【doc】超声造影在卵圆孔未闭诊断中的应用

【doc】超声造影在卵圆孔未闭诊断中的应用 超声造影在卵圆孔未闭诊断中的应用 {卜忠2011qin,.I6奄第6嘲四 超声造影在卵圆孔未闭诊断中的应用 一黄文燕,何文,杜丽娟,张惠琴,隗冬梅 【摘要】目前缺血性卒中患者卵圆孔未闭(patentfopamenov&le,PFO)的 影像学检查主要 有经食管超声心动图,经胸超声心动图及经颅多普勒超声等.近年来随着超声造影 技术的发展,超声 造影枝术已被用于PFO疾病的诊断,明显提高了PFO诊断的准确率.本文旨在综 述超声造影技术的原 ~k)(TLPFO的各种超声检查技术利弊,为临床医生提供更加确切有效的信息. 【关键词】脑梗死;房间隔缺损;超声检查,介入性;血管造影术 ApplicationofContrastEnhancedUltrasoundinPatentForamenOvaleHUANGWen— Yan,HEWen,DULi-Juan,ZHANGHui—Qin,WE1Dong— Mei.DepartmentofUltrasound, Beo'ingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beo'ing100050,China CorrespondingAuthor:HEWen,E-mail:hewen168@sohu.corn [Abstrae1]TherearethreemajorexaminationmethodsofdiagnosispatentforamenovalefPFO): transesophagea1echocardiography(TEE),transthoracicechocardiography(TTE)andtranscranial Dopplerultrasonography(TCD).Recently,contrastultrasonographyisappliedextensivelyin clinicaldiagnosis,anditimprovesthediagnosticaccuracyofPFOsignificantly.Thepaperwill summarizethevalueofthreecontrastenhancedultrasoundmethodsindiagnosingofPFO,and providemoreaccurateandeffectiveinformationfortheclinicians. 【Ke),,tIrds]Braininfarction;Heartseptaidefects,atrial;Ultrasonography,interventional; Angiography 卵圆孔是胎儿发育一个必需的生命通道, 来自母体的脐静脉血通过这个通道到达左侧心 腔,然后分布到全身,以供应胎儿发育所需的 营养和氧气,胎儿出生后,随着第一声啼哭,左 心房压力升高,卯圆孔就应该功能性闭合,1年 后达到解剖上闭合,若>3岁的婴幼儿卯圆孔仍 未闭合称卯圆孔未闭(patentforamenovale, PFO)….成人中约有26%的卵圆孔不完全闭合, 近年研究发现,PFO与中青年人不明原因卒中 关系密切,在一项对<55岁的缺血性卒中和非 卒中患者PFO的病例对照荟萃分析中发现,不 明原因缺血性卒中患者PFO的发生率较高,比 值比(oddsratio,OR)为3.1.目前国内外多 数学者认为超声造影技术是筛查PFO的适宜 方法.超声造影是指将与机体组织学特 性明显不同的物质一超声造影剂(ultrasound contrastagent,UCA)注入体内,增强血流与 组织回声对比,利用待查目标与周围组织血流 灌注的差异来分析感兴趣区并进行定性诊断的 一 种超声检查方法.本文将对PFO的三种超 声造影检测方法进行阐述,为临床医生提供更 加确切有效的信息. 1检查PFO~9超声造影剂 超声造影剂是一类能显着增强医学超声 检测信号的诊断药剂.最初的造影剂为自由微 泡,代药物为Echovist(半乳糖空气微泡)和 空气微泡造影剂,其主要特点是价格低廉,制 备简单,但微泡大且不均匀,且稳定性差,因 此制备好的造影剂必须在几秒内注射,因此临 床上主要用于静脉及右心系统造影及观察心内 分流情况.20世纪80年代初Feinstein研制出以 变性的白蛋白或磷脂为壳包裹空气得到的微泡, 即第一代造影剂,代表产品是Albune(血清白 蛋白空气微泡)~HLevovist(半乳糖空气微泡), 这类造影剂所形成的微泡较小且可较长时间 ? 综述? 作者单位 100050北京市 首都医科大学附属北京 天坛医院超声科 通信作者 何文 hewenl68@sohu.Corn 保存,可以进行左右心室显影,但抗压力较差. 