轻型缺血性卒中早期神经功能恶化的基线预测因素_时蒙蒙

轻型缺血性卒中早期神经功能恶化的基线预测因素_时蒙蒙 临床神经病学杂志2015年第28卷第5期?345? ?论著? 轻型缺血性卒中早期神经功能恶化的 基线预测因素 时蒙蒙，闫福岭，姬海超 【摘要】目的明确轻型缺血性卒中早期神经功能恶化(END)的发生率及基线预测因素。方法连续入选发病72h内入院的急性轻型缺血性卒中患者。采用单变量分析和多变量Logistic回归分析对基线人口学资料、缺血性卒中危险因素、临床资料、实验室资料及影像学资料进行分析，明确轻型缺血性卒中END的危险因素。结果从2012年6月,2013年8月共有319例患者入组并纳入分析，其中45例(14(1%)患者发生END。单变量分析显示，END组的基线NIHSS(U=3522(000，P=0.000)、P=0.004)、基线收缩压(t=2(871， 2P=0.000)、症状性颅内外大血管重度狭窄或闭塞患者所占的比例(χ=52(564，大动脉粥样硬化型病因分型 2P=0.000)显著高于无END组。多变量Logistic回归分析显示，所占的比例(χ=47(287，基线收缩压,142 mmHg(1mmHg=0(133kPa)(O,=3(954，95%CI:1(693,9(236，P=0.001)、症状性颅内外动脉重度狭窄或闭塞(O,=3(170，95%CI:1(170,8(583，P=0.023)、基线NIHSS较高(O,=2(038，95%CI:——————————————————————————————————————————————— 1(359,3(057，P=0.001)与END显著相关。结论约14(1%的轻型缺血性卒中患者可发生END。基线收缩压,142mmHg、症状性颅内外大血管重度狭窄或闭塞、基线NIHSS较高是轻型缺血性卒中END的独立危险因素。 【关键词】轻型缺血性卒中;早期神经功能恶化;危险因素;症状性颅内外动脉重度狭窄或闭塞 【中图分类号】,743(3【文献标识码】A【文章编号】1004-1648(2015)05-0345-04 Thebaselinepredictivefactorsofearlyneurologicaldeteriorationamongmildi schemicstrokepatientsSHIMeng-meng，YANFu-ling， JIHai-chao(CerebrovascularDiseaseTreatmentCenter， TianjinFifthCentralHospital，Tianjin300450，China Abstract: ObjectiveTodeterminetheoccurrenceandbaselinepredictivefactorsofearly neurological Mildischemicstrokepatientsadmittedinthedeterioration(END)amongmildischemicstrokepatients(Methods hospitalwereprospectivelyenrolled(UnivariateandmultivariateLogisticre cessionanalyseswereusedtoanalyzethedemographicdata， riskfactorsofischemicstroke，clinical，brainimagingandlaboratorydata(,——————————————————————————————————————————————— iskfactorsofENDwereidentified(,esultsFromJune2012toAugust2013， atotalof319patientswithmildischemicstrokewereenrolled，45patients (14(1%) ofthemexperiencedEND(UnivariateanalysisshowedthatbaselineNIHSS(U=3522(000，P=0.000)，baselinesystolicbloodpressure(t=2(871， P=0.004)， proportionofsymptomaticlargearteryseverestenosisorocclusion(χ 2=52(564，P=0.000) andproportionoflargearteryatherosclerosisamongTOASTsubtypes(χ 2=47(287，P=0.000) inENDgroupweresignificantlyhigherthanthoseinnon-ENDgroup(Multivar iatelogisticregressionanalysisshowedthatbaselinesystolicbloodpressure ,142mmHg(1mmHg=0(133kPa)(O,=3(954，95%CI:1(693,9(236， P=0.001)，symptomaticlargearteryseverestenosisorocclusion(O, =3(170，95%CI:1(170,8(583，P=0.023)andbaselineNIHSS(O ,=2(038，95%CI:1(359,3(057，P=0.001) wereassociatedwithEND(ConclusionsAbout14(1%ofthemildischemicstrokepatientscanoccurEND(Baselinesystolicbloodpressure,142mmHg， symptomaticlargearteryseverestenosisorocclusionandhigherbaselineNIH SSweretheindependentriskfactorsofEND( Keywords:mildischemicstroke;earlyneurologicaldeterioration; riskfactors;symptomaticlargearteryseverestenosisorocclusion ——————————————————————————————————————————————— 轻型缺血性卒中指急性期症状较轻而被认为不 至于致残的急性缺血性脑卒中，目前还没有一致认可 的定义，基线NIHSS?3分是较为广泛接受的判断标 作者单位:300450天津市第五中心医院脑血管病治疗中心(时 姬海超)蒙蒙);东南大学附属中大医院神经内科(闫福岭， 通讯作者:闫福岭准,1,。由于其症状较轻，往往不能够引起患者的重,2,视而延误就诊，造成治疗的延迟。临床医师亦多认为经过常规治疗，轻型缺血性卒中的预后一般较好，同时考虑到溶栓治疗出血的风险，所以即使这类患者在溶栓治疗时间窗内入院，也往往不予溶栓治疗。因而，约1/3的急性缺血性脑卒中患者仅仅因为 ?346? 症状较轻而没有溶栓治疗 ,3, JClinNeurol，October2015，Vol(28，No(5 。然而，临床工作中部 分轻型缺血性卒中患者在发病后数天甚至数小时内 发生早期神经功能恶化(END)并不少见。更为遗憾的是，发生END时已失去最佳治疗时机。因此，快速识别具有发生END高危风险的轻型缺血性卒中患者，对其治疗策略的选择以及防止END的发生至关重要。本研究目的在于明确轻型缺血性卒中END的基线预测因素。11(1 对象与方法对象 ——————————————————————————————————————————————— 连续入选2012年6月,2013年8月入 级定义为症状性大血管重度狭窄或闭塞。(2)END: NIHSS发病五天内出现原有神经功能缺损现加重、评分增加?2分，且头颅影像学评估排除出血转化和 ,6, 颅内出血。1(2(3 统计学方法采用SPSS18(0进行统计分 析，结局指标为END。根据是否发生END分为END S正态组和非END组，对连续性资料进行单样本K-性检验，符合正态分布的计量资料以均数?标准差珋(x?s)表示，组间比较采用独立样本的t检验;不符合正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)表示，组间比较采用非参数U检验。计数资料用率表 2示，组间比较采用χ检验。选取单变量分析中P,0.05的变量作为自变量，以END为因变量，进行多 住东南大学附属中大医院神经内科的急性轻型缺血 性卒中患者。入组标准为:(1)发病后72h内入院的急性缺血性脑卒中患者;(2)年龄?18岁;(3)基线NIHSS?3分。排除标准:(1)此次急性脑梗死发病前已存在残障(m,S,2);(2)已发现有严重合并症;(3)拒绝完成头颅血管影像学评估。所有患者均接受统一神经内科常规治疗。本研究经东南大学附属中大医院伦理委员会批准，所有研究对象或其家属均已知情同意。1(2方法1(2(1 (1)人口学资料:性别、年龄;(2) ——————————————————————————————————————————————— 高血压病、糖尿病、冠缺血性卒中危险因素:吸烟史、 资料收集 心病史、心房纤颤、缺血性卒中病史;(3)临床资料: 发病至就诊时间、基线NIHSS、基线血压;(4)辅助检查结果:空腹血糖、同型半胱氨酸、血脂、糖化血红蛋白和头颅影像学结果。高血压病诊断参照《中国高，血压防治指南2010修订版》定义为收缩压?140 mmHg(1mmHg=0(133kPa)和(或)舒张压?90mmHg;糖尿病定义为空腹血糖,7(0mmol/L或餐后2h血糖,11(1mmol/L或有明确糖尿病史;高脂血症诊断参照《2007年中国成人血脂异常防治指南》的诊断标准，符合诊断标准定义为血脂异常;心房纤颤依据2006年美国心脏病学会/美国心脏协会/欧洲心脏病学学会心房纤颤指南诊断标准;吸烟史定义为既往吸烟10支/d，持续,5年;并发症诊断由临床医 ,4,生确定。对所有患者行TOAST病因学分型。 1(2(2相关概念定义(1)症状性大血管重度狭窄 P,0.05表示有统计学意义。变量Logistic回归分析，22(1 结 果 入组结果及一般资料分析2012年6月, 2013年8月共纳入328例轻型缺血性卒中患者，其中9例患者未能完善影像学评估，最终共有319例患者入组并纳入分析。男212——————————————————————————————————————————————— 例(66(5%)，女107例(33(5%);平均年龄(67(5?1(16)岁;44例(13(8%)患者发病3h内入院，107例(33(5%)患者发病6h内入院，平均发病至入院的时间为(27(5?25(9)h;基线NIHSS中位数为1分(1,2分)，基线NIHSS0、1、2、3分分别占20(7%、29(5%、27(9%和21(9%。