精神科中医临床路径

精神科中医临床路径 精 神 科 中医临床路 径 目 录 不寐(失眠)中医临床路径„„„„„„„„„„„„„„59 郁病(抑郁症)中医临床路径„„„„„„„„„„„„„63 精神科中医临床路径 — 58 — 精神科中医临床路径 不寐(失眠)中医临床路径 一、不寐(失眠)中医临床路径标准门诊 (一)适用对象 编码:BNX040)。 西中医诊断:第一诊断为不寐(TCD 医诊断:第一诊断为失眠(ICD-10 编码:F51.0)。 (二)诊断依据 1(疾病诊断 (1)中医诊断标准:参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南中医病 证部分》(中国中医药出版社，2008 年)。 (2)西医诊断标准:参照《ICD-10 精神与行为障碍分类》(人民卫生出版社，1993 年)。 2(证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组不寐(失眠)诊疗”。 不寐(失眠)临床常见证候: 肝火扰心证 痰热扰心证 胃气失和证 瘀血内阻证 心脾两虚证 心胆气虚证 心肾不交证 (三)治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组不寐(失眠)诊疗方案”及中 华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T20-2008)。 1(诊断明确，第一诊断为不寐(失眠)。 2(患者适合并接受中医治疗。 (四)标准治疗时间为?28 天。 (五)进入路径标准 1( 第一诊断必须符合不寐(TCD 编码:BNX040)和失眠(ICD-10 编码:F51.0)。 — 59 — 精神科中医临床路径 2(患者同时具有其他疾病，若在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时，可以进入本路径。 (六)中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 (七)门诊检查项目 1(必需的检查项目: (1)匹兹堡睡眠质量指数量 (2)SPIEGEL 量表 2(可选择的检查项目:根据病情需要而定，如多导睡眠监测(PSG)、阿森斯失眠 量 表、中医症状评分、症状自评量表、汉密尔顿抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表、明尼苏 达 多项人格测试量表、抑郁自评量表、焦虑自评量表、头颅 CT、P300、MRI、甲状腺功 能 等。 (八)治疗方法 1(辨证选择口服中药汤剂或中成药 (1)肝火扰心证:疏肝泻火。 (2)痰热扰心证:清化痰热。 (3)胃气失和证:和胃降逆。 (4)瘀血内阻证:活血化瘀。 (5)心脾两虚证:补益心脾。 (6)心胆气虚证:益气镇惊。 (7)心肾不交证:交通心肾。 2(针灸治疗 (1)体针 (2)耳穴疗法 (3)穴位贴敷 (4)其它疗法 3. 中医心理疗法 4. 认知疗法 5. 行为疗法 6. 推拿疗法 7. 导引疗法 8. 音乐疗法 — 60 — 精神科中医临床路径 9. 中药足浴 (九)完成路径标准 匹兹堡睡眠质量指数量表或 SPIEGEL 量表减分率?30%，或自觉睡眠时间恢复正常， 睡眠质量改善，醒后精神充沛，白天社会功能正常。 (十)有无变异及原因分析 1(治疗期间合并其他疾病需要治疗，影响本路径执行时，退出本路径。 2(治疗过程中，发生病情变化，出现严重并发症，退出本路径。 3(因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。 — 61 — 精神科中医临床路径 二、不寐(失眠)中医临床路径门诊表单 适用对象:第一诊断不寐(失眠)(TCD 编码:BNX040，ICD-10 编码:F51.0) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 病程: 进入路径时间: 年 月 日 结束路径时间: 年 月 日 标准治疗时间?28 天 实际治疗时间: 天 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日时间 (第1 天) (第2 ,7天 )(第8 ,14天) (第15 ,28天) ?询问病史与体格检查?中医 四诊信 息 ?中医四诊信?病情评估 息 ?采集中医四诊信息采集?判断治疗效果 采集 ?必需选择的辅助检查:?注意证候变化?制定随访 ?注意证候变化 ?SPIEGEL量表 ?根据 病情变 化 ?匹兹堡睡眠质 ?根据病情变 ?匹兹堡睡眠质量指数调整治疗方案量指数量表 化 ?完成复诊记录?SPIEGEL量表 量 调整治疗方案 表 ?完成复诊记录 ?可选择的辅助检查: ?多导睡眠监测 ?阿森斯失眠量表 ?症状自评量表 ?汉密尔顿抑郁量表 ?汉密尔顿焦虑量表 ?明尼苏达多项人格测 试 量表 ?抑郁自评量表 ?焦虑自评量表 主要 ?中医症状评分 ?头颅CT ?P300 诊疗工作 ?MRI ?甲状腺功能 ?完成初步诊断 ?中医辨证 ?确定治疗方法 ?中药内服 ?汤剂 ?中成药 ?针灸治疗 ?体针 ?耳穴疗法 ?穴位贴敷 ?其它 ?中医心理疗法 ?认知疗法 ?行为疗法 ?推拿疗法 ?导引疗法 ?音乐疗法 ?中药足浴 ?完成首诊门诊病历?无 ?有,原因:?无 ?有,原因:?无 ?有,原因:?无?有,原因:病情 1.?与患者及家属沟通病情1.1.1.变异 2.2.2.2.记录 医师 签名 — 62 — 精神科中医临床路径 郁病(抑郁症)中医临床路径 路径说明:本路径适合于西医诊断为抑郁症的轻、中度抑郁发作患者。 