足背内侧皮神经营养血管皮瓣修复足背远端缺损创面的应用

足背内侧皮神经营养血管皮瓣修复足背远端缺损创面的应用 足背内侧皮神经营养血管皮瓣修复足背远 端缺损创面的应用 岭南现代临床外科2010年2月第1O卷第1期 LingnanM0demclinicsinSurgew.Feb.2010.Vo1.10No.1 足背内侧皮神经营养血管皮瓣修复足背 远端缺损创面的应用 朱小平叶国强姚晓方朱展亮 【摘要】目的应用足背内侧皮神经营养血管皮瓣修复足背远端软组织缺损临床疗 效.方 法2008年1月一2009年5月,应用足背内侧皮神经营养血管皮瓣修复足背远端 缺损创面15 例,进行回顾性分析.结果术后15例皮瓣全部成活,创面I期愈合l3例,?期愈合2 例,平均 随访6(4-8)个月,皮瓣颜色,质地,厚薄与受区皮肤接近,痛,温觉均恢复.患足正常负 重行走,皮 瓣及供区植皮处皮肤无破溃.结论:足背内侧皮神经营养血管皮瓣手术操作简便, 安全,血供可 靠,是修复足背远端中小面积皮肤软组织缺损的一种有效方法. 【关键词】足背内侧皮神经营养血管皮瓣;修复;足背远端软组织缺损 中图分类号:R658.3文献标识码:A文章编号:1009—976X(2010J01—0061—02 Applicationtrophicvesselsskinflapofmedialdorsalcutaneousnerveoffootintherepairof distaldorsaldetectofsurfaceofwoundZhuXiaoping,YeGaoqiang,YaoXiaofang,Zhu Zhucmgliang.DepartmentofOrthopedics,YuanzhouHospital,Boluo,Guangdong516123 【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheclinicalefficacyonthetrophicvesselsskinflapof medialdorsalcutaneousnerveoffootintherepairofdistaldorsaldefectofsurfaceofwound. MethodsFromJanuary2008toMay2009,15caseswithdistaldorsalofSurfaceofwoundwith trophicvesselsskinflapofmedialdorsalcutaneousnerveoffootintherepairofdistaldorsaldef ect ofsurfaceofwoundwereanalyzedretrospectively.Results15casesofskinflapweresurvivaltotally. Thesurfaceofwoundwasfirstattentionandsecondaryintentionin13and2casesrespectively.The averagefollow— uptimewasrangedfrom6months(4-8).Theskinflapsincolor,naturalconstitution andquality,thickandthinweresimilartorecipientareaskin.Algesiaandthalposiswererecovered totally.Thepatientswalkingwasinnormalweightcarrying.Noulcerationwasfnundintheskinflap andskinofsupplyingdkingraftarea.ConclusionThetrophicvesselsskinflapinedialdorsal cutaneousnerveoffootpossessessimplifiedoperativemanipulation,safe,reliablebloodsupplyandit isaeffectivemethodfortherepairofmiddleandminorareaskinandsofttissuesdefectinthedistal dorsumoffoot. 