肺通气功能检查申请单

肺通气功能检查申请单 中山市黄圃镇人民医院 住院号 请到住院部 X光号 内2科预约 肺通气功能检查申请单 肺功能号 姓性年身体出生 年 月 日 名 别 龄 高 重 日期 科床职电申请 年 月 日 别 号 业 话 日期 是否在本院作过肺功能检查,(请选择项目，打勾表示) 否? 是?，上次检查日期: 病史及治疗经过: 临床诊断: 目前情况:(请选择项目，打勾表示) 1. 气促的程度:无气促? 上楼气促? 行走气促? 安静时气促? 2. 痰菌情况: (，)? (,)? 未做? 3. ,,,皮试: (，)? (,)? 未做? 4. 血红蛋白: g/L 既往呼吸系统病史:(请注明有无肺结核病史，有无胸部手术史) 心血管病史: 过敏病史: 近期药物使用史: 肺功能检测项目:(请选择项目，打勾表示) 1(通气功能 ? 2(残气量,肺总量 ? 3(支气管激发试验 ? 4(支气管扩张试验 ? 申 请 医 师 病人姓名 科别 金额 签名 中山市黄圃镇人民医院 肺通气功能检测知情同意书 肺功能检测是呼吸系统疾病最常用的功能诊断方法之一，可以用来诊断肺及气道的病变程度与部位，鉴别呼吸困难的原因，评估哮喘、,,,,、肺间质疾病等患者的病情及预后，评定药物治疗的临床疗效，评估手术的耐受力或劳动强度，危重病人的监护等。 医生根据您的病情需要已选择相应的肺功能检测项目。请你持肺功能申请单到我院预约中心预约，按时前来检查。为了使您尽快掌握检测方法，正确配合医生的操作，获得可靠的结果，请你按如下要求进行准备: ,、练习用口深吸气后，再快速用力吹气，要求持续不中断吹,,,秒钟(如同吹气球或蜡烛)。 ,、气道反应性检查 ,、检查时最好空腹，活动后请休息,,分钟、吸烟者请戒烟至少,,小时方可接受检查。 虽然肺功能检测是无创性诊断方法，以下是可能出现的并发症及禁忌症: ,、近两周内有大咯血、气胸、肺大疱且不准备手术者、心功能不稳定者，慎作需用力呼气的肺功能检测。 ,、喉头或声带水肿、中度以上通气功能异常禁作支气管激发试验。 ,、支气管激发试验或扩张试验可能引起患者出现咳嗽、胸闷、气紧、喘鸣、心悸、声嘶、咽痛、头晕、头痛、面红等，一般药物治疗或休息后可以自行缓解。 ,、运动试验可能引起患者出现头晕、紫绀、气促、胸闷、胸痛、下肢酸痛等，故近期有心肌梗塞、不稳定型心胶通、严重心律失常、未控制的高血压、室壁瘤、主动脉狭窄、肺栓塞等重心肺疾病及四肢活动障碍者禁作。 内,科肺功能室对预防和处理不良反应及意外事件已做好相应的准备工作。本医生已充分向患者(患者近亲属、授权委托人)交待说明，一旦发生所述不良后果，医务人员将按医疗原则予全力抢救。患者或监护人已完全、理解以上告知，并同意进行此项检测及各种意外进行相应处理。 患者签名: 谈话医生签名: 时间: 年 月 日 时间: 年 月 日