婴儿及儿童健康体检记录

婴儿及儿童健康体检 附件1 新生儿家庭访视记录表 姓名: 编号???,????? 0未知的性别 1男 2女 性别 出生日期 ???? ?? ?? 9未说明的性别 身份证号 家庭住址 父亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 母亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况,1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 ? 出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 ?,? 助产机构名称 7其他 新生儿窒息 1无 2有 ? 是否有畸形 1无 2有 ? ,Apgar评分,1分钟 5分钟 不详, 新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查 4不详 母亲签字, ? 新生儿疾病筛查,1甲低 2苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病 ? 新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 出生身长 cm 喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工 ? *吃奶量 ml,次 *吃奶次数 次日 *呕吐 1无 2有 *大便 1糊状 2稀 ? *大便次数 次,日 体温 ? 脉率 次,分钟 呼吸频率 次,分钟 面色 1红润 2黄染 3其他 黄疸部位 1面部 2躯干 3四肢 4手足 ? 前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 ? 眼外观 1未见异常 2异常 ? 四肢活动度 1未见异常 2异常 ? 耳外观 1未见异常 2异常 ? 颈部包块 1无 2有 ? 鼻 1未见异常 2异常 ? 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 ? 口 腔 1未见异常 2异常 ? 肛门 1未见异常 2异常 ? 心肺听诊 1未见异常 2异常 ? 外生殖器 1未见异常 2异常 ? 腹部触诊 1未见异常 2异常 ? 脊柱 1未见异常 2异常 ? 脐带 1未脱落 2脱落 3脐部有渗出 4其他 ? 转诊建议 1无 2有 原因 机构及科室, 指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 ?,?,?,?,? 本次访视日期 年 月 日 下次随访地点 下次访视日期 年 月 日 随访医生签名 填表说明 1.姓名,填写新生儿的姓名,如没有取名则填写母亲姓名，之男或之女。 2.出生日期,按照年,4位,、月,2位,、日,2位,顺序填写、如19490101。 3.身份证号,填写新生儿身份证号,若无, 可暂时空缺,待户口登记后再补填。 4.父亲、母亲情况,分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话,出生日期。 5.出生孕周,指新生儿出生时母亲怀孕周数。 6.新生儿听力筛查,询问是否做过新生儿听力筛查,将询问结果相应在“通过”、“末通过”、 “未筛查”上划“?”。若不清楚在“不详”上划“?”。 7.新生儿疾病筛查,询问是否做过新生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的 筛查,筛查过的在相应疾病上面划“?”, 若是其他遗传代谢病,将筛查的疾病名称填入。 8.喂养方式, 母乳喂养指婴儿只吃母乳,不加任何其他食品,但允许在有医学指征的情况下,加喂药物、维生素和矿物质。 混合喂养指婴儿在喂母乳同时,喂其他乳类及乳制品。 人工喂养指无母乳,完全喂其他乳类和代乳品。将询问结果在相应方式上划“?”。 ”为低出生体重、双胎或早产儿需询问项目, 9.“* 10,查体 眼外观,婴儿有目光接触,眼球能随移动的物体移动,结膜无充血、溢泪、溢脓时,判断为未见异常,否则为异常。 耳外观,当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物,无外耳湿疹,判断为未见异常,否则为异常。 鼻,当外观正常且双鼻孔通气良好时,判断为未见异常,否则为异常。 口腔,当无唇腭裂、高腭弓、诞生牙,口腔炎症(口炎或鹅口疮)及其他口腔异常时、判断为未见异常,否则为异常。 心肺,当未闻及心脏杂音,心率和肺部呼吸音无异常时,判断为未见异常,否则为异常。 腹部,肝脾触诊元异常时,判断为未见异常,否则为异常。 四肢活动度,上下肢活动良好且对称,判断为未见异常,否则为异常。 颈部包快,触摸颈部是否有包块,根据触摸结果,在“有”或“无”上划“?”。 皮肤,当无色素异常,无黄疸、发绀、苍白、皮疹,包块、硬肿、红肿等,腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时,判断为未见异常,否则为其他相应异常。 肛门,当肛门完整无畸形时,判断为末见异常,否则为异常。 外生殖器,当男孩无阴囊水肿、鞘膜积液、隐睾,女孩无阴唇粘连,外阴颜色正常时, 判断为未见异常,否则为异常。 11.指导,做了哪些指导请在对应的选项上划“?”,可以多选,未列出的其他指导请具体 填写。 12,下次随访日期,根据儿童情况确定下次随访的日期,并告知家长。 附件2 1岁以内儿童健康检查记录表 姓名: 编号???,???? 