【Keywords】 Trophicvesselsskinflapofmedialdorsalcutaneousnerveoffoot;Repair;Distal dorsa】softtiSSHesdefect 足背远端软组织缺损临床常见,治疗很棘手.目前常 采用损伤足部1条主动脉为代价,用足背,足底或踝前等 处的各种动脉逆行岛状皮瓣修复创面_I_.皮神经营养血 管自Bertelli[33和Masquelet等[4]报道以来,由于手术操作 较简便安全,不牺牲主要血管等优点,临床上得到了广泛 的应用,特别适用于足远端组织缺损修复,自2008年1月 一 2009年5月.应用足背内侧皮神经营养血管皮瓣修复 足背远端缺损创面l5例,术后疗效满意.如下. 1临床资料 1.1一般资料 作者单位:516123广东省博罗县园洲镇卫生院骨科 6l ? 临床研究? 本组男10例,女5例;年龄18-65岁,平均年龄39.5 岁.重物砸伤6例,交通伤3例,跨趾机器辗伤2例,跨趾 离断伤再植失败2例,电击伤1例,硫酸烧伤1例.其中单 纯足背远端皮肤缺损,肌腱外露8例;第l跖骨头及其邻 近足背皮肤缺损,骨外露5例;第3,4足趾毁损,足背远端 皮肤缺损并骨外露2例,并跖骨骨折3例.本组5例缺损 创面污染严重.缺损范围为3cmx3.5cm一6crux5cm. 1.2手术方法 本组8例急诊皮瓣修复:7例择期皮瓣修复.患者采 用腰硬外联合麻醉,取仰卧位,气囊止血带控制手术.合并 跖骨骨折者先复位,克氏针内固定骨折处,创面彻底清创 后.根据创面形状,大小皮瓣. 皮瓣设计:逆行皮瓣以足背内侧皮神经及其分支的 62岭南现代临床外科2010年2月第1O卷第1期Feb.2010.Vo1.10No.1 走行为轴线:(1)内侧支为踝间线与趾长伸肌腱内侧缘交 点至第1跖趾关节内侧缘1em连线,皮瓣旋转轴点位于 第1跖趾关节内侧近端约1.5am处;(2)外侧支为踝间线 与趾长伸肌腱内侧缘交点至第2趾蹼中点连线,外侧支的 皮瓣旋转轴点,为距第2趾蹼缘1.5am处;(3)内外侧支 并含逆行皮瓣以踝间线与趾长伸肌腱内侧缘交点至第l 趾蹼的连线为皮瓣轴线,以第1跖骨间隙穿出的皮动脉及 其所营养的足背内侧皮神经分支为旋转点.顺行皮瓣以踝 问线与趾长伸肌腱内侧缘交点与第一趾蹼连线为轴线,以 支持带下缘皮血管及营养神经的血管穿出处为旋转点设 计皮瓣,皮瓣远端可达跖趾关节. 皮瓣的切取与转移:逆行皮瓣以踝问线与趾长伸肌腱 内侧缘交点附近横切口,找出足背内侧皮神经,适当向神 经近端游离以备向受区神经吻合,根据皮神经走向调整皮 瓣.顺行皮瓣从皮瓣远端向近端解剖掀起皮瓣.皮瓣均在 深筋膜下游离,注意在肌腱周围保留一薄层肌腱腱膜.以 保证供区能植皮成活.皮瓣解剖到旋转点附近时应仔细解 剖.注意保留营养血管.皮瓣解剖完松止血带,观察皮瓣血 运.逆行皮瓣中足背内侧皮神经与第一趾底总神经吻合. 供区创面采用中厚皮片植皮修复,打包加压包扎. 本组皮瓣切取范围为3.5emx4.5cm,7cmx6em.皮 瓣与创面间皮肤,经明道移位修复缺损创面.术中3例同 时将足背内侧皮神经主干近断端与创面内第1趾底总神 经残端吻合. 2结果 本组采用逆行皮瓣12例,顺行皮瓣3例,其中内外侧 支皮神经营养血管皮瓣分别为lO例和2例,同时包含内外 侧支皮神经营养血管皮瓣3例:术后15例皮瓣全部成活. 创面I期愈合13例,2例逆行皮瓣边缘出现颜色紫暗,水 泡,肿胀等现象.经拆除部分缝线,换药后皮瓣存活,创面? 期愈合.平均随访6(4—8)个月,皮瓣颜色,质地,厚薄与受 区皮肤接近,痛,温觉均恢复,本组3例吻合皮神经的皮瓣 感觉恢复至S5级(感觉正常),两点辨别觉7,11mm,未吻 合皮神经的的皮瓣感觉恢复至s3级(浅触觉和痛觉)患 足正常负重行走,皮瓣及供区植皮处皮肤无破溃. 3讨论 足背内侧皮神经起源于腓浅神经,沿小腿深筋膜浅面 向前内下方走形.经踝问线于拇长伸肌腱与趾长伸肌腱之 间或趾长伸肌腱内侧缘浅面至足背,分为内外支.