尿路结石B超定位碎石技术

尿路结石B超定位碎石技术 尿路结石B超定位碎石技术 一、肾结石的超声定位 （一）正常肾脏声像图1肾轮廓线 肾轮廓线是一条明亮的光带围绕整个肾脏，它是由肾周筋膜极其内外脂肪形成的。2肾实质回声 肾实质回声位于肾窦回声与肾轮廓线之间，呈低回声带。在经过肾门的切面图中呈“C”字型，在肾门处有缺口，在不经过肾门的切面图中呈“O”字型，包绕于肾窦回声的周围，无缺口。正常肾实质厚度约1.5cm3肾窦回声 肾窦回声是肾盏、肾盂、血管和脂肪等组织回声的综合，又称集合系统回声。肾窦回声通常是一片椭圆型的高回声区，边缘不整齐，位于肾的中央。肾盂和肾盏内含有液体时，肾窦回声中间出现无回声暗区。正常在大量饮水后，膀胱充满时，服用解痉药或妊娠期均可有无回声区出现，但一般前后径在1cm以内，不超过1.5cm。 （二） 肾结石声像图 肾结石的声像图现主要是肾盂或肾盏内强回声光团和其后方的伴声影，结石周围有少量尿液暗区。小结石回声形成强光点，中等结石形成光团，大结石形成光带。肾实质内的强回声多为钙化灶，应与结石区别。 （三）肾积水声像图 结石形成梗阻则伴有肾积水，在积水的远端能发现嵌顿的结石。肾积水的声像表现为肾窦回声分离，出现无回声的液性区。中度以上肾积水可见肾形增大，重度肾积水不但肾形增大且肾实质变薄，巨大型肾积水的肾实质可以菲薄如纸。肾结石的超声定位就是指显示肾脏的声像图，从肾脏声像图中搜寻结石的声像，再把结石调整碎石机的第二焦点上，也就是结石离皮肤的距离，与定位器上的刻度距离一致。碎石时患者仰卧位或斜仰卧位，经侧腰部或背部显示肾脏及结石图象清晰，无肠气干扰，所以超声定位肾结石一般无困难。B超探头放在结石的同侧。单纯性肾结石的治疗，通常是指结石长经小于1.5CM的肾盂或肾盏结石，一般可以一次完全粉碎，不易形成石巷，是公认的ESWL治疗肾结石的最理想对象，一次碎石成功率达98%以上。 多发性肾结石的ESWL治疗采用逐个击碎、分而治之的策略，变复杂为简单，所以多发肾结石是最适合选用ESWL治疗。 较之手术取石有以下优势： （1）肾内有多个结石（如肾盂、上、中、下盏都有结石），手术取净全部结石较困难且创伤大； （2）如果合并多发结石，常常因结石颗粒小而多难以取净而留有残余石。手术后三年内大约有50%的病人结石再生。鹿角状肾结石可以有计划，按顺序分区进行ESWL治疗，但采用单独ESWL治疗复杂的巨大型鹿角状肾结石必须慎重。巨大型鹿角状肾结石合并肾实质严重损害时，禁用ESWL单独治疗 ；有些巨大型鹿角状结石。肾盂部结石密度高（与肋骨相当），侧位片显示肾盂部结石很厚≥3CM，不宜用ESWL单独治疗 。阴性或密度太低的巨大型鹿角状肾结石，禁用ESWL单独治疗。因为此类结石难以控制每次碎石量，容易形成“石街”给下一步治疗带来困难。这类结石常辅助经皮肾镜取石（PCNL）、或双猪尾巴支架管联合应用，台疗前置入双猪尾巴支架管保持尿路通畅。 二、工作电压及轰击次数术前根据结石的部位、密度、大小，大体可估算最高电压和轰击次数。一般肾盂结石较肾盏结石易于粉碎，以1CM结石为例，肾盂结石最高电压≤11.5KV，次数≤2500次；肾盏结石最高电压≤12KV，次数≤3000次。工作电压的调升要平滑不能过急，否则病人感觉疼痛。如疼痛剧烈者可肌注杜冷丁50～100mg。 三、术后并发症的处理 1、血尿，通常较轻，术后第一至第三次小便洗肉水样血尿，无需特殊处理，不必用止血剂可自愈，第三天仍有血尿者可用止血剂治疗。 