随后不久,以惰性气体代替空气的造影剂问 世,即第二代造影剂,代表产品是SonoVue(六 氟化硫微泡),Optison(全氟丙烷)和Definity (全氟丙烷脂质微泡),这类造影剂稳定性大大 加强,可较长时间在体内存留,因此目前临床上 主要应用此类造影剂. 目前临床上用于探查PFO等心内分流的造 影剂主要为激化的生理盐水,即空气微泡造影 剂:取20ml的插管放置于肘前静脉或股静脉 上,连接三通,再连接两个i0ml注射器,取含 有0.9%的生理盐水9ml,患者自体血lml和空 气0.1ml的混合液在两支注射器之间反复陕速 抽吸l0次左右,即可产生用于存显影的微泡. 其他一些使用的造影剂见表1.因为这些 造影剂产生微泡的直径多>9"m,不能通过肺 的毛细血管循环,因此是安全的. 表1常用于探查心内分流的声学造影剂及使用剂量 造影剂推荐剂量(m" 生理盐水/血液/空气 5%葡萄糖 D一半乳糖微粒溶剂 尿素相关凝胶' 氧合多聚体明胶 9m109%的生理盐水 +1mI血液+01mI空气 10 5—10 1O 10 声至姜两手莉_丙芬趸i 2趔声造影检查PFO原理及方法 通常情况下右心房压力低于左心房压,仅 在等容收缩期和心室舒张早期,出现一过性的 右心房压高于左心房压,能够引起未闭的卵圆 瓣重新开放,因此使用传统的彩色多普勒超 声及经颅多普勒超声很难检查出由PF0引起 的右向左分流.超声造影剂可增强背向散射 信号能量,当微泡直径远远小于超声波的波长 时(3MH超声波波长是0.5mm),微泡将作 为一个散射体,发生背向散射,其中以气体微 泡的散射面积最大,散射性能最佳,共振的气 体微泡要比同样尺寸的固体粒子散射性能大 10倍,所产生的背向散射远强于红细胞散射 回声,因此利用超声造影剂可更加容易的观察 到右向左分流情况,并可在短时期内观察并计 数到由右心房进入左心房内的气泡回声'.此 外,与组织粒子不同,超声造影剂在声压达到 50—100kPa~~产生非线性背向散射,即产生 谐波,超声仪器通过屏蔽基波频率只接受谐波 频率获得谐波成像,增强了微泡和组织的对比, 使得微泡造影区域与非造影区域的图像差异十 分清晰. 存在PFO时,超声造影检查可观察到强回 声微泡造影剂在等容收缩期和心室舒张早期 通过细窄的卵圆孑L进入本不应该显影的左心 房内,进而通过计数进入左心房内微泡的数量 推测未闭卯圆孔的大小.但大多数存在PFO的 卒中患者在通常情况下右心房压低于左心房压, 所以检查过程中需要患者配合瓦式动作或咳嗽 动作来显示一过性的右向左分流.持续咳嗽 或瓦式动作时,存房回心血量增加,导致右心 房压力逐渐增加,最后超过左心房压力,从而 未闭的卵圆孔开放.检查过程中,如果患者不 能配合完成瓦式动作,可使用按压患者腹部的 方法增加右心房压,但效果不如前者.Ha等 的研究结果显示,采用瓦式动作能使PFO的显 示率增加5%,l8%. 3F)肇}枣:jj; 有文献报道,在行心脏造影检查PFO时, 经股静脉比经肘前静脉注入造影剂显示PFO 的敏感性更高,主要原因是两条静脉回到右 心房途径的不同:下腔静脉血流直接朝向房间 隔,微泡更容易进入左心房侧,而上腔静脉血 流直接朝向三尖瓣,微泡相对不易进入左心房 侧.】.但使用股静脉穿刺可能会导致动静脉 瘘等严重的血管并发症,所以目前临床上通常 使用肘前静脉作为注入造影剂的途径. }鹾I中IlI杂志2(j?年6"6奄第6囫 4PFO的起声造影检查方法 目前主要用于检查PFO的影像学方法主要 有3种:即经食管超声心动图(transeophageal ech0cardiography,TEE),经胸超声心动 图(transthoracicechocardiography,TTE) 和经颅多普勒超声(thermalconductivity detector,TCD),这3种检查方法结合声学造 影技术均可明显提高PFO的检出率. 4.1TEETEE是将超声探头置入食管内,从 心脏的后方向前近距离探查其深部结构,避 免了胸壁,肺气等因素的干扰,故可显示出清 晰的图像,提高对心血管疾病诊断的敏感性 和可靠性,也便于进行心脏手术中的超声监测 与评价.有报道称TEE敏感性及特异性均可 达到100%,是PFO的首选诊断方法,配合声 学造影剂可使检出率明显提高.嘱患者做瓦式 动作,同时经肘前静脉快速推注激化的生理盐 水,于双房E下腔切面,非标准大动脉短轴切面 及四腔心切面观察注入造影剂后三个心动周期 内是否有微泡由右心房分流入左心房,并计数 分流微泡的数量.如果左心房内未出现微泡或 出现微泡数量较少时,应重复做有效的瓦式动 作至少一次,必要时可重复注射造影剂. TEE的分辨率很高,彩色多普勒加声学 造影剂诊断PFO的灵敏度和特异性均可达到 100%,是诊断PFO的金标准,尤其当考虑需 要闭合PFO时,术前首选TEE结合声学造 影检查.