冯运垒 等与吴农欣等_6_经解剖学研究发现足背内侧皮神经内, 外侧分支远端均有恒定动脉皮支供血,主张分别以足背内 侧皮神经内侧分支走行线或外侧分支走行线为皮瓣轴线 神经皮瓣,皮瓣的旋转轴点:设计在有恒定皮支血管的部 位,内侧支的皮瓣旋转轴点位于第l跖趾关节内侧近端约 1.5cm处;外侧支的皮瓣旋转轴点为距第2趾蹼缘1.5cm 处;第l跖骨间隙基底处为足背动脉及第1跖背动脉行程 中主要皮动脉分支发出点之一,陈玉兵l8设计该逆行皮 瓣时,以踝间线中点与第1,2跖间隙基底处连线为皮瓣轴 线.以第1跖骨间隙基底为皮瓣旋转点,同时将足背内侧 皮神经内,外侧分支走行线均包含于皮瓣内.因旋转点多 可采用多种多样皮瓣,即可做顺行皮瓣,又可做逆行皮瓣, 即使足背内侧皮神经的内外侧皮质一支损伤,仍可用另一 支皮神经营养血管皮瓣覆盖. 皮瓣的优点:?手术相对简单,操作容易,耗时短;? 该皮瓣不需解剖和牺牲知名动脉.不影响足部血运,对供 区破坏小.?胫后动脉有栓塞或损伤,但足背动脉及第l 跖背动脉血流通畅,第1跖骨间隙基底处皮动脉穿支完好 的患者,也可应用.?皮瓣邻近受区,其颜色,质地,厚薄与 受区接近,外形美观.?能为足背远端提供良好的覆盖,皮 瓣耐磨,若吻合神经,多有感觉恢复. 手术注意事项:?皮瓣蒂部保留宽约2.5am筋膜组 织,确保足背内侧皮神经一个分支或内外侧支均包含于皮 瓣及蒂内,以利于皮瓣动脉血供及静脉回流.?切取皮瓣 时要保留足够的面积和长度,覆盖创面时皮瓣一定要松 弛,且旋转处不能有卡压现象,术后要严密观察皮瓣,如有 包扎过紧,血痂卡压时要及时处理,本组2例出现皮瓣周 边血供障碍,可能与皮瓣张力大,包扎过紧致动脉血管痉 挛,皮瓣周边缺血,经拆除皮瓣远端部分缝线,引流积血后 皮瓣血运恢复正常.?皮瓣在深筋膜下伸趾肌腱浅面向蒂 部掀起,注意保留腱旁组织,以便于供区植皮.?术前可用 超声多普勒血管探测仪探测足背动脉及第1跖背动脉的 通畅情况并确定穿支血管的具体位置,游离至旋转点处时 应小心,避免损伤从该处向皮瓣内发出的血管穿支.?为 避免蒂部在隧道内受压,皮瓣切取后均通过明道转移,并 将通道处皮肤向切口两侧行真皮下潜行剥离.使通道足够 宽;若足背肿胀较重,皮瓣蒂部可保留一宽1—2em皮条, 减轻蒂部压力.?皮瓣蒂部的静脉与深静脉有交通,皮蒂 静脉回流应不成问题,术中着见皮瓣内浅静脉怒张,可在 近蒂端结扎浅静脉. 参考文献 李隆慧,韩围华,李铎,等.足部逆行血管帚皮瓣修复 前足皮肤缺损.临床骨科杂志,2005,8(1):17—18. 胡勇,王增涛,朱小雷,等.胫前动脉皮瓣逆行转移修 复前足皮肤缺损.中国微创外科杂志,2007,7(7): 636-637. BertelliJA,KhouryZ.Vascularizationoflateraland medialcutanceousnervesofcheforearm.Anatonmic basisofneuro—cutaneousislandflapsO13.cheelbow『J]. SurgRadiolAnat,1991,13:345—346. MasqueletAC,RomanaMC,WOLFG.Skinislandflaps suppliedbychevascularaxisofchesensitive superficialnerves:anatomicstudyandclinical experienceincheleg.Plast.ReconstrSurg,1992,89: 1115—1121 [5]冯运垒,招健明,冯仕华,等.足背内侧皮神经营养血 管皮瓣修复足远端创面应用解剖[J].中国临床解剖 学杂志,2005,23(4):370—372.(下转第65页) ]j1J]J]J 南现代临床外科2010年2月第lo卷第1期 LingnanModemclinicsinsurw.Feb.2010.Vo1.10No.1 意外的风险,对患者的预后产生了不良影响而被我国食品 药品监督管理局停止销售和使用.目前,临床最常用 的止血药物包括:凝血酶(商品名立止血),止血芳酸,维生 素K以及去氨加压素等.如何找出一种安全有效的止血药 物用于脊柱侧弯矫形手术是一亟待解决的问题. 去氨加压素为人体的垂体后叶素的拟似物.其止血的 药理作用机制包括?显着提高健康人,血友病及血管性 血友病患者血浆凝血因子?(?:C)水平.?显着提高健 康人及血管性血友病患者之血浆血管性血友病因子 (vWF)水平,增加了因子?:C稳定性及血小板粘附功能. ?