2、 疼痛，一般不会疼痛，少数患者会出现排石疼痛，因为碎石排至输尿管狭窄处，以第三狭窄处多见，出现输尿管梗阻，患肾积水，常常伴有呕吐较重尿路刺激征等。用镇痛、解痉剂多能缓解，也可以继续碎石治疗。 3发热，细菌性结石多见。必须静脉给予抗生素直至感染控制。 4“石街”的处理（1）石街多数为非完全性梗阻，患者如无腰痛，发热，无较大的龙头结石，一般石街的长度小于3CM，可用综合排石治疗，碎石常可自行排出。（2）粉末型石巷经保守治疗效果不佳，可配合输尿管导管冲洗或注入润滑油常能奏效。（3）颗粒型石巷，尤其是龙头结石较大者，应及时安排再碎石治疗。（4）体外冲击波碎石后，一周不排石或不再继续排石，石街密度增强者，应采取积极，不宜继续保守治疗。（5）患者出现发热，特别是高热不退伴有腰部明显胀痛者，则为梗阻合并感染，应及时作肾造瘘引流尿液，否则可发展为肾积脓，使原本受损的肾功能完全丧失。 5石街的预防（1）治疗前要查明输尿管有无狭窄或梗阻，做静脉尿路造影或逆行尿路造影。（2）彻底粉碎结石，防止大颗粒存在。应用中等的治疗能量，适应增加冲击次数。如10KV±05，2500～3000次。可使结石逐渐剥脱，使结石碎片控制在3mm以内，从而减少排石困难。 （3）分次粉碎，每次治疗面积不宜太大，以1.0C㎡左右为宜，可固定一极或一点冲击，再次治疗间隙半个月，并经X线片证实碎石片已经排净后进行。（4）结石较大者，治疗后碎粒较多，宜采取患侧卧位的逆行流体位，限制活动，以控制排石速度。（5）结石大于2.5cm时，治疗前放置双猪尾巴支架管，可有效防止石街形成。（6）治疗后加强随访，及时发现石街及无症状的肾盂积水，可以尽早治疗，以防肾功能受损。 二、输尿管结石的超声定位 （一）正常输尿管声象图正常输尿管中不存留或存留少许尿液，管壁与管腔间缺少对比，超声不易显示，必须人为地使输尿管充盈，如饮水、药物利尿，使用解痉剂，体外压迫输尿管远端等，使输尿管暂时扩张积水。扩张积水的输尿管的声象图是两条平行光带之间出现条状无回声带。无回声带的宽度表示积水的程度，轻度积水的无回声带一般在 1cm以下，重度积水右在2cm以下。经侧腰部或背部扫查：先找到扩张的肾盂，沿肾盂向下追踪直到骼嵴。这样可显示积水输尿管上段。经腹部探测：先找到髂动脉，在搏动的髂动脉前方寻找积水的输尿管直到盆腔，可显示输尿管中段。下腹部经膀胱探测，探头横切扫查，在膀胱后方两侧可显示扩张的输尿管；改为结石对侧纵切扫查、显示膀胱后方的输尿管直至输尿管开口。 （二）输尿管结石的声象图及定位。输尿管积水时结石容易找到，输尿管结石的声象表现是在积水的输尿管的远端出现增强光团，伴有后方声影。疏松的小结石显示园形光团，后方声影较淡，中等或稍大的结石多呈弧形光带后方声影清晰。超声定位输尿管结石有一些困难，定位前要充分准备，定位时要认真细致。寻找输尿管结石应先从上段开始，沿积水的输尿管一步步往下追寻，探测的重点部位是输尿管的生理狭窄处。肾盂输尿管连接段为第一狭窄处，一般显示肾门后，再向下移动探头即可显示。从侧腰部或背部扫查，由于无肠气干扰，一般困难不大。输尿管跨越髂动脉为第二狭窄处。探测时先将探头置于腹部正中作横切，显示腹主动脉。然后向下移动探头于脐部，见腹主动脉分为左右髂动脉。再转动探头方向，向一侧外下方追踪，即可显示两条平行管道，分别为一侧髂总动脉和髂总静脉。