月龄 满月 3月龄 6月龄 8月龄 随访日期 体重,kg, 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身长,cm, 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 头围,cm, 面色 1红润2黄染3其他 1红润2黄染3其他 1红润 2其他 1红润 2其他 皮肤 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1闭合 2未闭 1闭合 2未闭 1闭合 2未闭 1闭合 2未闭 前囟 cm× cm cm× cm cm× cm cm× cm 颈部包块 1有 2无 1有 2无 1有 2无 ,,,,, 体 眼外观 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 格 检 耳外观 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 查 听力 ,,,,,, ,,,,,, 1通过2未通过 ,,,,,, 口腔 1未见异常2异常 1未见异常2异常 出牙数,颗, 出牙数,颗, 心肺 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 腹部 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 脐部 1未脱落 2脱落 1未见异常2异常 ,,,,,, ,,,,,, 3脐部有渗出4其他 四肢 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 可疑佝偻病体1无 2夜惊 1无 2夜惊 1无 2夜惊 ,,,,,, 征 3多汗 4烦燥 3多汗 4烦燥 3多汗 4烦燥 1肋串珠2肋外翻1肋串珠2肋外翻可疑佝偻病体1无2颅骨软化3方1无2颅骨软化33肋软骨沟4鸡胸3肋软骨沟4鸡胸征 颅4枕秃 方颅4枕秃 5手镯征 5手镯征 肛门/外生殖 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L 户外活动 小时,日 小时,日 小时,日 小时,日 服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日 IU/日 发育评估 1通过 2未过 1通过 2未过 1通过 2未过 1通过 2未过 两次随访间患病情1未患病 2患病 1未患病 2患病 1未患病 2患病 1未患病 2患病 况 其他 1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 原因 原因 原因 原因 转诊建议 机构及科室 机构及科室 机构及科室 机构及科室 1科学喂养 1科学喂养 1科学喂养 1科学喂养 2生长发育 2生长发育 2生长发育 2生长发育 指导 3疾病预防 3疾病预防 3疾病预防 3疾病预防 4预防意外伤害 4预防意外伤害 4预防意外伤害 4预防意外伤害 5口腔保健 5口腔保健 5口腔保健 5口腔保健 下次随访日期 随访医生签名 填表说明 1. 填表时,按照项目栏的文字表述,将在对应的选项上划“?”。若有其他异常,请具 体描述。“,,,,,”表示本次随访时该项目不用检查。 2. 体重、身长,指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标 准,判断儿童体格发育情况,在相应的“上”、“中”,“下”上划“?”。 3. 体格检查 (1) 满月,皮肤、颈部包块,眼外观、耳外观、心肺,腹部、脐部、四肢、肛门,外生 殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。满月及3月龄时,当无口腔炎症,口炎或鹅 口疮,及其他口腔异常时,判断为未见异常,否则为异常。 (2) 3、6、8月龄, 皮肤,当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等,判断为未见异常,否则为异常。 眼外观,结膜无充血、溢泪、溢脓判断为未见异常,否则为异常。 耳外观,当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时,判断为未见异常,否则为异常 听力,6月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开婴儿视线,分别从不同的方向给予不同强度的声音,观察孩子的反应,大致地估测听力正常与否。 口腔,3月龄时,当无口腔炎症,口炎或鹅口疮,及其他口腔异常时,判断为未见异常,否则为异常,6和8月龄时按实际出牙数填写。 心肺,当未闻及心脏杂音,肺部呼吸音也无异常时,判断为未见异常,否则为异常。 腹部,肝脾触诊无异常,判断为未见异常,否则为异常。 脐部,无脐疝,判断为未见异常,否则为异常。 四肢,上下肢活动良好且对称,判断为未见异常,否则为异常。 可疑佝偻病症状,根据症状的有无在对应选项上划“?”。 可疑佝偻病体征,根据体征的有无在对应选项上划“?”。 肛门,外生殖器,男孩无阴囊水肿,无睾丸下降不全,女孩无阴唇粘连,肛门完整无畸形,判断为未见异常,否则为异常。 4.户外活动,询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。 5.服用维生素D,填写具体的维生素D名称、每日剂量,按实际补充量填写,未补充,填写“0”。 6.发育评估,按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估每项发育指标至箭头右侧月龄通过的,为通过。否则为不通过。 7.两次随访间患病情况,填写上次随访,访视,到本次随访间儿童所患疾病情况,若有,填写具体疾病名称。 8.指导,做了哪些指导请在对应的选项上划“?”,可以多选,未列出的其他指导请具体填 写。 9.下次随访日期,根据儿童情况确定下次随访日期,并告知家长。 附件3 1,2岁儿童健康检查记录表 姓名: 编号???,????? 月,年,龄 12月龄 18月龄 24月龄 30月龄 随访日期 体重,kg, 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身长,cm, 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 面色 1红润 2其他 1红润 2其他 1红润 2其他 1红润 2其他 皮肤 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1闭合 2未闭 1闭合 2未闭 1闭合 2未闭 1闭合 2未闭 前囟 cm× cm cm× cm cm× cm cm× cm 眼外观 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 耳外观 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 体听力 1通过2未通过 ,,,,,, 1通过2未通过 ,,,,,, 格出牙/龋齿数(颗) , , , , 检心肺 