人流手术记录表

人流手术记录 人工流产(负压吸宫、钳刮)手术记录表 姓名___________年龄____职业_________就诊日期_________年______月______日 住址______________电话______________邮编__________身份证______________ 主诉_________________________________________________________________ 月 经 史:初潮年龄_____岁 经期______天 周期______天 经量(多 中 少) 痛经(无 轻 重) 末次月经________年______月______日 婚 育 史:未婚 已婚孕___次产___次 现有子女___男___女哺乳:否 是(___个月) 末次妊娠终止日期_____年____月____日 末次妊娠结局_________ ________ 避 孕 史:末次避孕方法____________________避孕失败原因__________________ 既往病史:___________________________药敏史:___________________________ 体格检查:体温____________? 脉搏___________次/分 血压 __/__ mmHg 心________肺__________肝___________脾____________其他___________ _ 妇科检查:外阴_________________阴道_______________宫颈_________________ 子宫_______________位 大小_______软硬度_________活动度_________ _ 附件______________腹部压痛____(如有，部位____)其他____________ _ 辅助检查:血常规__________________________________ __ 出血时间________________凝血时间_______________________________ __ 白带常规:滴虫 念珠菌 清洁度 尿妊娠试验________________________ B超显示胚囊平均直经_______________________mm其他_____________ _____ 诊断:________________________________________________________________ 医生签名:________________ ______年_____月_____日 手术日期:______年_____月_____日 手术名称: 负压吸宫术 钳刮术 手术情况:子宫____位子宫大小孕___周宫腔深度:术前____cm术后____cm 宫颈:未扩 扩张____号至____号 吸管号:________负压:_________mmHg 吸出物:绒毛(有 无)胚囊(有 无) 约____________大小(新鲜 坏死) 出血量:____________ml 刮宫:未是 术中用药:____________________________________________________________ 术中特殊情况及采取措施:_______________________________________________ ____________________________________________________________________ 术后处理:药物:________________________________________________________ 人工流产后放置IUD:种类_______型号________生产企业____________ ___ 告知术后注意事项(是 否 )，预约随访日期:______年____月____日 手术者签名:_______________ ________年______月______日 宫内节育器放置手术记录表 姓名_____________年龄_____岁 职业_____________初诊日期______年____月____日 家庭住址______________________________电话_______________邮编______________ 月经史:经期/周期 / 天 经量:多 中 少 痛经:无轻 重 末次月经:__年__月__日 婚育史:未婚 已婚 孕/产次 / 次 阴道分娩____剖宫产___ 现有子女___男___女 末次妊娠终止日期:____年__月__日 末次妊娠结局:_______哺乳: 否 是(__个月) 避孕史:末次避孕方法:_____________________避孕失败原因:___________________ 既往病史:_____________________________药敏史: ____________________________ 体格检查:体温___? 脉搏____次/分 血压 / mmHg 心________肺__________ 肝_____________脾_____________其他 _______________________________ 妇科检查:外阴_________________阴道______________宫颈_______________________ 子宫位置_________大小_____软硬度_____活动度____附件______其 他_____ 辅助检查:血常规 ___________________________________________________________ 白带常规:清洁度______________滴虫_____________念珠菌____________ 妊娠试验___________________其他 __________________________________ B超: __________________________________________________________________ _____ 诊断: __________________________________________________________________ ____ 处理: __________________________________________________________________ ____ 医生签名:________________ ______年_____月_____日 放置日期:______年____月____日 放置日期:月经净后_____天、本次经期第_____天、阴道分娩时，剖宫产时、 产后__天(恶露净 未净)、人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、中引清宫术 后即时 哺乳闭经:否、是(____个月)其他:________________________ 术时情况:子宫__________位 宫腔深度_______cm 宫颈扩张:未扩 从________号扩张至________号 手术:顺利、困难(详述)______________________________ 出血:无 有:少量、大于100ml 腹痛:无 有(轻、中、重) 宫内节育器种类:_________大小____号 尾丝:无 有(留丝_______cm) 襻状尾丝 术中用药及特殊情况: _____________________________________________________ 宫内节育器生产企业:______________________预计可放置年限: __________________ 术后处理:1、给药: 2、告知术后注意事项(是 否)，预约随访日期:______年____月____日 手术医生签名:________________ ______年_____月_____日 输精管结扎手术记录 姓名____________ 年龄____ 职业_____________ 就诊日期_____年 _____月____日 住址____________________ 邮编_____________电话____________身份证 ___________ 主 诉: __________________________________________________________________ 药 敏 史: __________________________________________________________________ 婚 育 史:未婚 已婚 现有子女______男______女 既往病史: __________________________________________________________________ 体格检查:体温________? 脉搏__________次/分________血 压 / mmHg 心_________肺_________肝_________脾__________其他 ________________ 专科检查:阴 囊:左___________________________右 ___________________________ 精 索:左___________________________右 ___________________________ 睾 丸:左___________________________右 ___________________________ 附 睾:左___________________________右 ___________________________ 输精管:左___________________________右 ___________________________ 其 他:左___________________________右 ___________________________ 辅助检查:血常规 ____________________________________________________________ 出血时间_____________分 凝血时间___________分 尿常规 ____________________________________________________________ 其他 ______________________________________________________________ 诊 断: __________________________________________________________________ 医生签名:_____________________ _______年____月____日 手术日期:_______年____月____日 手术野消毒: _______________________________________________________________ 麻醉药物及方式: ____________________________________________________________ 手术方法:直视钳穿法__________________传统方法______________其他 ____________ 输精管切除:左:__________________cm 右:________________cm 附睾端包埋:左:__________________ 右:_________________ 精囊灌注:药物___________________剂量:____________________ 术中情况及处理: ____________________________________________________________ ______________________________________________________________ _____________ 手术者签名:____________助手签名:___________巡回护士签名: ___________ 术后处理:留观__________小时，观察情况: ____________________________________ 告知术后注意事项(是 否 )，预约随访日期:________________年____月 ____日 观察者签名:__________________ ______年____月____日