有图解说明的肩关节镜使用指南

有图解说明的肩关节镜使用指南 肩关节镜开辟新的道路 在过去十年中，膝关节的诊断性和治疗性关节镜术已经相对较普遍。技术一直在发展，但是，一直到最近，该技术才被用于肩关节，开辟了骨科中，尤其是运动医学中，更正肩部疼痛病状的道路。 从膝关节镜中取得的重要知识在肩关节镜中同样有效，也就是说，关节镜下检查必须系统化，而且可以重复利用，并且，医生要从简单步骤进行到复杂步骤时要经历缓慢的过程，避免并发症， 病人选择 患有慢性肩部疼痛、“凸出”或肩部关节不稳固的病人，对于这些病人的生理、X光线照像术和关节镜下发现并不确定，而这些病人就是诊断性关节镜术的候选者。 这些病人中最普遍的病状是盂唇撕裂、完全或部分肩袖撕裂，以及完全或部分二头肌肌腱撕裂。其他可利用肩关节镜进行研究的问题有游离体、骨关节炎、风湿性关节炎，以及肿瘤，比如滑膜软骨瘤病。 由于缺乏活动(原因是粘连性囊炎、之前的感染，或者是创伤性关节炎)或者由于关节间隙狭窄而不能有效地使用仪器，患有上述状况的病人不是最理想的诊断性和治疗性关节镜术候选者。粘连会严重损害关节镜能见度，此时，关节镜会在操作过程中破裂，造成大出血。 这时，并没有详细说明骨关节炎病人的肩关节镜适应证。可去除游离体，溶解粘连，甚至可以使用磨损关节成形术。 若病人肩袖完全撕裂、关节面严重腐蚀或严重创伤，液体渗漏可阻止适当的扩张，这样就不能进行关节镜检查。但是，如果在老年患者中使用完全肩袖撕裂清创术来减轻疼痛，也许可以通过引流管进行充分扩张。 肩关节镜的使用并不局限于关节内治疗。也可用关节镜检查三角肌下囊。这样就可检查肩峰下情况和肩袖外侧情况。 目前，并没有发现具体的肩关节镜医学禁忌证。内科医生的判断和经验是病人选择是否合适的主要因素。 诊断性关节镜术 使用为操作关节镜而建立的后入路，进行肩关节诊断性关节镜术。另外，需要建立前入路进行引流管接入或是其他仪器的使用。 技术 必须控制操作过程的时间，因为大剂量的液体会通过肩胛下囊或肱二头肌沟外渗，可能会导致神经血管问题。另外，液体外渗会增加皮肤和囊入口之间的距离，导致仪器工作空间的减少，使仪器滑出囊外。 , 经气管插管全麻。 , 病人侧卧位，其躯干得到合适地支撑，对手臂使用Buck牵引术，或使用腕关节臂铠。 将牵引设备连接到一个高架滑轮，并使手臂位于大约外展70度、前屈15度的位置。将 牵引绳固定在手术桌上，或系到一个悬浮的重物上(15至20磅，从关节盂牵拉肱骨头 关节面)。注意事项:必须十分小心，在降低手术台时不要出现过度牵引，防止引发对 臂丛的损伤。 , 进行标准的无菌皮肤准备工作和悬垂。 , 鉴别下列骨标示并用笔勾勒出: 前外侧和后外侧肩峰边缘 锁骨远端 盂肱关节后面。 建立后入路 在肩部，关节镜必须穿过数层脂肪和肌肉，并穿入一个厚囊。合适的定位对于准确建立入路是很重要的，准确建立入路可以避免构成神经血管的基础时造成损伤。建立进入关节的入路应被认为是整个过程中最依赖于技术的部分。 后入路定位在肩峰后外侧端的前方、稍稍偏内约3厘米处。该步骤利用了冈下肌和小圆肌之间缝隙形成的“囟门”。用大拇指定位囟门，并用食指触诊喙突，可以正确放置关节镜。可用大拇指触诊肱骨头，并通过内旋和外旋悬臂来确认盂肱关节的定位。 用18或20规格的腰麻针插入后囟门，并向前指向喙突，而医生已用食指定位了喙突位置(图2)。将40至50cc的生理盐水注入扩张部位。盐水回流顺畅表示腰麻针的放置位置准确无误。 , 接着，拿去腰麻针，并在插入处皮肤切一个5毫米长的切口(图3)。 接下来，接入套管和锐利的套针，和腰麻针一样，向前指向喙突。穿入囊后，用一个钝一些的充填塞代替锐利的套针，进入关节(图4)。接着插入关节镜(图5)。 , 必须保持关节合适的扩张。通过提高到静脉内极点的大液体袋，或是为回流使用第二个前入路，可以用50cc的注射器和静脉连接管，保持生理盐水连续回流，回流时通过关节镜。为扩张而向前端放置的大孔回流套管是最理想的。 , 如果需要吸引，可以将连接管接到关节镜外流连接器。 建立前入路 建立前入路是为了使回流更顺畅，特别是在使用手术仪器时，前入路位于喙突和肩峰前外侧缘之间的中间位置。可以与准备建立后入路时一样，尝试着使用一根腰麻针。腰麻针进入囊的部位正好在肱二头肌肌腱的外侧(图6)。