在搏动的髂动脉前方即可显示扩张的输尿管的椭圆形断面。再转动探头方向，使其与人体纵轴平行，可显示扩张的输尿管的纵切面，并能看见扩张的输尿管跨过髂血管的图像。如有结石停留，可出现结石声象。输尿管膀胱开口为第三狭窄处，输尿管下段结石的探测要使膀胱中度充盈，在取骨上缘横切，显示膀胱三角区，再不断调整探头的角度，显示左右输尿管在膀胱壁开口的部位。纵切与皮肤呈75角左右，可以看清对侧扩张的输尿管及结石。结石嵌顿时，该处粘膜水肿，呈水泡状隆起。 总之输尿管中下段结石定位有时会出现困难。克服困难的要点， (1）下段结石要中度充盈膀胱，B超探头在结石的对侧纵切，与皮肤呈75°～80°角。要调节好超声显像仪远场的辉度和对比度。 （2）对于输尿管中段结石在结石的同侧，B超探头紧贴腹部，纵切呈75°～80°角，中度结石离皮肤最近，要调节好超声显象仪近场的辉节度和对比度。B超找到结石后在结石的相应的皮肤位置用笔做一个记号。输尿管上段结石，取斜侧卧位，B超探头放在结石的同侧，输尿管中段结石，取俯卧位，B超探头紧压腹部呈75°～80°角，在结石的同侧，不必充盈膀胱，先找到搏动的髂动脉，在它前面即可见扩张的输尿管，沿扩张的输尿管很容易找到结石。输尿管下段结石，中度充盈膀胱，俯卧位，B超探头放在结石的对侧，纵切呈75°～80°角，即可见扩张的输尿管和结石。工作电压及轰击次数：由于输尿管周围没有重要器官，可以适当提高电压及轰击次数，一般电压≤12.5KV,次数≤3000次。 三、膀胱结石声像图，膀胱结石的声像为膀胱内沉着于最低位的强回声光团，伴后方清晰的声形。体位改变时，光团呈钟摆样移动，膀胱结石一般较大，多呈纵形强光带。膀胱结石碎石时，膀胱应中度或少许充盈，俯卧位，B超探头与皮肤呈75°～80°角，工作电压≤12.5KV次数≤3000次。 四、尿道结石：常规将结石推入膀胱内碎石，原位碎石效果不佳，无法推入者也可原位碎石。 五、碎石中的注意事项 （一） 禁忌症 （1）未治疗，未治愈或不能治愈的出血生疾病不宜做体外碎石治疗，因为可能引起严重的、甚至不能控制的血尿，肾周围或肾实质出血。 （2）妊娠：但在极少数病例，出现不能控制，顽固性疼痛或结石急性梗阻严重损害肾功能时，去除结石的治疗已不能等待，对于肾和输尿管最上段结石仍可试行体外冲击波治疗。 （3）结石远端梗阻；肾盏颈部狭窄；肾输尿管交界处狭窄；输尿管狭窄；严重的前列腺增生症。 （4）年老体弱：全身情况很差，或有严重内科疾病心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍，严重高血压等也是体外碎石的禁忌症。 （5）有明显的尿路感染或并发脓肾，有可能导致感染的扩散甚至产生败血症的严重后果，应该先用抗生素治疗，待感染控制后再行治疗。 （6）传染性疾病未治愈的，碎石可引起免疫力下降，如乙型肝炎活动期。 （二）、碎石中遇到的问题 （1）肾下盏结石，碎石后应倒立排石，如不能倒立的，取健侧卧位，叩击肾区每日二次，每次500次。 （2）对于完全性鹿角状结石，采用“蚕食”碎石法，严格控制每次碎石量，但因结石体积较大，治疗需时长约6个月，治疗前需跟病人讲清楚。密切随访，一旦出现石街，积极治疗。如两侧鹿角状结石，应先治疗肾功能较差一侧，等结石完全排净后再治疗另一侧。 （3）双肾结石，有积水的或积水重的先碎，无肾积水或积水轻的后碎，原则上双肾结石不能同时碎。