改善及增强血小板功能.?去氨加压素还可直接通过与 血管紧张素V2受体结合,激活内皮细胞的cAMP介导系统 来诱导vWF(vonWillebrandFactor)的分泌.另一方面,由于 此药对血管紧张素V2受体的特异激动作用,具抗利尿作 用,在肾功能不全的患者禁用.因此,在其用于骨科手术时 的安全性有待验证 从本研究的实验结果正如上述机制,去氨加压素可有 效地缩短ACT而发挥促凝血的作用,而手术中的出血量与 临床最常用的止血药血凝酶相近.ACT在180分钟开始恢 复至术前水平,考虑到脊柱侧凸手术出血往往发生于切除 锥体或凿骨矫形的过程中,而此时往往已开始进行内固 定.因此不需追加由于血凝酶经许多研究证实其减少手 术出血的有效性.故本研究并未设空白对照组与去氨 加压素进行对比.另一方面,去氨加压素对手术患者术中 和术后的尿量并无显着影响,可见其术中用于肾功能正常 的患者是安全的然而.水电解质失调,肾功能不全或充血 性心衰等合并症,仍是去氨加压素的使用的禁忌症. 在用药后10分钟,B组患者动脉平均压低于A组,15分 钟后恢复正常,说明去氨加压素具有一过性循环抑制.目 前关于此问题并无确切的解释,但根据Lacroix等对一例皮 质醇增多症患者使用加压素产生体位性低血压的相关机 理研究.去氨加压素可能因干扰了机体正常的垂体后叶素 分泌.反馈抑制了下丘脑一垂体,肾上腺轴系统从而造成低 65 血压. 综上所述,去氨加压素用于后路脊柱侧弯矫形手术,对 出血量和凝血功能的影响与血凝酶相当,对患者尿量无明 显的影响,但使用后可导致一过性血压下降,应引起重视. 参考文献 沈慧勇,何杰民,曹德雄.同时应用皮层和皮层下诱 发电位监测脊柱矫形手术的观察[J].岭南现代临床 外科,2002,2(1):30—31. 于湘友,尹极峰,乔峻,等.去氨加压素对体外循环术 后病人减少出血量的观察[J].中华麻醉学杂志, 2000,20(7):403—405. ManganoDT,TudorIC,DietzelC.Theriskassociated withaprotininincardiacsurgery[J].NEnglJMed, 2006,26,354(4):353—365. AlanayA,AcarogluE,Ozdemir0,eta1.Effectsof deamino一8一D—argininvasopressinonbloodlossand coagulationfactorsinscoliosissurgery[J].Spine. 1999,24(9):877—882. 朱明炜,曹金铎,贾振庚,等.蛇毒血凝酶在腹部手术 中止血作用以及对凝血功能的影响[J].中华外科杂 志,2002,40(8):581—584. 高劲谋,都定元,李邦春等.立止血对腹部创伤术后 渗血的疗效[J].中华创伤杂志,1999,15(6):473— 474. LacroixA,TremblayJ,TouyzRM,eta1.Abnormal adrenalandvascularresponsestovasopressinmediated byaV1一vasopressinreceptorinapatientwith adrenocorticotropin—independentmacronodularadrenal hyperplasia,Cushing'Ssyndrome,andorthostatie hypotension[J].JClinEndocrinolMetab,1997,82(8): 2414-22. (收稿日期:2010一O1—14) (上接第62页) [6]吴农欣,徐永清,李军,等.足背内侧皮神经营养血管 皮瓣的解剖及临床应用[J].中华显微外科杂志, 2006,29(2):86—88. [7]蔡锦芳,丁白海,陈中伟.显微足外科学.济南:山东科 学技术出版社,2002:525—529. [8]陈玉兵,徐永清,吕凤,陆声,等.远端蒂的足背内侧 皮神经营养血管皮瓣修复足背远端缺损创面[J].中 国修复重建外科杂志,2008,11(22):1281—1283. (收稿日期:2009—11-09) ]?J1J]J]J]?J]J1J