运用Wissinger杆是一项较新的方法，这种方式为使用腰麻针尝试着建立前入路提供了另外一种方案。将杆插入后套管，后套管置于肱二头肌肌腱和肱骨头之间的间隔。向前推压杆，直到将杆塞入皮肤。这时形成一个切口，将一根 4.5毫米的套管置于杆上，并从后侧去除杆，而前端套管仍在原位。第一个前入路用于回流。接着在回流套管附近建立第二个前入路。该入路用于接入手术仪器(即电动半月板切割器)(图7)。 , 在该步骤结束时，直接通过关节镜下套管向关节内注射30cc50%的布比卡因。 , 用凡士林纱布包裹穿刺时留下的创口，并用应用于肩部的大体积无菌敷料覆盖住穿刺创口。 普通的关节镜下解剖 成功的关节镜下解剖依赖于一套系统化的方案以及对于盂肱关节解剖学知识的透彻理解。图8展示了普通的肩部解剖。普通解剖中遇到的变化并不少见;例如，盂肱韧带中部和肩胛下肌隐窝位置关系会发生重要的变化。要完成一个全面彻底且可重复性好的关节镜下检查，必须鉴别不同的结构还要按照如下指导进行系统的检查: 肱二头肌肌腱 肱骨头 盂窝 盂唇 上部、中部和内侧盂肱韧带 肩胛下肌肌腱和肩胛下肌隐窝 肩袖肌腱 上隐窝 要首先鉴别肱二头肌肌腱，因为它是贯穿整个检查过程的主要参考点。 肩部病理学 图9、10和11展示了三种可通过关节镜较容易进行鉴别的缺损，即使其中每一种缺损较难通过其他诊断方法鉴别。 肩袖撕裂 盂唇撕裂 肱二头肌肌腱撕裂 治疗性肩关节镜术 诊断性关节镜术的候选病人选择与医生的肩关节镜使用经验有关。年轻、健康运动员的疏松肩关节很容易进入，也很容易检查。对于患有“冻结”肩、粘连性囊炎，以及类风湿性或骨关节炎的老年病人，在进入其关节时以及进行关节内检查时会碰到非常大的困难。在这些病例中，很可能出现包括主要神经损伤在内的并发症的危险。在合适的候选病人中，术后发病率会大为减少，而且比较关节切开术，关节镜术需要的固定和康复也大大减少。此外，使用 关节镜术留下的疤痕较小，这也简化了之后病症复发和新的创伤所需要的处理步骤。大多是病人将会被作为门诊病人治疗。 接下来，使用诊断性关节镜术的双路技术;但是，要进行治疗，还需要第三个入路。该入路位置向前，并靠近第一个入路，因此，该入路平分了喙突和肩峰前外侧缘之间的距离。两个前入路都必须位于这个平面，避免侵入邻近的神经血管结构(如图7所示)。使用腰麻针或Wissinger杆技术准备第三个入路的建立。 这个为膝关节手术时使用关节镜而开发的仪器设备，用于肩关节损伤的诊断治疗。使用这个仪器以及可互换的套管系统，可以实施不同的步骤，在肩关节中，可互换的套管系统很重要，它可以避免创伤和重复穿刺所造成的技术困难。从技术层面来讲，盂唇撕裂切除、肩袖撕裂和肱二头肌肌腱撕裂清除、肩部骨关节炎粘连的清除和溶解，以及滑膜切除术，都是可行的。然而，操作所有这些步骤时，必须使用先进的技术，因为肩部手术时使用关节镜的经验仍然有限。 切除盂唇撕裂 一般情况下，将一个30度的4毫米关节镜置于后入路。将一个4.5毫米的回流套管置于前入路。使用4.5毫米的半月板切割器。在长期盂唇撕裂的病例中，为便于清除，用刀剔除缺损处。也可以用关节镜刀切除盂唇的桶柄状撕裂部分。在上部和内侧附着物上作切口，并用关节镜钳去除切除部分。可以用吸引凸模清除盂唇的残留物。 清除肩袖撕裂 将一个30度的关节镜置于后入路，将一个4.5毫米的回流套管向前放置，并将一个半月板切割器穿过第三个入路。清除时需要电动半月板切割器的截头功能。 清除肱二头肌肌腱撕裂 清除时会用到半月板切割器、凸模和篮钳。 在清除疏松肩关节的步骤中，医生会希望首先运用肩部先进技术中的半月板切割器。使用滑膜切除器进行肩关节滑膜切除术，需要有丰富的肩关节镜术使用经验。这是这些步骤中最难的一步。 术后处理 使用诊断性关节镜术后要包裹创口。无需使用铸型或其他固定方式。修复后不久就要开始活动，首先进行范围内的活动强化练习。运动员恢复到原先的活动水平，要经过逐渐的缓慢过 程，并且要根据损伤修复的类型进行恢复。 手术结果 鉴于肩关节镜手术仍出于发展阶段，其结果应被看作是初步的结果。迄今为止的经验显示，主要是在运动导致肩部损伤的年轻病人中，约有80%的病例的结果是好或很好，而且病人能够恢复到原先的活动水平。在这些病人中使用治疗性关节镜术，可使康复成为可能，而使用开放式关节切开术，则往往不能进行康复。