一侧结石较小，另一侧结石较大，则先碎小结石后碎大结石。一侧症状明显，另一侧症状不明显，则先碎症状明显的一侧。一侧一肾结石，对侧输尿管结石，应先碎输尿管结石，后碎肾结石，同侧肾、输尿管结石，先碎输尿管结石，后碎肾结石。对于肾多发性结石：先碎小结石，后碎大结石，先碎有梗阻，影响肾功能的结石，后碎无梗阻的结石，肾功能好的结石，先碎密度低脆性高的结石，后碎密度高脆性低的结石。 （4）双输尿管结石。先治疗肾功能好的一侧，后治疗肾功能差的一侧；先治疗容易击碎的结石一侧，后治疗不易击碎的一侧。同侧多发生输尿管结石，先碎输尿管积水端结石，即先近端后远端。对于结石较大的输尿管结石，直径大于1.5cm停留时间过长，肾积水较严重，可试行1~3次ESWL治疗。临床证明，大部分患者可获得满意效果。 （5）ESWL对尿路结石的粉碎效果应随结石成分而异。从易到难依次为：磷酸铵镁→二水酸钙→尿酸→一水酸钙→胱氨酸。治疗一水草钙结石应采用功率较大的液电式碎石机，在的剂量内用足冲击能量。一般一次冲击量不大于8万焦耳。（6）有下列情况仍应行开放性技术1）双侧上尿路结石伴严重尿毒症；2）一侧肾巨大鹿角形结石又无明显积水的；3）一侧肾或输尿管结石梗阻时间过长，引起巨大肾积水，肾已无功能的。 碎石机主要组成部分及常见故障 体外震波碎石机是一种非侵入式的治疗设备，因此对人体的损伤较小，治疗效果较好，在临床上得到广泛的应用。 体外震波碎石机主要由：做功(充、放电回路，冲击波源)、定位、计算机辅助及操作(操作台及床旁操作盘)等四个系统组成。 1.做功系统(Working System) 做功的原理：电磁能转化为机械能。超声波在通过不同的介质时，因介质的密度不同，会产生冲击方向上的改变。人体密度与水的密度相差不大，因而人体与水接触面上不会造成变化，而人体密度与结石密度相差很大，因而冲击波会在结石表面处产生一种机械的推与拉的作用，从而将结石粉碎。 冲击波源产生的方式可分为三类：液电式冲击波源、压电式冲击波源、电磁式冲击波源。冲击波源以液电式居多，因其发展较早，技术成熟，碎石效果好，而被广泛应用，电磁式冲击波源发展较新，能量稳定，制作工艺比压电式简单，聚焦性好，相对对人体的损伤小，因而越来越多地被采用，以下就电磁式与液电式冲击波源论述比较。电磁波碎石是通过高压电容器对一个电感线圈放电，产生的脉冲电流形成一个很强的脉冲磁场，使线圈上覆盖的振膜感应产生磁场，振膜磁场与线圈磁场相互作用产生排斥力，在水介质中振膜的另一面形成冲击波，再通过透镜(双凹面透镜)聚焦，焦点与体内结石相重合，使其粉碎。电磁冲击波是一种平面波，它全部通过透镜聚焦，不存在未经聚焦而直接冲击人体组织的冲击波，避免了直达波对人体组织的伤害；而液电冲击波是采用电极放电产生的，是一种球面波，球面波到达反射杯的部分被反射，反射后聚焦于第二焦点。反射杯是开放的，有相当一部分的冲击波没有聚焦，而是直接冲击人体，而且液电冲击波的能量相对较大，从而对人体造成一定的伤害。 电磁冲击波由磁盘放电产生，电磁盘在使用过程中只会损坏，不会产生偏差，冲击波经透镜(双凹面透镜)聚焦后，其焦点位置不会漂移，焦斑大小也不会变化，只要定位准确，冲击波能量就集中在结石上，因而不会对人体组织造成伤害。液电冲击波采用电极放电，随着电极的放电耗损，其尖端变粗，形成电极尖端的边缘发生放电现象，产生的冲击偏离第一焦点，经反射杯反射后，在聚焦点的偏差会加大数倍，第二焦点将变成一个大的焦斑，焦斑太大致使冲击波能量不能集中在结石上，部分健康的组织将受到冲击，从而造成一定的伤害。 