰病人。 2.尽量满足病人习惯性入睡条件和入睡方式。 3.提供促进睡眠的措施。（1）睡前不喝咖啡、浓茶，避免大脑兴奋。（2）盖被适宜，病人体位舒适。（3）病人因头痛难以入睡，遵医嘱采取降压、止痛措施。（4）遵医嘱给予镇痛催眠药，并观察用药效果。 【重点评价】 病人是否存在影响睡眠的因素。 二、病人睡眠是否充足。 三、恐惧 四、自理缺陷 五、意识障碍 六、清理呼吸道低效 七、中枢性发热 以上二~六均参照“颅脑外科重症病人标准护理计划”中的相关内容。 八、颅内压增高 【相关因素 】 1.脑脊液回流障碍，如脑室内肿瘤。 2.脑组织水肿，肿瘤压迫局部组织所致。 3.脑缺氧、脑血液回流障碍。 【主要表现】 1.颅内压增高三主征；头痛、呕吐、视乳头水肿。（1）头痛：呈搏动性，夜间、清晨较重，咳嗽、用力、弯腰、低头时加重。（2）呕吐：呈喷射性，与饮食无关。 2.生命体征改变：呼吸深慢＜14次/分，脉搏慢而有力＜60次/分，血压升高，以收缩压增高＞18.6kPa(140mmHg)显著。 3.意识改变、癫痫发作等。 4.持续颅内压升高的后果：脑疝和脑移位，脑干出血，消化道出血等。 【护理目标】 1.病人颅内压降低。 2.病人未发生意外损伤：窒息。 【护理措施】 1.加强对病人的巡视（每15-20分钟1次），密切观察神志、瞳孔、生命体征，出现异常，及时医师。 2.病人绝对卧床休息，抬高床头15°~30°，并保持病室安静。 3.尽量避免各种不良刺激，以免影响病人情绪和睡眠。 4.病人呕吐时，头偏向一侧，随时清除呕吐物，以防窒息。 5.遵医嘱使用脱水、利尿药，以减轻脑水肿，降低颅内压。 6.避免引起颅内压升高的诱因。（1）翻身时动作轻稳，避免颈部屈曲、扭转。（2）吸痰时，避免反复强烈刺激病人而导致剧烈咳嗽。（3）便秘时，用润滑剂通便或低压灌肠。（4）控制或减少癫痫发作。 7.配合医师做好脑脊液外流术，以减少脑脊液量。 【重点评价】 1.病人是否存在颅内压升高的诱因。 2.病人颅内压增高 3.病人有无继发性损伤：如窒息发生。 九、有脑危象的可能 【相关因素】 1.肿瘤压迫脑组织，使颅内压升高。 2.脑水肿、脑缺氧持续存在。 【主要表现】 1.剧烈头痛、跳动不安和频繁呕吐。 2.意识逐渐恶化。 3.继发一侧或双侧瞳孔散大。 4.继发性肢体瘫痪。 5.生命体征改变：R＜14次/分，P＜60次/分，血压升高，收缩压＞18.6kPa（140mmHg）。 【护理目标】 及时发现脑危象征象，配合抢救，病人生命得以挽救。 【护理措施】 1.密切观察神志、瞳孔、生命体征及肢体活动，出现脑危象征象之一者，立即报告医师。 2.遵医嘱快速静脉滴入20%甘露醇100-125mL（小儿50-100mL），并观察用药效果。 3.高流量输氧，保持呼吸道通畅。 4.必要时配合做好脑室穿刺脑脊液外流，以解除局部脑组织受压，抢救病人生命。 5.配合做好急诊开颅术前准备。（1）备头皮，交叉配血、合血。（2）禁食，禁饮。（3）必要时遵医嘱使用镇静剂。 【重点评价】 1.病人是否有脑危象发生的危险因素，如颅内高压、颅内巨大占位病变、后颅窝占位。 2.病人是否出现脑危象征象。 3.抢救措施是否及时、有效。 十、潜在并发症--颅内出血 十一、潜在并发症--尿崩症 十二、潜在并发症--癫痫 十三、潜在并发症--消化道出血 十四、潜在并发症--感染 十五、预感性悲哀