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安徽省教师认定资格体检表

2017-09-17 3页 doc 12KB 158阅读

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安徽省教师认定资格体检表
安徽省教师认定资格体检表 姓名 年龄 性别 照 民族 籍贯 婚否 联系 现住所 片 电话 肝炎 性传播疾病 既往病史 医师签名: 结核 神经病 (本人如 实填写) 皮肤病 其他 受检者本人签名: 右 右 右 矫正 矫正 裸眼视力 视力 度数 医师 左 左 左 辨色力 眼病 五 听力 左耳 米 右耳 米 官 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 签名 面部 咽喉 科 口腔唇腭 齿 医师意见 其它 身高 cm 体重 kg 淋巴 脊柱 外 四肢 关节 皮肤 颈部 科 签名 其他 (粘贴检查单处) 营养状况 医师意见 血压 内 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 科 神经及精神 签名 其他 心 电 图 签名 血常规 签名 实 验 室 尿常规 签名 检 查 转氨酶 签名 胸部透视 签名 体检结论 负责医师签字: 体检医院 体检医院公章 意 见 年 月 日 幼儿园教师资格人员体检附加表 姓名 年龄 性别 民族 籍贯 婚否 现住所 联系电话 搜检项目 实验检查项目名称 费用 结 果 淋球菌 淋球菌定性 梅毒螺旋体 梅毒抗体两项 滴虫、外阴白 阴道假丝酵带 母菌(念球常 菌) 规 妇科检查 妇科检查 医师意见: 签字: 体检结论 负责医师签字: 体检医院 体检医院公章 意 见 年 月 日
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