2.定位系统(Locating System) 目前采用医用X射线与B超两种定位系统进行定位。在X射线定位中，过去采用固定的双球管、双影像增强器进行定位，经济成本高，而且很难避开骨骼组织的阻挡，图像无法看清，操作也复杂，故现都采用三维可移动式C形臂单球管x光机，C形臂以冲击波焦点f为圆心可做平面转动或球面运动，X射线投影中心经过焦点f将C形臂任意转动改变一个角度，就可进行定位，此种定位系统定位准确、快捷，成本相对较低，因而优点远大于前者。该系统可对肾、输尿管结石全方位定位。 X射线定位：直观、准确、方便、快捷，是采用三维坐标定位的，成本相对较高，对人体有一定的伤害，因而要求尽可能曝光时间短，X射线的剂量尽量小，对操作房间的防护要求也较高；B超定位：是一种极坐标方式定位的，对阴、阳结石均可显示，可实时跟踪监控、对人体伤害小、对操作者技术要求很高，而且图像质量不如X光机，很难确认，不如X光机定位直观、方便、快捷，所以现在K射线定位较多，B超可以辅助定位(经济条件允许情况下)。 3.计算机辅助系统(Computer Supplementary Systerm) 计算机辅助系统是配有数字医学影像系统(DMIS：Digital Medical lmaging System)。主要功能有两个：(1)数据采集、存储(Date Collection／storage)。(2)影像捕捉(Imaging Grasp)，在计算机配置上增加了视频捕捉卡，即动态视频捕捉／播放卡，它能够同时抓取动态视频、音频信号，并加以压缩、存储和回放，它的功能是将PAL制式信号转换为SVGA信号(Super Video Graphic Array)。 4 .经常出现的故障及注意问题 4.1定位系统故障 4.1.1 X光机高压配电柜瓷芯保险熔断，一般是X光机高压电缆击穿，此种情况可以修理(具体修理方法不赘述，可参阅相关资料)，经济条件允许下可直接更换。 4.1.2 不断保险，在启动手闸或脚踏时(1)mA表稍有摆动，球管灯丝亮，可能为X光机高压电缆断或阴、阳极接触不好；(2)球管灯丝不亮，mA表不摆动，此种情况很少发生，一般为球管坏；(3)发出很大响声，似空气被击穿或电极放电声，有可能是X光机球管漏油，造成空气进入球管，空气被击穿，此种情况可以修理(可参阅有关X光机维修资料)。 4.2做功、放电系统故障 4.2.1 治疗时启动触发开关后，电容箱不放电。故障原因：(1)电容可能用久漏液、损坏，需更换新电容组；(2)触发球放电间隙太大、无法触发。处理方法：可适当调小间隙。 4.2.2 连续放电1)电容箱放电电压设置为低kV时，故障原因：金属铜触发球因高频次的放电，表面被氧化和碳化导致不洁净，间隙相对减小，引起连续打火、放电。处理方法：可将表面处用水砂纸轻微处理干净，再用无水乙醇擦拭或将间隙适当调大；(2)设置为高kv时(kV在允许范围内)，故障原因：电容组使用时间长，耐压已达不到要求，需要更换电容组；或是触发球间隙相对较小，可以适当调大间隙。 4.3 注意问题 4.3.1 经常用定位针做焦点中心校准，避免定位的偏差和不准确，导致对病人造成不必要的伤害。 4.3.2 电容箱的接地一定要符合，而且要定期加工业用盐，使接地达到良好的导电功能，使漏电尽可能最小，避免对操作人员和病人的伤害。