TOAST分型中，大动脉粥样硬化型占31(7%，小动脉性卒中占39(8%，心源性栓塞占7(8%，不明原因占20(4%，其他原因占0(3%。27724例(7(6%)患者例(86(8%)患者完善M,A检查， 18例(5(6%)完善DSA评估。完善CTA检查，2(2 本组患者发生END的情况本组共有45例 (14(1%)轻型缺血性卒中患者发生END。发生在病 24,48h、48,72h、72,96h、96,120h后24h内、 9例(20%)、10例的例数分别为11例(24(4%)、 (22(2%)、7例(15(6%)、8例(17(8%)。19例(42(2%)患者NIHSS评分增加2,4分，16例(35(6%)增加5,8分，7例(15(6%)增加10,11分，另有2例(2(2%)分别增加13分和16分。2(3END组与无END组患者临床资料的比较 见 或闭塞:头颅血管影像学评估M,A(美国通用公司3(0T超导型M,机)、CTA(西门子双源64排螺旋CT)、DSA(西门子公司AXIOMArtisdTA型DSA机)。根据头颅影像学表现，此次责任梗死灶与病变血管相关，且狭窄、闭塞位置位于颈内动脉、椎动脉V4段及以——————————————————————————————————————————————— 上、基底动脉、大脑中动脉M1段和M2段、大脑前动脉A1段和A2段、大脑后动脉P1段和P2 ,5, 段，根据远端血管分支显影行TICI分级，将0,1 END组的发病至就诊时间与表1。单变量分析显示， P=0.065);END无END组无显著差异(t=1(877， P=0.000)、基线收组的基线NIHSS(U=3522(000， P=0.004)、缩压(t=2(871，症状性大血管重度狭窄 2 P=0.000)、或闭塞患者所占的比例(χ=52(564，大2 动脉粥样硬化型病因分型所占的比例(χ=47(287， P=0.000)显著高于无END组。 临床神经病学杂志2015年第28卷第5期 ?347? END组与无END组患者临床资料的比较(珔x?s，%)例， 无END组(n=274) END组(n=45)66(2?10(327(60(0)16(35(0)37(82(2)20(44(4)5(11(1)13(28(9)4(8(9)21(4?22(82(2,3)154(6?18(784(9?11(87(1?2(97(0?1(920(44(4)15(5?7(229(64(4)34(75(6)7(15(6)0(0(0)4(8(9)0(0(0) t值/χ2值/U值 ——————————————————————————————————————————————— 0(8200(9800(0950(3910(1630(2520(0830(1721(8773522(000,2(871,0(524,1(852,1(1880(6850(58852(56447(287 67(24(5)120(43(8)25(9(1)61(22(3)1(0(4) P值 0(4130(3940(7580(5320(6860(6160(7740(6780(0650(0000(0040(6010(0650(2360(4140(5570(0000(000 67(7?11(9185(67(5)91(33(2)214(78(1)113(41(2)38(13(9)85(81(0)30(10(9)28(5?26(31(1,2)145(4?20(183(9?11(46(4?2(36(7?1(6104(38(0)16(3?8(943(15(7) 表1 年龄(岁)男性吸烟高血压病糖尿病房颤 缺血性卒中病史冠心病 发病至就诊时间(h) 基线NIHSS(中位数，四分位数间距)基线收缩压(mmHg)基线舒张压(mmHg)空腹血糖(mmol/L)糖化血红蛋白(%)血脂异常 同型半胱氨酸(μmol/L)大血管中重度狭窄或闭塞TOAST分型大动脉粥样硬化穿支动脉病变心源性栓塞不确定原因其他病因 2(4 轻型缺血性卒中患者发生END的预测因素 多因素Logistic回归分析显示，基线收缩压,142 ——————————————————————————————————————————————— 的END的发生率为15(6% ,9, END在轻型缺。可见， mmHg(O,=3(954，95%CI:1(693,9(236，P=0.001)、症状性大血管重度狭窄或闭塞(O,=3(170，95%CI:1(170,8(583，P=0.023)、基线NIHSS(O,=2(038，95%CI:1(359,3(057，P=0.001)与END显著相关。3 讨 论 血性卒中患者中的发生率较高。 END组的症状性大本研究中单变量分析显示， 血管重度狭窄或闭塞患者所占的比例、大动脉粥样硬化病因分型所占的比例要显著高于无END组。多变量Logistic回归分析显示症状性大血管重度狭窄或闭塞是轻型缺血性卒中END的独立危险因素。目前国际上对轻型缺血性卒中END的危险因素研究较少。Kim等,9,研究指出，症状性颅内外大动脉闭塞是轻型缺血性卒中END的独立危险因素，这与本研究结果 ,10-11, 在其他研究中表明，分水岭梗死相一致。Kim等 和基底动脉病变是TIA和轻型缺血性卒中END的独 ,12, 立危险因素。影像学研究表明，症状性颅内外动脉重度狭窄或闭——————————————————————————————————————————————— 塞的轻型缺血性卒中患者虽然急性期梗死灶较小，但往往伴有显著的缺血半暗带，而梗死灶常在缺血半暗带内进展从而导致临床表现加重，这提示合并症状性颅内外动脉重度狭窄或闭塞的轻型缺血性卒中患者END潜在的病理生理可能为持续的低灌注导致缺血半暗带的组织梗死。 ,13, 既往研究显示，在所有缺血性卒中患者中入院时收缩压升高预示着END的发生(血压每升高1mmHg，O,值增加1(01，P=0.017)，这与本研究结果END组的基线收缩压显著高相一致。本研究发现， 由于症状轻微，轻型缺血性卒中患者往往不易重 ,2, 视病情而延误就诊，造成二级预防治疗延迟。同时，临床医生亦多认为轻型缺血性卒中患者预后良好，所以对轻型缺血性卒中患者的治疗策略往往趋于保守。然而，部分轻型缺血性卒中患者在急性期发生END，导致预后不良。本研究显示，高达14(1%的轻型缺血性卒中患者发生END。与本研究采用相同END定义的澳大利亚卒中登记研究组的研究结果显4(5%的TIA和轻型缺血性卒中患者发生示， END,7,。Ju等,8,研究显示，若把END定义为住院期NIHSS评分增加?2间原有神经功能缺损表现加重、分，中国国家卒中登记入组的轻型缺血性卒中患者中END的发生率为15(2%。来自韩国的一项纳入378例轻型缺血性卒中患者的研究表明，轻型缺血性卒中 ?348? ——————————————————————————————————————————————— 于无END组，基线收缩压,142mmHg是轻型缺血性卒中END的 独立危险因素，基线收缩压升高也预示END的发生。相反，也有研 究表明低血压(收缩压,l00mmHg或舒张压,70mmHg)导致脑组织 低灌注可能与END有关 ,14, JClinNeurol，October2015，Vol(28，No(5 stroke,,J,(Stroke，2010，41:661( ,2,BarberPA，ZhangJ，DemchukAM，etal(Whyarestrokepatients excludedfromtPAtherapy,Ananalysisofpatienteligibility,J,(Neurology，2001，56:1015( ,3,SmithEE，FonarowGC，,eevesMJ，etal(Outcomesinmildor rapidlyimprovingstrokenottreatedwithintravenousrecombinanttis-sue-Ty peplasminogenactivator:findingsfromgetwiththeguide-lines-stroke,J,(Stroke，2011，42:3110( ,4,AdamsHPJr，BendixenBH，KappelleLJ，etal(Classificationof subtypeofacuteischemicstroke(Definitionsforuseinamulticenterclinicaltrial(TOAST(TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment,J,(Stroke，1993， 24:35( ,5,Higashida,T，FurlanAJ，,obertsH， etal(Trialdesignandrepor-tingstandardsforintra-arterialcerebralthrombo ——————————————————————————————————————————————— lysisforacuteische-micstroke,J,(Stroke，2003，34:e109( ,6,CouttsSB，HillMD，CamposC,，etal(, ecurrenteventsintransi-entischemicattackandminorstroke: whateventsarehappeningandtowhichpatients,,J,(Stroke，2008，39: 2461( ,7,LovettJK，CoullAJ，, othwellPM(Earlyriskofrecurrencebysub-typeofischemicstrokeinpopulation-basedincidencestudies,J,(Neurology，2004，62:69( ,8,JuY，ZhaoXQ，WangCX，etal(Neurologicaldeteriorationinthe acutephaseofminorischemicstrokeisanindependentpredictorofpooroutcomesat1year:resultsfromtheChinanationalstrokeregis-try(CNS,) ,J,(ChinMedJ(Engl)，2013，126:3411(,9,KimJT，ParkMS，ChangJ， etal(Proximalarterialocclusionina-cuteischemicstrokewithlowNIHSSscoresshouldnotbeconsideredasmildstroke,J,(PLoSOne，2013，8:e70996( ,10,KimJT，YoonGJ，NamTS，etal(Internalborderzonelesionsasa predictorofearlyneurologicaldeteriorationinminorstrokepatientswithseverearterialsteno-occlusion,J,(JNeuroimaging，2011，21:173( ,11,KimJT，KimHJ，YooSH，etal(M,Ifindingsmaypredictearly