牙槽突裂二期植骨的三维牙CT评价

牙槽突裂二期植骨的三维牙CT评价 岁膨芡鱼戈謦 博士学位 ,,,,,,,, ,，,,,,,,,,,,论文目 牙槽突裂二期植骨的 三维牙,,评价 学科专业 口腔临床医学 作者姓名 吴军 指导教师 王国民教授 答辩日期 ,,,,年,月 牙槽突裂二期植骨的三维牙,,评价 摘要 牙槽突裂二期植骨是目前治疗牙槽突裂缺损最为常见 的。目的是重建牙槽突裂的缺损，为正畸治疗和鼻唇畸形提供良好的骨性支持。 三维牙,,与通常的大体医用,,相比，最大的优点足:?清晰度高;?照射范围小，放射剂量小的特点，临床应用检查牙槽突裂的缺损及术后评价十分有效。 本研究选取单侧完全性牙槽突裂的患者，应用三维牙,,检查方法，对术前和术后及正畸治疗后的牙槽突裂缺损重建进行评价。应用,,,,,,,(,软件进行缺损体积的计算。并对术后牙槽突裂植入骨进行定位，对正畸治疗后的牙移动后所产生的移位及牙槽骨的改变进行评价。 研究结果显示应用,,,,,,,(,数学软件进行牙槽突裂缺损体积的计算可以客观反应缺损体积的大小，经干颅标本在不同角度的左上侧切牙体积的验证及不同测试者对此软件的蕈复性验证，说明该软件可以对小范围的骨性缺损及骨组织的体积进行精确的计算。 对牙槽突裂植骨术后骨桥的定位评价显示:牙槽突裂植骨术后，植入骨的骨桥主要存在于裂隙侧中切牙的根中,,,和根尖部，而鼻底及牙槽嵴顶部的骨桥数量较少，且唇侧骨桥数量要明显多于腭侧的骨桥数量。在近远中方向上骨桥的数量没有差异。 对正畸治疗后的牙,,评价显示:植骨术后，正畸牙可向植骨区域内进行移动，而且正畸治疗后随着牙根的移入，牙槽骨发生塑形上的改变，出现牙槽嵴宽度随牙根的移入而增加的现象，而没有因牙槽嵴宽度的不足出现牙根的暴露。 综上所述，牙,,是评价牙槽突裂缺损的一种有效的手段，通过本研究证明，二期牙槽突裂植骨为正畸治疗提供了良好的骨组织基础。关键词:牙槽突裂，正畸治疗，牙一,,，二期牙槽植骨 ,,，,, ,,,,,, ,,((,, ,, ,,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,, ,,,, ,,,,, ,,,,,,,, , ,,,,,,,, ,,,, ,,;,,,,,, ,,,,,,,, ,,,, , ,,,, , ,;;,,,,, ,, ,,;,, ,,,,;, ,,,,;,(,,; ,,,,;, ,, ,, ,,,,, ,,, ,,,, ,,,,,,, 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;,,,,(,,,,,,,,,,; ,,,,,,,,,，,,,,,, ,,，,,,,,,, ,,,,,,,,,, ,,,, ,,,,,上海交通大学医学院申请博士学位论文 引言 牙槽突裂是唇腭裂病人较常见的一种畸形表现(常表现为:牙槽突骨的缺损，牙弓完整性的丧失，缺损处牙齿的异位萌出，裂隙处牙齿的阻萌，,,,鼻瘘的存在，以及由于鼻翼基底部缺乏骨组织的支持，而出现鼻翼的塌陷等畸形…“。修复牙槽突裂 的方法有很多，一般需要多学科的合作才能获得理想的治疗结果，随着种植，牵引成骨技术及组织工程等技术的发展，牙槽突裂缺损的修复方法和治疗结果有了进一步提高。 一、牙槽突裂植骨的历史回顾 早在,,世纪，唇腭裂裂隙的关闭主要是通过外科手术关闭，到,,世纪末，外科手术关闭腭裂问隙成为首选方法。