但在进行TEE检查过程中,部分患者 很难很好的配合完成瓦式动作,尤其是在患者 使用镇静剂或意识不清时使用TEE检查受到 限制. 4.2TTETTE检查PFO主要应用于呼吸困 难或服用镇静剂的患者,这类患者往往不能行 TEE检查或在行TEE检查时不能很好配合瓦式 动作.TTE声学造影检查方法同TEE检查,于 大动脉短轴切面,剑下双房切面及四腔心切面 观察注入造影剂后3个心动周期内右心房进入 左心房的微泡数量.必要时重复做瓦式动作或 再次注射造影剂. TTE超声造影检查快捷,痛苦小,特异度 可达到为100%,灵敏度为80%,因此,TTE~H 性者可避免TEE检查. 4.3TCDTCD能在脑血液循环中探及来自 PFO的栓子信号,敏感性为94%,特异性为96%, 总准确率为97%.其原理是PFO时,心脏存在 右向左分流的通道,微泡可不经过肺循环而直 接进入颅内,l5秒内在大脑中动脉检测到微泡 信号,证明存在PFO.TCD结合注射声学造影 剂,同时检查过程中嘱患者配合做瓦式动作或 咳嗽动作,可有效提高检查的阳性率.TCD检 查多用于存在感觉障碍患者,神经疾病,血管手 术后的PFO诊断. TCD检查可以从脑血管水平直接评估右 向左分流,并可以对脑血管内的分流进行量化, 能够评估PFO~N关患者的分流量,并以此估计 患者的复发风险,具有很好的可重复性.但对 于从颞窗探测不到的患者无法检测大脑中动脉, 并且当PFO患者同时合并有房间隔膨胀瘤及心 房室腔及心耳内血栓时,TCD无法检测到上述 情况,因此检查需要同时配合TTE或TEE. 5PFO大小的划断 主要根据心内分量的大小进行半定量分析. 半定量分析的主要原理是基于注入造影剂后3 个心动周期内计数右向左分流的微泡数量,但 目前尚没有统一的标准,大部分研究认为PFO 的诊断标准是:静息或瓦式动作后至少有4个微 泡穿过房间隔进入左心房乜.PFOd~,中,大的 定义分别是:左心房内出现?l0个微泡,1l-30 个微泡和>30个微泡.在左心房内未出现微 泡或仅出现少量微泡的病例中,应至少重复做 高质量瓦式动作一次.对于同一患者检查出现 不同结果时,最大的微泡量决定心内分流的大 小. 圆ChiI1.JStroke,lun2{11I,I6No.6 越来越多的流行病学证据显示,PFO与不 明原因缺血性卒中,尤其是青年卒中有着明显 的关系.目前国内外神经领域专家主张对于一 些存在PFO的患者,如年龄<55岁,不明原因卒 中,大的PFO,卒中反复发作,瓦式动作激发试 验PFO显示阳性,抗血栓治疗失败等患者进 行手术闭合治疗.超声声学造影是一种简单, 安全,微创,易于开展且准确率高的诊断PFO 的影像学检查方法,能筛查出大部分PFO患者, 并提供其缺损的范围,从而为临床医[~PFO封 堵适应证的选择提供准确的术前信息.随着超 声医师诊断技巧的熟练和仪器的改善,超声声 学造影将成为卒中患者的必行辅助检查之一. 参考文献 1吴美华,李华泰.卯圆孔未闭的研究进展?.心血管 病学进展,2007,28:122—124. 2OverellJR,BoneI,LeesKR.Interatrialseptal abnormalitiesandstroke:Ameta?-analysisofcase—- controlstudies[J]Neurology,2000,55:1172-1179. 3唐杰,温朝阳.腹部和外周血管彩色多普勒诊断学 [M].北京:人民卫生出版社,2007,10. 4张雪妩程永清,李丽君.包膜微泡超声造影剂的研究 进展[JJ.中国医学影像技术,2005,21:819—821. 5SolimanS,MarcelLG,FolkertJM,eta1.Theuseof contrastechocardiographyforthedetectionofcardiac shunts[J].EurJEchocardiograph2007,8:s2-12. 6DiFabioR,GiugniE,AngeloniI,eta1.Contrast echOcardiographyandmigraineindiverswithpatent foramenovale[J].CanJNeurolSci,2009,36:740—744 7VarkulM,RobinsonT,NgE,eta1.Orthodeoxiaand platypneasecondarytoapatentforamenovaledespite normalright—sidedcardiacpressures[J].CanRespirJ. 2001,8:105-107. 8MeierB.LockJE.Contemporarymanagementof patentforamenovale[J].Circulation,2003,107:5—9. 