女性婚前医学检查表

女性婚前医学检查表 外国人、港澳台居民、居住在国外的中国公民 Premarital Medical Examination for Female (Citizen of Other countries, Chinese Citizen Residing Outside Mainland China(including Hong Kong, Macao and Taiwan or Other Country)) 填写日期（Date of Form-filling）：___月(M)___日(D) ___年(Y) 近期一寸 姓名（Name）____________________ 免冠正面 出生日期（Date of Birth）___月(M)___日(D) ___年(Y) 照片加盖 职业（Occupation）_____________ 文化程度（Education）_________ 婚检专用章 国籍（Nationality）_____________ 出 生 地（Place of Birth）____________ 民族（Race）_________________________ 身份证或护照号（ID or Passport No.） 现住址（Present Address） ____________________________________________________ 邮编（Postcode）_______________ 工作单位（Unit）_______________________________________________________ 电话（Telephone No.）_______________ 对方姓名（Name of the Partner）________________ ---------------以下由医生填写（The following will be filled by the medical staff）----------------- 编 号（Serial Number）______________ 对方编号（S.N. of the Partner）___________ 检查日期（Date of Examination）______月(M)_____日(D) ______年(Y) 血缘关系（Blood Kinship）：无（No），表（Cousin），其他（Other）_________ 过去病史（Past Disease History）：无（No），心脏病（Heart Disease），结核（TB），肝脏病 （Liver Disease），泌尿生殖系疾病（Urogenital Disease），糖尿病（Diabetes），高 血压（Hypertension），精神病（Mental Disease），性病（VD），冶游史（Visit Prostitutes） 癫痫（Epilepsy），甲亢（Thyroidism）， 先天疾患（Congenital Disease）_____________________________, 其他（Others）___________________________________, 手术史（Operation History）：无（No），有（Yes）_______________ 拒答（Refusal） 现病史（Present Disease history）：无（No），有（Yes）_______________ 拒答（Refusal） 月经史（Menstrual History）：初潮年龄（Age of Menarche）______ 经期/周期（Menstrual Period / Cycle）_____/_____ 量（Menstruation）：多（Profuse），中（Moderate），少（Scanty） 痛经（Dysmenorrhea）：无（No），轻（Mild），中（Moderate），重（Severe） 末次月经（LMP）_______ 月 _______ 日_______ 年 拒答（Refusal） 既往婚育史（Past Marital and Fertile History）： 无（No）， 有Yes 足月产（Term） _ __， 早产（Preterm）__ __， 流产（Abortion）____， 子、女健康状况（Children’s Health Status）： 健康（Healthy），患病（Having Certain Disease） 拒答（Refusal） 与遗传有关的家族史（Family History with Genetic Connection）：无（No），盲（Blind），聋 （Deaf）， 哑（Mute），精神病（Mental Disease），先天性智力低下（Congenital Feeblemindedness）， 先天性心脏病（Congenital Heart Disease），血友病（Hemophilia）， 糖尿病（Diabetes） 其他（Others）____________________ 拒答（Refusal） 患者与本人关系（Relationship with the Patient）_______________________ 家庭近亲婚配（Close Kinship Marriage in the Family）： 无（No），有Yes (父母Parents, 祖父母Grandparents) 拒答（Refusal） 受检者签名（Signature of the Client）____________ 医师签名（Signature of the Doctor）___________ _ 血压： / mmHg 特殊体态：无 有 精神状态：正常 异常 特殊面容：无 有 智力：正常 异常（常识、判断、记忆、计算） 皮肤毛发：正常 异常 五 官：正常 异常 甲 状 腺：正常 异常 心：心率 次/分 心律 杂音：无 有 肺：正常 异常 肝： 未及 可及 四肢脊柱：正常 异常 其他： 检查医师签名： 第二性征：阴毛：正常 稀少 无 乳房：正常 异常 生 殖 器：肛查（常规）： 外阴： 分泌物： 子宫： 附 件： 阴道检查（必要时）：外阴： 阴道： 宫颈： 子宫： 附件： 其它 同意阴道检查，本人签字： 检查医师签名： 检 验 报 告 粘 贴 处 检查结果：未见异常： 异常情况： 疾病诊断： 医学意见：?未发现医学上不宜结婚的情形 ?建议暂缓结婚 ?建议不宜生育 ?建议不宜结婚 ?建议采取医学措施，尊重受检者意愿 受检双方签名： / 婚前卫生咨询： 咨询指导结果：?接受指导意见 ?不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担 受检双方签名： / 转诊医院： 转诊日期： 年 月 日 预约复诊日期： 年 月 日 出具《婚前医学检查证明》日期： 年 月 日 主检医师签名：