而随后的修复治疗只是徽为一种辅助治疗(此时的修复治疗往往被用来进行面部形态和功能上的弥补，如矢状向、横向上的发育不足，多采用覆盖整个上颌的较大面积的义齿，以辅助发音和咀嚼功能。 ,,,,年后，随着头影测量分析技术的出现，对颅面部的生长发育的分析从定性发展到定量，正畸医生对唇腭裂的治疗产生了浓厚兴趣，发现早期的外科手术刨伤往往导致严重的上颌骨发育受阻。在,,,,年报道了首例正畸医生与修复医生合作完成唇腭裂的治疗，正畸治疗排齐牙齿，重置上颌骨骨段的位置，并应用一个短的固定修复桥体关闭最后的裂隙缺损，治疗效果较以往的活动义齿覆盖整个上颌骨有了明显的提高。这标志着唇腭裂治疗进入了正畸修复联合治疗阶段。 但这时期的仅有的正畸与修复联合治疗也存在以下不足:正畸治疗范围还相当有限，在年轻成年患者仍需要人工义齿的修复;上颌骨骨段欠稳定，尤其是双侧牙槽突裂的患者，上颌骨前段与整个牙弓之间没有骨性的连接，就需要一个相对较长的长桥义齿才能完成修复;同时患者的口腔前庭粘膜处的缺损所造成的口鼻瘘，造成口鼻腔相通等表现，也不是正畸和修复治疗所能解决的问题。上海交通大学医学院申请博士学位论文 根据,,,,,,的报道„”，最早的牙槽突裂植骨是在,,,,年。随后,,年中只有少数的植骨报道;在, ,,,年，由,,,,, ,,,引入了牙槽突缺损植骨的概念，他的理念是重建可以支持牙齿的骨组织。随后数年内，牙槽突裂植骨的研究出现较多的报道，主要目的是稳定上颌骨，尤其是双侧牙槽突裂的患者的前颌骨部分;重建牙槽突裂的骨质缺损，改善软组织关系;关闭口鼻瘘。 对牙槽突缺损的修复长期存在着争议，主要围绕植骨的时间和对颅面部的生长发育和解剖的影响，及植入骨的生理交化以及手术者的操作技能方面。在早期的植骨实践中，早期植骨(,,,,,,, ,,,,,,,,,,,)曾占主导地位，即在唇裂手术之后腭裂手术之前或在,,,岁期间进行植骨手术(但随后的出现的植骨术后的上颁后缩，反颌(牙槽骨的形态不佳，和对牙齿的阻萌及存在无骨组织支持的牙齿等情况使人们对早期植骨提出质疑。目前虽仍有部分治疗中心采用早期植骨的方法，也有少量报道认为早期植骨的效果比二期植骨好，但较多临床医生比较倾向二期植骨„,?,，”。 ,,,,年,,,,, ,,，,,,,, ,,(首次提出二期植骨(,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,)修复牙槽突裂的缺损(即在混合牙列期，,,,,岁进行植骨。经过近半个世纪的发展和不断探索，多数唇腭裂治疗中心采用二期植骨方法，认为二期植骨减少了早期植骨的缺点，对上颌骨生长发育的影响较小，因为此时上颌骨的横向发育已基本完成，在手术期间的对位更准确，术前正畸准备可以更充分，有助于恒牙的萌出提供骨支持组织，因此植骨较安全，效果更好。对北美,,,个唇腭裂治疗组的调查显示，对牙槽突裂植骨的时间(二期植骨)及取骨部位(髂骨)有一致的认同;大量的文献资料证明，在尖牙牙根形成，,,(,,,时，进行植骨是最佳时间„,?”。 二、牙槽突裂植骨的目的 目前众多学者认为，牙槽突植骨的主要目的是:,，建立上颌骨的骨性连接，稳定上颌骨，有助于正畸治疗的效果，为正颌治疗提供单一的上颌骨段;,，为裂隙侧附近的牙齿提供自行萌出的骨基质。为正畸治疗移动牙齿提 , 上海交通大学医学脘申请博士学位论文供骨支持组织:,，关闭口鼻瘘，提高口腔卫生状况，改进发音功能;,，改善由于牙槽突裂引起的鼻翼塌陷，增加面部的对称性，蛆利于日后鼻部畸形的修复”,。 三、供骨源的选择 牙槽突裂植骨术中植入骨的选择至今仍有争议。植入骨的选择有很多，如:髂骨，肋骨。