一、郁病(抑郁症)中医临床路径标准住院流程 (一)适用对象 中医诊断:第一诊断为郁病(TCD 编码:BNG110)。 西医诊断:第一诊断为抑郁症(轻、 中度抑郁发作)(ICD-10 编码:轻度抑郁发作: F32.0,中度抑郁发作:F32.1)。 (二)诊断依据 1(疾病诊断 (1)中医诊断标准:参照《中医内科学》(王永炎主编，上海科技出版社，第六版 2005 年)。 (2)西医诊断标准:参照《ICD-10 精神与行为障碍分类》(世界卫生组织编，人民 卫生出版社，1995 年)。 2(证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组郁病(抑郁症)诊 疗方案”。 郁病(抑郁症)临床常见证候: 肝郁脾虚证 肝郁气滞证 心脾两虚证 肾虚肝郁证 肝胆湿热证 (三)治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组郁病(抑 郁症)诊疗方案”及 中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T49-2008)。 1(诊断明确，第一诊断为郁病(抑郁症)。 2(患者适合并接受中医治疗。 (四)标准住院日为?21 天。 (五)进入路径标准 1(第一诊断必须符合郁病(TCD 编码:BNG110)和抑郁症(轻、中度抑郁发作)(ICD-10 编码:F32.0,F32.1)的患者。 — 63 — 精神科中医临床路径 2(当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，可以进入本路径。 3(以下情况不进入本路径 1)伴有严重心、肝、肾功能不全等躯体疾病的患者。 ( (2)伴有严重消极观念、有自杀自伤倾向者。 (3)儿童和妊娠期妇女。 (六)中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点，注意证候的动态变化。 (七)入院检查项目 1(必需的检查项目 (1)血常规、尿常规、便常规 (2)肝功能、肾功能、血糖、电解质、甲状腺功能 (3)心电图 (4)胸部 X 线片 (5)脑电图 (6)心理测量:抑郁自评量表、焦虑自评量表、汉密尔顿抑郁评定量表、汉密尔 顿焦虑评定量表、五态人格评定。 2(可选择的检查项目:根据病情需要而定，如 B 超、经颅多普勒、头颅 CT 或 MRI 等。 (八)治疗方法 1(辨证选择口服中药汤剂、中成药 (1)肝郁脾虚证:疏肝健脾，化痰散结。 (2)肝郁气滞证:疏肝和胃，理气解郁。 (3)心脾两虚证:健脾养心，补益气血。 (4)肾虚肝郁证:益肾调气，解郁安神。 (5)肝胆湿热证:清肝利胆，宁心安神。 2(针灸治疗:根据证候分型采用相应的穴位治疗。 3(其他疗法:可采用中医系统心理疗法、中医五行音乐疗法、静坐疗法、理疗和 电针疗法等。 4(护理:辨证施护。 (九)完成路径标准 1(抑郁症状缓解，兴趣恢复，疲乏感消失，睡眠改善。 — 64 — 精神科中医临床路径 2(自我评价良好。 3(社会功能恢复。 (十)有无变异及原因分析 1(病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。 2(出现合并症或并发症者，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。 3(因患者或家属意愿影响本路径的执行时，退出本路径。 — 65 — 精神科中医临床路径 二、郁病(抑郁症)中医临床路径住院表单 适用对象:第一诊断:郁病(抑郁症)(TCD 编码:BNG110(轻度抑郁发作:)F32.0,中度抑郁发作: F32.1) 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 患者姓名: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 21 天 实际住院日: 天 标准住院日: ? 年 月 日年 月 日年 月 日时间 (第1 ,7天 )(第8 ,14天) (第15 ,21天) ?询问病史及体格检查、精 ?上级医师查房?上级医师查房确定出院 ?完成出院相关记录神检查 ?调整治疗方案、评价治疗 ?制定出院随访计划?采集中医信息，进行中医 疗效 ?指导患者病后康复主 证候判断 ?采集中医信息，进行中医 ?出院后要 ?书写入院病历及首次病证候判断 ?做好出院宣教诊 程 录、病程记录 ?完成病程记录 ?据检查结果予相应处理疗 ?常规检查、心理测量 ?签署知情同意书?注意病情变化工 ?上级医师查房?心理测量作 ?拟定治疗方案 ?向患者及家属交代住院 注 意事项 长期医嘱长期医嘱长期医嘱 ?精神病护理常规?精神病护理常规?精神病护理常规 ?分级护理?分级护理?分级护理 ?普食?普食?普食 ?中药汤剂?中药汤剂?中药汤剂 ?中成药?中成药?中成药 ?针灸?针灸?针灸 ?其他疗法?其他疗法?其他疗法重 临时医嘱 临时医嘱 临时医嘱 点 ?血、尿、便常规?出院带药?根据病情变化选择必要医 ?肝功能?心理测量的 实验室检查和特检 ?肾功能?门诊随诊?心理测量嘱 ?电解质 ?血糖 ?甲状腺常规 ?心电图 ?脑电图 ?胸部 X线 片 ?心理测量 ?可选择:经颅多普勒、头 颅C T或 M RI、B超 — 66 — 精神科中医临床路径 主要 ?完成护理记录?出院宣教?入院宣教 护理工作 ?根据医嘱协助完成相关检?饮食、睡眠、生活观察 查?心理护理 ?完成护理记录?护士量表评定 ?饮食、睡眠、生活观察 ?心理护理 ?护士量表评定 病情 ?无 ?有，原因?无 ?有，原因?无 ?有，原因 1.1.1.变异 2.2.2.记录 责任 护士 签名 医师 签名 — 67 — 精神科中医临床路径精神科中医临床路径 — 68 — — 68 —