病历讨论 低分化腺癌

病历讨论 低分化腺癌 男，32岁。左胸隐痛伴盗汗3天，无咳嗽发烧。既往常有发热史，均用“刮痧”的方法自疗。查体无特殊。 是左侧胸痛!!!痰涂片找抗酸杆菌(-),PPD(+). 胸片如下: 本例病人是空洞型病变，又有纵隔淋巴结肿大。明是结核或肿瘤可能。是肺结核则是原发综合征，但肺结核原发综合征的肿大之淋巴结的边缘是不光滑的，也类同与炎症的表现，至于肺原发病灶也可以象肺腺癌空洞的表现，因为单一的胸部摄片反映是病程中的某一时点病理表现。故本病的诊断是肺癌。 有关空洞型病变的影像学鉴别楼上的已说的很清楚了，本人不再赘述。 本病例术前穿刺及术后病理是低分化腺癌，纵隔淋巴结转移。 病人的胸痛与本病一定要有关系吗, 您对了吗,, set up, grasping party building work in non-public economic and social organizations, expanding the coverage of the party building. Conscientiously implement the party members the whole publicity, voting and mobile party members management system, strengthen and improve party set up, grasping party building work in non-public economic and social organizations, expanding the coverage of the party building. Conscientiously implement the party members the whole publicity, voting and mobile party members management system, strengthen and improve party set up, grasping party building work in non-public economic and social organizations, expanding the coverage of the party building. 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Conscientiously implement the party members the whole publicity, voting and mobile party members management system, strengthen and improve party wzmcwu Posts: 293 Score: 37 影像资料分析:胸部后前位片:右肺野内侧带可见少量条索状及絮状密度增高影，其间于右第一前肋间隙有一类圆形空腔样改变。右前位片所见与正位片一致。CT示右肺上叶后段见一小的厚壁类圆形空洞，边缘尚清晰。后侧与胸膜粘连，纵隔未见有肿大淋巴结。结合临床:患者为中年男性，胸痛(“左侧胸痛”的描述有疑问)，既往有经常发热史。 根据所提供的有限资料，首先考虑诊断:右上肺继发型结核并空洞形成。建议完善项目:PPD，ESR，3次以上的痰涂片找抗酸杆菌。 上面dullboy认为“患者不咳嗽，无咯血”就不支持肺结核诊断的观点难以苟同。据我的经验，旧式分类中的“III型肺结核”有相当一部分是没有明显的呼吸系统症状，而在体检中发现的。 个人观点:在临床工作中，要重视效价比的问题。这一点在西方发达国家的各种疾病指南中都很重视。我们在这方面有所不足。 doctorwangwq 丁香园主任 Posts: 2764 Score: 802 病变位于右肺上叶的后段，再者病变陈述有盗汗病史，且常有低热等改变，再者从强化幅度上看，好像强化较轻，不知强化前后值是多少，如果，在20HU以下，结核好像首先应考虑，建议反复至少3 次以上痰涂片找抗酸杆菌，当然查结核的那一系列检查均要查一遍。 但从病变空洞形态上看不支持结核的诊断:病变呈现厚壁空洞，内外壁均示不均匀，其内未示有液平面，病变周围示有粗短毛刺，并示有胸膜牵拉，示有“兔耳征”。不除外周围型肺癌的可能。病变在上叶后段，穿刺不知是否可行, 本例临床主要表现为左胸痛伴盗汗;既往有“发热”史。胸片及CT见右肺上叶后段孤立性、厚壁、轻度偏心空洞为主的占位性改变，周边不光整，无明显分叶，有长毛剌，与胸膜粘连。病史与客观检查部位不符合，应进一步询问。目前考虑以下疾病。 1、继发性肺结核:病史与影像均符合结核表现，应反复查痰抗酸杆菌，必要时纤支镜检查。如不能确诊，可试验性抗结核治疗。 2、周围型肺癌:青年人，病程短，不支持。 3、机化性肺炎或球形肺炎:既往“发热"史，可能为肺部炎症。现有胸痛，可能为胸膜受累，应有咳嗽、咳痰，白细胞增多表现。且影像学上密度较高，可能性不大。 4、肺脓肿:可能性很小。 5、肺真菌感染:临床表现无特征性，应除外组织胞浆菌/放线菌/球胞子菌/等感染，可能需经皮穿刺肺活检。 6、其它少见病:如结节病、韦格纳肉芽肿等肉芽肿性病变应考虑，但可能性不大。 拙见:1、肺结核;2、真菌。 set up, grasping party building work in non-public economic and social organizations, expanding the coverage of the party building. Conscientiously implement the party members the whole publicity, voting and mobile party members management system, strengthen and improve party 什么时候公布病理, 本例临床主要表现为左胸痛伴盗汗;既往有“发热”(不规则,)史。