颅骨，下颁骨，胫骨等。以及人工合成的脱钙冻干骨和生物玻璃的混合物等等，一般认为植入骨应是颗粒状松质骨，有利于尚未萌出的尖牙得以在由植入的骨组织中萌出，而皮质骨只能完成骨的形态的修复，但阻碍尖牙的萌出和日后正畸牙的移入„”。 髂骨是目前临床上最常用的供骨区，因为髂骨具有丰富的松质骨，取骨简便和安全，并可提供足够的量，术后的后遗症较少;然而不相邻的取骨部位，以及取骨处皮肤上遗留疤痕，术后疼痛引起短期内行动不便等是其主要不足之处。与肋骨移植相比，术后平均留院时间分别是,天(胫骨移植)和,天(髂骨移植),”;同时髂骨较多用于二期植骨，因为早期(,,,岁)进行植骨时，髂骨部位存在大量的软骨，而非松质骨，此时进行植骨可能会影响骼骨的生长发育。而且牙槽突的成骨方式为膜内成骨，不是软骨成骨，故不利于牙槽突植骨的修复。 取下颌骨为移植骨也被部分学者所采用，原因是下颌骨在同一供骨区，可以使手术区局限在,:,腔内，避免在其它部位遗留疤痕，也无需术后的止动;有学者认为下颌骨的来源为外胚层的间充质细胞，与上颌骨缺损区的骨来源是一样的，而髂骨为间充质来源，松质骨的形成为软骨成骨(与牙槽骨是不同的;有资料研究证明:下颌骨植入牙槽突裂隙后，裂隙区的牙槽骨高度较高，吸收较少，而裂隙区附近牙齿的萌出也较顺利，尖牙的阻生率也较低，虽然尖牙阻生率与外科的手术方式时间和侧切牙存在与否有较直接的关系，但也不否认，与髂骨和肋骨相比，下颌骨与上颌骨的相融性更好;但下颌骨体积较小，可提供的松质骨较少，且在取骨时由于二期植骨的时间是上尖牙牙根形成约,,,，,，,时进行，下尖牙也处于萌出 ,上海交通大学医学院申请博士学位论文阶段(此时取骨，如果取骨量和方式不当会造成下尖牙的损伤是其主要缺卢，和下切牙牙根以及神经组织的损伤。有研究资料表明，植骨手术后，尖牙反而政变了萌出方向，有阻生的倾向，需要术后外科助萌和正畸治疗【,,。 肋骨移植多用于早期牙槽突植骨，原因是在生长发育早期，髂骨存在较多软骨组织，不宣植入;而肋骨移植损伤小，可以修补牙槽骨的缺损，但对肋骨植入后的生物学特性尚存在争议。有学者认为肋骨移植多为皮质骨的移植，取骨时为整块取下并植入，虽然可以恢复牙槽骨的完整性，但却阻止了裂隙侧尖牙和侧切牙的萌出。但也有学者认为肋骨可以提供良好的骨支持组织，以提供尖牙的萌出【”。 颅骨也披用于植入骨修复牙槽突缺损。颅骨植骨有疤痕隐蔽，术后疼痛轻，植骨成功率较高的优点，而且颅骨的成骨方式也是膜内成骨，与上颌骨一致。但颅骨的取骨方式影响了它的推广应用，用开颅器和改良的环锯进行取骨。植骨的成功率较髂骨差，而且颅部取骨存在较危险的并发症，如脑脊液渗漏，硬脑膜撕裂，出血和硬膜外血肿等，,,,,,,, ,等研究表明，当牙槽突裂较严重时，如单侧或双侧完全性牙槽突裂的病人，髂骨植入后裂隙区牙槽骨的高度优于颅骨植入后的牙槽骨高度。但如果牙槽突裂不严重，如不完全性牙槽突裂。则髂骨与颅骨相比没有显著性差异,,,,( 胫骨作为供骨区与的主要优点:术后疼痛较轻，出血量较少，术后留院时间短等优点，且术后的并发症少，术后一天即可行动，关节功能活动恢复良好，未见供骨区有骨折和感染等文献报道?”。 其它人工合成的生物材料也作为植入物，提供良好的修复结果，如,,, ?,, ,,,,,,等学者发现，应用脱钙冻干骨和颗粒状的生物活性玻璃的混合物植入牙槽突裂区，可以将正畸牙移入(他们认为理想的生物材料应该是提供一个支架，使血管长入，并钙化，植入材料的吸收与新骨生成的速度是接近的，如果吸收太快，植入的骨将收缩变小，如果吸收过慢，则影响新骨的形成。