9HaJW,ShinMS,KangS,eta1.Enhanceddetection ofright-to-leftshuntthroughpatentforamenovale bytransthoraciccontrastechocardiographyusing harmonicimaging[J].AmJCardiol,2001,87:669—671. 10HamannGF,Schatzer-KlotzD,FrohligG,eta1. Femoralinjectionofechocontrastmediummay increasethesensitivityoftestingforapatentforamen ovale[J].Neurology,1998,50:1423—1428. GinKG.HuckellVF.PollickC.Femoralvein deliveryofcontrastmediumenhancestransthoracic echocardiographicdetectionofpatentforamen ovale[J].JAmCoilCardiol,1993,22:1994?2000. LindeboomJE,vanDeudekomMJ,VisserCA, TraditionalcontrastechocardiOgraphmayfail todemonstrateapatentforamenovale:negatiVe contrastintherightatriummaybeaclue[J[.EurJ Echocardiogr,2005,6:75-78. PerrinoACJr,ReevesST.李治安f译).经食管超声心 动图实用技术[M].天津:科技出版公司,2011,1. 王胜强,秦永文.对卯圆L未闭的再认识[J】.国外医学 心血管疾病分册,2004,31:72—74. CarcagniA,DiSciascioG.Echocardiographyin patentforamenovale[J].ItalCardiol(Rame),2006, 7:5】6—522 16ScacciatellaP,ButeraG,MeynetI,eta1.Percutaneous ClosureofPatentForamenOvaleinPatientswith AnatomicalandClinicalHigh—RiskCharacteristics: Long—TermEfficacyandSafety[J].JInteryCardiol, 2011,2011May3[Epubaheadofprint]. 17StendelR,GrammHJ,SchroderK,etalTranscranial Doppleru1trasonographyasascreeningtechniquefor detectionofapatentforamenovalebeforesurgeryin thesittingposition[J].Anesthesio1ogy,2000,93:971— 975. 18Gonzfilez—AlujasT,EvangelistaA,SantamarinaE, eta1.Diagnosisandquantificationofpatentforamen ovale.Whichisthereferencetechnique?Simultaneous studywithtranscranialDoppler,transthoracicand transesophageaIechocardiography[J】.RevEsp Cardiol,2011,64:133—139 19ZitoC,DattiloG,OretoG,eta1.Patentforamen ovale:comparisonamongdiagnosticstrategiesin cryptogenicstrokeandmigraine[J].Echocardiography, 2009,26:495—503. 20PettyGW,KhandheriaBK,Meissner1,eta1. Population—basedstudyoftherelationshipbetween patentforamenovaleandcerebrovascularischemic events[J].MayoClinProc,2006,81:602-608. 21TanislavC,KapsM,JaussM,etalDecreaseinshunt volumeinpatientswithcryptogenicstrokeandpatent foramenovale[J].BMCNeurol,2010,10:123. (收稿日期:2011-01-26) l2345