neurologicdeteriorationinacuteminorstrokeortransientischemicattackdue——————————————————————————————————————————————— tointracranialatherosclerosis,J,(EurNeurol，2010，64:95( ,12,AsdaghiN，HillMD，CoulterJL，etal(PerfusionM, predictsout-comeinhigh-risktransientischemicattack/minorstroke: aderiva-tion-validationstudy,J,(Stroke，2013，44:2486( ,13,BarberM，WrightF，StottDJ，etal(Predictorsofearlyneurological deteriorationafterischaemicstroke:acase-controlstudy ,J,(Ger-ontology，2004，50:102( ,14,AlawnehJA，Moustafa,,， BaronJC(Hemodynamicfactorsand perfusionabnormalitiesinearlyneurologicaldeterioration,J,(Stroke， 2009，40:e443( ,15,KwanJ，HandP(Earlyneurologicaldeteriorationinacutestroke: clinicalcharacteristicsandimpactonoutcome,J,(QJM，2006，99: 625( ,16,OisA，Martinez-,odriguezJE，MunteisE，etal(Steno-occlusive arterialdiseaseandearlyneurologicaldeteriorationinacuteischemicstroke ,J,(CerebrovascDis，2008，25:151( ,17,WangQ，ChenC，ChenXY，etal(Low-molecular-weightheparin andearlyneurologicdeteriorationinacutestrokecausedbylargear-teryocclu sivedisease,J,(ArchNeurol，2012，69:1454( ——————————————————————————————————————————————— (收稿日期2015-01-23 02-02)修回日期2015- 。这提示无论是轻型缺血性卒 中或是所有缺血性卒中，其急性期血压需要维持在一血压过高或过低均可致END风险增加。定范围内， 本研究另一发现是END组的基线NIHSS也显著高于 无END组，基线NIHSS也是轻型缺血性卒中END的独立危险因素。本研究同时发现，即使基线NIHSS评分较低，基线NIHSS评分的增加仍然显著增加END的发生风险，具有这些特征的轻型缺血性卒中患者应引起足够的重视。目前还没有研究探讨基线收缩压、基线NIHSS对轻型缺血性卒中患者END的预测价值。但针对所有缺血性卒中的研究表明，初始病情严重程度也可作为END的预测因素，基线NIHSS评分,7分时END发生率为65%，评分?7分时仅为14(8%，重症卒中是END高发的独立危险因,15, 素。大血管狭窄或闭塞同样也是END发生的重轻型缺血性卒中患者要独立危险因素。因此， END危险因素与所有缺血性卒中的END危险因素可能并无差异。END的发生机制还未明确，不能建立有效的侧支循环以改善缺血半暗带及不良代谢后 ,14, 果可能是其发生的最主要原因。低灌注及血管远及时端栓子冲刷功能受损可协同促进END的发生，血管再通和建立有效侧支循环则——————————————————————————————————————————————— 可能有效逆转 END。 当前还没有研究评价预防轻型缺血性卒中END PA溶栓或机械取栓等血管再发生的治疗措施。,t-通治疗可能能够降低END发生率;在危险因素分层 及半暗带/血管成像技术的指导下，选择合适的患者积极尝试延迟血管再通治疗也可能有助于预防END;PWI/DWI不匹配提示半暗带存在，此时保证有效的脑灌注至关重要;对于因血压波动较大、血压下降或脑灌注减低导致的END，降低头位、扩容升压等治疗可能有效;抗血小板药物可减少卒中复发，阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗对于减少轻型缺血性卒中短期复发风险要优于单用阿司匹林，但双抗治疗是tris研否有助于END还不清楚。Wang等对FISS-究数据回顾分析显示，与阿司匹林相比，使用低分子肝素可以显著降低大动脉闭塞性缺血性卒中END发生率。因此，急性期抗凝治疗可能对预防大动脉重度狭窄或闭塞型轻型缺血性卒中END的发生有效。 ,参考文献, ,1,FischerU，BaumgartnerA，ArnoldM，etal(Whatisaminor ,17, ,16, ———————————————————————————————————————————————