作者认为脱钙冻干骨和颗粒状的生物活性玻璃的混合物是 ,上海交通大学医学院申请博士学位论文理想的填补牙槽突裂隙的材料?”。近年来,,,,,等学者认为组织工程的方法也许将是未柬修复牙槽突裂缺损的良好途杼。在弥猴的试验中显示，将弥猴上颌骨模拟双侧牙槽突裂的缺损，一侧用骨形成蛋白与胶原海绵混合植入牙槽突裂缺损处，另一侧以自体松质骨植入，结果显示骨形成蛋白植入后牙槽骨的修复情况比自体骨植入后更好〔, ,,。 除上所述的方法以外，对于一些牙槽突缺损较大，植骨时所需要的粘骨膜瓣不能完全无张力的包裹植入的松质骨，缝合创面，而导致植骨失败的病例，还可以用牵张成骨的方法产生骨组织，以减少裂隙的宽度。,,,,,,, ,(,,,,报道了一例牙槽突裂隙在,,,,，行根尖截骨后，作牵张成骨，达到关闭牙槽突裂间隙的目的，获得理想效果〔,,，。 四。植骨术后的评价方法, 无论是植入自体骨还是异体骨，植骨后都会发生或多或少的吸收，差别在于吸收量的多少及何时内发生吸收。由此可见，如何建立一种即客观又可行的临床检测方法是目前该领域急需解决的一大难题。临床上最早也是日前仍常用的方法是拍摄二维方向上的根尖片和上颌咬合片，一般在术前、术后一月、术后,个月、及术后,年进行摄片，检查植入骨的情况。最常用的评价方法是由,,,,,,,,在,,,,年提出的„,,:即评价植入的牙槽骨间隔的高度与正常牙槽嵴高度的比例，分为四型:，型，与正常牙槽嵴高度一致;，，型，为超过正常牙槽嵴高度的,,,;，，，型，为少于正常牙槽嵴高度的,,,;，,型，为植骨失败，即在缺损区没有骨性联接，其中正常牙槽嵴高度以相邻牙根的根长为，不考虑鼻底部的骨质高度。根据这一标准，可以对术后较长时间内植入骨的生长情况有一个评价。经他对,,,名齿槽裂患者共,,,处牙槽突裂裂隙的评价，认为可以达，型的比例为,,,，达到，，型的比例为,,,( 这一评价方法是最早被应用，而且目前仍然被大多数学者使用的方法，它显而易见的存在一些缺点;除了以上所述的牙片评价仅是二维方向上的评价，不能提供三维方向上的信息之外，还存在以下不足:作者评价 ,上海交通大学医学院申请博士学位论文植入骨的高度主要是根据植入骨的高度与相邻牙根眭度的比值进行评价，而且仅考虐咬合平面方向上的植入骨的高度，没有将超过相邻牙根尖以上，近鼻底部的牙槽骨的高度考虑进去，而植骨手术的目的其中之一就是抬高鼻底的支持组织，增加鼻部的对称性，不对这一部分的骨组织进行评价，也就忽视了植骨手术的这一目的，由于是二维方向在影像上的表现，故对植入骨的厚度或立体生长状况缺乏客观的评价。 为避免以上所述的缺点，,(,(,,,,,等学者对,,,,,,,,标准进行改进，提出了改良的,,,,,,,,评价标准。主要是对植入骨的鼻底部的高度进行了详尽的研究分析?】，他对,,名患者共,,个植骨区拍摄牙片进行评价。首先分别从两个方面对植入骨的高度进行评价，一个为咬合平面方向上评价，一个从鼻底处进行评价，所采用的方法也为,,,,,,,,所提出的四分法标准，即当评价一个方向时默认另一方向上的牙槽嵴高度与正常高度一致。当对咬合平面方向上的植入骨高度进行评估时，达到，型植骨的为,,(,,，，，型植骨的为,,,，总计达,,(,,: 对鼻底部方向上进行评估时，达到，型植骨的为,,,，，，型植骨的为,,(,,， 总计达,,(,,。 而采用改良的,,,,,,,,评价方法时，评价标准为:， 型为正常牙槽嵴高度;，，型为植入骨的牙槽嵴高度超过总的牙槽高度(即.