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 查 腹部 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 四肢 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 步态 ,,,,,,, 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 可疑佝偻病体1“O”型腿 1“O”型腿 1“O”型腿 ,,,,,, 征 2“X”型腿 2“X”型腿 2“X”型腿 血红蛋白值 ,,,,,,, g/L ,,,,,,, g/L 户外活动 小时,日 小时,日 小时,日 小时,日 服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日 IU/日 发育评估 1通过 2未过 1通过 2未过 1通过 2未过 1通过 2未过 两次随访间患病情况 1未患病 2患病 1未患病 2患病 1未患病 2患病 1未患病 2患病 其他 1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 原因 原因 原因 原因 转诊建议 机构及科室 机构及科室 机构及科室 机构及科室 1科学喂养 1科学喂养 1科学喂养 1科学喂养 2生长发育 2生长发育 2生长发育 2生长发育 3疾病预防 3疾病预防 3疾病预防 3疾病预防 指 导 4预防意外伤害 4预防意外伤害 4预防意外伤害 4预防意外伤害 5口腔保健 5口腔保健 5口腔保健 5口腔保健 下次随访日期 随访医生签名 填表说明 1,填表时,按照项目栏的文字表述,根据查体结果在对应的序号上划“?”。“,,,,,” 表示本次随访时该项目不用检查。 2,体重、身长,指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标 准,判断儿童体格发育情况,在相应的“上”、“中”、“下”上划“?”。 3,体格检查 皮肤,当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等,判断为未见异常,否则为异常。 前囟,如果未闭,请填写具体的数值。 眼外观,结膜无充血、无溢泪、无流脓判断为未见异常,否则为异常。 耳外观,外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物,判断为未见异常,否则为异常。 听力,使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开小儿的视线,分别从不同的方 向给予不同强度的声音,观察孩子的反应,根据所给声音的大小,大致地估测听力正常与否。 出牙数,龋齿数(颗),填入出牙颗数和龋齿颗数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块,表面 粗糙,甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。 心肺,当未闻及心脏杂音,肺部呼吸音也无异常时,判断为未见异常,否则为异常。 腹部,肝脾触诊无异常,判断为未见异常,否则为异常。 四肢,上下肢活动良好且对称,判断为未见异常,否则为异常。 步态,无跛行,判断为未见异常,否则为异常。 佝偻病体征,根据体征的有无在对应选项上划“?”。 4,户外活动,询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。 5,服用维生素D,填写具体的维生素D名称、每日剂量,按实际补充量填写,未补充,填写“0”。 6,发育评估,按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估(见服务规范指南)。每项发育指标至箭头右侧月龄通过的,为通过。否则为不通过。 7,两次随访间患病情况,填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况,若有,填写具体疾病名称。 8,其他,将需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。 9转诊建议,转诊无、有在相应数字上划“?”。并将转诊原因及接诊机构名称填入。 10,指导,做了哪些指导请在对应的选项上划“?”,可以多选,未列出的其他指导请具体填写。 11,下次随访日期,根据儿童情况确定下次随访的日期,并告知家长。 附件4 3,6岁儿童健康检查记录表 姓名: 编号???,????? 月龄 3岁 4岁 5岁 6岁 随访日期 体重,kg, 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身长,cm, 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 1正常 2低体重 1正常 2低体重 1正常 2低体重 1正常 2低体重 体格发育评价 3消瘦 4发育迟缓 3消瘦 4发育迟缓 3消瘦 4发育迟缓 3消瘦 4发育迟缓 5超重 5超重 5超重 5超重 视力 ,,,,, 听力 1通过 2未过 ,,,,, ,,,,, ,,,,, 体 格牙数,颗,, , , , , 检龋齿数 查 心肺 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 腹部 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L 其他 1无 1无 1无 1无 2肺炎 次 2肺炎 次 2肺炎 次 2肺炎 次 两次随访间患病情况 3腹泻 次 3腹泻 次 3腹泻 次 3腹泻 次 4外伤 次 4外伤 次 4外伤 次 4外伤 次 5其他 5其他 5其他 5其他 1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 原因 原因 原因 原因 转诊建议 机构及科室 机构及科室 机构及科室 机构及科室 1合理膳食 1合理膳食 1合理膳食 1合理膳食 2生长发育 2生长发育 2生长发育 2生长发育 3疾病预防 3疾病预防 3疾病预防 3疾病预防 指导 4预防意外伤害 4预防意外伤害 4预防意外伤害 4预防意外伤害 5口腔保健 5口腔保健 5口腔保健 5口腔保健 下次随访日期 随访医生签名