影象学以右上肺后段孤立性、厚壁、轻度偏心空洞为主的改变，周边略不光整，有毛剌，与胸膜相连。可考虑以下疾病。 1.继发性肺结核:胸痛、盗汗、空洞形成，PPD阳性，似有可能。但影象学检查无比较典型的肺结核改变，且PPD阳性只能提示可能有或曾有结核感染，不一定是现症病例。可能性小。 2.结核球:除非结核球短期内增大、液化、破溃，否则很少形成空洞样改变。60%-80%的结核球会有钙化、硬结、纤维化或浸润性病灶存在。未提供本例有咳嗽、咯痰史。可能性小。 3.周围型肺癌:青年人肺癌发病率有增高趋势;10%病例无临床症状。 4.肺炎性假瘤:病人既往有“发热"史，是否可能是肺部反复炎症所为,在炎症吸收不全、机化、纤维组织包裹后形成类似病灶。 胸痛部位、性质不清楚，影象左肺部未见明显病变组织，相应胸椎骨质无破坏;可能是右胸膜炎性反应对左侧的影响, 拙见:1.肺炎性假瘤,2.周围性肺癌, 什么时候公布病理,想早一点知道。 楼上的各位战友已将此患者空洞的影像特点及病例特点描述很详细,本人不再描述. 此病例主要是空洞的鉴别诊断问题,先复习一下各病种的空洞特点: 1.结核性空洞:多为中央型，一般空洞壁厚比较一致，有时洞内可见液平，其周围伴有卫星灶. 2.癌性空洞:多偏心形，内壁凹凸不平，无间隔，壁可厚薄不同，分叶，并常见外壁多为短毛刺并有兔耳征和(或)胸膜凹陷征，同时癌块在直径2 cm以下者很少见及有空洞的发生。 3.胶原性疾病:肺部病变表现不一，但肺部X线表现系多灶性并可出现空洞，单个性孤单的空洞罕见。 4.寄生虫疾病:可呈现空洞，常见的疾病为肺吸虫病和包虫囊肿，肺吸虫病的空腔为多囊性，空腔周围有炎症浸润，大囊肿常见有液平，虽可单个存在但患者多诉有血痰(即果酱色或巧克力色痰)。肺包虫病其空腔有一定的特征，圆形、囊壁平整、腔内可见包虫头、牧区人群好发. 5.肺神经元性肿瘤:可以出现空洞但多位于后壁，很少见于右上叶后段，临床上可有胸部隐痛。 6先天性囊肿:一般X线表现空腔为薄壁，壁内外均光滑，反复感染后腔内外壁才会逐渐变厚，腔内常可于感染后出现液平。 7.霉菌性肺部疾病:空腔病变为多灶性，偶有单个空腔者。临床的特点为咳嗽、咳痰，痰粘可拉成索状，多见来自农村的病例，有接触含霉菌的尘埃或霉草堆。 8.急性感染性肺部疾病:如肺脓疡，在空洞周围必然形成大量浸润炎性病变，空洞内可有液平。临床上应有急性症状如高热、咳黄脓并有臭味痰液，一旦进入慢性阶段，空洞仍可存在,周围炎症可吸收. 结合此患者的特点, 我认为除考虑结核及癌性外,应注意真菌性感染所致. 首先考虑肺腺癌，鉴别诊断: 1恶性: (1)原发性:腺癌早期即可有空洞，多离心，内壁凹凸不平，分叶，并常见外壁多为短毛刺并有兔耳征和(或)胸膜凹陷征，如有钙化多呈磨砂样。该例较符合。 (2)淋巴瘤:肺部浸润以实变多见，不支持。 set up, grasping party building work in non-public economic and social organizations, expanding the coverage of the party building. Conscientiously implement the party members the whole publicity, voting and mobile party members management system, strengthen and improve party (3)转移性:可见空洞，但边界较清，且单发少见。 2良性 (1)结核性:多为中央型或向心性空洞，一般空洞壁厚比较一致，有时洞内可见液平，其周围常伴有卫星灶。该患者有空洞、纵隔淋巴结大而无卫星灶，不支持。 (2)先天性囊肿、寄生虫疾病、肺脓疡、真菌感染均不支持。 (3)肉芽肿性疾病:肺内浸润多发性，临床多系统累及，故不支持。 何时公布病理, 本例临床主要表现为左胸痛伴盗汗;既往有经常“发热”史。影象学以右上肺间后段孤立性、厚壁、轻度偏心空洞为主的改变，周边略不光整，有毛剌，与胸膜相连。综合上述特点应考虑以下诊断:1、肺结核2、肺癌3、真菌感染4、寄生虫感染 鉴别诊断:1、肺结核 支持点有中靑年患者有经常“发热”史，但影象学以右上肺间后段孤立性、厚壁、轻度偏心空洞为主的改变，周边略不光整，有毛剌，与胸膜相连。病灶孤立，周围无卫星灶，不符合结核多形性病理改变。 2、肺癌 从以上影像特点较支持周围型肺癌，患者虽较年轻，但近年来年轻肺癌患者越来越常见。但要进一步排除一些少见疾病如真菌感染，寄生虫感染可有上述影象学表现。 确诊的金要要靠病理学，可作经皮肺活检或经胸墙镜肺活检。 该患者的鉴别主要集中在TB或肺癌上，本人也有同感。 的确肺部孤立结节病变的良、恶性鉴别一直是临床及影像学的热点及难点。 可能以下谈的不一定全对，不对之处请各位不吝指正，因为本来肺部孤立结节病变就不容易诊断。 下面谈谈作为放射科医生的看法: 结节中央的低密度是不是肯定的空洞，本人认为尚不能确定，首先该影 过于圆隆，而且上下有变化，最不支持的是其周围可见条状、分叉状低 密度(扩张的支气管)，因此综合看来这些低密度应为肺内含气腔隙的扩 大(支气管、肺泡或两者皆有)。而结节病变内出现此征象的几乎可以 肯定为肺腺癌或肺泡癌，TB则罕有此征象。 结节有分叶。 结节近肺门侧清楚，胸膜侧模糊。 局部有胸膜凹陷征。 纵隔内腔气间隙内有肿大淋巴结 没有卫星病灶。 (以上所有表现也是肺癌或TB的鉴别要点) 诊断:右上周围型肺癌(如果是那一定是肺腺癌或肺泡癌)，并纵隔淋巴结 转移。 set up, grasping party building work in non-public economic and social organizations, expanding the coverage of the party building. 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